Söögitoru veenilaiendite verejooks: miks see tekib ja kuidas seda kõrvaldada. Söögitoru veenilaiendid ICD Söögitoru veenilaiendid kood ICD

RCHR ( Vabariiklik keskus Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamine)
Versioon: Kliinilised protokollid Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium - 2018

Söögitoru veenilaiendid ilma verejooksuta (I85.9), Söögitoru veenilaiendid verejooksuga (I85.0)

Kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Tervishoiu kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium
kuupäevaga 14. märts 2019
Protokoll nr 58

söögitoru söögitoru- portaalhüpertensiooni arengujärjena moodustuvad laienenud portosüsteemsed tagatised, mis ühendavad portaalveeni ja süsteemset venoosset vereringet, peamiselt söögitoru alumise limaskesta submukooss. Portaalikriiside tagajärjel suureneb rõhk portaalsüsteemi veresoontes mitu korda, mis viib veenilaiendite seinte rebenemiseni piirkondades, mille vastupanuvõime on vähenenud düstroofsete muutuste tõttu, mis on vajalik tingimus verejooksu areng 1.

1 Hanevitš M.D., Hrupkin V.I., Žerlov G.K. et al., Verejooks kroonilistest gastroduodenaalhaavanditest intrahepaatilise portaalhüpertensiooniga patsientidel. - Novosibirsk: Teadus, 2003. - 198 lk.

SISSEJUHATAVA OSA

Protokolli nimi: Söögitoru veenilaiendite verejooks

ICD-10 kood(id):

Kood	Nimi
I85.0	Söögitoru veenilaiendid ilma verejooksuta.
I85.9	Söögitoru veenilaiendid koos verejooksuga.

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2015 (2018. aasta redaktsioon)

Protokollis kasutatud lühendid:

PÕRGUS	-	arteriaalne rõhk;
EVL	-	endoskoopiline veenide ligeerimine;
Hb	-	hemoglobiin;
TEMA	-	maksa entsefalopaatia;
HRS	-	hepatorenaalne sündroom;
Ht	-	hematokrit;
ISMN	-	nitraadid;
MELD	-	Maksahaiguse lõppstaadiumis maksafunktsiooni hindamisskaala mudel
SBP	-	spontaanne bakteriaalne peritoniit;
NÕUANDED	-	transjugulaarne portosüsteemne šunt;
AFP	-	kasvaja marker alfa-fetoproteiin;
APTT	-	aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg;
VRV	-	flebeurüsm;
GSh	-	hemorraagiline šokk;
ITT	-	infusiooni transfusioonravi
CBS	-	happe-aluseline olek;
LDH	-	laktaatdehüdrogenaas;
INR	-	rahvusvaheline normaliseeritud suhe;
MSPVA-d	-	mittesteroidsed põletikuvastased ravimid;
NSBB	-	mitteselektiivsed beetablokaatorid
BCC	-	ringleva vere maht;
PV	-	protrombiini aeg;
PDF	-	fibrinogeeni lagunemissaadus;
PTI	-	protrombiini indeks;
AED	-	süstoolne vererõhk
TV	-	trombiini aeg;
UD	-	tõendite tase;
CVP	-	tsentraalne venoosne rõhk;
Protsessor	-	maksatsirroos;
NPV	-	hingamissagedus;
Südamerütm	-	südamerütm;
EG	-	endoskoopiline hemostaas
EKG	-	elektrokardiograafia;
EFGDS	-	esophagogastroduodenoskoopia;

Protokolli kasutajad: kirurg, anestesioloog-elustamisarst, kiirabi- ja kiirabiarst, gastroenteroloog, (endoskoop), üldarst.

Tõendite skaala:

A	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de või suurte RCT-de süstemaatiline ülevaade väga väikese tõenäosusega (++).
IN	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolliuuringutest madal risk süstemaatiline viga või RCT madala (+) süstemaatilise vea riskiga.
KOOS	Kohort- või juhtumikontroll-uuring või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+).
D	Juhtumite seeria või kontrollimatu uuring või eksperdiarvamus.
GPP	Parimad farmaatsiatavad

Klassifikatsioon

Ameerika Maksahaiguste Uurimise Ühingu (AASLD) klassifikatsioon:

• 1. etapp - väikesed veenid, mis tõusevad minimaalselt üle söögitoru limaskesta;
• 2. etapp - keskmised veenid, käänulised, hõivavad vähem kui kolmandiku söögitoru luumenist;
• 3. etapp - suured veenid.

IN rahvusvahelised klassifikatsioonid Tehakse ettepanek kasutada veenilaiendite kõige lihtsamat jaotust kaheks etapiks:

• Väikesed veenid (kuni 5 mm);
• Suured veenid (üle 5 mm), sest verejooksuga seotud riskid on keskmiste ja suurte veenide puhul samad. Verejooksu esinemissagedus on 5-15% aastas, see peatub spontaanselt 40% patsientidest ja ravi puudumisel areneb jällegi ligikaudu 60% patsientidest, keskmiselt 1-2 aasta jooksul pärast esimest episoodi.

Diagnostika

DIAGNOSTILISED MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees:

• oksendamine sarlakpunane (värske) veri/kohvipaks;
• tõrvajas väljaheide/lahtine väljaheide vähese verega ( Kliinilised tunnused verejooks);
• nõrkus;
• pearinglus;
• külm niiske higi;
• müra kõrvades; kiire südametegevus;
• lühiajaline teadvusekaotus;
• janu ja suukuivus (verekaotuse kliinilised nähud).
• terava, vürtsika toidu, alkoholi söömine, ravimid(MSPVA-d ja trombolüütikumid);
• korduv oksendamine, puhitus, raskuste tõstmine;
• põeb maksatsirroosi, varasemat hepatiiti, põeb kroonilist alkoholismi;
• verejooksu episoodide ajalugu;
• eelnev söögitoru veenilaiendite endoskoopiline ligeerimine, veenide skleroteraapia.

Füüsiline läbivaatus:
Raske verekaotusega patsiendi seisund:

• rahutu käitumine;
• segasus, letargia;
• on pilt kokkuvarisemisest, kuni koomani;

Üldine ülevaatus:

• kõvakesta kollasus/ nahka;
• kahvatu nahk;
• nahk kaetud külma higiga;
• naha turgori vähenemine;
• kõhu mahu suurenemine (astsiit);
• laienenud veenide olemasolu kõhu külgpinnal (meduuside pea);
• löökpillid, maksa piirid on suurenenud (võib väheneda);
• palpatsioon, maksa pind on tükiline, servad on ümarad;
• telangiektaasiate esinemine nahal;
• maksa peopesad;
• turse esinemine alajäsemetel, külgmistes ja alumised sektsioonid kõht;
• pulsi märk > 100 minutis, sagedane, nõrk täitumine;
• AED (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• Hingamissagedus (20 ja > 1 min) kipub kiirenema;
• hapnikuga küllastumine venoosses veres< 90%.

Hemorraagilise šoki (HS) tunnused:

• Esimese astme šokk: teadvus säilib, patsient on suhtlemisaldis, kergelt loid, süstoolne vererõhk ületab 90 mmHg, pulss on kiire;
• Teise astme šokk: teadvus on säilinud, patsient on loid, süstoolne vererõhk 90-70 mmHg, pulss 100-120 minutis, nõrk täidis, pindmine hingamine;
• III astme šokk: patsient on adünaamiline, loid, süstoolne vererõhk alla 70 mm Hg, pulss üle 120 minutis, niitjas, tsentraalne veenirõhk on 0 või negatiivne, puudub uriin (anuuria);
• IV astme šokk: terminali olek, süstoolne vererõhk on alla 50 mmHg või seda ei saa määrata, hingamine on pinnapealne või kramplik, teadvus kaob.

HS astme määramine Algoveri indeksi abil:
P/SBP (pulsi/süstoolse vererõhu suhe). Tavaline on 0,5 (60\120).

• I aste - 0,8-0,9;
• II aste - 0,9-1,2;
• III aste - 1,3 ja üle selle.

Indeks	BCC vähenemine, %	Helitugevus verekaotus (ml)	Kliiniline pilt
0,8 või vähem	10	500	Sümptomid puuduvad
0,9-1,2	20	750-1250	Minimaalne tahhükardia, vererõhu langus, külmad jäsemed
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahhükardia kuni 120 minutis, pulsi rõhu langus, süstoolne 90-100 mmHg, ärevus, higistamine, kahvatus, oliguuria
1,5 või rohkem	40	1750 või rohkem	Tahhükardia üle 120 minutis, pulsi rõhu langus, süstoolne alla 60 mmHg, stuupor, tugev kahvatus, külmad jäsemed, anuuria

Laboratoorsed uuringud:

• üldine analüüs veri: punaste vereliblede arvu, hemoglobiini (Hb) ja hematokriti (Ht) taseme langus;
• biokeemiline analüüs veri: veresuhkru tõus üle 6 µmol/l, bilirubiin üle 20 µmol/l, transaminaaside (ALAT, ASAT) taseme tõus 2 korda või rohkem normist, tümooli tõus > 4 ühikut, langus sublimaadi testis aluseline fosfataas, LDH- 214-225 U/l; kolesterooli vähendamine< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l või tõus 0,5 µmol/l, uurea > 6,5 mmol/l.
• koagulogramm: PTI vähenemine< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sek., PT > 20%, TT > 15 sek., INR > 1,0, FA pikenemine, hüübimisaeg, fibrinogeeni lagunemissaadused > 1/40, dimeerid > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, laktaadisisalduse tõus > 1 mmol/l;
• elektrolüüdid: K, Na, Ca vähenemine;
• hepatiidi markerid: tuvastatud markerid näitavad ühe või teise olemasolu viirusnakkus;
• kasvajamarkerite vereanalüüs: AFP kasvajamarkerite tõus üle 500 ng/ml (400 RÜ/ml).

