Инфицированный укус клеща мкб 10. Укусы клещей у людей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Клещевой вирусный энцефалит (A84)

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Клещевой энцефалит (син. весенне-летний энцефалит, таежный энцефалит, русский энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) (англ. Encephalitis ocarina, Tick-borne encephalitis) -арбовирусная природно-очаговая болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и поражением ЦНС .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, травматологи, неврологи, инфекционисты, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, анестезиологи-реаниматологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Клещевой энцефалит (КЭ) может протекать в субклинической (в эндемичных регионах) и клинической формах. Соотношение клинических и бессимптомных форм в разных странах колеблется в пределах 1:300 - 1:1000.

Клиническая классификация клещевого энцефалита
Выделяют 5 клинических форм:
· лихорадочная;
· менингеальная;
· менингоэнцефалитическая;
· менингоэнцефалополиомиелитическая (полиомиелитическая);
· полирадикулоневритическая.

По степени тяжести:
· лёгкая;
· среднетяжёлая;
· тяжёлая.

По течению:
· острое;
· хроническое (прогредиентное);
· двухволновое течение с указанием формы второй волны.

Все клинические манифестные формы делятся на очаговые и неочаговые.

К неочаговым относят:
· лихорадочная форма;
· менингеальную форма.

К очаговым:
· менингоэнцефалитическая;
· менингоэнцефалополиомиелитическая;
· полирадикулоневритическая.

Классификация хронических (прогредиентных) форм клещевого вирусного энцефалита:
Клиническая форма:
· гиперкинетическая (синдромы: эпилепсия Кожевникова, миоклонус-эпилепсия, гиперкинетический);
· амиотрофическая (синдромы: полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);
· редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формам 1 и 2.

По степени тяжести:
· лёгкая (трудоспособность сохранена);
· средняя (инвалидность 3 группы);
· тяжелая (инвалидность 1 и 2 групп).

По времени возникновения хронического процесса:
· инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого КЭ);
· ранний прогредиентный (возникает в течение первого года после острого КЭ);
· поздний прогредиентный (возникает спустя год и более после острого КЭ);
· спонтанный прогредиентный (возникает без отчетливого острого КЭ).

По характеру течения хронического КЭ:
· рецидивирующий;
· непрерывно прогрессирующий;
· абортивный.

По стадиям заболевания:
· начальная;
· нарастание (прогрессирование);
· стабилизация;
· терминальная.

По срокам развития:
· первично-прогредиентная форма (впервые выявленная при отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ);
· вторично-прогредиентная форма (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ, либо развившееся в более поздний период после манифестной стадии).

Осложнения:
При всех вышеописанных клинических формах клещевого энцефалита могут наблюдаться эпилептиформный, гиперкинетический синдромы и другие признаки поражения нервной системы.

Исходы:
· выздоровление;
· резидуальные (остаточные) явления;
· летальный;
· переход в хроническое (прогредиентное) течение.

Резидуальные (остаточные) явления
· вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации, рук, ног;
· атрофия пораженных мышц;
· снижение интеллекта;
· эпилепсия.

Примеры формулировки диагноза:
Клещевой вирусный энцефалит, лихорадочная форма, средней степени тяжести, острое течение (ИФА IgM к вирусу КЭ - положительные).
Клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение (ПЦР РНК вируса КЭ - положительная).
Осложнение: эпилептиформный синдром.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:
Жалобы:


· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота.

Анамнез:

Эпидемиологический анамнез:

Физикальное обследование
Лихорадочная форма:
· лихорадка 38-39 0 С;



· болезнь длится 3-7 дней;

Неврологический статус:

При КЭ проводится:



Менингеальная форма:

· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;

· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;

· выраженный тремор;

· бред;
· галлюцинации;
· возбуждение;

· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);

Диффузный менингоэнцефалит:
· лихорадка;
· эпилептические припадки;


· тремор рук;

· снижение мышечного тонуса.

Очаговый менингоэнцефалит:


· судорожный синдром;

Полиомиелитическая форма:

Лабораторные исследования :

· ЭКГ;

· тяжелая клаустрофобия;

· ЭЭГ - выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a -ритма, наличие медленных J - и d - волн, острые пик - волны быстрого диапазона, неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;

Диагностический алгоритм

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и др.);
· оценка уровня сознания;
· определение менингеальных симптомов;
· исключение состояния инфекционно-токсического шока.

Перед транспортировкой следует обязательно:
· проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
· состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
· время последнего мочеиспускания;
· степень расстройства сознания;
· при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
· обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) - попытка не более 5-10 минут.
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей - валик под плечами, при артериальной гипотонии - ноги приподняты выше уровня головы.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· повышение температуры тела до 38-39°С;
· головная боль (от умеренной до сильной);
· слабость, недомогание;
· мышечные боли;
· тошнота.

Анамнез:
· характерно острое начало болезни: внезапный подъем температуры тела до 38-39 0 С после инкубационного периода (от 1 до 30 дней, в среднем 7-14 дней);
· может наблюдаться продромальный период 1-2 дня: слабость, недомогание, разбитость, легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области и чувство онемения, головная боль;
· лихорадка (вирусемия) при КЭ имеет двухволновой характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная, совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в центральной нервной системе.

Эпидемиологический анамнез:
· пребывание в эндемичном очаге клещевого энцефалита в весенне-летний период (апрель-октябрь);
· факт присасывания («наползания») клеща за 3-30 дней до начала заболевания;
· употребление сырого коровьего или козьего молока и изготовленных из них продуктов (за 3-30 дней до начала заболевания).

Физикальное обследование:
Лихорадочная форма:
· лихорадка 38-39 0 С;
· гиперемия лица, шеи, инъекция склер;
· нестабильная гемодинамика (склонность к гипертензии);
· нет симптомов поражения ЦНС (только астенический синдром);
· болезнь длится 3-7 дней;
· благоприятный прогноз, с полным выздоровлением.

Неврологический статус:
Общим для всех форм является наличие общемозговой симптоматики, для очаговых форм - угнетения сознания и также сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов.
При КЭ проводится:
· оценка уровня сознания с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова и др.);
· наличие очаговых неврологических симптомов Менингеальная форма:

Начальные проявления не отличаются от лихорадочной формы. Однако признаки общей инфекционной интоксикации значительно более выражены.
· лихорадка 39 0 С и выше (продолжительность 7-14 дней);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· лимфоцитарный плеоцитоз в спинномозговой жидкости.

Менингоэнцефалитическая форма:
· лихорадка 39 0 С и выше (от 4-10 дней до 1 месяца);
· сильная головная боль;
· боль в глазных яблоках;
· тошнота, рвота;
· заторможенность или потеря сознания;
· выраженный тремор;
· асимметричные парезы черепных нервов, нистагм;
· бред;
· галлюцинации;
· возбуждение;
· дезориентация в месте и во времени;
· менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского);
· сомноленция или психомоторное возбуждение (при тяжелых формах);
· последствия: преходящие параличи, остаточный энцефалитический синдром.

Диффузный менингоэнцефалит:
· лихорадка;
· эпилептические припадки;
· псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахипноэ, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.);
· фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей;
· тремор рук;
· угнетение глубоких рефлексов;
· снижение мышечного тонуса.

Очаговый менингоэнцефалит:
· спастические парезы конечностей;
· парез черепных нервов (III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII): парез мягкого неба, гнусавость голоса, смазанность речи, афония, нарушение глотания, повышенная саливация с заполнением слизью дыхательных путей, тахикардия, диспноэ;
· судорожный синдром;
· эпилептические припадки (кожевниковская эпилепсия, джексоновская эпилепсия).

Полиомиелитическая форма:
· наиболее тяжелая форма болезни;
· лихорадка разной степени выраженности;
· общая слабость, повышенная утомляемость;
· периодически возникающие подергивания мышц;
· внезапная слабость или чувство онемения в конечности;
· параличи развиваются через 5-10 дней после снижения температуры;
им могут предшествовать сильные боли в руках, спине и ногах;
· вялые парезы шейно-плечевой (шейно-грудной) локализации;
· симптомы «свисающей на грудь головы», «горделивая осанка», «согбенная сутуловатая поза», приемы «туловищного забрасывания рук и запрокидывания головы»;
· вялые парезы рук и спастические - ног;
· нарушение дыхания (частое поверхностное с парадоксальным втягиванием живота на вдохе втяжением межреберий в нижних отделах грудной клетки;
· атония, снижение или полное выпадение сухожильных и периостальных рефлексов;
· атрофия мышц плечевого пояса;
· нарушение болевой и тактильной чувствительности по сегментарному типу;
· летальный исход может наступить в течение 5-7 дней от начала неврологической симптоматики от вторичных бульбарных поражений или отека мозга.

Полирадикулоневритическая форма.
· боли по ходу нервных стволов;
· парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание);
· симптом Лассега и Вассермана;
· расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу;
· вялые параличи начинаются с ног и распространяются на мускулатуру туловища и рук.

Критерии тяжести лихорадочной формы КЭ

Критерии тяжести менингеальной формы КЭ

Лабораторные исследования

:
· ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х10 9 /л, умеренное повышение СОЭ;
· Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
· Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
· Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

Инструментальные исследования
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
· рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
· офтальмоскопия (по показаниям);
· МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
· КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
· УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· металлическое инородное тело в глазнице;
· внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
· электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
· гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
· тяжелая клаустрофобия;
· металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
· внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
· ЭЭГ - выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a - ритма, наличие медленных J - и d - волн, острые пик - волны быстрого диапазона, неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
· Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) - при энцефаломиелополирадикулоневропатии.

Диагностический алгоритм:
На амбулаторном уровне достаточно определение вероятного случая для направления на госпитализацию в неврологическое отделение.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· КЩС, электролиты крови (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
· СМП (при менингеальной и менингоэнцефалитической формах);
· ИФА: определение антител класса IgM, IgG к вирусу клещевого энцефалита;
· ПЦР РНК ВКЭ (кровь и ликвор).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови: общий белок, альбумин. При тяжелом течении - калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот;
· при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма - время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
· бактериологическое исследование крови на стерильность;
· ИФА на антитела классов M и G к Borrelia burgdorferi в крови;
· ПЦР спинномозговой жидкости на ДНК вирусов простого герпеса 1, 2 и на ЦМВ (по показаниям).

Показания для исследования ликвора:
· тяжелое течение лихорадочных форм (tº более 5 дней и выше 38º);
· дифференциальный диагноз менингеальной формы КЭ с другими менингитами;
· появление менингеальных знаков при любых формах клещевых инфекций;
· двухволновое течение (на второй волне);
· микст-инфекции;
· очаговые формы (исключая бульбарные);
· серонегативные варианты КЭ;
· все не уточненные лихорадочные состояния.
Противопоказанием для проведения люмбальной пункции является: прогрессирующий отек головного мозга, дислокационный синдром, геморрагический синдром (или высокий риск его развития).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Клещевой риккетсиоз	Инкубационный период 1-20 дней, в среднем 3-5 дней. Температура8-10 дней. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Нарушения сознания и психические расстройства (Изредка сомнолентность, бред, галлюцинации). Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ.	Консультация инфекциониста	Яркая гиперемия зева, язычка, энантема на мягком нёбе. Первичный аффект. Регионарный лимфаденит. Гепатолиенальный синдром. Менингеальный синдром не характерен. Очаговые симптомы отсутствуют.
Омская геморрагическая лихорадка	Инкубационный период 1-10 дней, в среднем 5-7 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен (яркая гиперемия лица, шеи, верней трети туловища). Поражение лимфоузлов не характерно.	Консультация инфекциониста	Изменения со стороны слизистой ротоглотки «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе. На коже мелкие геморрагические высыпания. Характерны бронхиты, пневмонии. Менингеальный синдром не характерен. Нарушения сознания и психические расстройства не характерны. Очаговые симптомы отсутствуют. Лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево.
Клещевой боррелиоз	Инкубационный период 2-60 дней, в среднем 12 дней. Температура субфебрильная или фебрильная, 2-7 дней. Синдром инфекционного токсикоза умеренно выражен. Менингеальный синдром умеренно выражен. Возможны психические расстройства. парезы черепных нервов. Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом ускорение СОЭ. ЦСЖ: Умеренный лимфоцитарный цитоз от 200 до 300 клеток в 1мкл.	Консультация инфекциониста, ревматолога, дерматолога, невропатолога, кардиолога, окулиста.	Лёгкая гиперемия зева. Внешний вид больного не характерен. Первичный аффект, кольцевидная мигрирующая эритема, полиморфная сыпь, доброкачественная лимфоцитома. Регионарный лимфаденит. Поражение глаз, суставов, сердца, печени. Синдром Банноварта.
Лептоспироз	Инкубационный период 6-10 дней, в среднем 6-8 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Поражение лимфоузлов не характерно. Менингеальный синдром выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентн ости до комы. Высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 100 до 500 клеток в 1 мкл.		Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Характерен. Синдром «капюшона»,склерит. Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь, желтушность кожи и слизистых. Поражение мышц, сердца, печени, почек. Полиневриты, мозжечковая атаксия, атетоз. Анемия, тромбоцитопения.
Лихорадка Западного Нила	Инкубационный период 1-8 дней, в среднем 3-4 дней. Температура фебрильная 2-14 дней, могут быть две волны. Синдром инфекционного токсикоза выражен. Внешний вид больного характерен. Поражение лимфоузлов не характерно. Поражения других органов и систем не характерны. Менингеальный синдром умеренно выражен. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Смешанный или лимфоцитарный цитоз от 20 до 1000 клеток в 1 мкл	Консультация инфекциониста, невропатолога.	Умеренная гиперемия зева. Пятнисто-папулезная сыпь. Вялые парезы и параличи, парезы черепных нервов. Нейтрофилёз без сдвига влево.
Субарахноидальное кровоизлияние	Острая головная боль. Рвота, иногда судороги, менингеальный симптомокомплекс, психические расстройства(от небольшой спутанности, дезориентации до тяжелых психозов). Парезы черепных нервов, симптомы очагового поражения мозга (парезы конечностей, нарушения чувствительности, речевые расстройства).	Консультация невропатолога.	Острая головная боль, возникающая внезапно, ощущается больным как «удар кинжалом». Боль вначале имеет локальный характер в области лба, затылка, затем становится разлитой, с локализацией в шее, спине, ногах. В остром периоде вслед за церебральными симптомами повышается температура до 38-390С, но в отличие от КЭ, подъем отмечается не сразу, а лишь через 6-30 часов после кровоизлияния. В отличие от КЭ, инсульт возникает внезапно, ему не свойственна цикличность течения с развитием инфекционного токсикоза в дебюте болезни. Двигательные и чувствительные нарушения при КЭ нестойки, их обратное развитие наблюдается в сравнительно раннем периоде болезни.
Опухоль головного мозга	Разлитая сильная головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами, появлением очаговой симптоматики, судорог.	Консультация невропатолога.	Отличительными признаками опухолей являются: отсутствие интоксикации в начальном периоде болезни, торпидное течение на фоне проводимой терапии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat)

Амикацин (Amikacin)

Апротинин (Aprotinin)

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Допамин (Dopamine)

Иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Immunoglobulin against tick-borne encephalitis)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клемастин (Clemastine)

Лидокаин (Lidocaine)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Преднизолон (Prednisolone)

Пропофол (Propofol)

Тиамин (Thiamin)

Трамадол (Tramadol)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Холина альфосцерат (Choline alfostserat)

Цефепим (Cefepime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цитиколин (Citicoline)

Цитиколин (Citicoline)

Этил метилгидроксипиридина сукцинат (Ethyl Succinate metilgidroksipiridina)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на клещевой энцефалит не проводят. Больные направляются на экстренную госпитализацию в стационар (отделения неврологии) для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
· снижение температуры тела;
· предупреждение развития осложнений.

