METOODILINE SOOVITUS SUBCLAVIA VEENI KATETERISERIMISEKS JA KATEETRI HOOLDUSEKS

ÜLDHAIGALAD MEDITSIINITÖÖTAJATE KOOLITUSEKS KESKVEENIDE KATERISEERIMISEKS, KATEETRIHOOLDUSEKS JA TÜSISTUSTE ENNETAMISEKS.

1. Määrake meditsiinitöötajate ring ja koht, kus teostada tsentraalsete veenide punktsioonkateteriseerimine ja kateetri hooldus.

2. Anestesioloogia ja intensiivravi osakondades pidada tsentraalveenide punktsioonikateteriseerimise konverentse koos aruteluga. võimalikud vead ja nende ennetamine.

3. Viige läbi õppetund haigla arstidega, et määrata kindlaks näidustused tsentraalsete veenide punktsioonikateteriseerimiseks, kateetrite hooldamiseks ja tüsistuste ennetamiseks.

4. Viige manipulatsiooniruumides õdedega läbi õppetund tsentraalsetes veenides paiknevate kateetrite hooldamise, selle süsteemi kasutamise ja võimalike tüsistuste ennetamise kohta.

5. Neid sündmusi tuleks korrata igal aastal, arutades uusi edusamme tsentraalveenide kateteriseerimise valdkonnas.

SUBKLAAVILISTE VEENIDE KATETERISERIMISE ANATOOMIA, NÄIDUSTUSED, TEHNIKAD, TÜSUSED.

KATEETRI HOOLDUS.

Raskesti haigete patsientide ravi tulemus, intensiivravi hädaolukordades ei sõltu mitte ainult ravimite kvaliteedist ja kogusest, vaid ka manustamiskohast ja -kiirusest, tsentraalse venoosse rõhu määramise võimalusest, korduva verevõtu võimalusest, ja muud uuringud. Seda soodustab tsentraalsete veenide kateteriseerimine, mis spetsialistide kogenud kätes ja kõiki ettevaatusabinõusid järgides on tavaliselt edukalt lõpule viidud, mida ei saa öelda, kui meditsiinitöötajad tegelevad kateteriseerimise näidustuste, protseduuri enda ja kateteriseerimisega. infusioonisüsteemi ilma piisava ettevaatusega, tehes vigu, mis põhjustavad teatud tüsistusi.

Viimase kolme aastakümne kõige sagedamini kasutatav kateteriseerimine on subklaviaveenide kateteriseerimine (SVC), mille meetodit kirjeldas 1952. aastal Abaniak. See suur veen on tihedalt ühendatud ümbritsevate kudedega. See on kaenlaaluse veeni jätk ja selle pikkus on 2-3 cm, selle valendik lamavas asendis ja ilma ringleva vere mahu defitsiidita on meestel 9 mm, naistel 8 mm, muutub tsükliliselt seoses hingamisega ja võib sissehingamisel täielikult taanduda. N. I. Pirogovi venoosse nurga asend, subklaviaveeni ristumiskoht rangluu alumise servaga, subklaviaalse veeni (SV) ja rangluu vaheline nurk, veeni ja arteri suhe, veenide arv ja lokaliseerimine klappidel on erinevusi, mis võivad standardse CPV tehnikaga (13–15%) põhjustada raskusi ja rikkeid.

Subklaviaveen saab alguse 1. ribi alumisest piirist, läheb selle ümber ülevalt, kaldub eesmise soomuslihase 1. ribi kinnituskohas sissepoole, alla ja veidi ettepoole ning siseneb rinnaõõnde. Sternoklavikulaarse liigese taga ühenduvad nad sisemise kägiveeniga ja moodustavad brachiocephalic veeni, mis sama vasaku küljega mediastiinumis moodustab ülemise õõnesveeni. PV ees on rangluu. PV kõrgeim punkt on anatoomiliselt määratud rangluu keskosa tasemel selle ülemisel piiril.

Külgmiselt alates rangluu keskosast paikneb veen subklaviaarteri ees ja all. Mediaalselt veeni taga paiknevad eesmise soomuslihase kimbud, subklaviaarter ja seejärel pleura kuppel, mis tõuseb rangluu rinnaku otsast kõrgemale. PV läbib eesmise närvi närvi. Vasakul suubub rindkere lümfijuha brachiocephalic veeni.

Joonis 1

Juurdepääs PV-le võib olla kas subklaviaalne või supraklavikulaarne. Esimene on kõige levinum (tõenäoliselt selle varasema rakendamise tõttu). Subklaviaveeni punktsiooniks ja kateteriseerimiseks on palju punkte, mõned neist (autorite poolt nimetatud) kajastuvad Joonis 2

Joonis 2

Laialdaselt on kasutusel Abaniaki punkt, mis asub rangluust 1 cm allpool mööda rangluu sisemist ja keskmist kolmandikku eraldavat joont (subklavia fossa). Kõrval enda kogemus punkt on leitav (see on eriti oluline rasvunud patsientide puhul), kui vasaku käe teine ​​sõrm (vasakul CPV) asetatakse rinnaku kägisesse sälku ning esimene ja kolmas sõrm libisevad mööda alumist ja rangluu ülemised servad, kuni esimene sõrm tabab subklavia lohku. PV punktsiooni nõel tuleb suunata rangluu suhtes 45-kraadise nurga all rangluu ja 1. ribi vahelise sternoklavikulaarse liigese projektsiooni (mööda esimest ja teist sõrme ühendavat joont ei tohiks seda sügavamale torgata). .