Verekaotuse määra määramine 2 päeva jooksul alates verejooksu hetkest(Gorbashko A.I., 1982):

Näitajad	Kerge	Keskmine	Raske
punased verelibled	>3,5x10 12 /l	3,5-2,5x10 12 /l	<2,5х10 12 /л
Hemoglobiin	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Pulss 1 minuti kohta.	Kuni 80	80-100	>100
Süstoolne PÕRGUS	>110	100-90	<90
Hematokriti arv	>30	30-25	<25
Tsiviilkaitse puudujääk sellest, mis see peaks olema	kuni 20	kella 20-30	>30

Instrumentaalsed uuringud:
EKG - täheldatakse muutusi, mis sõltuvad algseisundist südame-veresoonkonna süsteemist(müokardi isheemia tunnused, T-laine langus, ST-segmendi depressioon, tahhükardia, rütmihäired).
EGDS - söögitoru laienenud veenide olemasolu, nende pikkus, kuju (keerdunud või tüvi), lokaliseerimine, suurus, hemostaasi seisund, verejooksu riski ennustajad (punased markerid).
EGD tuleks läbi viia võimalikult varakult. Kuupäevad see uuring on 12-24 tundi patsiendi saabumise hetkest ( UD-A) 1.
EGD puhul tuleb märkida punaste märkide olemasolu või puudumine söögitoru ja mao veenilaienditel ( UD-KOOS) 2 .

Näidustused spetsialistiga konsulteerimiseks:

• konsulteerimine gastroenteroloogiga, et määrata kindlaks põhihaiguse kui portaalhüpertensiooni põhjuse ravitaktika.
• neerupatoloogia kahtluse korral konsulteerimine nefroloogiga;
• onkoloogi konsultatsioon vähi kahtluse korral;
• nakkushaiguste spetsialistiga konsulteerimine nakkushaiguste ja toksilise hepatiidi tekke tuvastamisel;
• kardioloogi konsultatsioon kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiate osas;
• konsultatsioon neuroloogiga patoloogia tuvastamisel alates närvisüsteem;
• sünnitusabi-günekoloogi konsultatsioon raseduse korral ravitaktika küsimuste lahendamiseks.
• anestesioloog-reanimatoloogi konsultatsioon intensiivravi mahu, operatsioonieelse ettevalmistuse ja anesteesia valiku määramiseks.
• Konsultatsioon transplantoloogiga maksa siirdamise näidustuste ja vastunäidustuste väljaselgitamiseks.

IVV verejooksu riskifaktorid:

• Rõhk portaalisüsteemis on üle 10-12 mm Hg;
• Suured suurused VRV - 5 mm või rohkem;
• Endoskoopilised häbimärgid: (gastropaatia koos portaalhüpertensiooniga; söögitoru limaskest "madu naha", "kirsilaikude" kujul; "hematsüsti laigud", punase armi sümptom (punane tähis), difuusne erüteem - söögitoru pidev punetus ).
• Lapse B või C maksatsirroos (eriti astsiidi esinemine);
• Alkoholi aktiivne tarbimine - eriti kroonilise maksakahjustuse korral
• Lokaalsed muutused limaskestal distaalne sektsioon söögitoru (gastroösofageaalne refluks või muud tegurid)
• Bakteriaalne infektsioon - translokatsioon süsteemsesse vereringesse, hemostaasisüsteemi häired, vasokonstriktsioon

Maksafunktsiooni häire aste (tsirroosi raskusaste), mida hinnatakse Child-Pugh' skaala abil, on söögitoru verejooksu ennustaja dekompenseeritud staadiumiga patsientidel: B- ja C-klass;

Maksahaiguse raskusastme hindamise kriteeriumid Child-Pugh' järgi: ____

Kliinilised ja biokeemilised tunnused	Hinnang, punkt
	1 punkt	2 punkti	3 punkti
Astsiit	Ei	Mööduv (pehme)	Stabiilne (pinges)
Entsefalopaatia, etapid	Ei	1-2	3-4
Bilirubiin, µmol/l	<34	35-51	>51
Primaarne biliaarne tsirroos, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumiin, g/l	>35	28-35	<28
Protrombiini indeks, %	90-75	75-62,5	<62,5

Funktsionaalrühmade (klassi) hindamine ja määramine Child-Pugh' järgi:
klass A - kuni 6 punkti (kompenseeritud etapp);
klass B - kuni 9 punkti (alakompenseeritud etapp);
klass C - 10-11 või enam punkti (dekompenseeritud etapp).

Verejooksu riski stratifitseerimine (punktides)
Varixi suurus

• Väike - 8,7
• Keskmine - 13,0
• Suur - 17,4

Punased laigud ja muud stigmad

• Ei - 3.2
• Kopsud - 6,4
• Keskmine - 9,6
• Raske - 12,8

Child-Pugh staadium

• A - 6,5
• B - 13,0
• C - 19,5

Riskiklassid:
1 (<20)
2 (20 kuni 25)
3 (25,1 kuni 30)
4 (30,1 kuni 35)
5 (35,1 kuni 40)
6 (>40)

Diagnostiline algoritm:

1 Roberto de Franchis. Portaalhüpertensiooni konsensuse läbivaatamine: Baveno V konsensuse seminari aruanne portaalhüpertensiooni diagnoosimise ja ravi metoodika kohta. Journal of Hepatology 2010 kd. 53, lk 762–768.

2. Suuniste kokkuvõte Maailma Gastroenteroloogia Organisatsioon (WGO). Söögitoru veenilaiendid. Milwaukee (WI): Maailma Gastroenteroloogia Organisatsioon (WGO); 2014. 14 lk.

Diferentsiaaldiagnostika

Diferentsiaaldiagnoos ja täiendavate uuringute põhjendus

Tabel - 1. Söögitoru veenilaiendite verejooksu diferentsiaaldiagnostika portaalhüpertensiooni sündroomi korral.

Diagnoos	Diferentsiaaldiagnostika põhjendus	Küsitlus	Diagnoosi välistamise kriteeriumid
Mao ja kaksteistsõrmiksoole ägedate ja krooniliste haavandite ning erosioonide verejooks		FGDS.	Anamneesis: stress, pikaajaline ravimite (MSPVA-d, trombolüütikumid) kasutamine, mürgistus alkoholiasendajatega, varasem raske trauma, suur operatsioon, suhkurtõbi, südamepuudulikkus, haavandid anamneesis. FGDS - haavandilise defekti esinemine Verejooksu tunnused J. Forresti klassifikatsiooni järgi. Ultraheli - portaalhüpertensiooni tunnused puuduvad (hepatosplenomegaalia, astsiit, portaalveeni laienemine)
Hemorraagiline gastriit	Seedetrakti ülaosa verejooksu nähud	Hepatopankreatoduodenaalse tsooni ultraheli. FGDS.	Pikaajaline kasutamine ravimid, alkohol, sepsise esinemine, äge neerupuudulikkus ja krooniline neerupuudulikkus, raseduse toksikoos, äge pankreatiit, koletsüstiit. FGDS - limaskest on paistes, hüpereemiline, rohkesti limaga kaetud, mitu erosiooni
Mallory-Weissi sündroom	Seedetrakti ülaosa verejooksu nähud	Hepatopankreatoduodenaalse tsooni ultraheli. FGDS.	Sagedamini kättesaadavus pikisuunalised rebendid limaskest söögitorus, erineva pikkusega maokardia
Verejooks lagunevast söögitoru-, maovähist	Seedetrakti ülaosa verejooksu nähud	Hepatopankreatoduodenaalse tsooni ultraheli. FGDS koos biopsiaga. Onkoloogi konsultatsioon	Väiksemate sümptomite esinemine: suurenenud väsimus, suurenev nõrkus, kaalulangus, maitsetundlikkuse moonutamine, valu kiirituse muutus FGDS - limaskesta suure haavandilise defekti olemasolu, õõnestatud servad, verejooks kokkupuutel, limaskesta atroofia tunnused Ultraheli - portaalhüpertensiooni tunnused puuduvad
Budd-Chiari sündroom	Portaalhüpertensiooni ja seedetrakti ülaosa verejooksu tunnuste olemasolu	Ultraheli kõhuõõnde Kõhupiirkonna CT-skaneerimine veresoonte kontrastainega FGDS	Suurte maksaveenide tromboos, mis tekib pärast kõhutraumat, SLE, pankrease kasvaja, maksakasvaja, rasedatel ja rasestumisvastaseid vahendeid kasutavatel naistel. Ultraheli - astsiit, hepatosplenomegaalia. Söögitoru FGDS-VRV. Verejooks veenilaienditest on nendel patsientidel haruldane. CT-skaneerimine - maksa veenide või madalama õõnesveeni tromboosi tunnused

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Narkootikumid ( aktiivsed koostisosad), kasutatakse ravis

Ravis kasutatavate ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Ravi (polikliinik)

RAVITAKTIKA Ambulatoorsel tasemel: Ei.

Ravi (statsionaarne)

RAVITAKTIKA PATSIATSIARSE TASANDIL

Kiireloomuline abi:

1. Reanimatsioon
2. Vasoaktiivsed ravimid
3. Endoskoopiline hemostaas
4. Antibiootikumide profülaktika

Kui mõju puudub:
NÕUANDED – transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt
Kui verejooks püsib:
Õhupalli tamponaad (Blackmore'i sond)
või
Stentimine (isepaisuv metallvõrgust stent)
või
Kirurgiline ravi (lahtiühendamise operatsioon)

Šokivastane intensiivravi

• Elustamismeetmete eesmärk on säilitada kudede perfusioon ja algatada tsirkuleeriva veremahu taastamine hemodünaamika stabiliseerimiseks.
• Hingamisteede toetamine (hapniku sissehingamine või mehaaniline ventilatsioon), perifeersete veenide juurdepääs, kristalloidide ja kolloidide infusioon.
• Punaste vereliblede ülekandeid tuleb kasutada ettevaatlikult, kui hemoglobiini sihttase 70–80 g/l on saavutatud, kuigi individuaalne ravi peaks võtma arvesse muid tegureid: südame-veresoonkonna haigus, vanus, hemodünaamiline seisund ja jätkuva verejooksu võimalus (LE- A).
• Praegu olemasoleva teabe põhjal ei saa anda soovitusi koagulopaatia ja trombotsütopeenia raviks; protrombiiniaeg ja rahvusvaheline normaliseeritud suhe ei ole tsirroosiga (LE-A) patsientide hüübimisseisundi usaldusväärsed näitajad.

Mehaanilise ventilatsiooni näidustused on järgmised:

• teadvuse häired (vähem kui 10 punkti Glasgow skaalal);
• spontaanse hingamise puudumine (apnoe);
• suurenenud hingamissagedus üle 35–40 minutis, kui see ei ole seotud hüpertermiaga (kehatemperatuur üle 38,5 ° C) või raske lahendamata hüpovoleemiaga.
• RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 mm Hg metaboolse alkoloosi puudumisel;

Vere mahu täiendamine
ITT kerge verekaotuse korral:

• Verekaotus 10-15% veremahust (500-700 ml): kristalloidide (dekstroos, naatriumatsetaat, naatriumlaktaat, naatriumkloriid 0,9%) intravenoosne transfusioon mahus 200% verekaotuse mahust ( 1-1,4 l).