Медикаментозное лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

на амбулаторном уровне не проводится.

Профилактические мероприятия:
Экстренная специфическая профилактика КЭ проводится введением специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита (титр 1:80) в течение первых 96 часов (4суток) после укуса клеща согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита.
· С целью экстренной профилактики препарат вводят в разовой дозе не привитым против КЭ или получившим неполный курс вакцинации, отметившим присасывание клеща в эндемичных районах, а также при подозрении на лабораторное заражение вирусом КЭ.
· В случаях повышенного риска заражения (выявлено инфицирование ВКЭ присосавшегося клеща, многократные укусы или одновременное присасывание нескольких клещей) препарат вводят в разовой дозе и привитым лицам.
· В случае нового укуса клеща по истечении месяца после первого введения препарат вводят повторно в той же дозе.
· Препарат можно применять перед вероятным контактом с вирусом КЭ - укусом клеща в эндемичном районе (предэкспозиционная профилактика). Защитное действие проявляется через 24-48 часов и продолжается около 4 недель. По истечении этого срока в случае опасности заражения рекомендуется повторить введение иммуноглобулина через 4 недели.
· Противопоказанием являются тяжелые аллергические реакции в анамнезе на введение препаратов крови человека. Лицам, имеющим аллергические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.п.) назначают курс антигистаминных препаратов в течение 8 дней после введения иммуноглобулина.
·
Во время беременности в 1 триместре введение специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита строго противопоказано. Во 2-3 триместрах введение специфического иммуноглобулина по жизненным показаниям после информированного согласия женщины, решение принимается комиссионно консилиумом с участием акушер-гинеколога, невропатолога, инфекциониста.
· В дальнейшем после укуса клеща рекомендуется соблюдение режима (избегать перегреваний, инсоляций, переохлаждений, переутомлений, приема алкоголя, работы в ночную смену, командировок, хирургических операций, стоматологических манипуляций и вакцинаций). Проводится ежедневная термометрия. При появлении клинической симптоматики больной должен незамедлительно обратиться к врачу.
· В случае проведения серологического исследования снятого с тела человека клеща на зараженность вирусом клещевого энцефалита и получения отрицательного результата, то иммуноглобулин не вводится(если клещ исследован в течение допустимого срока профилактики).

Вакцинопрофилактика (специфическая профилактика)
· Стратегия ВОЗ иммунизации населения. В территориях, где болезнь высоко эндемична (средняя годовая заболеваемость до введения вакцинации ≥5 клинических случаев на 100 000 населения), ВОЗ рекомендует вакцинацию всех возрастных групп, включая детей. Поскольку заболевание имеет склонность проявляться в более тяжелой форме среди лиц в возрасте старше 50-60 лет, эти лица представляют собой важную целевую группу для иммунизации. Там, где заболеваемость до введения вакцинации умеренная или низкая (средняя годовая за 5-летний период <5/100 000) или ограничена определенной географической зоной и определенными видами деятельности на открытом воздухе, иммунизация должна быть нацелена на когорты населения, наиболее активно пострадавшие. Лица, путешествующие из не эндемичных территорий в эндемичные, должны быть вакцинированы, если их посещения включают интенсивную деятельность на открытом воздухе. Во всех эндемичных территориях информация о болезни, ее переносчике и особенностях передачи, а также о доступных профилактических мерах должна быть легко доступна, например, в школах, медицинских учреждениях и в туристических информационных брошюрах .
Вакцины для профилактики клещевого энцефалита:
· Постэкспозиционная профилактика (вакцинация после укуса клеща) не рекомендуется.

Мониторинг состояния пациента:
На амбулаторном уровне в медицинской организации по месту жительства невропатологом проводится диспансерное наблюдение за лицами, пострадавшими от укуса клеща в течение двадцати одного дня с регулярной термометрией.

на амбулаторном уровне лечение не проводится.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
· инфекционно - токсический шок
· отёк - набухание головного мозга
· дислокационный синдром
· эпилептический статус

На данном этапе проводится посиндромная терапия:

Синдром	Препарат	Доза и кратность для взрослых
Судорожный	Диазепам 0,5% -10 мг (2 мл)	10 - 20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата
Психомоторное возбуждение	Диазепам 0,5% - 0,1 мл/кг, но не более 2 мл	10-20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата.
Диспепсический	Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат 5,27 мг	Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3-4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.
Цефалгический	Кетонал 2,0 в/м, ксефокам 8 мг), при отсутствие - анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 в/м, при нестабильной гемодинамике MgSO 5,0 в/ на 10,0 физ. р-ра -0,9%- NaCL	В/м - 100 мг 1-2 раза в сутки. В/в, капельно - 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора NaCl. Лизиновая соль кетопрофена: раствор для иньекций: в/м или в/в по 160 мг (2 мл) 1-3 раза в сутки, Ксефокампо 8 мг - два укола в сутки. Доза препарата не должна быть выше 16 мг/сут.
Гипертермия	Парацетамол	500-1000 мг внутрь
Инфекционно-токсический шок	Преднизолон60-90 мг в/вструйно, или Дексаметазон 8-12 мг в/вструйно на 10,0мл0,9% раствора NaCL. Подача увлажненного кислорода через маску со скоростью подачи более 5-6 л/мин Инфузионная терапия: 0,9% раствора NaCL.	Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. 0,9% раствор хлорида натрия Начать быструю инфузию - болюс не менее 10 мл/кг/ за 10-15 минут (возможно, введение физраствора шприцами).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Строгий постельный режим - необходимо соблюдать до 5-7 дня нормальной температуры и до исчезновения симптомов интоксикации. Кроме того, постельный режим следует соблюдать в последующие 1-2 недель после нормализации температуры. Почти полное ограничение движения, сведение к минимуму болевых раздражителей, запрещают бальнеотерапию, массивные электропроцедуры. Обеспечить правильное положение больного: возвышенное на 30 градусов положение головы, пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

Диета - индивидуальная в зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Энтеральное питание при отсутствии сознания - нутрициальная терапия.
При очаговой форме выписка не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации ликвора.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия

Стандартная схема лечения лихорадочной формы КЭ	Стандартная схема лечения менингеальной формы КЭ	Стандартная схема лечения очаговых форм КЭ	Альтернатив ная схема лечения при крайне тяжелом течении КЭ	Альтернатив ная схема лечения двухволнового течения КЭ
Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита[УД-B]
Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела в/м, в течение 3-5 дней (до улучшения общего состояния, исчезновения лихорадки). Курсовая суточная доза не менее 21 мл.	Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2 раза в день с интервалом 10-12 часов, в/м, в течение не менее 5 дней (до исчезновения лихорадки, регресс общеинфекционных симптомов, стабилизация и уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза от 70 мл до 130 мл.	Разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2-3 раза в суткис интервалом 8-12 часов, в/м, в течение 5-6 дней (до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов). Курсовая доза от 80 мл до 130 мл.	Разовая доза может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела.	Препарат применяют повторно по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера клинических проявлений.
Если больным с менингеальной и очаговыми формами КЭ по каким-либо причинам в лихорадочной стадии заболевания специфическая терапия не проводилась, возможно введение иммуноглобулина и на стадии апирексии острого периода болезни на протяжении 5-6 дней в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела через 10-12 часов.
Решение о введении иммуноглобулина против клещевого энцефалита беременной принимается консилиумом в составе акушера-гинеколога, инфекциониста, невролога.

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия

(количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, КЩС крови, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
· при средней степени тяжести инфекционного процесса больным - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
· при тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
· 0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно [УД-С];
· 0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно [УД-С].

Дегидратационная терапия (при внутричерепной гипертензии, профилактика отека головного мозга):
· L -Лизин - эсцинат 5-10 мл 2р в день в/в капельно [УД - В]
· MgSO4 5,0-10,0мл в/в

Лечение отека головного мозга:
· маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в.
· и/или L-лизина эсцинат 5-10 мл х 2 раза в день 3-5 дней (УД - В]
под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+ крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,5 0 С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
· диклофенак по 3 мл в/м [УД - В]
или
· кетопрофен 2 мл в/м [УД - В]
· парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД - В].
При выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях, полирадикулоневрит)
· трамадол 50-100 мг в/в, в/м, п/к. Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг).[УД - В]
или
· ксефокам 8 мг в/в капельно на 200 мл физраствора или струйно.

Глюкокортикостероиды:
При менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической, полирадикулоневритической формах и развитии ИТШ в течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в [УД - В]
или
дексаметазон 8-12 мг в/в, струйно[УД - В]

Антигистаминные препараты:
клемастин 1мл, в/м [УД - В]
или
димедрол 1%-1,0 с анальгином 50%-2,0, в/м

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
· пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца [УД - В]
или
· гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки 5-7 дней [УД - А]
или
· варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь

Симптоматическая терапия:
Купирование судорожного синдрома:
· диазепам 2 мл на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно[УД - В]
или
· карбамазепин 200 мг при судорогах, по назначению невролога(от 200 мг-600 мг) [УД - В]

Улучшение мозгового кровообращения:
В остром периоде при угнетении сознания и лихорадке сосудистые препараты противопоказаны, после нормализации температуры и прояснения сознания а также при наличии когнитивных расстройств подключить (если на момент осмотра и в анамнезе нет эпилептических судорожных приступов), антиоксиданты:
· мексидол 5,0 в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида [УД - В],
· цераксон 500мг-1000мг в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида[УД - В],
· глиатиллин 1000 мг в/в капельно[УД - В]

Нейропротекция:
· аскорбиновая кислота в остром периоде 5,0 -8,0 в/в кап на 0,9% натрия хлорида [УД - В]
· тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м [УД - В]
· пиридоксина гидрохлорид 1,0-2,0 в/м[УД - В]

Антибактериальные препараты (при тяжелых формах клещевого энцефалита, осложненных присоединением бактериальной инфекции):
· цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
· цефепим1,0 г с интервалом 12 часов (в/м, в/в). [УД - В]
· ципрофлоксацин100мл х 2 раза/сут., в/в7-10 дней

Антибактериальные препараты резерва:
· амикацин15 мг/кг/сут, в/м, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. [УД - В]
· ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч, в/в, в течение 7-10 дней. [УД - В]
· меропенем 2,0 г каждые 8 ч. в/в, в течение 7-10 дней [УД - В]

Комбинация 2-х и более антибактериальных препаратов по показаниям:
Противогрибковые препараты (по показаниям):
· Флуконазол 100 мл в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз [УД - В]

Другие препараты для общей анестезии при проведении СМП, интубации и других инвазивных мероприятий:
· Пропофол со скоростью 0,3-4 мг/кг в 1 ч в/в капельно для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ [УД - В]
или
Лидокаин 1%, 2% 4-5 мл

При инфекционно-токсическом шоке:
· преднизолон 5-10 мг/кг в/в [УД - В]
· допамин 10-15 мкг/кг в 1 мин. в/в. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2-3 ч до 1-4 дней и более. Суточная доза достигает 400-800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. [УД - В]

При развитии дыхательной недостаточности:
· ИВЛ с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности и отека набухания головного мозга, трахеостомия (по показаниям).
· Для борьбы с гипоксией систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час).
· Проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа)

При бульбарных нарушениях:
· ИВЛ;
· прозерин 1,0мл п/к.

При нарушении гемостаза:
· СЗП - по показаниям;
· апротинин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс.