ITT mõõduka verekaotuse korral:

• Verekaotus 15-30% bcc-st (750-1500 ml): intravenoossed kristalloidid (glükoosilahus, naatriumkloriid 0,9%, naatriumatsetaat, naatriumlaktaat) ja kolloidid (želatiin), vahekorras 3:1 kogumahuga 300% verekaotuse mahust (2,5-4,5 liitrit); ITT raske verekaotuse korral:
• 30-40% bcc-st (1500-2000 ml) verekaotuse korral: intravenoossed kristalloidid (dekstroos, naatriumkloriid 0,9%, naatriumatsetaat, naatriumlaktaat) ja kolloidid (gelofusiin) vahekorras 2:1 kogumahuga 300% verekaotuse mahust (3-6 liitrit). Näidustatud on verekomponentide ülekanne (punased verelibled, FFP 30% vereülekande mahust, trombotsüütide kontsentraat trombotsüütide tasemel< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

Näidustuste määramisel asendusravi keskenduda ainult veeniverest võetud analüüsidele: Hb, Ht, punased verelibled, indikaatorid
koagulogrammid: INR, PTI, fibrinogeen.

Näitajate kriitiline tase on: hemoglobiin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. Vajalik on hoida hemoglobiini taset ~ 80 g/l ( UD-V).

• Hemokoagulatsiooni sündroomi ja trombotsütopeenia korral on soovitatav kasutada kõige ohutumat kolloidlahust suktsinüülitud želatiini. Infusiooni kiirus määratakse vererõhu taseme järgi. Enne verejooksu peatumist ei tohi SBP ületada 90 mmHg. Kuid infusioonikiirus peab ületama verekaotuse kiirust - 200 ml/min 1 või 2-3 veeni.

Farmakoloogiline ravi portaalrõhu vähendamiseks:
Vasoaktiivsete ravimite kasutamine aitab peatada verejooksu 75-80% ( UD-A).
Kasutamine on näidustatud kohe, kui ilmneb verejooks veenilaienditest ja isegi kahtluse korral ( UD-A).
Oktreotiid: manustatakse intravenoosse boolusena 50 mikrogrammi tunnis, millele järgneb pidev IV manustamine läbi 50 mikrogrammi tunnis jaoturi 5 päeva jooksul või IV tilguti 5 päeva jooksul. Või manustatakse 0,025 mg/h ( UD-A).
Terlipressiin: patsiendi kaal<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Seejärel manustatakse intravenoosselt 2 mg boolust iga 4 tunni järel 48 tunni jooksul, alates 3 päevast 1 mg iga 4 tunni järel kuni 5 päevani. Või 1000 mikrogrammi iga 4-6 tunni järel 3-5 päeva jooksul kuni lõpetamiseni ja veel 2-3 päeva, et vältida korduvat verejooksu ( UD-A).
Somatostatiin: IV boolus 250 mikrogrammi 5 minuti jooksul ja seda saab korrata 3 korda 1 tunni jooksul. Järgmisena manustatakse pidevalt 6 mg (=250 mikrogrammi) 24 tunni jooksul. Annust võib suurendada kuni 500 mikrogrammi tunnis. Kõrvalmõjud on haruldased ja neil pole vastunäidustusi. Terlipressiiniga võrreldes on toime sama (vähendab retsidiivi ja kontrollib verejooksu) 1 .Koos puudumisega seda ravimit on näidatud selle sünteetilised analoogid - oktreotiid või vapreotiid.

Maksa entsefalopaatia ennetamine:

• Laktuloos ja rifaksimiin takistavad maksa entsefalopaatia teket maksatsirroosi ja seedetrakti ülaosa verejooksu (UD-A) põdevatel patsientidel.
• Maksa entsefalopaatia episoode tuleb ravida laktuloosiga (25 ml iga 12 tunni järel, kuni pehme väljaheide ilmub 2–3 korda, millele järgneb laktuloosi annuse tiitrimine, et säilitada pehme väljaheide 2–3 korda päevas).
• 6-nädalase suremuse hindamiseks järjekindlalt kasutatavad prognostilised tegurid on Child-Pugh klass C, uuendatud MELD (The Model for End-Stage Liver Disease) skoor ja homöostaatilise ravi (LE-B) ebaõnnestumine.
• Veenilaiendite verejooksu kahtluse korral tuleb ravi vasoaktiivsete ravimitega alustada võimalikult varakult enne endoskoopiat (LE-A).
• Ravi vasoaktiivsete ravimitega (terlipressiin, somatostatiin, oktreotiid) tuleb kombineerida endoskoopilise raviga ja jätkata kuni 5 päeva (LE-A).
• Terlipressiini kasutamisel võib tekkida hüponatreemia, eriti patsientidel, kellel on säilinud maksafunktsioon. Seetõttu on naatriumisisalduse (Sodium-A) jälgimine vajalik.
• Pärast hemodünaamika stabiliseerimiseks võetud elustamismeetmeid vajavad seedetrakti ülaosa verejooksu ja tsirroosi tunnustega patsiendid endoskoopiat 12 tunni jooksul pärast vastuvõtmist.
• Vastunäidustuste puudumisel (QT-intervalli pikenemine) tuleb teha pre-endoskoopiline erütromütsiini infusioon (250 mg IV 30-120 minutit enne endoskoopiat) (LE-A).
• Soovitatav on, et EGD hemostaasi spetsialist ja endoskoopiliste seadmete kasutamise kogemusega tugipersonal oleksid kättesaadavad 24 tundi ööpäevas ja 7 päeva nädalas.
• Kaaluda tuleks veenilaiendite verejooksuga patsiendi paigutamist intensiivravi osakonda.
• Teadvusehäiretega patsientidel tuleb hingamisteede kaitsemeetmeid järgides teha endoskoopia.
• Endoskoopilist ligeerimist (UD-A) soovitatakse ägeda veenilaiendite verejooksu raviks.
• Endoskoopilist koeadhesiooniteraapiat (nt N-butüültsüanoakrülaat) soovitatakse ägeda verejooksu raviks isoleeritud maoveenidest (IG-A) ning 2. tüüpi söögitoru ja mao veenilaiendeid, mis ulatuvad südamest kaugemale.
• Mao veenilaiendite korduva verejooksu vältimiseks tuleks kaaluda täiendavat liimi süstimist (2-4 nädala pärast), beetablokaatorite kasutamist, esimese ja teise kombinatsiooni või transjugulaarse intrahepaatilise portosüsteemse šundi (TIPS) rakendamist. UD-A). Selles valdkonnas on vaja rohkem andmeid.
• I tüüpi gastroösofageaalsete veenilaiendite verejooksu korral võib kasutada endoskoopilist ligeerimist või kudede adhesiooni.
• TIPS-i varajast paigaldamist, kasutades polütetrafluoroetüleeniga kaetud stente, tuleks kaaluda 72 tunni jooksul (ideaaljuhul 24 tunni jooksul) patsientidel, kellel on söögitoru veenidest, 1. ja 2. tüüpi gastroösofageaalsetest veenidest verejooks, kellel on suur risk ebaõnnestuda (näiteks Child-Pugh klass C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
• Ballooni tamponaadi, millel on suur tõsiste tüsistuste esinemissagedus, tohib kasutada ainult refraktaarse söögitoru venoosse verejooksu korral ajutise sillana (maksimaalselt 24 tundi) kuni sobiva ravi saamiseni; Vajalik on intensiivne jälgimine ja valmisolek vajadusel intubeerida.
• Andmed viitavad sellele, et söögitoruga kaetud metallstentid on sama tõhusad, kuid ohutumad söögitoru veenide verejooksu ravivõimalused võrreldes balloontamponaadiga (BD-C).
• Kui verejooks jätkub vaatamata kombineeritud ravimite ja endoskoopilisele ravile, on kõige parem kasutada TIPS-i, kasutades polütetrafluoroetüleeniga (UD-B) kaetud stente.
• Esimese 5 päeva jooksul korduva verejooksu saab peatada teise endoskoopilise ravi katsega. Kui verejooks on tõsine, peetakse parimaks TIPS-i, mis kasutab polütetrafluoroetüleeniga (UD-B) kaetud stente.

Antibiootikumide profülaktika

• Antibiootikumide profülaktika on tsirroosi ja seedetrakti ülaosa verejooksu põdevate patsientide ravi lahutamatu osa ning seda tuleb alustada kohe pärast vastuvõttu (LE-A).
• Bakteriaalse infektsiooni ja suremuse risk on Child-Pugh staadiumi A (ChP-B) tsirroosiga patsientidel väga madal, kuid vaja on rohkem perspektiivseid uuringuid, et hinnata, mil määral on selles patsientide alarühmas vaja antibiootikumide profülaktikat.
• Ägeda veenilaiendite verejooksu antibiootikumide profülaktikaks esmavaliku ravimi valimisel tuleb arvestada iga patsiendi individuaalseid riskitegureid ja antibiootikumiresistentsuse kohalikku mustrit igas keskuses.
• Tseftriaksooni intravenoosset manustamist annuses 1 g/24 tundi soovitatakse raske maksatsirroosi (LE-A) korral, kui patsient on haiglas, kus domineerivad kinolooniresistentsed infektsioonid, samuti patsientidel, kes on varem saanud kinolooni profülaktikat.