Перечень основных лекарственных средств:
· человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита - раствор для инъекций по 1 мл в ампуле.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
· дексаметазон - раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
· допамин - концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл);
· раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
· раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл;
· раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
· ацесоль - раствор для инфузий 400,0 мл;
· трисоль - раствор для инфузий 400,0 мл;
· хлосоль - раствор для инфузий 400,0 мл;
· декстран - раствор для инфузий 400,0 мл;
· декстроза - раствор для инфузий 100 мл;
· свежезамороженная плазма для инфузий;
· маннит - раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
· фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД - В);
· L-лизина эсцинат - раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
· парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
· диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
· кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
· гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
· варфарин - таблетки 2,5 мг, 3 мг, 5 мг
· пентоксифиллин - 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
· апротинин - раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
· цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефепим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
· ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
· меропенем - порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
· ванкомицин - порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг;
· амикацин - порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г; раствор для инъекций 100 мг/2 мл, 500 мг/2 мл;
· флуконазол - раствор для инфузий 200 мг/100 мл; раствор для внутривенного введения 2 мг/мл;
· трамадол - раствор для инъекций 100 мг/2мл, 50 мг/мл;
· пропофол - эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; 20 мг/ мл; 200 мг/20мл; 500 мг/50 мл; эмульсия жировая для внутривенных вливаний 1 %;
· аскорбиновая кислота - раствор для инъекций 5 %;
· тиамина хлорид - раствор для инъекций 5 %;
· пиридоксина гидрохлорид - раствор для инъекции 5 %;
· мексидол - раствор для инъекций 2 мл;
· диазепам - раствор для инъекций 10 мг/2 мл;
· карбамазепин - таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг;
· цераксон раствор для инъекций 4 мл;
· глиатиллин - раствор для инъекций 2 мл;
· лидокаин - раствор для инъекций 1 %, 2 %, 10 %; аэрозоль 10 %;
· клемастин - раствор для инъекций 1 мг/мл.

Хирургическое лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога: в инфекционном стационаре или отделении для оценки неврологического статуса, исключения органических заболеваний ЦНС, не сопровождающихся воспалением головного и спинного мозга и мягких мозговых оболочек;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
· консультация офтальмолога: осмотр глазного дна для определения признаков внутричерепной гипертензии, динамики гиперемии, застоя дисков зрительных нервов, коррекции дегидратационной терапии, определения показаний для лучевой диагностики (КТ/МРТ) головного мозга;
· консультация нейрохирурга: установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома, кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
· консультация онколога: для исключения опухоли головного мозга (при показаниях);
· консультация кардиолога при развитии сердечнососудистых расстройств;
· консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях - сахарном диабете, ожирении.
· консультация ЛОР врача при заболеваниях ЛОР-органов;
· консультация аллерголога;
· консультация психиатра при психических и поведенческих изменениях.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
· бульбарные нарушения;
· нарушения сознания;
· отек - набухание головного мозга;
· инфекционно-токсический шок;
· тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
· нестабильность гемодинамики;
· нарушение функции дыхания;
· пневмония, сепсис;
· анафилактический шок (риск возможных осложнений лечения).

Индикаторы эффективности лечения:
Клещевой энцефалит после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. Вирус нейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5-2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вирус нейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.

Клинические индикаторы:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· регресс неврологической симптоматики.

Лабораторные индикаторы:
· нормализация показателей ОАК;
· санация ликвора.

Дальнейшее ведение:
Срок диспансерного наблюдения инфекциониста и невропатолога за переболевшими клещевом энцефалитом до 2 лет. Врачебный осмотр и ИФА крови на маркеры вируса клещевого энцефалита проводятся у переболевших лиц в динамике через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Кроме лабораторных методов обследования, при наличии показаний назначают консультации невропатолога и окулиста, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ головного мозга и др.). В течение 3-6 мес. после перенесения заболевания (при наличии показаний и дольше) ограничивают физическую нагрузку, исключают бальнео- и физиотерапию, вакцинацию.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации : нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· клещевой энцефалит независимо от формы, степени тяжести болезни.

Информация

Информация

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

IgM, IgG	Иммуноглобулины классов М,G
ВКЭ	Вирус клещевого энцефалита
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ИТШ	Инфекционно-токсический шок
ИФА	Иммуноферментный анализ
КТ	Компьютерная томография
КЩС	Кислотно-щелочное состояние
КЭ	Клещевой энцефалит
МКБ	Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
МРТ	Магнитно-резонансная томография
ОАК	Общий анализ крови
ОАМ	Общий анализ мочи
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
РНК	Рибонуклеиновая кислота
СМЖ	Спинномозговая жидкость
СМП	Спинномозговая пункция
СОЭ	Скорость оседания эритроцитов
УЗИ	Ультразвуковое исследование
ЦНС	Центральная нервная система
ЧМН	Черепно-мозговые нервы
ЭКГ	Электрокардиограмма
ЭЭГ	Электроэнцефалография

Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
3) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
4) Ивасив Иван Васильевич - PhD, кандидат медицинских наук, Центрально-Азиатский офис Центра по контролю заболеваний (CDC), клинический эпидемиолог.
5) Саржанова Сауле Мырзабековна - ГКП «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения г. Алматы, заведующий отделением неврологии, врач невропатолог высшей категории.
6) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
-Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
-Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В летний период есть высокая вероятность получить укус клеща. К этой теме необходимо относится чрезвычайно скрупулезно. На сегодняшний день укусы клещей у людей встречаются довольно часто. Данное стечение обстоятельств способно привести к серьезным последствиям и даже угрозе жизни. Отправляясь на пикник в лес необходимо соблюдать некоторые правила поведения там. При обнаружении клеща отдать его на экспертизу. Эти и многие другие вопросы будут рассмотрены ниже.

Код по МКБ-10

A84 Клещевой вирусный энцефалит

A69.2 Болезнь Лайма

Инкубационный период после укуса клеща у человека

Заражение происходит непосредственно через укус членистоногого. Именно клещ является переносчиком многих опасных заболеваний для человека. Встречались такие случаи, когда заражение происходило через желудочно-кишечный тракт. Нет, съедать клеща для этого не нужно. Но случаи попадания клеща, таким образом, в организм были зафиксированы, но только лишь у животных. Человеку достаточно просто употребить молоко животного, которое инфицировано. Инкубационный период у человека, после укуса клеща может длиться до 30 суток. В некоторых случаях он затягивается на 2 месяца.

Чаще всего первая симптоматика начинает проявлять себя спустя 7-24 дней после укуса. Встречались случаи, когда резкое ухудшение состояния наблюдалось через 2 месяца. Поэтому за состоянием здоровья необходимо следить. Инкубационный период полностью зависит от гематоэнцефалитического барьера. Чем он слабее, тем быстрее проявит себя болезнь, если она имеется. Обращать внимание нужно на все странные симптомы, в том числе и обыкновенную головную боль. Это позволит быстро выявить заболевание и устранить его.

Симптомы укуса клеща у человека

Если укус был произведен инфицированным клещом, то у человека есть риск заполучить серьезные заболевания. Одним из них является клещевой энцефалит. При стремительном развитии он приводит к поражению нервной системы и способен привести к воспалению мозга. Не исключена инвалидность и летальный исход. Главные симптомы после укуса клеща, начинают донимать человека по истечению недели.

Симптоматика после укуса очень напоминает начало острого респираторного заболевания. Человек чувствует общее недомогание, температура тела повышается, появляется ломота в теле. Все это может свидетельствовать о наличии в организме инфекции. Несколько иная симптоматика наблюдается при заболевании боррелиозом. Вся опасность заключается в том, что никаких признаков может и не быть до полугода. Затем место укуса начинает краснеть и появляется вся вышеописанная симптоматика.

В качестве вспомогательных симптомов может выступать рвота, мигрень, озноб. Состояние человека резко ухудшается. На четвертый день после начала проявления заболевания может развиться вялотекущий паралич. Иногда он поражает гортань и глотку, из-за этого человеку становится тяжело глотать. Встречались такие случаи, когда реакция была настолько сильной, что происходили нарушения в работе дыхательной системы и сердца. Возможны эпилептические припадки.

Как выглядит укус клеща у человека?

Прикрепление клеща к телу человека происходит посредством органа – гипостома. Он представляет собой непарный вырост, способный выполнять функции органов чувств. С помощью его клещ крепится и высасывает кровь. Чаще всего укус клеща у человека наблюдаются в местах с нежными кожными покровами, и выглядит как красное пятнышко, с темной точкой посередине. Искать его необходимо на животе, пояснице, паховой области, подмышками, на груди и в области ушей.

В месте присасывания могут наблюдаться аллергические реакции. Ведь слюна клеша и микротравмы негативно влияют на кожные покровы человека. Присасывание безболезненное, поэтому человек его не чувствует. Место укуса покрасневшее, и имеет круглую форму.

Более выражено выглядит укус клеща, носителя заболевания боррелиоза. Для него характерно появление специфическое пятновидной эритемы. Пятнышко способно менять размеры и достигать до 10-20 см в диаметре. В некоторых случаях были зафиксированы все 60 см. Пятно имеет округлую форму, иногда оно принимает вид неправильного овала. Со временем начинает образовываться возвышенная наружная кайма, она приобретает ярко красный оттенок. В центре пятнышка кожные покровы становятся синюшными или белеют. Пятно чем-то напоминает бублик. Постепенно формируется корочка и рубец. Через пару недель рубец самостоятельно исчезает.

Признаки укуса энцефалитного клеща у человека

Необходимо понимать, что небольшой укус клеща способен привести к серьезным проблемам со здоровьем. Так, энцефалит может вызвать паралич конечностей и привести к летальному исходу. Паниковать раньше времени не стоит. Следует уметь отличать симптоматику и при ее появлении немедленно обращаться к врачу. Вероятность благоприятного исхода велика, если у человека были обнаружены признаки укуса энцефалитного клеща на ранней стадии.

Первым делом появляется озноб. Человек думает, что у него начинается ОРВИ или грипп. Поэтому начинает лечение по собственной стандартной схеме, но, оно не помогает. К ознобу прибавляется повышение температуры, иногда ее показатель равен 40 градусам. На следующем этапе появляется головная боль и тошнота, иногда все это дополняется рвотой. Человек по-прежнему уверен, что это грипп. На смену сильным головным болям приходит ломота в теле. Дыхание постепенно начинает затрудняться, человек не способен нормально двигаться. Его лицо и кожные покровы стремительно краснеют. Это свидетельствует о том, что вирус начал свою пагубную деятельность. После этого в организме начинаются необратимые процессы. Возможен паралич или летальный исход.

Болезни после укуса клеща у человека

Укус клеща безопасен, но только лишь в том случае, если клещ не являлся переносчиком какого-либо заболевания. Вся опасность заключается в том, что большинство болезней проявляют себя через время. Человек забывает об укусах и продолжает жить как раньше. Тем временем заболевание начинает активно прогрессировать, все это сопровождается определенной симптоматикой. Поэтому стоит отметить, что после укуса клеща у человека могут развиться следующие болезни: клещевой энцефалит, боррелиоз, клещевой акародерматит и дерматобиаз. Особую опасность несут два первых заболевания.

Эрлихиоз у человека от укуса клеща

Это опасная инфекция, которая способна проникнуть в организм после укуса клеща. Излечить ее можно с помощью эффективного лечения. Если же его не начать, человек погибнет. Причиной эрлихиоза служат бактерии, которые передаются с укусом клеща в организм. Вероятность заполучить такое заболевание возрастает, если человек часто находится в районах распространения клещей. Стоит отметить, что от укуса клеща у человека может развиться эрлихиоз. При этом не все клещи являются переносчиками заболевания.

, , , , , , ,

Боррелиоз у человека от укуса клеща

Возбудителями заболевания Лайма являются спирохеты рода боррелий. Распространено явление на всех континентах, поэтому избежать заражения не так просто. Человек, у которого имеется болезнь Лайма , не опасен для окружающих. Бактерии вместе со слюной попадают в кожные покровы человека, через несколько дней они начинают активно размножаться. Опасность заключается в том, что от укуса клеща у человека может развиться боррелиоз, с дальнейшим поражением сердца, суставов и головного мозга. Бактерии могут жить в организме человека годами и постепенно привести к хронической форме заболевания.

Инкубационный период составляет 30 суток. В среднем, симптоматика начинает проявлять себя спустя 2 недели. Практически в 70% случаев это покраснение кожных покровов, так называемая эритема. Красное пятно может меня размер и видоизменяться. В конечном итоге место укуса покрывается корочкой, кожные покровы могут оставаться бледными или стать синюшными. Вокруг места поражения появляется красная возвышенность, все это визуально напоминает бублик. Спустя пару недель все исчезает. Но опасность не миновала, через полтора месяца может произойти поражение нервной системы и сердца.

, , , ,

Клещевой энцефалит от укуса клеща

Клещевой энцефалит, является природно-очаговой инфекцией, которая в большинстве случаев поражает нервную систему человека. Это может привести к инвалидности и даже смертельному исходу. Заражение происходит от укуса клеща, что может спровоцировать клещевой энцефалит. Подвержены такому влиянию люди, которые любят проводить много времени на природе. Им нужно проявить особую осторожность и постоянно осматривать свое тело на предмет наличия клеща.

Первые признаки после укуса могут проявить себя уже спустя неделю. Иногда на это уходит целый месяц. Первым делом начинается озноб, сопровождающийся повышением температуры тела и лихорадочным состоянием. Человек интенсивно потеет, его донимает сильная головная боль и ломота в теле. Если симптоматика не проявляет себя на протяжении длительного времени, причиной для паники может послужить даже легкая мышечная слабость.

Обратиться за помощью необходимо при резком повышении температуры тела, сильной головой боли, нарушении сна. Нередко заболевание может вызывать галлюцинации и судороги. Вся эта симптоматика должна стать поводом для похода в больницу.

Последствия укуса клеща у человека

Укус клеща может вызвать ряд заболеваний. Естественно, если на это не обратить внимания, возможны серьезные последствия. Так, чаще всего от укуса клеща у человека могут развиться непоправимые последствия. Возникают они из-за несвоевременного лечения энцефалита, боррелиоза, акародерматита и дерматобиаза.

• Энцефалит способен привести к серьезным последствиям. Нередко он поражает центральную нервную систему и сердце. У человека может развиться затрудненное дыхание, со временем появляется паралич. Если вовремя не начать лечения пострадавший может остаться инвалидом или погибнуть.
• Боррелиоз. Опасность поражения заключается в том, что болезнь может «молчать» полгода. За этот период в организме способны произойти непоправимые изменения. Так, боррелиоз проявляет себя в виде эритемы. Покраснение может появиться на месте укуса, через время прогрессировать и в итоге исчезнуть. Самое страшное начинается потом, спустя месяц развиваются серьезные нарушения центральной нервной системы и сердца. Не исключен летальный исход.
• Акародерматит. Последствий после такого поражения нет. Человека могут донимать местные аллергические реакции, но все это со временем проходит. Заболевание не поражает внутренние органы и системы.
• Дерматобиаз. Особую опасность заболевание несет для деток. Если яйца из брюшка клеща начнут вылупляться в теле, возможен летальный исход. Детский организм не способен справится с этой проблемой, даже при качественном лечении.

, , ,

Осложнения после укуса клеща у человека

После укуса клеща могут развиться различные осложнения. В первую очередь страдает центральная нервная система. Возможно развитие эпилепсии, головных болей, паралича. Особому влиянию поддается и сердечно-сосудистая система. Не исключено появление аритмии, постоянных скачков артериального давления. Страдают и легкие, может развиться пневмония и как следствие из этого легочные кровотечения. Под негативное влияние попадают почки и печень. В этом случае после укуса клеща у человека развиваются осложнения, в виде нефритов и нарушения пищеварения.

Особую опасность несет энцефалит. В лучшем случае все закончится хронической слабостью. Организм самостоятельно способен возобновится спустя пару месяцев. При тяжелом течении процесс может затянуться на полгода. В худшем случае у человека появятся дефекты, которые будут мешать его нормальной жизни. Стойкие изменения в организме приводят к появлению эпилепсии и инвалидности.

, , ,

Температура при укусе клеща у человека

Резкое повышение температуры тела через несколько часов после укуса свидетельствует о том, что организм ответил на такое вторжение аллергической реакцией. Происходит это из-за попадания под кожные покровы слюны стерильного или зараженного клеща. Поэтому при укусе клеща, у человека нужно постоянно фиксировать температуру, более того, следить за пострадавшим необходимо на протяжении 10 дней. Температуры тела должна постоянно измеряться. Лихорадка может проявить себя на 2-10 сутки после укуса. Этот симптом свидетельствует о начале инфекционного патогенеза.

При клещевом энцефалите температура может повыситься на 2-4 сутки после укуса. Она держится на протяжении двух дней и потом самостоятельно нормализуется. Повторное повышение фиксируется на 10 сутки. при боррелиозе температура тела изменяется не так часто. При эрлихиозе лихорадка проявляется на 14 сутки. Причем повышенной она может быть на протяжении 20 дней. Поэтому за температурными показателями нужно следить в обязательном порядке.

Покраснение после укуса

Такой симптом характерен для болезни Лайма. Место присасывания клеща краснее и напоминает кольцо. Произойти это может на 3-10 сутки после поражения. В некоторых случаях отмечается кожная сыпь. Со временем покраснение после укуса меняет размер и становится намного больше. Для боррелиоза характерно появление эритемы. Сопровождается она сильной лихорадкой, головной болью, а также усталостью. Не исключено двигательное беспокойство, мышечные и суставные боли. Нередко наблюдается отек миндалин.

На протяжении последующих 3-4 недель сыпь начинает постепенно сходить и пятно может полностью исчезнуть. Человек, как правило, не обращает внимания на все это. Опасность же все равно сохраняется. Так, через полтора месяца могут появиться тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы. Поэтому за покраснениями и в целом, укусами клещей следить нужно в обязательном порядке!

Шишка на месте укуса клеща

Нередко организм человека негативно отвечает на внедрение в него клеща. Так, место укуса начинает краснеть, в некоторых случаях появляется уплотнение. От чего же все это происходит и есть ли в этом опасность. Следует понимать, что вызвать шишку на месте укуса клеща может обыкновенная аллергическая реакция. Происходит она из-за прокалывания кожных покровов хоботком и попаданием в них слюны. Причем не обязательно чтобы слюна была инфицированной, даже в стерильном виде она может спровоцировать аллергическую реакцию. Зуд, покраснение и легкое уплотнение являются нормальной реакций организма. Но, расслабляться все, же не стоит.

Если клещ был сдан на экспертизу, и она подтвердила отсутствие в нем опасных бактерий, поводов для переживаний нет. Когда шишка появляется через время, а клещ проверен не был, есть повод, побеспокоится. Необходимо отправится немедленно в больницу. Это может свидетельствовать об инфицировании. Болезни, вызываемые клещами, были описаны выше.

Шишка может возникнуть из-за неправильного удаления клеща. В некоторых случаях благополучно убирается тело клеща, а вот его хоботок так и остается в коже. Поэтому за процессом удаления нужно следить тщательнее. При появлении шишки и дополнительных симптомов в виде повышенной температуры и головной боли, нужно немедленно отправляться в больницу.

Понос после укуса клеща

Расстройство кишечника наблюдается не так часто, но оно может быть одним из признаков серьезного поражения организма. Каждый человек индивидуален и даже укус не инфицированного клеща способен привести к ряду негативных реакций. Место поражения может покраснеть, со временем появляется зуд и сыпь. Кишечник также способен негативно отреагировать после укуса клеща, вызвав понос.

Данная симптоматика двояка. В одном случае она может свидетельствовать о слабости организма, в другом же – говорить о его инфицировании. Поэтому при появлении негативной симптоматики, включая расстройство кишечника нужно обратиться в больницу. Даже в том случае, если человек через время стало легче. Многие болезни, переносимые клещами начинают проявлять себя спустя 2 недели после укуса. За этот период инфекция может развиться в организме и привести к необратимым процессам.

, , ,

Уплотнение после укуса

Уплотнение после укуса может свидетельствовать о проникновении в организм инфекции. При появлении этого симптома вместе с покраснением, зудом и сыпью необходимо немедленно обратиться к врачу. Это может быть как неправильное удаление клеща, так и развитие серьезного заболевания. Нередко после укуса образуется уплотнение, его развитие провоцирует аллергическая реакция. Пожалуй, это самое безобидное, что может произойти.

Прокалывая кожные покровы своим хоботком, клещ начинает присасываться. Этот процесс способен вызвать зуд, покраснение и даже сырь. Нередко после удаления появляется уплотнение. Правда, данный симптом не является таким безобидным. Вполне вероятно, что в организме человека начала развиваться инфекция. Это может быть энцефалит или боррелиоз. Стоит немедленно обратиться за помощью в больницу.

Нередко люди неправильно удаляют самого клеща. Это приводит к тому, что его хоботок остается в коже. В связи с этим начинается воспалительный процесс, появляется сильное раздражение и уплотнение. Справится с этой проблемой, помогут врачи.

Лечение после укуса клеща у человека

Первым делом необходимо удалить клеща. Сделать это можно как самостоятельно, так и обратившись в больницу. Живого клеща необходимо обязательно сохранить и отвести на экспертизу. Если при удалении он был убит, стоит поместить его в контейнер со льдом. В любом случае клеща нужно сдать на экспертизу! Ведь укусы могут вызвать ряд опасных заболеваний. Важно, чтобы после укуса клеща у человека было правильно диагностировано заболевание и назначено эффективное лечение.

Лечение укуса производится с помощью антибиотиков. Правда, они не всегда применяются для устранения возбудителя инфекции. Для устранения энцефалита к помощи антибиотиков не прибегают.

• Клещевой энцефалит. Первым делом человеку необходимо обеспечить постельный режим. Желательно чтобы он был не менее недели. В первые три дня пострадавшей должен принимать человеческий иммуноглобулин. Рекомендуется прибегнуть к помощи таких средств, как: Преднизолон, Рибонуклеаза. Подойдут и кровезаменители, это Реополиглюкин, Полиглюкин и Гемодез. Если наблюдается менингит, рекомендуется повышенная доза витаминов В и аскорбиновой кислоты. При дыхательной недостаточности применяется интенсивная вентиляция легких.
• Схема лечения боррелиоза несколько иная. Первым делом необходимо госпитализировать больного. На стадии проявления эритемы ему следует употреблять Тетрациклин. Особую роль в лечении играют бактериостатики. Это может быть Линкомицин и Левомицетин. Если наблюдается неврологический синдром, то его купируют внутривенными инъекциями бактерицидных антибиотиков. Это может быть Азлоциллин и Пиперацилин. Водный баланс восстанавливается по средствам кровезаменителей, таких как Реополиглюкин и Полиглюкин

Куда обращаться при симптомах укуса клеща у человека?

При укусе клеща нужно следовать особенному алгоритму. Первым делом необходимо удалить клеща. После чего его сдают в специальную аккредитованную лабораторию. Это позволит выявить у него наличие возбудителей инфекций. Исследование производится методом ПЦР, непосредственно в теле клеща. Человеку необходимо сдать кровь на выявление антител. Ведь укусы могут вызвать серьезные последствия. Пострадавшему рекомендуется пройти курс лечения по итогам лабораторных исследований. При появлении симптомов укуса клеша у человека необходимо знать, куда обращаться.

Куда же можно сдать клеща и как его проверить. Необходимо найти больницу, которая занимается такими исследованиями. Адрес лабораторий и телефоны можно узнать в интернете. Достаточно посетить сайт укрпотребнадзора. По сути, принимать клещей должны в каждой больнице, где есть лаборатория. Что самое главное, исследование проводится совершенно бесплатно! Данную информацию рекомендуется уточнить. Результаты предоставляются в день сдачи клеща или на следующие сутки.

Чем обработать укус клеща у человека?

Если на теле был обнаружен клещ, его нужно немедленно удалить. Помочь с этим может опытный специалист. В больнице клещ сразу же сдается на экспертизу, потому как укус клеща у человека может спровоцировать развитие серьезных заболеваний, поэтому необходимо знать, чем обработать место поражения. В условиях амбулаторного лечения, человеку рекомендуют употребить иммуноглобулины. Чаще всего назначается средство Римантадин. Его принимают на протяжении 3-х суток по одной таблетке утром и вечером.

В домашних условиях клеща удаляют с помощью масла. Необходимо много капнуть его на головку клеща. Для этих целей используется еще и спирт. Спустя 15 минут можно начинать удаление. В большинстве случаев клещ самостоятельно вылезает. Удалить его так намного проще, достаточно воспользоваться пинцетом и круговыми движениями вытащить клеща. Место укуса рекомендуется обработать перекисью водорода. Дальнейшие рекомендации можно получить в больнице. Обычно, место поражения больше ничем не обрабатывается.

Таблетки от укуса клеща у человека

Если есть риск развития у человек энцефалита или диагноз был подтвержден, начинают принимать человеческий иммуноглобулин. Это может быть Преднизолон и Рибонуклеаза. Активно используются кровезаменители, такие как Реополиглюкин, Полиглюкин. Все эти таблетки от укуса клеща, не дают инфекции, распространится по организму человека и привести к серьезным поражениям в организме.

• Преднизолон. Режим дозирования несет индивидуальный характер. Обычно средство применяется один раз в сутки. Его активно используют для устранения последствий укуса клещей. Принимать препарат не рекомендуется при наличии грибковых инфекций и непереносимости. Возможно развитие гипокалиемии, метеоризма, нарушения сна и отрицательного азотистого баланса.
• Рибонуклеаза. Для лечения клещевого энцефалита, средство вводится внутримышечно 6 раз в сутки. Доза может корректироваться. Применять средство не стоит при дыхательной недостаточности, кровоточивости и туберкулезе. Возможно развитие аллергических реакций.
• Реополиглюкин и Полиглюкин. Средства вводятся внутривенно, со скоростью 60 капель в минуту. Максимальное количество составляет 2,5 литра. Использовать их нельзя при травмах черепа и сахарном диабете. Могут привести к развитию аллергических реакций. Крайне редко вызывает артериальную гипотензию.
• При боррелиозе используют несколько иные препараты. В качестве медикаментов кроветворения также применяют Реополиглюкин и Полиглюкин. На начальных стадиях эритемы используют Тетрациклин, а также бактериостатики: Левомицетин и Линкомицин. В качестве бактерицидных антибиотиков используют Азлоциллин и Пиперациллин.
• Тетрациклин. Средство может применяться как в виде таблеток, так и мази. Мазь наносится на пораженный участок каждые 6 часов. Что касается таблеток, то их применяют 250-500 мг с такой же периодичностью. Использовать средство нельзя детям, не достигшим восьмилетнего возраста, а также беременным женщинам. Не исключено развитие диареи, запора, аллергических реакций.
• Левомицетин и Линкомицин. При приеме вовнутрь доза составляет до 500 мг. В таком количество средства используются до 4-х раз в сутки. Длительность лечения обычно составляет 10 дней. Использовать препараты нельзя при нарушениях функциональности печени и почек. Аналогичное требование выдвигается деткам и беременным женщинам. Возможно развитие: лейкопении, депрессии и кожной сыпи.
• Азлоциллин. Средство вводится внутривенно. Максимальная дозировка составляет 8 грамм. То бишь по 2 грамма 4 раза в сутки. Принимать его не стоит людям с аллергическими реакциями. Способен спровоцировать тошноту, рвоту, анафилактический шок.
• Пиперациллин. Средство вводится внутривенно в течение 30 минут. Суточная доза составляет 100-200 мг. Вводится медикамент до 4-х раз в сутки. Принимать его нельзя при гиперчувствительности, беременности и в период лактации. Может привести к головной боли, гиперемии кожи и дисбактериозу.