Patsiendi vaatluskaart, patsiendi marsruutimine (skeemid, algoritmid): nr

Mitteravimite ravi(režiim - 1, dieet - 0);

Narkootikumide ravi

Oluliste ravimite loetelu(rakenduse tõenäosus on 100%)

Narkootikumide rühm	Ravimid	Rakendusviis	Tõendite tase
Vasoaktiivsed ravimid	Oktreotiid Või Terlipressiin Või Somatostatiin	intravenoosne boolus 50 mikrogrammi tunnis, millele järgneb pidev intravenoosne manustamine läbi 50 mikrogrammi tunnis jaoturi 5 päeva jooksul või intravenoosne tilguti 5 päeva jooksul Patsiendi kaal<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Seejärel manustatakse intravenoosselt 2 mg boolust iga 4 tunni järel 48 tunni jooksul, alates 3 päevast 1 mg iga 4 tunni järel kuni 5 päevani. Või 1000 mikrogrammi iga 4-6 tunni järel 3-5 päeva jooksul kuni lõpetamiseni ja veel 2-3 päeva, et vältida korduvat verejooksu IV boolus 250 mikrogrammi 5 minuti jooksul ja seda saab korrata 3 korda 1 tunni jooksul. Järgmisena manustatakse pidevalt 6 mg (=250 mikrogrammi) 24 tunni jooksul. Annust võib suurendada kuni 500 mikrogrammi tunnis.	A
Antibiootikumid	Tseftriaksoon või	intravenoosselt annuses 1 g/24 tundi	A
Antibiootikumid	Tsiprofloksatsiin	intravenoosselt annuses 250 mg 1-2 korda päevas	A
Infusioonilahused	Naatriumkloriidi lahus 0,9%	400-800 ml/päevas 3-10 IV 5-10 päeva	A
Infusioonilahused	Dekstroos 5%	400-800 ml/päevas IV 5-10 päeva	A
Infusioonilahused	10% kaaliumkloriidi lahus	10-30 ml/päevas 2-6 IV 5-10 päeva	A
Infusioonilahused	Suktsinüülitud želatiini lahus 4%	500-1000 ml 2 korda IV 3-5 päeva	A

Täiendavate ravimite loetelu(vähem kui 100% rakenduse tõenäosus)

Narkootikumide rühm	Ravimid	Rakendusviis	Tõendite tase
Antibiootikumid	erütromütsiin	250 mg IV 30-120 minutit enne endoskoopiat mao tühjenemise parandamiseks	A
Ravimid, mis soodustavad haavade paranemist (armistumist).	N-butüültsüanoakrülaat	Endoskoopiline manustamine söögitoru ja mao veritsevatele veenidele	A
Sekretsioonivastased ravimid	Omeprasool	2 tabletti päevas 10 päeva jooksul	A
Lahtistid	Laktuloos	25 ml iga 12 tunni järel, kuni pehme väljaheide ilmub 2-3 korda, millele järgneb laktuloosi annuse tiitrimine, et säilitada pehme väljaheide sagedusega 2-3 korda päevas
Infusioonilahused	Komplekssed lahendused parenteraalseks toitmiseks	1-2 pakki päevas 3-5 pakki IV 3-5 päeva	A
Vere komponendid	Punaste vereliblede mass		A
Vere komponendid	Trombokontsentraat		A
Vere komponendid	Värskelt külmutatud plasma		A
Veretooted	Krüosade		A
Veretooted	Albumiin 5% või 10%		A

Kirurgiline sekkumine:
- endoskoopiline hemostaas (EG)- söögitoru ja mao veenide ligeerimine või skleroos (UD-A) .
Näidustused:

• jätkuv ja/või peatunud verejooks söögitorust. Vastunäidustused:

- Sengstaken-Blakemore'i sondi paigaldamine(UD-B).
Näidustused:

• jätkuv verejooks söögitoru söögitorust ajutise protseduurina kuni EG tegemiseni

Hemostaasi efektiivsust jälgitakse sondi manseti lahtiharutamise teel 4 tundi pärast selle paigaldamist. Kui verejooks peatub, langetatakse mansetid. Sondi kasutusaeg on kuni 24 tundi.

- isepaisuva stendi paigaldamine
Näidustused:

• ajutise protseduuri korral paigaldatakse stent endoskoopia käigus mitte kauemaks kui 1 nädalaks (eemaldatakse endoskoopiliselt).

Vastunäidustused:

• patsiendi agonaalne seisund;
• söögitoru anatoomilised defektid (striktsioonid).

- transjugulaarne portosüsteemne šunteerimine (NÕUANDED)
Näidustus: farmakoloogilise ravi ja EG ebaefektiivsuse korral Child-Pugh' klassi A ( UD-C).
TIPS-i vastunäidustuseks on haiguse raskusaste, Child-Pugh klass B/C (dekompenseeritud staadium).

Laparotoomia, söögitoru ja mao veenide eraldamine koos mao devaskularisatsiooni ja splenektoomiaga või ilma nendeta (Paciora ja Sugiura operatsioonid ja nende modifikatsioonid).
Näidustused: endoskoopilise hemostaasi ebaefektiivsus või võimatus

- maksa siirdamine
Maksa siirdamine on olnud ja jääb lõppstaadiumis haigusega patsientide kõige tõhusamaks raviks. Maksatsirroosiga patsiendid tuleb suunata maksa siirdamisele järgmistel juhtudel:

• maksarakupuudulikkuse tekkega (Child-Pugh skoor ≥ 7 ja MELD ≥ 15);
• esimene tõsine tüsistus (astsiit, verejooks söögitoru veenilaienditest, hepaatiline entsefalopaatia);
• I tüüpi hepatorenaalne sündroom (sellised patsiendid on soovitatav koheselt siirdamisele suunata), hepatopulmonaalne sündroom.

Pärast siirdamist ulatub retsipientide elulemus aasta jooksul 90%, viie aastani - 75%, kümne aastani - 60%, kahekümne aastani - 40% 2 .

Edasine juhtimine:

• Põhihaiguse ravi. Pärast verejooksu peatamist ja haiglast väljakirjutamist suunatakse patsient gastroenteroloogi või hepatoloogi vastuvõtule;
• Maksasiirdamise valik ja saatekiri (transplantoloog).
• SBP, HRS, HE ennetamine ja ravi;
• veenilaiendite sekundaarse verejooksu ennetamine.

Sekundaarse verejooksu ennetamine:

• Kõigi patsientide esmavaliku ravi on NSBB (propranolool või nadolool) ja endoskoopilise veeni ligeerimise (UD-A) kombinatsioon. Propranolool annuses 20 mg 2 korda päevas või nadolool 20-40 mg 1-2 korda päevas 3. Annuse kohandamine südame löögisageduse vähendamiseks (viige see 55-60 minutis);
• Endoskoopilist veenide ligeerimist ei tohi kasutada eraldi, välja arvatud juhul, kui NSBB (LE-A) puhul on vastunäidustusi. Iga 1-2 nädala järel asetatakse veenidele kuni 6 rõngast. Esimene EGDS-i kontroll 1–3 kuu pärast ja seejärel iga 6–12 kuu järel, et jälgida veenilaiendite (UD-C) kordumist.
• Maksatsirroosi korral tuleb NSBB monoteraapiat kasutada patsientidel, kes ei soovi ligeerimist või kellel see protseduur ei ole teostatav (LE-A).
• Kui esmavaliku ravi (NSBB + ligeerimine) ebaõnnestub, on valikraviks TIPS, kasutades kaetud stente (UD-A).
• Kuna puuduvad karvedilooli ja praeguste ravistandardite võrdlevad uuringud, ei saa selle kasutamist korduvate verejooksude ennetamiseks soovitada.

Sekundaarne ennetamine refraktaarse astsiidiga patsientidel

• Tsirroosi ja refraktaarse astsiidiga patsientidel tuleb NSBB-d (propranolool, nadolool) kasutada ettevaatusega ning hoolikalt jälgida vererõhku, naatriumi ja seerumi kreatiniini (S-C) taset.
• Randomiseeritud uuringute tulemuste saamiseni tuleb NSBB annust vähendada või nende ravimite kasutamine katkestada, kui ravile alluva astsiidiga patsiendil tekib mõni järgmistest tüsistustest:
  1) SBP langus tasemeni alla 90 mm Hg. Art.;
  2) hüponatreemia< 130 мэкв/л;
  3) ilmnesid ägeda neerupatoloogia tunnused (eeldatakse, et teised ravimid, mis võivad neid nähtusi põhjustada (nt MSPVA-d, diureetikumid), katkestati).
• NSBB-ravi katkestamise sekundaarsed ennetavad tagajärjed ei ole teada.
• Kui loetletud nähtused provotseeris mõni konkreetne tegur (näiteks spontaanne bakteriaalne peritoniit, verejooks), on NSBB-ravi jätkamine võimalik alles pärast seda, kui loetletud parameetrid on pärast provotseeriva teguri toime lõppemist naasnud algsele tasemele.
• NSBB-ravi jätkamisel tuleb annust uuesti tiitrida, alustades selle minimaalsest väärtusest.
• Kui patsient ei talu NSBB-d ja on sobiv TIPS-i kandidaat, tuleb seda tehnikat teha kaetud stentide abil.

Teise rea teraapia:

• kui NSBB+ EVL ei olnud efektiivne, siis on näidustatud TIPS ehk šundioperatsioon, kuid ainult A-klassi patsientidele tsirroosi raskusastme poolest. B- ja C-klassi operatsioonid ei ole näidustatud, kuna need põhjustavad entsefalopaatia arengut. Alternatiivne ravi:
• NSBB (β-blokaatorid) + nitraadid tableti kujul);
• NSBB+ISMN+EVL. Seda farmakoloogilise (NSBB+ISMN) ja EVL-i ligeerimise kombinatsiooni seostatakse väiksema korduva verejooksu määraga ja see on 4. valikravi.

Kui patsiendil tekib veenilaiendist uuesti verejooks, hoolimata farmakoloogilise ja endoskoopilise ravi kombinatsioonist, soovitatakse TIPS-i või bypass-operatsiooni (kui see on saadaval). kohalikud tingimused ja nende kasutamise kogemus. ( UD-A). Maksasiirdamise kandidaadid tuleks suunata siirdamiskeskusesse ( UD-C) 5 .

Protokollis kirjeldatud diagnostika- ja ravimeetodite ravi efektiivsuse ja ohutuse näitajad:

• verejooksu peatamine söögitorust ja maost;
• tsentraalse venoosse rõhu sihtväärtuste saavutamine (10-12 cm veesammast);
• tunnine diurees vähemalt 30 ml/tunnis;
• veremahu taastamise kliinilised kriteeriumid (hüpovoleemia kõrvaldamine):
• suurenenud vere küllastumine;
• soojenemine ja nahavärvi muutus (kahvatust roosaks).
• korduva verejooksu vältimine;
• HRS, SBP, HE ennetamine ja leevendamine;

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2018
   1. .Hanevitš M.D., Hrupkin V.I., Žerlov G.K. et al., Verejooks kroonilistest gastroduodenaalhaavanditest intrahepaatilise portaalhüpertensiooniga patsientidel. - Novosibirsk: Teadus, 2003. - 198 lk. . Roberto de Franchis. Portaalhüpertensiooni konsensuse läbivaatamine: Baveno V konsensuse seminari aruanne portaalhüpertensiooni diagnoosimise ja ravi metoodika kohta. Journal of Hepatology 2010 kd. 53, lk 762–768. . Suuniste kokkuvõte Maailma Gastroenteroloogia Organisatsioon (WGO). Söögitoru veenilaiendid. Milwaukee (WI): Maailma Gastroenteroloogia Organisatsioon (WGO); 2014. 14 lk. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portaalhüpertensioon ja seedetrakti verejooks.Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . Riiklikud kliinilised juhised “Maksasiirdamine”. "Vene Transplantaadi Selts" 2013. 42 lk. . WGO praktikajuhend Söögitoru veenilaiendid, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med. 2008; 149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Veenilaiendite ja veenilaiendite hemorraagia juhtimine tsirroosi korral. N Engl J Med. 2010; 362:823–832.