Профилактика укуса клеща у людей

Профилактика полностью основана на нескольких основных правилах. В первую очередь необходимо проводить вакцинацию. Это позволит избежать серьезных последствий в дальнейшем. Если человек уже заражен проводить ее нецелесообразно. Вторым критерием профилактики является специфическая иммунотерапия. Она представляет собой лечебное мероприятие, при котором в организм человека вводится иммуноглобулин. Профилактика укуса клеща более тщательно должна проводиться у людей, чья деятельность напрямую связана с работой на природе.

Важно правильно одеваться при походе в лес или на природу. Специальная одежда позволит избежать проникновения клеща под нее. Можно воспользоваться специальными средствами отпугивания. Это могут быть как спреи, так и кремы, которые наносятся на кожные покровы. Все это позволит избежать укуса и дальнейшего инфицирования. Соблюдение несложных правил и проверка тела после возвращения с природы обезопасит человека и предотвратит возможные серьезные последствия.

Прогноз

Дальнейшее течение зависит от того, как быстро человек отреагировал на поражение. Если он игнорировал проявляемую симптоматику и не обращался к врачу, прогноз крайне неблагоприятный. Дело в том, что укусы клещей могут проявлять себя только лишь спустя время. В этом и заключается основная опасность. Первая симптоматика может проявиться в течение недели и через несколько дней угаснуть. Затем же она вспыхивает с новой силой, но влечет уже за собой серьезные повреждения центральной нервной системы и головного мозга. Это может привести к развитию эпилепсии, параличу, инвалидности и даже смерти. Естественно, прогноз в этом случае неблагоприятный.

Если человек вовремя заметил у себя клеща, удалил его и сдал на экспертизу, вероятность хорошего исхода велика. Ведь даже если клещ инфицирован, по результатам обследования человеку будет назначено качественное лечение. Это предотвратит все серьезные последствия. Благоприятность прогноза полностью зависит от самого человека.

Смерть от укуса клеща у людей Смерть после укуса может наступать по ряду причину. В большинстве случаев это связано с заражением серьезными заболеваниями, такими как энцефалит и боррелиоз. Многие люди игнорируют проявляемую симптоматику и не спешат обращаться к врачу. Тем временем болезнь начинает активно прогрессировать. Особую опасность несет энцефалит, от такого укуса клеща у людей может наступить смерть.

Болезнь может проявить себя на начальной стадии, а затем угаснуть. После чего она возвращается с новой силой и приводит к серьезным повреждениям центральной нервной системы и головного мозга. Нередко это вызывает смертельный исход. Опасность несет и боррелиоз. Проявить себя он может спустя полгода после заражения. Причем происходит все моментально. У животных может наступить моментальная смерть. Наконец, дерматобиаз. Это заболевание вызывает смертельный исход у деток. Организм взрослых более приспособлен к этой инфекции.

Каждый человек сталкивался с таким неприятным насекомым как клещ. На планете их насчитывают более 50 тысяч видов. Однако не все они опасны для человека. Некоторые виды обитают только на животных, другие — на растениях. Иксодовые клещи представляют наибольшую опасность для человека.

Отсутствие способности к перелетам компенсировано умением быстро перемещаться по высокой траве и низким кустам. Обычный укус клеща оказывается не опасным для человека при условии, что клещ не был заражен арбовирусом, который вызывает менингоэнцефалит.

Клещ цепляется за одежду и достаточно быстро перемещается в теплое место, где ближе всего имеется доступ к кровеносным сосудам. Сам укус насекомого остается безболезненным для человека, так как в момент прокусывания кожи из специальных желез в ротовом аппарате выделяется особый секрет, обладающий анестезирующими свойствами.

• слабость,
• головная боль,
• боли в суставах,
• повышение температуры тела до 38,5 о С,
• тахикардия.

Относительно укуса клеща используют код В88.9 в МКБ-10. При выставлении диагноза клещевой энцефалит присваивается иная кодировка А84.0. Что означает переход из рубрики неинфекционных болезней в рубрику инфекционных заболеваний.

Болезнь Лайма возникает в результате инфицирования боррелиозом, который широко распространен на территории Европы и Азии. Характерными будут следующие симптомы:

• около места укуса появляется красная сыпь в форме кругов с чистым центром,
• через 12 часов возникает лихорадка, сопровождающаяся обильным потовыделением,
• беспокоят боли в суставах,
• возникает общая слабость, головные боли и бледность кожного покрова.

В МКБ — 10 боррелиоз относят к группе Инфекции, вызванные спирохетами, кодировка — А69.2.

Клещевой энцефалит — опасное эпидемическое заболевание, которое при несвоевременном выявлении может привести к летальному исходу.

Особенность течения заключается в стертом проявлении клинических симптомов. Многие пациенты считают, это это всего лишь грипп и не оказывают должного внимания своему здоровью.

Однако инфекция быстро распространяется по организму и на третие сутки начинает поражение нервной системы. После основных симптомов гриппа (слабость, высокая температура, головная боль, кашель) появляются симптомы поражения мозговых структур. В Классификаторе данное заболевание носит шифр А84.0 — Клещевой вирусный энцефалит.

Важно! При появлении первых симптомов заболевания и при нахождении на себе впившегося клеща немедленно обратитесь к врачу!

Основные положения Международной классификации болезней

Международная классификация болезней (МКБ) — это общепринятый нормативный документ, в котором отражена статистическая классификация болезней. Используется с целью унифицирования методических пособий и сопоставимости медицинских материалов. В разработке принимали участие ведущие специалисты медицинских профессий с разных стран мира, в том числе и России.

Местом проведения пересмотров МКБ является штаб-квартира в Женеве. Все участники являются активными членами во Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Историческая справка. Попытки систематизировать все болезни предпринимались еще в 18 веке во Франции. Однако на тот момент классификация выстраивалась согласно причинам смертности населения. В последующем она дополнялась и пересматривалась с периодичностью раз в десять лет.

Полное название МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра. На территории России была принята для использования в 1993 году.

Отмечается удобство данной классификации при передаче медицинских данных, при этом в определенной мере сохраняется конфиденциальность информации о пациенте.

Полное оригинальное собрание МКБ-10 в печатном виде состоит из трех томов:

• Том 1. Специальные перечни статистической разработки. Имеет две части.
• Том 2. Сборник инструкций по применению и использованию классификации.
• Том 3. Алфавитный указатель к классификации.

Печатная версия на русском языке представлена в виде двухтомника.

Принцип построения современной классификации основан на использовании алфавитно-цифрового кодирования. Статистические данные объединены в группы:

• эпидемиологические болезни,
• общие болезни,
• местные болезни, с учетом анатомических областей,
• патологии развития,
• травмы.

Для упрощения используется четырехуровневая иерархическая структура:

1. Классы. Всего их 21. Представлены в виде букв латинского алфавита с учетом цифрового диапазона от 0 до 99.
2. Блоки. Преимущественно однородные, обозначаются заглавной буквой латиницы и цифровым диапазоном.
3. Трехзначные рубрики. Указывают, к какому виду относится заболевание.
4. Четырехзначные рубрики. Уточняют заболевание для трехзначной рубрики. При этом используется цифра после точки.

Обозначения в классификаторе

Предлагаем подробно разобрать принцип вынесения диагноза укуса клеща согласно основным обозначениям классификатора:

При понимании основных принципов распределения классов и рубрик в МКБ-10 вынесение диагноза не вызывает особых затруднений.

Надеемся наша статья помогла вам разобраться в Международной классификации болезней десятого пересмотра и в первых симптомах укуса клеща. Помните, что основной мерой профилактики укусов насекомых является правильная форма одежды, которая не допускает приближение кровососущих членистоногих к обнаженной коже. Берегите себя!

Кодировка прокуса кровососущего вредителя по мкб 10 обусловлена тем, каким насекомым совершена атака. Аллергия будет вызвана укусом клеща или другого членистоногого, в слюне которого присутствуют токсины, аллергены, ядовитые вещества. Код мкб 10 определяется исходя из разновидности насекомого, итогов.

В каждой области имеются отдельные стандарты и системы. В медицинском разделе это также присутствует, отдельным стандартом выделяют мкб 10. Читается это сокращение следующим образом – международная классификация болезней, это главный нормативный документ. Этим актом пользуются медики, работающие в этой сфере.

Специалистами 1 раз в 10 лет пересматриваются принципы классификации мкб 10. Это дает возможность:

• подключаться к обновленным медикаментам и патологиям;
• чтобы формулировать положение действенного сбора;
• обрабатывать материал;
• анализировать их по отношению к болезням, смертности в различных странах.

Издательство мкб 10 представлен в 3-х частях, где имеются советы и руководства, согласно им работает доктор в различных ситуациях.
За счет этого документа все утверждаемые результаты обследований получают свой код, где имеются цифры с буквами. За счет этого создаются общие комбинации относительно профилактических мероприятий и как предотвратить заболевание.

В данном разделе содержатся коды с иными результатами обследования.

1. B 88.0 – другой акариаз.
2. B 88.1 – тунгиоз, патология связанная с изменением работы организма вследствие участия блохи песчаной.
3. B 88.2 – указывает на наличие всех прочих инфестаций членистоногих.
4. B 88.3 – обозначается наружный гирудиноз.
5. B 88.9 – инфекции, не имеющие уточненный вид.

Если пострадавшему диагностируют энцефалит клеща, то мкб его кодом является A 84.0. В случае отсутствия уточнений по болезни укуса клеща это код A 84.9. Когда все признаки указывают на болезнь Лайма, боррелиоз, то применяют код мкб A 69.20.

Согласно мкб последствия атак насекомых соединяют в класс.

1. W57 – укус насекомых неядовитого типа.
2. X21 – укус заразных пауков.
3. X23 – ужаливания , шершнями, осами.
4. X24 – укусы незнакомых вредителей либо тропических.

Исходя из осложнений аллергии на укусы, разделяют:

• L23 – дерматит контактный;
• L50 – высыпания;
• J30 – насморк;
• T78 – неуточненное аллергическое проявление;
• 8 – дисбактериоз.

При нападении собак отмечают код W54 по мкб 10, на укусы этих животных приходится 12:1000 населения. При прокусе такого животного как кошка приходится 16:10000 человек. По мкб коду, когда кусают кошачьи, другие млекопитающие – W55.

Возможные последствия инфицирования

Проявления укуса вредителя сводятся к местному аллергической реакции либо спровоцировать сильное поражение на укус насекомого, угрожая жизни пострадавшего.

1. Тошнотой.
2. Рвотой.
3. Увеличением артериального давления.
4. Нарушением сердечного ритма.
5. Затруднением дыхания.
6. Отечностью.
7. Утратой рассудка.
8. Тремором.
9. Судорогами.
10. Изменением движений.
11. Смешанностью чувств.

Как вытащить клеща

Основной задачей в извлечении клеща — извлечь его целиком, чтобы не осталась головку, хоботок в теле. Потому извлечение проводится осторожно. Лучше отправиться в клинику, чтобы процедуру выполнил врач, используя специальные инструменты. Однако и на дому обстановке возможно извлечение насекомого.

Важно не прижигать вредителя спиртом, бензином, давить его и резко тащить из тела, ковырять рану.

Первая помощь

Важно при укусе насекомых проведение неотложной помощи, поскольку многие люди сталкиваются с появлением аллергического проявления на прокол. После прокола взрослых и детей укушенная область способна опухнуть, покраснеть, появится болезненность в мышцах, затруднение в дыхании.

По таким симптомам предполагается, что развился отек Квинке, он грозит больному здоровьем. Так, рекомендовано пить лекарство, обладающее антигистаминным свойством.

1. Супрастин.
2. Кларитин.
3. Телфаст.

После укуса требуется тотчас распахнуть окна в комнате, чтобы поступил в комнату свежий воздух либо вывести пострадавшего на улицу. Затем дается Дексаметазон, Преднизолон. Далее проводится диагностирование и лечение пострадавшего.

Важно вести наблюдение за укушенным местом детей и взрослых пациентов. В течение 2-3 суток по кругу раны будет пятно розового цвета, это проявление нормальной реакции на прокол. Если краснота не уходит и растет, требуется идти к доктору для сдачи анализов на заражение.

Международная классификация болезней МКБ -10. Электронная версия. Наши проекты: МКБ -10 · МКБ -С-3 (стоматология).

Международная классификация болезней МКБ -10 онлайн Коды МКБ -10 N20-N23 Мочекаменная болезнь (11).

Вы находитесь в разделе: Международная классификация болезней, По коду, Введите не менее трех символов названия или знаков кода нозологии.

Артифакия. Перечень заболеваний для определения инвалидности

Артифакия код по мкб Офтальмологи код за мкх 10 артифакія История болезни иридоциклит правого глаза История болезни.

МКБ 10. Международная классификация болезней. Коды диагнозов, наименования. Вы можете бесплатно скачать электронную версию справочника.

Не могу понять, это опять опечатка или что, про код МКБ 10 — Н53.51. Есть такой вариант: Цитата: H53.5 Аномалии цветового зрения.

Артифакия. (МКБ Н25-Н28). Степень нарушения функций организма, Клинико-функциональная характеристика нарушений, Степень ограничения.

Коды МКБ-10

Афакия и артифакия. Афакия - это отсутствие хрусталика. Глаз без хрусталика называется афакичным. Врожденная афакия наблюдается редко.

Артифакия Код Мкб

Артифакия. артифакия — хрусталика проведенной ранее. артифакии с другими заболеваниями обоих или лучше видящего глаза глаза. Код по МКБ 10. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ -10, По коду, Введите не менее трех символов названия или знаков кода нозологии.

Класс III — Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (164) >. Класс XV — Беременность, роды и послеродовой период (423) >. Класс XVI — Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (335) >.

Артифакия правого глаза. Начальная катаракта Русский Артифакия мкб 10 Артифакия глаз мкб English Артифакия глаза код мкб.

Код по МКБ 10: H26 Другие катаракты. При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX). Код МКБ — 10. Н 52.4. Признаки и критерии диагностики: Пресбиопия — старческая дальнозоркость. Развивается вследствие прогрессирующей потери. Артифакия. (МКБ Н25-Н28). Степень нарушения функций организма, Клинико-функциональная характеристика нарушений, Степень ограничения.

Класс XVII — Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения (624) >. Класс XVIII — Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (330) >.

Класс XIX — Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (1278) >. Класс XX — Внешние причины заболеваемости и смертности (1357) >.

Всё про укус клеща по МКБ 10

Если человека укусил клещ, чтобы поставить ему диагноз врачи используют классификацию под шифром МКБ 10. За ней каждому насекомому присваивается код. В классификацию входят кровососущие клещи, длина которых 3 мм. Их можно довольно часто встретить не только в местных лесах и парках, но и во многих странах на разных континентах. Опытные специалисты в сфере медицины и науки распределяют всех клещей на несколько видов.

Из них выделяют те, что питаются только органикой и безопасны для человека и животных, а также те, что пьют кровь и переносят вредные для здоровья инфекции: боррелиоз, лихорадка, энцефалит. За собранными данными лишь у немногих людей впоследствии укуса клеща возникают заболевания. Если это случилось, нужно как можно раньше обратиться за медицинской помощью в травмпункт.

Международный классификатор болезней

Существует множество социальных сфер, каждая из которых имеет свои стандарты. В медицине они обозначаются шифром МКБ 10 (Международная классификация болезней). Она используется всеми врачами по всему миру. Спустя каждые 10 лет врачи ее пересматривают. Международная классификация под шифром МКБ 10 состоит из 3 томов. К каждому из них отдельно прилагается инструкция.

Основная цель создания МКБ 10 – собрать и проанализировать информацию из разных частей мира о всех болезнях некоторые из которых приводят даже к смерти. Из-за того что их насчитывается достаточно большое количество, каждому заболеванию был присвоен код. Этот код состоит из нескольких цифр и букв. За счет наличия кодов в международной классификации МКБ 10 для каждого заболевания, можно намного быстрее и проще находить для себя нужную о них информацию.

В этом разделе МКБ 10 есть также и другие коды болезней от укуса клеща по МКБ 10:

Место укуса клеща

Код В 88.0 соотноситься с иным акариазом;

Код В 88.1 обозначает болезнь тунгиоз, впоследствии которой нарушается работа организма;

Код В 88.2 описывает остальные инфестации рода членистоногих;

Код В 88.3 относиться к болезни наружный гирудиноз;

Код В 88.9 используется для лечения болезней с утонченной формой;

Код А 84.0 применяют для обозначения диагноза весенне-летнего энцефалита;

Код А 84.9 нужен когда нет уточнений при заболевании энцефалитом;

Код А 69.20 раскрывает информацию о таких болезнях как бероллиоз и Лайма.

Извлечение клеща ниткой

Когда приходит весна и погода становиться очень теплой, на листья растений и деревьев начинают вылезать клещи и искать новую жертву чтобы поживиться. Их можно заменить именно в это время года, так как зимой от прячутся от холода глубоко в земле. Поэтому не удивительно, что находясь где-нибудь на природе, возможно, заметить у себя на теле укус клеща.

После укуса клеща вокруг поврежденной кожи образуются покраснения. Заметив это нужно как поскорее пойти в больницу. Самостоятельно лучше не пытаться вытащить клеща и все же обратиться за помощью к доктору. В некоторых случаях, когда такой возможно все-таки нет, можно вытащить клеща самому, но нужно быть очень аккуратным и внимательным чтобы получилось изъять не только его тельце, но и хоботок. Если сделать это сразу же после его укуса, значительно снизиться риск заражения инфекцией.

Аэрозоль от клещей

К особенностям жизнедеятельности данных насекомых относиться то, что они могут почувствовать жертву, находясь на далеком расстоянии. При этом они совершенно ничего не видят. Считается что самый опасный укус клеща: шифр по МКБ 10 можно получить от лесного или таежного кровососущего насекомого. В момент укуса в кровь человека или животного проникает инфекция. За последнее время количество людей, которые заболели боррелиозом превышает тех, кто заразился энцефалитом.

Из-за того что эти разновидности клещей являются очень распространенными, случаи с укусами этих клещей по МКБ 10 Международной классификации болезней постепенно увеличивается. Чтобы определить заражен ли человек инфекцией от укуса насекомого, врачи проводят исследование и ставят диагноз за МКБ 10. Результаты диагноза от укуса клеща по МКБ 10 можно узнать сразу же или на следующий день после обращения в медицинское учреждение.

За статистикой каждый год в России насчитывается около 500 тыс. людей, которые пострадали от укуса клеща по МКБ 10 Международной классификации болезней. Они специально нападают как на детей, так и взрослых людей, только если чувствуют голод.

Поэтому отправляясь на природу нужно одевать одежду, которая максимально закрывает тело. Таким образом, можно уберечь себя и детей от укуса вредоносных насекомых. Также не допустить укуса клещей можно, если использовать кремы и спреи против них. В окружении растительности и зелени, где обычно есть клещи, запах этих средств будет противостоять тому, чтобы они сели на кожу и сделал укус.

МКБ 10 — Международная классификация болезней

В любой отрасли, какую бы вы ни взяли, есть единые стандарты и системы классификаций. Безусловно, подобная система должна существовать и в сфере здравоохранения, и она есть. «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (сокращенно МКБ — Международная классификация болезней) представляет собой базисный нормативный документ, который используется медиками во всем мире. Пересматривается этот документ раз в 10 лет. Издание состоит из трех томов, которые включают инструкцию, саму классификацию и алфавитный указатель.

Целью МКБ-10 является создание оптимальных условий для обработки и анализа статистических данных о заболеваемости и смертности, полученных из разных регионов и стран. Словесные диагнозы благодаря МКБ-10 преобразуются в буквенно-цифровой код. Это значительно облегчает анализ, хранение и извлечение данных. Кроме того, Международная классификация болезней обеспечивает общность методических подходов и международную сопоставимость информационных данных.

Структура МКБ подразделяет болезни на 21 класс, каждый из которых обозначается римскими цифрами. Сами коды диагнозов состоят из латинской буквы и цифр. Например «Грипп, осложненный пневмонией» обозначается как J11.0 . а «Опьянение патологическое (острое)» – F10.0 . «Ожирение» — E66 . Выше приведен список групп заболеваний и зарезервированных за ними латинских букв и цифр. Из него можно сделать вывод, что грипп относится к болезням органов дыхания, о чем говорит буква J (стоящая в начале кода), опьянение – к психическим расстройствам и расстройствам поведения (буква F), а ожирение – к болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ.

??????????????????? ??: ???????????? ? 14-9/10/2-4150 ?? 26.04.2011

???????????? ?? ??????????? ????????? ??????????? ?? ?????? IX «??????? ??????? ??????????????» ???-10

????????????? ?????????????? ????????????? ???????? (???) ???????? ?????? ??????????? ?????????? ??? ???????????? ??????? ????? ?????????????? ? ??????????, ? ????? ????????? ??? ??????????? ????????????? ? ?????????????? ?????????????? ?????? ? ???????????????.

????????? ???-10

????????????? ????????? ?? ?????????????? ????????: ?????, ????, ???????, ??????????.

??????????? ????????????? ????????????? ???????? ???????? ??????????? ???, ?????????? ???????????? ??????? ??????????? ?????? ? ?????????? ??? ?????????????? ? ???, ? ????? ??? ?????????? ????????????? ?????????.

10 ?????? ????????? ???????? ????????-???????? ??? ? ?????? ??????????? ???????? ? ???????? ??????? ????? ? ?????? ?? ??????, ??????? ? ????????? ????? ????. ????????? ???? ??????? ?? ?????????? ??????. ?????? ????? ????? ???????? ?? A00.0 ?? Z99.9. ????????? ???? ?? ???????? ???????????? ??? ????????????? ?????? ?? ????????????? ??????, ??? ?????????? ?? ???? ??????????? ????????????.

10 ?????????? ??????????? ????????, ????????? ???? - ?????????????? ???????????. ?????? ? ???? ???-10 ????? ?? ????? ????????? ????? ??????????? ?????? ? 999 ?? 2600, ? ?????????????? - ???????? ? 10000 ?? 25000, ??? ????????? ??????????? ?????????????.

10 ??????? ?? ???? ?????:

??? 1 - ??????? ?? ???? ?????? (? ?????????? ???????? - ????) ? ????????:

— ?????? ???????? ??????????? ?????? ? ?????????????? ?????????, ?????????? ??????????????? ?????????????? (??????????????) ???????????? ????????? ??????????? (?????????), ?????, ??????? ??????, ????????, ???????? ?? ???????? ? ?????????;

— ???????????? ???????????? ?????????? ???????????????;

— ??????????? ??????? ???????? ??????????? (?????????) ??? ??????? ?????????????? ?????????? ?????? ?????????? ? ??????????????.

??? 2 - ???????? ???????? ???????? ? ??????? ??????????? ???-10, ?????????? ?? ??????????? ?????????? ? ??????????????, ??????? ????????????? ?????????????? ?????? ? ??????? ???????? ???.

??? 3 - ???????????? ????? ?????????? ????????? ????????, ????? ? ??????? ??????, ? ????? ??????? ????????????? ??????? ? ?????????? ???????, ?????????? ????? 5,5 ???. ????????.

????????????? ????????? ?? 22 ?????? . ????? XXII ??? ?????? ? 2003 ????. ?????? ????? ???? ????????????? ????????????? ??????, ?? ??????????? ????? D, ??????? ???????????? ? ?????? II ? III, ? ????? H, ??????? ???????????? ? ??????? VII ? VIII. ?????? ?????? - I, II, XIX ? XX ?????????? ????? ????? ????? ? ?????? ????? ????? ?????.

????? - ??? ??????????????? ???????? ????????, ??????? ????? ????????. ?????? ????? ???????? ??????????? ????? ?????? ??? ?????? ???? ????????? ??????????? ? ?????????. ????? ????????? ????? (??? ???????????) ????????????? ??? ????????????? ??? ??????? ???????????.

I - XVII ???????? ??????????? ? ?????????????? ?????????;

XIX - ??????;

XVIII - ????????, ???????? ? ?????????? ?? ?????, ?????????? ??? ??????????? ? ???????????? ?????????????;

XX - ??????? ??????? ?????????????? ? ??????????.

10 ???????? 2 ????? ??????: XXI ????? («???????, ???????? ?? ????????? ???????? ? ????????? ? ?????????? ???????????????»), ??????????????? ??? ????????????? ??????, ??????????? ??????? ????????? ????????, ?? ??????????? ? ?????? ????? ??????? ??? ?????? ????????????? ????????? ??????????? ??????; ? ????? XXII ????? («???? ??? ??????????? ?????»).

?????? ?????????????? ?? ???????????? ????? . ??????????? ???????? ? ??????? ???????? (????????, ?????? ???????? ????????, ??????????? ??????????????? ? ?.?.).

????? ? ???? ??????? ??????? ?? ??????????? ?????? . ??????? ???????????? ????? ???, ????????? ?? 3-? ?????? - ????? ? 2-? ????. ????????? ?? ??????????? ?????? ???????????? ?????? ???? ???????????, ?????????? ? ??????????? ?? ??????? ????????????? ??? ?????????? ??? ???????????????. ?????? — ??? ????? ????????.

??????????? ??????????? ?????? ???????????? ??? ?? ?????????????? ?????????? . ?.?. ????? 4-? ????. ?????????? ????? ???????????? ??????????: ??? ????? ???? ????????????? ???????????, ??????????, ???????? ???????, ????? ???????? ? ?.?.

0 ?? 9. ??????? ????? ????????? ?? ??? 9 ??????, ??????? ???????????? ?????. ???? ????? 4-? ???? «8» ???????? «?????? ?????????? ?????????», ??????????? ? ?????? ???????, ??????? ? ??????????? ??????? ???????? ? ??? 3 ???-10, ?????????? ?????????? ??????????. ?????????? ? ?????? «9» ??????????????? ?????????? «???????????? ?????????», ?.?. ??? ???????? ??????????? ??????? ??? ?????????????? ????????.

??? ??????????? ?????? ?? ????? ?????????????? ?????????. ??? ????????, ??? ?? ??????????? ????? ???????? ??????????? ?????, ??? ??????? ?? ????? ????????????? ?????????????. ?????????? ????? ???? ????????? ??? ??????????? ??????????? ? ???????????.

??????? ??? ?????????????? ?????????? ??? ???????? ?????????????? ????????? ?????? ???? ????????? ????????? ?????? - ?????? «?» (???????????? ????? «9» ??????).

?????????????? ?????????? ???????? ???????????? «?????? ????????», ??? ??? ????????? ? ??????????? ??????? ???????? ???????????? ?????? ???????? ???????????. ???? ???? ???????? ??????? ???????? ???????????, ??? ????? ???????? ???????? ??? ??????? ????????????? ???????? ? ???????????????, ????????? ???????????? ????????????, ?????? ?????????????? ??????????? ??????????? ? ???????? ? ?.?.

? ?????? ???? ???????????? ????????? ???????, ????????, ???????? ???????????, ?? ??????? ?????? ?????????? ???????? ???????? ??? ???????????.

??? ??????????? ???????, ??????? ??????????? ? ???????? ??????????? .

? ??????????? ???????? ?????????:

— ?????????? ???????;

— ??????????? ???????;

— ???????? ? ???? ?????????.

??????? ??????????? ????????? ?????????:

1. ??????? ??????????? ??????? (†) ? ????????? (*).

????????? ??????????????? ???????????? ????? ??? ????. ??????? ?? ??? ???????? ??? ????????? ???????????, ?????????? ????????? (†); ?????????????? ?????????????? ???, ??????????? ? ?????????? ???????, ??????? ?????????? (*). ? ??????????? ?????????? ???????????? ?????? ???? ??? - ? ????????? (†).???? ?? ?????????? (*) ???? ??? ????????? ??????????? ??????? ? ??????????????? ???????????? ? ??????? ?? ??????????? ??? ???????????????.