Teave

PROTOKOLLI KORRALDUSLIKUD ASPEKTID

Protokolli arendajate loend koos kvalifikatsiooniteabega:

1. Turgunov Ermek Meiramovitš - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, Karaganda Riikliku Ülikooli RSE kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 juhataja meditsiiniülikool» Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium;
2. Zantalinova Nurzhamal Asenovna - meditsiiniteaduste doktor, RSE kirurgia internatuuri ja residentuuri osakonna professor Kasahstani riikliku meditsiiniülikooli nimelises nimes. S.D. Asfendijarov."
3. Ulugbek Shalharovich Medeubekov - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, JSC riikliku kirurgia teaduskeskuse juhatuse aseesimees. A.N. Syzganov."
4. Kliiniline farmakoloog: Mira Maratovna Kalieva - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC riikliku kirurgia teaduskeskuse kliiniline farmakoloog. A.N. Syzganov."

Huvide konflikti puudumise avalikustamine: Ei

Arvustajad:

1. Šakenov Ablai Duysenovich - meditsiiniteaduste doktor, professor, Astana meditsiiniülikooli NJSC kirurgiliste haiguste osakonna nr 1 juhataja;
2. Proshin Andrei Vladimirovitš - meditsiiniteaduste doktor, Novgorodi Riikliku Ülikooli haiglakirurgia osakonna professor. Jaroslav Mudrova (Venemaa Föderatsioon).

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine 5 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.

Üksikasjalik kirjeldus meie lugejatele: söögitoru veenilaiendid ICD 10 veebisaidil üksikasjalikult ja fotodega.

Oluline on teada! Tõhus ravim gastriidi ja maohaavandite vastu on olemas! 1 nädalaga taastumine on üsna lihtne...

Söögitoru veenilaiendite verejooks, mille ravi peab olema õigeaegne, on eluohtlik seisund, mis on haiguse või veeni erinevate tegurite põhjustatud kahjustuse tagajärg.

Söögitoru verejooks on äärmiselt raske portaalhüpertensiooni komplikatsioon. Seda iseloomustab suurenenud värativeeni rõhk, splenomegaalia ja astsiit. Portaalhüpertensioon ilmneb, kui erinevate kohtade venoosne väljavool on häiritud.

Enamikul patsientidest on põhjus maksas, mis põhjustab tsirroosi korral verejooksu söögitoru veenidest. Ilma sobiva ravita on sellel seisundil halb prognoos, et patsient ei ela kauem kui kaks aastat. ICD-10 kood – söögitoru veenilaiendid koos verejooksuga 185,0.

Oleme saanud tuttavaks söögitoru veenide verejooksu probleemiga (ICD 10), liigume edasi. Söögitoru verejooks veenilaiendite tüsistusena areneb limaskesta või veeni enda kahjustuse tagajärjel teravate võõrkehade, haavandite, toksiliste ja mürgiste ainete poolt. Verejooks esineb harvemini aneurüsmi rebendi, diafragma songa ja pärast operatsiooni.

Söögitoru veenilaiendite (söögitoru veenilaiendite) põhjus on kongestiivsed protsessid, mis tekivad maksatsirroosi või -tromboosiga. Elundi ülemise osa haigus on seotud struuma ja vaskulaarse patoloogia tekkega haiguses Randu-Osler.

Söögitoru ja südame laienenud veenide verejooks tekib ootamatult järgmiste tegurite mõjul:

• vererõhu järsk tõus;
• seedetrakti patoloogiate ägenemine;
• pingutamine ja raskuste tõstmine.

Sellele eelneb ebamugavustunne kurgus, vere oksendamine, ähmane nägemine ja muud suureneva verekaotuse sümptomid.

Söögitoru söögitoru verejooksu diagnoositakse kõige sagedamini tsirroosiga inimestel.

Veenilaiendite areng on tingitud seedetrakti venoosse süsteemi ja hepatobiliaarsüsteemi vahelisest ühendusest. Mis tahes osa häire võib saada põhihaiguse ja selle järgnevate tüsistuste, sealhulgas verejooksu teguriks.

Söögitoru verejooksu kliinilised nähud ja sümptomid

Söögitoru veenilaiendite verejooksu kliinilisteks sümptomiteks on kaebused haiguse erinevatel perioodidel ja verekaotuse ajal, samuti põhipatoloogia ja sellega seotud häirete välised ilmingud. Patsiendi kaebused:

• oksendama värske veri;
• suukuivus ja pidev janu;
• suurenenud higistamine;
• pearinglus ja nõrkus;
• kõhulahtisus, lahtine väljaheide verega;
• kohin kõrvades ja silmade tumenemine.

Selliste kaebustega kogub arst haiguse anamneesi. Selgitatakse välja, milliseid ravimeid patsient võtab ja millist toitu ta sööb. Söögitoru veenidest veritsevate patsientide ajalugu hõlmab sageli varasemat maksahaigust, vürtsika, kareda toidu tarbimist, rasket füüsilist tööd ja veenide varasemat endoskoopilist ligeerimist.

Välised märgid patsiendi uurimisel:

• naha kollasus;
• külm higi;
• kõhu mahu suurenemine;
• jalgade turse;
• nõrk pulss ja kiire hingamine.

Suure verekaotuse korral käitub inimene rahutult, teadvus on pärsitud ja segaduses. Ilma õigeaegse abita tekib kollaps, mis lõpeb koomaga.

Diagnostika

Söögitoru verejooksu uurimine hõlmab:

• üldine ja biokeemiline vereanalüüs;
• EKG, EFGSD;
• ensüümi immuunanalüüs hepatiidi tuvastamiseks;
• uriiniproovi bakterioloogiline külv;
• söögitoru, kõhuõõne ja rindkere ultraheliuuring;
• CT skaneerimine kõhuõõs;
• Röntgenikiirgus kontrastiga söögitoru.

Kui tuvastatakse kaasuvaid kõrvalekaldeid, on ette nähtud neuroloogi, onkoloogi, nakkushaiguste spetsialisti või kardioloogi läbivaatus.

Haigusega viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika Wilson-Konovalov, sündroom Mallory-Weiss, hemorraagiline gastriit, skistosoomia.

Esmaabi

Meditsiinilise ravi staadiumis, kui täheldatakse verejooksu söögitoru veenilaienditest, on vaja luua tingimused verekaotuse piiramiseks. Patsient lamab selili horisontaalasendis, pea on küljele pööratud, et veri saaks koos oksendamisega välja tulla ega kukuks kõhukelme. On vaja tagada mugav temperatuur, katta või eemaldada riided.

Jälgitakse pulssi ja vererõhku. Kui rõhk langeb 80-ni, on vajalik hemorraagilise šoki oht; Teadvuse kaotus viitab tõsisele verekaotusele. Selle vältimiseks võib patsiendile anda külma vett. Muud vedelikud ja toit on rangelt vastunäidustatud. Kiirabi saabudes transporditakse patsient kanderaamil.

Ravi võimalused

Ravi peamine eesmärk on jälgida verejooksu allikat ja vältida sekundaarset verekaotust. Pärast verejooksu peatumist määratakse patsiendile dieet nr 5.

Esiteks kaalutakse selliste tehnikate kasutamist:

• Blackmore'i sond;
• veenide skleroos;
• riietumine kasutades maovähendusoperatsioon või endovaskulaarne emboliseerimine.

Erakorraline ravi hõlmab naatriumvesinikkloriidi manustamist. Haigla tasandil erineb ravi sõltuvalt verekaotuse astmest. Glükoosi, naatriumlaktaadi, naatriumatsetaadi ja želatiini lahust manustatakse intravenoosselt erinevates kontsentratsioonides ja kogustes.

Edasised meetmed hõlmavad uimastiravi ja sellega seotud kõrvalekallete kõrvaldamist. Võib määrata vasokonstriktorravi endoskoopiline skleroteraapia ja operatsioon, kui konservatiivsed meetodid on ebaefektiivsed.

Narkootikumide ravi

Ravimeid kasutatakse juba esmaabi andmise etapis. Patsiendile manustatakse intravenoosselt tilgutades naatriumvesinikkloriidi või Dopamiin. Haiglas määratakse portaalrõhu normaliseerimiseks ravimid. Põhivara – Meropeneem, vasokonstriktorravim ja selle analoogid - Vapreotil või Oktreotiid.

Ravimid söögitoru veenide verejooksu peatamiseks:

1. Somatostatiin. Seda manustatakse intravenoosselt kuni 3 korda tunni jooksul 5 minuti jooksul. Sellel ei ole vastunäidustusi ja see põhjustab väga harva kõrvaltoimeid. Vähendab haiguse retsidiivi tõenäosust.
2. Oktreotiid. Seda manustatakse intravenoosselt, ravikuur kestab kuni 5 päeva ja korratakse mõne päeva pärast.
3. Terlipressiin. Seda manustatakse intravenoosselt kuni verejooksu täieliku peatumiseni ja uuesti mõne päeva pärast, et vältida retsidiivi.

Samaaegse bakteriaalse peritoniidi korral määratakse antibakteriaalsed ravimid nädalaks. Sel eesmärgil kasutatakse tsefalospariine - Tseftasidiim, Tsefotaksiim Ja Tsefoperasoon. Alternatiivne ravi viiakse läbi ravimi fluorokinoloonidega Tsiprofloksatsiin Ja Ofloksatsiin. Kui neerude seisund halveneb, määratakse see intravenoosselt naatriumkloriid, oktreotiid, albumiin.

Mitteravimite meetodid

Söögitoru veenilaiendite verejooksu ravi viiakse läbi endoskoopilise skleroteraapia abil. Kahjustatud veeni süstitakse skleroseeriv ravim. See meetod võimaldab teil 85% juhtudest verejooksu peatada. Kui kaks protseduuri ei anna tulemusi, kasutavad nad muid meetodeid. Söögitorusse sisestatakse sond, mis surub verejooksu.

Milliseid muid ravimeetodeid kasutatakse? See:

• elektrokoagulatsioon;
• trombiini või kleepuva kile paigaldamine kahjustatud veenile
• endoskoopiline ligeerimine.

Kasulik video

Miks on söögitoru veenilaiendite verejooks ohtlik? Selle nähtuse kliiniline pilt on juba selge. Selles videos on kirjeldatud meetmeid, mida patsiendid peaksid võtma.

Operatsioon

Kirurgilise ravi võimalused:

• operatsiooni NÕUANDED;
• põiki subkardiaalne gastrotoomia;
• operatsiooni M.D. Patsiendid.

Operatsiooni näidustused on farmakoloogilise ravi ebaefektiivsus, pikaajaline verejooks, kui endoskoopiline hemostaas on võimatu. Kasutamisnõuanded ( transjugulaarne intrahepaatiline portakavaalne šunt) näidustatud portaalhüpertensiooni, asteenilise sündroomi ja söögitoru veenide ägeda verejooksu korral.

Kirurgilise ravi efektiivsust hinnatakse järgmiste kriteeriumide alusel:

• verejooksu peatamine;
• retsidiivi puudumine;
• paranenud prognoos;
• kaasuvate seedetrakti haiguste remissioon.

Raske tsirroosi korral otsustatakse maksa siirdamine.

Sekundaarse verejooksu ennetamine veenilaiendite ajal

Pärast põhiravi viiakse läbi sekundaarse verekaotuse ennetamine. Kombineeritud ravi on ette nähtud ravimite kasutamisega portaalrõhu normaliseerimiseks. Need on ravimid Nadolol Ja Propranolool. Skleroteraapiat tehakse juhul, kui esmaabi etapis kasutati teist meetodit.

Määratud ligeerimine, veenidele asetatakse mitmenädalaste intervallidega rõngad. Patsient on pidevalt jälgimisel ja läbib regulaarselt hepatoloogi ja gastroenteroloogi uuringuid.

Otsige oma linna gastroenteroloogi veebist tasuta:

Üksikasjalik kirjeldus meie lugejatele: ICD 10 söögitoru veenilaiendid veebisaidil üksikasjalikult ja koos fotodega.

Oluline on teada! Tõhus ravim gastriidi ja maohaavandite vastu on olemas! 1 nädalaga taastumine on üsna lihtne...

Söögitoru veenilaiendite verejooks, mille ravi peab olema õigeaegne, on eluohtlik seisund, mis on haiguse või veeni erinevate tegurite põhjustatud kahjustuse tagajärg.

Söögitoru verejooks on äärmiselt raske portaalhüpertensiooni komplikatsioon. Seda iseloomustab suurenenud värativeeni rõhk, splenomegaalia ja astsiit. Portaalhüpertensioon ilmneb, kui erinevate kohtade venoosne väljavool on häiritud.

Enamikul patsientidest on põhjus maksas, mis põhjustab tsirroosi korral verejooksu söögitoru veenidest. Ilma sobiva ravita on sellel seisundil halb prognoos, et patsient ei ela kauem kui kaks aastat. ICD-10 kood – söögitoru veenilaiendid koos verejooksuga 185,0.

Oleme saanud tuttavaks söögitoru veenide verejooksu probleemiga (ICD 10), liigume edasi. Söögitoru verejooks veenilaiendite tüsistusena areneb limaskesta või veeni enda kahjustuse tagajärjel teravate võõrkehade, haavandite, toksiliste ja mürgiste ainete poolt. Verejooks esineb harvemini aneurüsmi rebendi, diafragma songa ja pärast operatsiooni.

Veenilaiendite põhjus on otseselt põhjustatud kongestiivsetest protsessidest, mis tekivad maksatsirroosi või -tromboosiga. Elundi ülemise osa haigus on seotud struuma ja vaskulaarse patoloogia tekkega haiguses Randu-Osler.

Söögitoru ja südame laienenud veenide verejooks tekib ootamatult järgmiste tegurite mõjul:

• vererõhu järsk tõus;
• seedetrakti patoloogiate ägenemine;
• pingutamine ja raskuste tõstmine.

Sellele eelneb ebamugavustunne kurgus, vere oksendamine, ähmane nägemine ja muud suureneva verekaotuse sümptomid.

Söögitoru söögitoru verejooksu diagnoositakse kõige sagedamini tsirroosiga inimestel.

Veenilaiendite areng on tingitud seedetrakti venoosse süsteemi ja hepatobiliaarsüsteemi vahelisest ühendusest. Mis tahes osa häire võib saada põhihaiguse ja selle järgnevate tüsistuste, sealhulgas verejooksu teguriks.

Söögitoru verejooksu kliinilised nähud ja sümptomid

Söögitoru veenilaiendite verejooksu kliinilisteks sümptomiteks on kaebused haiguse erinevatel perioodidel ja verekaotuse ajal, samuti põhipatoloogia ja sellega seotud häirete välised ilmingud. Patsiendi kaebused:

• oksendama värske veri;
• suukuivus ja pidev janu;
• suurenenud higistamine;
• pearinglus ja nõrkus;
• kõhulahtisus, lahtine väljaheide verega;
• kohin kõrvades ja silmade tumenemine.

Selliste kaebustega kogub arst haiguse anamneesi. Selgitatakse välja, milliseid ravimeid patsient võtab ja millist toitu ta sööb. Söögitoru veenidest veritsevate patsientide ajalugu hõlmab sageli varasemat maksahaigust, vürtsika, kareda toidu tarbimist, rasket füüsilist tööd ja veenide varasemat endoskoopilist ligeerimist.

Välised märgid patsiendi uurimisel:

• naha kollasus;
• külm higi;
• kõhu mahu suurenemine;
• jalgade turse;
• nõrk pulss ja kiire hingamine.

Suure verekaotuse korral käitub inimene rahutult, teadvus on pärsitud ja segaduses. Ilma õigeaegse abita tekib kollaps, mis lõpeb koomaga.

Diagnostika

Söögitoru verejooksu uurimine hõlmab:

• üldine ja biokeemiline vereanalüüs;
• EKG, EFGSD;
• ensüümi immuunanalüüs hepatiidi tuvastamiseks;
• uriiniproovi bakterioloogiline külv;
• kõhuõõne ja rindkere ultraheliuuring;
• CT skaneerimine kõhuõõs;
• Röntgenikiirgus kontrastiga söögitoru.

Kui tuvastatakse kaasuvaid kõrvalekaldeid, on ette nähtud neuroloogi, onkoloogi, nakkushaiguste spetsialisti või kardioloogi läbivaatus.

Haigusega viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika Wilson-Konovalov, sündroom Mallory-Weiss, hemorraagiline gastriit, skistosoomia.

Esmaabi

Meditsiinilise ravi staadiumis, kui täheldatakse verejooksu söögitoru veenilaienditest, on vaja luua tingimused verekaotuse piiramiseks. Patsient lamab selili horisontaalasendis, pea on küljele pööratud, et veri saaks koos oksendamisega välja tulla ega kukuks kõhukelme. On vaja tagada mugav temperatuur, katta või eemaldada riided.

Jälgitakse pulssi ja vererõhku. Kui rõhk langeb 80-ni, on vajalik hemorraagilise šoki oht; Teadvuse kaotus viitab tõsisele verekaotusele. Selle vältimiseks võib patsiendile anda külma vett. Muud vedelikud ja toit on rangelt vastunäidustatud. Kiirabi saabudes transporditakse patsient kanderaamil.

Ravi võimalused

Ravi peamine eesmärk on jälgida verejooksu allikat ja vältida sekundaarset verekaotust. Pärast verejooksu peatumist määratakse patsiendile dieet nr 5.

Esiteks kaalutakse selliste tehnikate kasutamist:

• Blackmore'i sond;
• veenide skleroos;
• riietumine kasutades maovähendusoperatsioon või endovaskulaarne emboliseerimine.

Erakorraline ravi hõlmab naatriumvesinikkloriidi manustamist. Haigla tasandil erineb ravi sõltuvalt verekaotuse astmest. Glükoosi, naatriumlaktaadi, naatriumatsetaadi ja želatiini lahust manustatakse intravenoosselt erinevates kontsentratsioonides ja kogustes.

Edasised meetmed hõlmavad uimastiravi ja sellega seotud kõrvalekallete kõrvaldamist. Võib määrata vasokonstriktorravi endoskoopiline skleroteraapia ja operatsioon, kui konservatiivsed meetodid on ebaefektiivsed.

Narkootikumide ravi

Ravimeid kasutatakse juba esmaabi andmise etapis. Patsiendile manustatakse intravenoosselt tilgutades naatriumvesinikkloriidi või Dopamiin. Haiglas määratakse portaalrõhu normaliseerimiseks ravimid. Põhivara – Meropeneem, vasokonstriktorravim ja selle analoogid - Vapreotil või Oktreotiid.

Ravimid söögitoru veenide verejooksu peatamiseks:

1. Somatostatiin. Seda manustatakse intravenoosselt kuni 3 korda tunni jooksul 5 minuti jooksul. Sellel ei ole vastunäidustusi ja see põhjustab väga harva kõrvaltoimeid. Vähendab haiguse retsidiivi tõenäosust.
2. Oktreotiid. Seda manustatakse intravenoosselt, ravikuur kestab kuni 5 päeva ja korratakse mõne päeva pärast.
3. Terlipressiin. Seda manustatakse intravenoosselt kuni verejooksu täieliku peatumiseni ja uuesti mõne päeva pärast, et vältida retsidiivi.

Samaaegse bakteriaalse peritoniidi korral määratakse antibakteriaalsed ravimid nädalaks. Sel eesmärgil kasutatakse tsefalospariine - Tseftasidiim, Tsefotaksiim Ja Tsefoperasoon. Alternatiivne ravi viiakse läbi ravimi fluorokinoloonidega Tsiprofloksatsiin Ja Ofloksatsiin. Kui neerude seisund halveneb, määratakse see intravenoosselt naatriumkloriid, oktreotiid, albumiin.