2. ?????? ???? ???????? ???????????:

2.1.??? ??????? ????????, ????????? ??????? ??????????? ?????????????, ????? ?????????????? ?????????????? ???? ?95-?97 ??? ????????? ???????????? ??????? (????????, ?97.0 - ???????????).

2.2.??? ????????????? ???????? ??????????????? ?? ?????? II ????? ?????????????? ??? ????????????? ???????????????????????? ???? ?? ?????? IV (????????, ?05.8, ?07.0, ?16-?31, ?34.-).

2.3.??? ??????????? ???? ??????? ? ???? ??????????????? ????? ??????????? ?????????????? ??????????????? ??? (???-10, ??? 1, ????? 2, ???. 579 - 599) (????????, ?8003/3 ??????????????? ??????? ????????????????).

2.4.???????????? ?????????? ???????????? (F00 - F09) ????? ????? ?????????????? ??? ??? ????????????? ??????????????? ???????????, ?????????? ??????????? ???????????? (????????, G30.1 ??????? ??????? ???????????).

2.5.???? ????????? ???????? ?????????? ??????????? ???????????? ????????, ?? ?????????? ?????????????? ??? ?? ?????? ?? ??? ????????????? ????? ???????? (????????, Y49.4 ????????????).

2.6.??? ??????? ? ??????????? ????????? ??????? ??????????? . ???? ??? ?? ?????? XIX - ??? ????????? ??????, ?????? - ??? ??????? ??????? (????? ??). ? ??????? ?????????? ??? ??????? ??????? ????????? ????????, ? ??? ????????? ?????? - ??????????????. ? ?????????? ????????? ??? ??????? ? ??????????? ?????????? ??? ???? ??? ????????????. ?????? ???????? ?? ???????????? ??????? ?????????? ? ????????? ???????? ????????????? ?????? (????????, S02.0 ??????? ????? ??????; V03.1 ???????, ???????????? ??? ???????????? ? ???????? ???????????, ???????? ?????????? ??????).

???????? ???????????:

— ??????? ?????? ()

— ?????????? ??????

— ????????? (:)

— ???????? ?????? «>»

— ???????????? («???» — ??? ?????????????? ?????????, «????» — ?? ?????????????????? ? ?????? ????????)

— ???? «?» ? ?????????

— ????? ???? «. - ».

10 ??????? ??????? ? ?????? ??????????. ? ??? ?????????:
??????? ?? ?????????? (*)

???????, ?????????? ?????? ?????? ????

??????? ??????????? ???????

??????? ????????? ????? ??????????? ????????

10 (??? 2, ???. 28-29).

10 ????? ???? ???????????.

????????? ???????? «??????? ???????», ????????????? ? ????? ??????? ? «??????????????» (??????????) ???????, ????????????? ?? ?????? ??????? ??????? ??? ????.

???????????, ?? ??????????? ??????? ?? ???, ????????? ? ??????? ??????. ??? ????? ?????????????? ??? ????????????? ? ???????????? ????????.

4-?? ????? ????? ????, ??? ????????, ??? ??????????? ?????????? ????? ????? ? ???????? ? ?????? ??????? (1-? ???).

? ???????? ???????????? ???????? ???? ????????? «????» (?????????, ?? ?????????????????? ? ?????? ????????) ? ???????????? ??????.

???????? ??????????? ?????????

??? ?????????? ???? ??? ??? ???? ???????????? ???????? ?????????? ??????????? ???????? ???????????:
? ??????? ??????????? ?????????, ?????????? ?????????? ? ??????? ??? ??????? ??????, ????? ?????????? ???????????? ????????, ?????????? ???????????.

? ???????????? ???????? ????? ?????????? ??????? ?????????????? ?????? ? ??????????? ??? ????? ? ?????????? ????????? (3 ??? ???-10). ? ????????? ?????? ???? ????? ??????? ? ????? ????????????????. ?????? ??????? ???????, ??? ? ???????? ??????? ???????? ? ????????? ??????????? ???????? ????????? ??????????? ????????? ? ????? ??????????????? ??? ?????????.

????? ? ????????? ??????? ?????????????? ??????, ?????????? ???????????? ?? ????? ????????????, ?????????????? ??? ???, ? ????????????????? ???.

????? ????? ???????????? ?? ????? ?????????, ?????????? ? ??????? ??????? ????? ???????? ??????? (??? ??????????? ?? ????????? ??????? ?? ??????? ?????), ? ????? ?? ????? ?????????, ??????? ? ???????? ??? ??????? ???????? (??? ??????????? ????? ????????? ??????? ?? ??????? ?????), ?? ??? ???, ???? ?? ????? ?????? ??? ????? ? ?????????????? ???????????? ????????.

?????????? ??????????? ????????? ?? ?????? ????????????? ???????? ("??." ? "??. ?????"), ?????????? ? ?????????.

1 ???? ???-10 ? ??????, ??? ??????????? ??? ? ????????? ? ???? ?? ????? ?????????? ????? ????????, ??? ? ???? 1 ????? ????? ??????????????? ?????????? ? ????????? ??????. ?????????? ????????? ????? ?????? ? ??????? ?????????????? ?????? ???? ? ????????? ?? ??????????, ? ???? ??? ????????????, ?? ?????? ???? ??????? ? ???? 1.

1-? ??? ???-10, ?????????? ????????????????? ????? ??????????? ??? ???????????? ?????????, ???????? ??? ????????? ????? ??? ??? ????????? ??????, ????? ??? ???????.

????? ???????????? ???????? ?????????? ????????? ???.

????? ?? ?????? ??? ??????? ??????????? ????????? ????????? (??????? ???????? ?? ???????? "†" ? "*"). ????? ?? ??????? "*" ? ??????????? ?????????? ?? ???????????? ? ??????????? ?????? ??? ??????????? ?????.

? ???????????? ?????????? ?????????? ?????? ???????? ??????????? (?????????? ????????? ???????????, ???????, ????????????? ? ????????????? ??????? ?? ??????????). ? ???????????-??????????????? ?????????? ????? ????????? ??????????? ?????????? ??? ?????? ????????? ???????????, ????? ?????????? ???????? ???????. ? ?????? ?????? ?????????? ??? ?????????? ?????????, ?? ? ?????????? ?????????? ?????? ?????????????? ??????? ??????, ??????? ?????? ?? ????????? ? ????????????? ??????????????? ???????????? ??? ?????????????????????? (???????-????????????) ????????. ???? ???? ????????? ????????? ???????????? ??? ??????? ?? ????????????? ????????.

???????? ??????????? ?????????, ???????????? ? ?????????? ?????????????? ?? ????????????

???????????? ????, ??? ?????????? ???????????? ?? ?????? ??????, ??? ?????? ???????? ??????????? ??????, ??????, ?????? ?????, ??????? «????????» ????????? ??? ???????????, ? ??? ?? ???????? ????????????? ???????????.

????????? ??????????? ??????????? ???????????? ?????????? ??? ???????????? ??????????? ?????? ???????? ? ???????? ????? ?? ?????? ?????????? ?????????????????? ? ???? ?????????????? ?????????? ? ?????????????? ? ?????? ?????????, ????????? ? ????????? ??????????? ??????.

?????? «??????????????» ??????????????? ???????????? ?????? ???? ?? ??????????? ????? ?????????????, ????? ???????????????? ????????? ??????????????? ???????? ???.

???? ? ????? ??????? ??????????? ?????? ?????? ??????? ?? ??? ??????????, ?? ??????? ?????????????? ?? ??????????, ??????? ? ?????????? ??????? ????????? ????????? ???????? ?????????? ? ?????? ????????????? ? ?????????, ?? ?????? ???????? ??????????? ??????? ??? ????????????.

«????????» ????????? ? «??????» ?????????, ??????????? ? ??????? ??????? ??????????? ??????, ?????? ????????? ??????? ????, ? ??????????? ? ????? ??????? ?? ???????????? ??????????, ????????? ??? ??????????? ? ????????? ?????? ??????? ????? ???????????? «????????» ?????????.

???? ? ?????-?????????? ??? ???????????? ?????????? ????????? ????????? ??? ???????? ?????? ? ??????????? ?????? «?????????» ?????????, ?? ???? ??????? ??????????? ???????? ? ???? ????????????? ??? ??????????? ?????????? «????????» ??????????, ??? ??????? ?????????? ????? ??? ?????????.

2 ???-10.

?????? ?????? ???? ???????? «??????» ?????????, ??????????? ? ??????? ??????????? ??????, ? ?????????? ? «?????????» ????????? ???? ? ?????? ??????? ?????????????? ?? ????????? ???????, ??? ??? ??? ?????????? ????? ??????? ?????? ??? ?????? ??????????? ???? ??? ??? «?????????» ?????????.

???????? ??????????? ?????? ??????

?????????? ?????? ?????? ???????? ?? ????????? «?????????????? ??????? ??????», ??????? ???? ???????? ?? ????????????? ??????????? ?? ??????? ?????????? ? ?????? ? 1948 ????.

?????????????? ??????? ?????? - ???:

??????? ??? ??????, ????????? ???? ???????, ??????????-

????? ????????? ? ??????;

?????????????? ??????????? ?????? ??? ???? ???????, ??????? ??????? ??????????? ??????.

??? ??????????? ???????????? ???, ???, ???????? ???? ???????, ????????? ? ??????, ????? ? ???? ??????? ???????? ?? ???, ? ????? ?????????????? ??????.

? ?????? ?????? ?????? ??? ?????????? ??????????? ??????????? ????????????? ? ?????? (????? - ?????????????). ?????????? ????????????? ???????????? ?? ???????????? ????????.

19 ??????? «??????? ??????» ????????????? ?????? ???? ???????? ?? ????????? ????????? ??????????? ???????????? - «??????????? ????????», ? ?????????????? ????? ???????? ?????? ???? ????? ??????? ?????????????? ???????: ???????? ???????????, ??? ????????????????????? ??????? ? ????????????, ???????, ????????????? ? ????????????? ???????????.

?????? ?????? ?????? ???????????? ? ??????? ???????????? ? ?????????????? ???????????? (?????? ??????????????????? ?? ?? 19.01.09 ?. ?14-6/10/2-178):

I ??????????? ?????? ???? ??????? ??????, ??? ???? ????? ???? ????????? ?????? ????????? ?), ?????? ?????????? ?) ? ?) ??? ?????? ?????????? ?), ?) ? ?). ?????? ????????? ?) ??????????? ??????, ???? ???????? ?????? ???????? ?????? ? ??????????;

I ?????? 19 ???????????? ????????????? ???????????? ? ???????? ?????????????????? ? ????????? ??????????? ? ????????????: ???????????? ????????? ??????????? ?????????, ??? ???????, ?? ?????? ????????? ?). ????? ?????????? 1-2 ??????????, ?? ??????? ?????????? "?????????? ??????????????????" ? ?????????? ?? ?? ??????? ?????????? ?) ? ?). ??? ???? ?????????, ?????????? ??????? ????, ?????? ???????? ???????? ????????????? ?????????, ??????????? ??????? ????. ??????????? ??????????? ????? ?????? ?????? ??? ???????????? ????????????? ? ? ?????? ???????, ??????? ? ???????????????? ???????;

I ?????? 19 ????? ???? ???????? ?????? ???? ?????????????? ???????, ???? ??? ?? ????????? ???????????? ????????? ???-10.

II ?????? 19 ???????? ?????? ??????? ?????? — ??? ?? ?????? ?????? ???????????, ????????? (???????, ????????????? ? ?????????????), ??????? ?? ???? ??????? ? ?????????????? ???????? ??????, ?? ?????????????? ??????????? ??????. ??? ???? ???????????? ????? ?????? ??? ?????????, ??????? ??????? ???? ??????? ?? ?????? ?????? (????????? ???????? ??????????? ? ???????? ??????). ? ?????? ????? ????? ????????? ???? ???????????? ????????, ????????????? ???????, ???????????? ? ?????? ??????????? ???????, ?????????? ?? ? ?????, ? ????? ????????????? ???????? ??? ?????? ??????????? ????????????? (????????, ????), ???????, ?? ?????? ?????, ????? ????????? ? ??????. ?????????? ???????????? ????????? ?? ??????????.

??? ????????, ????? ??? ????????? ?????????????????? ???????????, ??????????? ??????? ??????, ???????????? ?????, ???????, ????????? ? ????????????? ????????, ? ??. ????? ???????????? ??????, ???????, ???? ??? ???? ??? ????? ? ????????(??), ?? ?????????? ???????? ? ????? II ?????? 19 ???????????? ?????????????.

?? ????????????? ???????? ? ????????????? ? ???????? ?????? ?????? ???????? ? ?????????, ?????????????? ???????? ??????, ????????, ?????, ??? ????????? ??? ??????????? ???????????????, ??????? ??????????? ? ???? ???????.

?????????????? ?????????? ?????? ????????????? ?? ?????? ?? ??????????????, ?? ? ?? ????????????? ???????? ??????. ??????? ? ????????????? ???????? ??? ?????????? ??????????? (?????????), ??????? ?????? II. ?? ??????????? ??????????? ??? ?????????? ?????????????????? ??????????????? ??????.

10 ???????????? ? ????? "??? ?? ???-10" ???????? ????????? ?????????????? ??????? ?????? ? ??????????????. ???? ?????? ?????? ?????? ???????????? ? ??? ?? ?????, ???????? ?????? ?????? ??? ?????????????.

? ????? "??????????????? ?????? ??????? ????? ??????? ??????????????? ???????? ? ???????" ???????? ?????? ?????????? ??????? ??????????? ?????? ??????? ? ???????, ?????, ????, ???????, ???????, ?????. ??? ???? ??????? ?????????, ??? ??????, ????????? ?? ?????? ????, ?? ????? ???? ?????? ???????, ?????????? ??????? ????. ?????? ???????? ?????????? ??? ????????? ?????????? ? ??????? ???????? ??????? ??? ????????? ???????????? (??????????).