Mitteravimite meetodid

Söögitoru veenilaiendite verejooksu ravi viiakse läbi endoskoopilise skleroteraapia abil. Kahjustatud veeni süstitakse skleroseeriv ravim. See meetod võimaldab teil 85% juhtudest verejooksu peatada. Kui kaks protseduuri ei anna tulemusi, kasutavad nad muid meetodeid. Söögitorusse sisestatakse sond, mis surub verejooksu.

Milliseid muid ravimeetodeid kasutatakse? See:

• elektrokoagulatsioon;
• trombiini või kleepuva kile paigaldamine kahjustatud veenile
• endoskoopiline ligeerimine.

Kasulik video

Miks on söögitoru veenilaiendite verejooks ohtlik? Selle nähtuse kliiniline pilt on juba selge. Selles videos on kirjeldatud meetmeid, mida patsiendid peaksid võtma.

Operatsioon

Kirurgilise ravi võimalused:

• operatsiooni NÕUANDED;
• põiki subkardiaalne gastrotoomia;
• operatsiooni M.D. Patsiendid.

Operatsiooni näidustused on farmakoloogilise ravi ebaefektiivsus, pikaajaline verejooks, kui endoskoopiline hemostaas on võimatu. Kasutamisnõuanded ( transjugulaarne intrahepaatiline portakavaalne šunt) näidustatud portaalhüpertensiooni, asteenilise sündroomi ja söögitoru veenide ägeda verejooksu korral.

Kirurgilise ravi efektiivsust hinnatakse järgmiste kriteeriumide alusel:

• verejooksu peatamine;
• retsidiivi puudumine;
• paranenud prognoos;
• kaasuvate seedetrakti haiguste remissioon.

Raske tsirroosi korral otsustatakse maksa siirdamine.

Sekundaarse verejooksu ennetamine veenilaiendite ajal

Pärast põhiravi viiakse läbi sekundaarse verekaotuse ennetamine. Kombineeritud ravi on ette nähtud ravimite kasutamisega portaalrõhu normaliseerimiseks. Need on ravimid Nadolol Ja Propranolool. Skleroteraapiat tehakse juhul, kui esmaabi etapis kasutati teist meetodit.

Määratud ligeerimine, veenidele asetatakse mitmenädalaste intervallidega rõngad. Patsient on pidevalt jälgimisel ja läbib regulaarselt hepatoloogi ja gastroenteroloogi uuringuid.

Otsige oma linna gastroenteroloogi veebist tasuta:

Veenilaiendid Veenilaiendid on üks levinumaid ja iidsemaid veresoonte keskusi. Postmastektoomia lümfödeemi sündroom I97. Söögitoru veenilaiendite põhjuse ja patogeneesi määrab söögitoru veenide anatoomiline seos portaalveeni venoosse süsteemi ja põrna veenidega. samuti teisi kõhuõõne organeid. mille haigused põhjustavad nende venoossete võrkude blokeerimist ja venoossete tagatiste teket. aneurüsmid ja söögitoru veenilaiendid. Näide 15 I. a Ajuinfarkt ja kongestiivne kopsupõletik b Hüpertensioon ja diabeet c Ateroskleroos Valige ateroskleroos. Suremus sõltub eelkõige põhihaiguse raskusastmest. verejooksu tõsiduse asemel on verejooks sageli surmav raske hepatotsellulaarse puudulikkusega patsientidel, nt.

Äge bronhiit. põhjustatud ehhoviirus J20. Umbes kolmandik kõigist intravenoossetest süstidest lõpeb ebaõnnestumisega. et nõel torkab anuma otse läbi. ja ravimi manustamine muutub võimatuks. Äge sinusiit, täpsustamata J02 Äge farüngiit Kaasatud äge kurguvalu Välistatud peritonsillaarne abstsess J36 retrofarüngeaalne J39. Krooniline larüngotraheiit Välistatud larüngotraheiit NOS J04.

Söögitoru veenid ICD 10
hobukastani retsept veenilaiendite jaoks;
verehüübe ummistus jalas;
lõikasin mu jalas veeni;
jalgade veenilaiendid rasedatel;
veenilaiendite fotooperatsioon;
veenilaiendite toitumine veenilaiendite jaoks;
alajäsemete süvaveenide uurimine.
Näide 23: I a) Munasarjavähk II HIV-nakkus Valige munasarja pahaloomuline kasvaja (C56): Tšeljabinski operatsioonid veenilaiendite korral. Näide 29: I a) Nefrektoomia II Selgerakuline neeruvähk Valige selgerakuline neeruvähk (C64). Krooniline etmoidaalne sinusiit J32.

Siinuse (R00-R99) trauma, mürgistus. Spontaanselt ja isegi söögitoruga tekib kõige sagedamini. I98 Näide 19: maks sünnituseelsel perioodil (loote. Kaasasündinud. Põhimõte, võib pidada otseseks. Veeni õõnesveen Veenilaiendite põhjus. Teistes lõikudes tuvastatud muud tüüpi hüpotensioon.

Söögitoru verejooks tekib kõige sagedamini veenilaienditest. Teine neelu abstsess J39. Äge bronhiit. põhjustatud rinoviirusest J20. AfanasyevPfeifferi infektsioon NOS A49. Kõrvaldab mitte ainult veenilaiendite väliseid sümptomeid. vaid ka icd10 põhjused i 83 83. Näide 18 I. a Pankrease tsüstiline fibroos b Bronhiit ja bronhektaasia Valige kõhunäärme tsüstiline fibroos E84.

Näide 24: I a) Tuberkuloos II HIV-nakkus Valige HIV-nakkus 2em;">, mis viis mükobakteriaalse infektsiooni esinemiseni
Veenilaiendite arvustused phlebodia
Arterite ahenemine I77. Krooniline nasofarüngiit Välja arvatud: äge nasofarüngiit või NOS (J00) J31 söögitoru veenilaiendid ICD 10. Viiruslik kopsupõletik, täpsustamata J13 Pneumoonia. põhjustatud Streptococcus pneumoniae Välja arvatud: kaasasündinud kopsupõletik
2em;"> põhjustatud S. Maksatsirroos krooniline haigus. mida iseloomustab sidekoe vohamisest ja parenhüümi patoloogilisest taastumisest tingitud maksa struktuuri katkemine. mis avaldub mitme maksafunktsiooni häire ja portaalhüpertensiooni tõsistes nähtudes
Söögitorus suure võõras keha. - trahheiit. Maksa veenid Mitteallergiline astma I77. . 22) Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi korraldus nr 666 Lisa nr 3 06.11.2000. "Vere, selle komponentide ja preparaatide säilitamise, ülekandmise reeglid." 26. juuli 2012 lisa nr 501 „Vere, selle komponentide ja preparaatide säilitamise ja ülekandmise eeskirjad“. 23) Tõenduspõhine gastroenteroloogia ja hepatoloogia, kolmas väljaanne John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan ja M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Suur ravimite teatmeteos / Red Ziganshina L.E. all. et al., M., 2011

Teave

Protokolli arendajate loend koos kvalifikatsiooniteabega:
1) Žantalinova Nurzhamal Asenovna - meditsiiniteaduste doktor nimelise KazNMU Venemaa Riikliku Ülikooli kirurgia internatuuri ja residentuuri osakonna professor. S.D. Asfendijarov".
2) Irina Lvovna Menšikova - meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, endoskoopia kursusega gastroenteroloogia ja hepatoloogia osakonna endoskoopia kursuse juhataja, Kasahstani Vabariigi Endoskoopide Seltsi esimees Vabariikliku Toitumisspetsialistide, Gastroenteroloogide Assotsiatsiooni juures ja Kasahstani Vabariigi endoskoopilased. RSE Kardioloogia ja Sisehaiguste Teadus- ja Uurimisinstituudis.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna - riigi avalik ettevõte Burabay regionaalhaigla juures. Peaarsti asetäitja auditi alal, anestesioloog-reanimatoloog, kõrgeim kategooria.
4) Mazhitov Talgat Mansurovitš - meditsiiniteaduste doktor, Astana meditsiiniülikooli JSC professor, arst kliiniline farmakoloogia kõrgeim kategooria, kõrgeima kategooria üldarst.

Huvide konflikti puudumise avalikustamine: Ei

Arvustajad: Turgunov Ermek Meiramovitš - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli RSE, kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 juhataja, sõltumatu akrediteeritud ekspert Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi poolt.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.

Lisa 1

HS kliiniline klassifikatsioon:
. Šoki I aste: teadvus on säilinud, patsient on suhtlemisaldis, kergelt loid, süstoolne vererõhk ületab 90 mmHg, pulss on kiire;
. Šokk II aste: teadvus on säilinud, patsient on loid, süstoolne vererõhk 90-70 mmHg, pulss 100-120 minutis, nõrk täidis, pindmine hingamine;
. Šokk III aste: patsient on adünaamiline, loid, süstoolne vererõhk alla 70 mm Hg, pulss üle 120 minutis, niitjas, tsentraalne venoosne rõhk on 0 või negatiivne, esineb uriini puudumine (anuuria);
. IV astme šokk: terminaalne seisund, süstoolne vererõhk alla 50 mmHg või määramata, pindmine või kramplik hingamine, teadvusekaotus.

HS astme määramine Algoveri indeksi abil:
P/SBP (pulsi/süstoolse vererõhu suhe). Tavaline on 0,5 (60\120).
· I aste - 0,8-0,9;
· II aste - 0,9-1,2;
· III aste - 1,3 ja üle selle.