19 ???????????? ????????????? ? ?????? ?????????? ????????? ??? ???? ?????????? ?????????? ? ????? ?????????????? ??????? ??????.

???? ????????????? ????????? ? ???????????? ? ?????????????? ???????????? ? ????????? ?????????? ??????????????????, ?? ? ???????????? ? «????? ?????????» ?????????????? ??????? ?????? ?????? ????? ?????????? ?? ????? ?????? ??????????? ?????? ??????? I.

2 ???-10.

??????????? ?????????? ??????????? ???????????? ? ??????????? ?????????

1999 ???? ?? ????????????? ?????????????? ????????????? ???????? ? ???????, ????????? ?? ?????????, 10 ?????????? ??????????? ???????? ????? ????????????? ????????????, ????????????? ?? ?????? ??????? ????.

? ????? ? ???? ???????? ????? ?????? ????????? ????????? ? ?????????? ????????? ??????????? ????????????, ?????????? ?????????? ???????? ? ??????????? ????????? ??????????? ? ?????????.

? ???????? ????? ??????? ????????? ??????????? ???????????? ??????????? ? ?????????? ?????????:

«??????????? ????? ????????????? ????????» (?. 025/?-04);

«????? ????????????? ????????» (?. 025-12/?-04);

«??????????? ????? ????????????? ????????» (?.003/?);

«?????????????? ????? ????????? ?? ??????????» (?. 066/?-02);

«??????????? ????????????? ? ??????» (?. 106/?-08).

???????? ???? ???????? ??????????? ????????????:

12 «???????? ? ????? ???????????, ?????????????????? ? ???????, ??????????? ? ?????? ???????????? ????????? ??????????»;

14 «???????? ? ???????????? ??????????».

? ????????? ??????????? ???????????? ??????? ?????? ???? ??????? ?????????, ??? ??????????, ?????????? ????????.

??? ?????????????? ???????????? ???????? ??? ??????? ??????????????? . ?? ???? ??????? ?? ???????. ??????????????? ????????? ????????? ???????:

1. ???????? ???????????;

2. ?????????? ????????? ???????????, ??????? ?????????? ???????- ?????? ?? ??????? ???????;

3. ??????? ? ????????????? ???????;

4. ????????????? ???????????.

???????? ????????? ?? ??????????? (??????, ??????????), ??????? ???? ?? ???? ??? ????? ???? ?????????? ??????? ??????? ??? ????????? ?? ??????????? ???????, ????? ???????? ?????????????? ? (???) ??????. ??? ??????? ????? ?????? ???????????, «????????» ??????? ??, ?? ???? ???????? ???????? ?????????? ????? ?????????????? ??????????? ????????.

????????????? ?????????????? ????????????? ???????? ?? ???????? ???????? ??? ?????????????? ???????????? ????????, ? ?????? ?????? ??? ??? ????????????.

??????????? ? ???????? ???????? ????????? ???????? ???????, ?????? ? ????? ???????? («??????????? ??????? ??????», «?????????????????? ???????», «????? ????????????» ? ?.?.). ? ???????? «?????????» ??????????? ?????? ???????????? ?????? ???? ?????????? ?????????????? ???????. ??????????? ??????? ?????? ????????? ????????????? ????????? ??? ????????? ???????.

??????? ?????? ???? ??????????? ? ????????????? ???, ????? ??? ????? ???? ????????? ? ????????????? ?????????????? ???, ???????????? ? ?????????? ??? ?????????? ?????????????? ??????.

??????????? ??????????? ???????? ???????????? ???????? ?????. ????-????????? ??? ??????????? ????????? ???????? ?? ???????? ???????? ???????????, ?? ?????? ????????? ???????????? ??????????? ????????? ??????, ? ? ?????? ?????????????? - ????????? ???; ???? ? ??????????? ????????? ?????????? ????????? ??? ???-10, ??????? ????????? ?????????????? ???????? ?????? ???? ????????? ???????? ????? ??? ???????????.

IX «??????? ??????? ??????????????» ????? ???????? ??????????? ? ?????? ? ?? ???????????? ???????????? ? ????? ???? ???????????.

?. ???????????-??????????????? ?????????? ? ?????????????.

1. «????? ????????????? ????????» - ???????? ??????? ???????? ???????????, ? ??????? ??? ??????????????? ????? ?????? ???? ????????? ????????????? ? ??????? ??????? ? ???????????? ??? ?????????, ????? ?????????? ?????????.

???? ??????? ????????? ?? ??????????? ???????, ????? ???????????, ? ????????, ?? «????? ????????????? ????????» (????? - ?????) ????????? ? ??????????? ????? ??????? ?? ????????? «????????? ????????». ??? ???? ???? ??????? ?????? ?? ?????, ?? ???????????? ??????? ? ??????????? ???? ??????????? ??? ???????? ????? ?12 ? ??????? ? ?????????. ???? ??????? ?? ????? ?? ??????, ?????????????? ??? ??????????? ??? ??????? ? ?????????.

????????? - ??? ??????? ???????? ? ?????? ???????????-???????????????? ?????????? (?????????????) ??? ?????????? (??? ??????????? ??????????????) ?? ?????? ?????? ? ??????????? ??????? ? «??????????? ????? ????????????? ????????», ?????????? ??????, ???????, ??????????? ??????, ???????? ? ???????????? ?? ?? ???-10, ?????? ????????, ?????? ???????????? ? ????????????? ??????????, ??????????? ???????, ????????????.

??? ?????????? «?????? ????????????? ????????» ???? ????? ?????? ??????? ? ???? ??????? ??????????? ????????? ? ????????????? ???????????, ?????? ? ?????? ? ????????????? ?????. ??? ?????? ?????????? ??? ?????????? ???????? ????? ? 12.

1.1. ???? «?????? ????????????? ?????????» (I00-I02).

«?????? ????????????? ?????????» - ?????? ???????????, ?????????????????? ?? 3-? ???????. ??????: ????????????? ? ??????? ? ?????? ??????????? - ??????????? ????????????? ??????? ??????.

1.2. ???? «??????????? ??????? ??????» (I20-I25).

- ??? ?????? ????? ??????????? ???????? ??????. ???? ??????? ???????? ??????????????? ? ???????? ?????? ??? ? ?????, ?? ?????????? ??? «?????? ??????? ????????» (I21), ??? ??????????? ???????? ???????? ? ?????? ? ???? ?? ???????? ?????????? ??? «????????? ??????? ????????», ??? I22.-, ??????? ??????????.

10 ? ?????????? 4 ??????, ??? 28 ???? ?? ?????? ???????????.

??????? ???????? (?????? ??? ?????????), ???????????? ??? ???????? ?????????, ????????????????? ? ????? ??????? ???????? ??????????? ?????? (??????????? ??? ???????????) ?????? ?????????????? ??? ?????? ??????? ?????????? ??????????? (?? ?????? +).

2.1.1. ?? 3-? ??????? ?? ?????? ??????????? «?????? ????????????? ?????????» ?????????????? ?? ??????????????? ?????? ?????? 1000, 2000, 3000 ? 4000 ??? ??????? ?????????? ??????????? (? +).

2.1.2. ??? ??? «?????? ????????????? ?????????» ??????????? ????? ?? ?????, ?? ?? ??? ???????? ??????????????? (?????? ?????? ?? ?????? «???????????????? ?????» ? «? ?.?. ? ?????????, ????????????? ??????? ? ?????» ?????? 1000, 2000, 3000 ? 4000 ?????? ???? ?????).

2.1.3. ????????????? ????? «?????? ????????????? ?????????» ???????? ? ??????? 3-? ??????? (?????? ????? «??????? ??? ???????????? ???????????» ?????? 1000, 2000, 3000 ? 4000 ?????? ???? ????? ???????? 25% ?? ????? ??????? ??????????).

2.1.4. ? ?????? ?????????????, ???? ? ????? ?????? ?????, ?????????? ?????????? ??????????, ?? ??????? ???????????? ???? ?????? XXI «???????, ???????? ?? ????????? ???????? ????????? ? ????????? ? ?????????? ???????????????» (Z54 ????????? ?????????????; Z86.7 ? ?????? ???????? ??????? ??????? ??????????????; Z91 ? ?????? ???????? ??????? ???????? ?????). ???????? ???????? ? ???????? 1100, 2100, 3100 ? 4100.

2.1.5. ???? ??????? «?????? ????????????? ?????????» ??????? ??????????? ????????????? ??????? ??????, ?? ??????????? ??????????? ????????????? ??????? ?????? ???????????? ?? ??????????? ??????, ??? ??????? ?????????? ??????????? (?????? ?????????????? ???????), ? ? ?????????? ?????????????????? ? ????????????? ??????? (1 ??? ? ??? ? -) ? ??????? ????? ??????? ????????????? ??????????. ??? ???? ?? ?????? «?????? ????????????? ?????????» ???????? ??????? ? ?????.

2.1.6. ? ?????? ?????? ???????? ?? «?????? ????????????? ?????????» (???? ??????? ?????????? ? ??????????? ??? ??????? ??????????????? ??????????? ????????????), ???????? «??????????? ????????????? ? ??????» (??????? ????? ? 106/?-08, ???????????? ???????? ??????????????????? ?????? ?? 26.12.08 ?. ? 782?).

2.2. ???? «??????????? ??????? ??????» (I20-I25).

??????? «?????? ? ????????? ???????? ????????» (I21-I22) - ? ???????????? ? ???-10 ??????????? ???????? ???????? (??????? ??? ??????????) ?????????????? ?? 28 ???? ?? ??? ???????????.

2.2.1. ? ???????? ??????? ???????? ??????????? ??????, ???? ??????? ?????????? ?? 28 ???? ?? ?????? ???????????, ?? ???????????? ?????? ??? ????????? ??????? ????????, ?????????? ?? ????????????????? ??????????????;

2.2.2. ???? ?????? ???????? ??????????? ?????? ??????? ??????? 28 ??? ?? ??? ?????? ???????????, ?? ???????????? ????????????? ????????????? (I25.8). ????, ? ???????? 28 ???? ??????????? ?????? ?????????????? ? ???????? ??????, ?? ??? ?????? ?????????????? ?????????????? ?????????????? ????????????? (??? I25.8);

2.2.4. ??? ??? ?????? ??????????? ??????????????? ?? ????????, ?? ?????? ??????????????? ????? ?? ?????? «???????????????? ?????» ? «? ?.?. ? ?????????, ????????????? ??????? ? ?????» ?????? 3000 ? 4000 ???????? ????? ? 12 ?????? ???? ?????.

2.2.4. ?????? ? ????????? ???????? ???????? ???????? ????????????? ?????????? ? ??????? 28 ????, ? ?????, ? ??? ? ????? «??????? ??? ???????????? ???????????» ?????? 3000 ? 4000 ?????? ???? ???????? ?????? ?? ???????? ????????, ??????? ???? ???????????????? ? ???? ?????? ??? ????? ? 12, ?.?. ? ??????? ?????? ????????? ????;

2.2.5. ? ?????? ?????? ?? ??????? ??? ?????????? ???????? ???????? ??????? ???????, ??? ?? ??? ?????? ????????? ???????? ?????????? I21-I22:

— ??? ????????? ??????? ??? ?????????? ???????? ???????? ?? ??????????????? ????????????????, ???????? ???????? ??? ???????????? ?????? ?????????????? ???????? ?????? ??????? ??? ???????????, ? ???????? ???????? - ?? ???????????? (???-10, ?. 2, ???. 75), ?????? ????????? ?????? ???? ????????? ???????? ? ?????????????? ?????????? ????????, ?????????? ??????? ??????????? - ?? ??????? 28 ???? ?? ?????? ????????????? ???????? ??? ? ???????? ??????? ???????? ??????????? ??????;

— ? ????????? ??????? ?????????????? ???????? ?????? ??????? ??????? ?????? ??? ????????? ??????? ???????? (???? I21-I22) ? ?????????? ??????? ?? 28 ???? ??? ? ???????? ??????? ???????? ??????????? ?????? (????, ???? ?????? ?????????? ????? 28 ????);

— ???? ??????? ???????? ???????? ??? ?????????? ????? 28 ???? ?? ??? ?????????????, ?????????????? ???????? ?????? ??????? ??????? ?????????????? ?????????????, ??? I25.8 (???-10, ?. 1, ?. 1, ???. 492);

— ??? I25.2 ? ???????? ?????????????? ??????? ?????? ?? ???????????, ?????? ????????? ?????????? ??????? ????????, ???????????? ? ??????? ? ????????????????? ?? ???, ? ??????? ?????? - ?????????????. ??? ??????? ? ????????? ??????????? ???????????? ?????? ? ???????????? ? ??????? ???????? ???????? ??? ????????? ????????? ? ?????????? ????????? ?????? ???????????, ?????????????? ???????? ?????? ??????? ??????? ?????????????? ?????????????, ??? I25.8;

— ???? I23 ? I24.0 ? ???????? ?????????????? ??????? ?????? ????? ?? ???????????, ?????????? ???????????? ???? I21-I22 (???-10, ?. 2, ???. 61);

— ??? ????????? ???????? ???????? (??????? ??? ??????????) ? ?????????, ?????????????????? ?????????? ???????? ?????????, ????????? ??? ?????? ?????????????? ??????? ?????? ?????? ???????? ???????? ???????? (???-10, ?. 2, ???. 59-61).

2.2.6. ? ?????? ?????? ???????? ?? «??????? ??? ?????????? ???????? ????????» (?? ?????????????? ??? ???????????????? ??????? ??????), ???????? «??????????? ????????????? ? ??????» (??????? ????? ? 106/?-08, ???????????? ???????? ??????????????????? ?????? ?? 26.12.08 ?. ? 782?).