HS ja BCC puudulikkuse raskuse hindamine:

Indeks	BCC vähenemine, %	Verekaotuse maht (ml)	Kliiniline pilt
0,8 või vähem	10	500	Sümptomid puuduvad
0,9-1,2	20	750-1250	Minimaalne tahhükardia, vererõhu langus, külmad jäsemed
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahhükardia kuni 120 minutis, pulsi rõhu langus, süstoolne 90-100 mmHg, ärevus, higistamine, kahvatus, oliguuria
1,5 või rohkem	40	1750 või rohkem	Tahhükardia üle 120 minutis, pulsi rõhu langus, süstoolne alla 60 mmHg, stuupor, tugev kahvatus, külmad jäsemed, anuuria

Moore'i valemi kasutamine verekaotuse mahu määramiseks: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - verekaotuse maht, ml;
P - patsiendi kaal, kg
q on empiiriline arv, mis näitab vere kogust kehakaalu kilogrammi kohta – meestel 70 ml, naistel 65 ml
Ht1 - normaalne hematokrit (meestel - 50, naistel - 45);
Ht2 on patsiendi hematokrit 12-24 tundi pärast verejooksu algust;

Verekaotuse ja HO vaeguse määramine vastavalt klassifikatsioonile:(Gorbashko A.I., 1982):

Näitajad	Kerge	Keskmine	Raske
punased verelibled	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobiin	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Pulss 1 minuti kohta.	Kuni 80	80-100	>100
Süstoolne vererõhk	>110	100-90	<90
Hematokriti arv	>30	30-25	<25
Tsiviilkaitse puudujääk sellest, mis see peaks olema	kuni 20	kella 20-30	>30

2. lisa

IVV verejooksu riskifaktorid:
· Rõhk portaalsüsteemis on üle 10-12 mm Hg;
· B/C klass Child-Pugh' järgi;
· VRV suured suurused - 5 mm või rohkem punaste laikudega;
· Alkohoolne maksatsirroos;
· Hemokoagulatsiooni sündroom.

Ebastabiilse hemostaasi kliinilised tunnused:
1. Maksafunktsiooni häire aste (tsirroosi raskusaste), mida hinnatakse Child-Pugh või Child-Turcotte-Pugh skaala abil, on emakakaela veeni verejooksu ennustaja dekompenseeritud staadiumiga patsientidel: B- ja C-klass;

Maksahaiguse raskusastme hindamise kriteeriumid Child-Pugh' järgi:

	Hinnang, punkt
	1 punkt	2 punkti	3 punkti
Astsiit	Ei	mööduv (pehme)	Stabiilne (pingeline)
Entsefalopaatia, etapid	Ei	1-2	3-4
Bilirubiin, µmol/l	<34	35-51	>51
Primaarne biliaarne tsirroos, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumiin, g/l	>35	28-35	<28
Protrombiini indeks, %	90-75	75-62,5	<62,5

Funktsionaalrühmade (klassi) hindamine ja määramine Child-Pugh' järgi:
klass A- kuni 6 punkti (tasustatud etapp);
klass B- kuni 9 punkti (alakompenseeritud etapp);
klass C- 10-11 või enam punkti (dekompenseeritud etapp).

Maksahaiguse raskusastme hindamise kriteeriumid Child-Turcotte-Pugh' järgi:

Kliinilised ja biokeemilised tunnused	Punktid
	1	2	3
Entsefalopaatia	Ei	Hinded 1-2 (või põhjustatud esilekutsuvast tegurist)	Hinne 3-4 (või krooniline)
Astsiit	Ei	Väike keskmine, reageerib diureetikumidele	Raske diureetikum, mis ei allu
Bilirubiin mg/l	<2	2-3	>3
Albumiin g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

A klass- 5-6 punkti;
KlassB- 7-9 punkti;
C klass- 10-15 punkti.

1. Lääneriikide juhiste järgi viitavad klassid (rühmad) B ja C haiguse dekompenseeritud staadiumile (tekivad kollatõbi, astsiit, entsefalopaatia). Lisaks loetletud tüsistustele täheldatakse järgmist: SBP, HRS, verejooks veenilaiendist. Sellest sõltub patsientide ravistrateegia.
2. Patsiendil on esinenud verejooksu söögitoru veenist (≈70% korduvatest verejooksudest võrreldes ≈30% esmastega). Suurim kordusverejooksu oht on täheldatud esimese 48 tunni jooksul (≈ 50% kõigist kordusverejooksudest). Lisaks on korduva verejooksu riskitegurid:
· GSH patsiendil vastuvõtu ajal;
· Raske verekaotus;
· Koagulopaatia nähud.

Ebastabiilse hemostaasi endoskoopilised tunnused:
Veenilaiendite suurus: veenilaiendite läbimõõt >5 mm ja sõlmeseina pinge viitavad suurele verejooksuriskile. Veritsusrisk ja söögitoru veeni suurus korreleeruvad sõltumatult [Borisov A.E. et al., 2006; Sarin S.K. et al.];
Punaste markerite saadavus:
· punase armi (Red Wale mark) sümptom – sametarmi meenutav piklik punane veen;
· Kirsipunased laigud - lame kirsipunane punetus, mis paikneb eraldi ER peal;
· verejooksudest tekkinud laigud: lamedad punased laigud, mis paiknevad eraldi veenilaiendite peal ja meenutavad verevilli;
Hajus erüteem: emakakaela veeni pidev punetus.

3. lisa

Dieedi järgi:
· Patsientidele, kellel on jätkuva verejooksu nähud, manustatakse parenteraalselt.
· Söögitoru veeni verejooksu spontaanse lakkamise ja stabiilse hemostaasi korral on ette nähtud enteraalne toitumine.
Enteraalne toitumine on prioriteet. Esimese päeva jooksul on toitesegude (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) kogus kuni 500 ml päevas. Hea talutavuse korral võite annust suurendada 2 liitrini.
Dekompenseeritud tsirroosi ajal maksa, mille ammoniaagi neutraliseerimisvõime on halvenenud, samuti prekomatoosses olekus, on vaja oluliselt piirata valgu tarbimist toidus (kuni 20-30 g päevas). Kui patsiendi seisund ei parane, jäetakse valgud toidust täielikult välja. Rasva kogus võib olla kuni 90 g päevas. Sel juhul peaks rasvade üldkogusest olema suurem osa taimsed rasvad, ülejäänud pool piimarasvad.
Lubatud süüa: must ja valge leib (aegunud), moos, mesi, suhkur, pehme taigna küpsised, värsked puuviljad või puuviljakompotid, tarretis, vahud, pudingid, tarretised.
Keelatud: kaunviljad, hapuoblikas, võiküpsised, kange tee, kohv, kakao, vürtsikad toidud, vürtsid, eeterlikke õlisid sisaldavad köögiviljad (toores sibul, küüslauk, redis), külmad toidud ja joogid. Alkoholi joomine on rangelt keelatud. Lambaliha, veiseliha, hane ja muud rasvad tuleks dieedist täielikult välja jätta.

4. lisa

Kuidas terlipressiini kasutada
Terlipressiini kasutamise vastunäidustused:
· Südamepuudulikkus;
· Rasked südame rütmihäired;
· Obstruktiivsed kopsuhaigused;
· Raskekujuline bronhiaalastma;
· Perifeersete veresoonte haigused (aterosklerootilised kahjustused, diabeetiline angiopaatia);
· Kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
· Epilepsia.
Kõrvaltoimete risk väheneb 2-4 mg pideva manustamise korral 24 tunni jooksul.
Märge: tuleb kombineerida glütserooltrinitraadiga 20 mg transdermaalselt 24 tunni jooksul või 0,4 mg sublingvaalselt iga 30 minuti järel.

5. lisa

Endoskoopiline ligeerimine (EL)
See võimaldab saavutada soovitud tulemuse kiiremini, on ohutum ja patsientidele kergemini talutav.
Ligeerimine ei too aga kaasa söögitoru submukoosse kihi väljendunud fibroosi, mis saavutatakse skleroteraapiaga.
On olemas kohaliku (punkt) ja spiraalse (intensiivse) ligeerimise meetodid. Selle tehnika puhul kasutatakse elastseid rõngaid (ligatuurisilmuseid).
Parim efekt saavutatakse nende kahe meetodi kombineerimisel.
EL (EVL) tuleb läbi viia tingimuste olemasolul verejooksu allika diagnoosimise ajal. EL (EVL) jaoks vajalikud tingimused: spetsialist, kes tunneb metoodikat, kulumaterjalide saadavust ja anestesioloogilise toe pakkumist.
Korraga rakendatakse kuni 6 rõngast, olenevalt veenilaiendite poolt põhjustatud söögitoru kahjustuse suurusest ja astmest ning korduva verejooksu ohu tunnustest.
Korduv ligeerimine on näidustatud ainult korduva või kontrollimatu verejooksu korral esimesel ebaõnnestunud rõngaste paigaldamise katsel. Meetod ise on ohutum, tõhusam ja kontrollib paremini verejooksu.

Endoskoopiline skleroteraapia
Skleroteraapia algab peamiselt ravimi intravasaalse manustamisega. Sklerosant süstitakse igasse veenilaiendi sõlme, alustades gastroösofageaalsest ristmikul, seejärel proksimaalselt söögitoru keskmise kolmandikuni. Iga süstimise ajal kasutatakse 1–3 ml etoksüsklerooli lahust (polidokanooli). Pärast intravasaalset manustamist viiakse läbi paravasaalne manustamine. Ravimi kogumaht ei tohi ületada 30 ml.
Alates kolmandast seansist sisestatakse sklerosanti ainult paravasaalselt, et luua tihe kiuline vooder. Ravi jätkub kuni eradikatsiooniefekti saavutamiseni või kuni riskifaktori kadumiseni. Selleks on vaja 5-6 skleroteraapia seanssi, esimesed 2-3 seanssi viiakse läbi 5-8-päevase intervalliga, järgmised - 2-4 nädalat.
Paravasaalse manustamisviisiga sklerosant submukoossesse kihti, saavutatakse turse tõttu primaarne hemostaas, mis viib veeniseina mehaanilise kokkusurumiseni ja seejärel tekib lokaalne aseptiline põletik koos sidekoe karkassi moodustumisega submukoossesse kihti. Veenid tromboosid 7-10 päeva jooksul.
Oluline punkt on ebasoodsate tingimuste loomine tagatise ringluse arenguks ja juba olemasolevate tagatiste avanemiseks tsirroosi korral.
Skleroteraapia paravasaalne komponent blokeerib kollateraalse vereringe arengut söögitorus ja takistab seeläbi uute veenilaiendite teket.
Alates kolmandast seansist sisestatakse sklerosanti ainult paravasaalselt, et luua tihe kiuline vooder. Ravi jätkub kuni eradikatsiooniefekti saavutamiseni või kuni riskifaktori kadumiseni. Selleks on vaja 5-6 skleroteraapia seanssi, esimesed 2-3 seanssi viiakse läbi 5-8-päevase intervalliga, järgmised - 2-4 nädalat.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada silmast-silma konsulteerimist arstiga. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutusse, kui teil on teid puudutavad haigused või sümptomid.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleb arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse patsiendi haigust ja keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi kataloog" on ainult teabe- ja teabeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohi kasutada arsti korralduste volitamata muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tulenevate kehavigastuste või varalise kahju eest.