Joonis 3

Wilsoni punkt asub rangluu all piki keskklavikulaarset joont. PV punktsiooni suund on kägisälgu projektsioonis rangluu ja 1. ribi vahel. Gilesi punkt määratakse 2 cm rinnakust väljapoole ja 1 cm rangluust allapoole. Nõela tee peaks olema projektsioonis rangluu taga ülemine serv sternoklavikulaarne ristmik.

Supraklavikulaarse lähenemise korral määratakse Ioffe punkt nurgas, mille moodustavad sternocleidomastoid lihase külgmise pea välisserv ja rangluu ülemine serv. Nõel asetseb sagitaaltasandi suhtes 45° ja frontaaltasandi suhtes 15° nurga all tavaliselt 1–1,5 cm sügavusele.

PV anatoomia, punktsioonipunktide, orientiiride ja nõela liikumissuuna üksikasjalik uurimine võib oluliselt vähendada tehnilisi vigu ja tüsistusi.

Kateteriseerimise näidustused võivad hõlmata järgmist:

Perifeersete veenide ligipääsmatus infusioonravi jaoks;

Pikad operatsioonid suure verekaotusega;

Pikaajalise ja intensiivse ravi vajadus;

Parenteraalse toitumise vajadus, sealhulgas kontsentreeritud hüpertooniliste lahuste transfusioon;

Diagnostiliste ja kontrolluuringute vajadus (tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine südameõõnsustes, röntgenkontrastuuringud, mitmed vereproovid jne).

VASTUNÄIDUSTUSED PV kateteriseerimiseks on:

Ülemise õõnesveeni sündroom:

Paget-Schroeteri sündroom;

Vere hüübimissüsteemi järsud häired hüpokoagulatsiooni suunas;

Kohalikud põletikulised protsessid venoosse kateteriseerimise kohtades;

Väljendas hingamispuudulikkus kopsuemfüseemiga;

kahepoolne pneumotooraks;

Vigastus rangluu piirkonnas.

Ebaõnnestunud CPV või selle võimatuse korral kasutatakse kateteriseerimiseks sisemisi ja väliseid kaela- või reieluuveene.

CPV jaoks vajate

ravimid:

Novokaiini lahus 0,25% - 100 ml;

Hepariini lahus (5000 ühikut 1 ml-s) - 5 ml;

2% joodilahus;

70° alkohol;

Antiseptik operatsiooni teostava arsti käte raviks;

steriilsed instrumendid:

Terav skalpell;

süstal 10 ml;

Süstenõelad (subkutaansed, intravenoossed) - 4 tk;

Nõel veenide punktsioonikateteriseerimiseks;

Kirurgiline nõel;

Nõelahoidja;

Käärid;

Kirurgilised klambrid ja pintsetid, 2 tükki;

Intravenoosne kateeter kanüüli, pistiku ja juhttraadiga, mis vastab kateetri sisevalendiku läbimõõdu paksusele ja kahekordsele pikkusele;

anesteesia konteiner,

Bix linaga, mähe, marlimask, kirurgilised kindad, sidemed (pallid, salvrätikud).

Kateteriseerimise tehnika

Ruum, kus CPV-d tehakse, peab asuma steriilses operatsiooniruumis: riietusruum, intensiivravi osakond või operatsioonituba.

CPV-ks valmistudes asetatakse patsient operatsioonilauale, pea langetatud 15° võrra, et vältida õhkembooliat.

Pea pööratakse torgatavale vastupidises suunas, käed sirutatakse piki keha. Steriilsetes tingimustes on ülaltoodud instrumentidega kaetud sada. Arst peseb käsi nagu ennegi normaalne töö, paneb kindad kätte. Operatsioonivälja töödeldakse kaks korda 2% joodilahusega, kaetakse steriilse mähkmega ja töödeldakse uuesti 70° piiritusega. Tehakse kohalik tuimestus (teadvuseta ja häireseisundis patsientidele tehakse CPV anesteesia all). Novokaiini sisaldava süstlaga kateteriseerimisnõelaga (vajalik, et need eralduksid vabalt) tehakse PV projektsiooni valitud punktist naha punktsioon. Selles kohas saate kõigepealt teha skalpelliga naha sisselõike. Nõel pestakse esmalt novokaiiniga, kude tuimestatakse lisaks, seejärel luuakse kolvi tõmmates vaakum.

PV-sse sisenemist võib määratleda kui ebaõnnestumist, millele järgneb vere ilmumine süstlasse. Nõela tuleb liigutada ainult ühes valitud suunas ja selle muutmine on võimalik ainult siis, kui nõela ots tuuakse nahaalusesse ruumi. Mõnikord, eriti rasvunud patsientidel, on raske sattuda rangluust kaugemale, selleks on nõel enne torkimist veidi painutatud 3-5 cm kaugusel otsast; Sel juhul tuleb nõela paviljoni juurest tugevamalt kinni hoida, et see ümber ei läheks ja tüsistusi ei tekitaks. Pärast PV-sse sisenemist sisestatakse nõel verevoolu kontrolli all veelgi sügavamale veeni 2-3 mm võrra. Seejärel eemaldatakse süstal, nõela sissepääs suletakse sõrmega. Juht sisestatakse läbi nõela 15 cm kaugusel, samas kui minu enda kogemuse põhjal tuleks selle kinnitust mõnevõrra lõdvendada. Nõel eemaldatakse ettevaatusabinõudega, et juhet mitte välja tõmmata, ja mööda seda juhitakse kateeter pöörleva liigutusega 6 cm sügavusele (selle ots peaks olema ülemises õõnesveenis, kus on hea veri voolu ja tekib vähem tromboosi). Kui kateetril on raske läbi koe läbida, tuleb kateeter sulatada leegis piki juhi läbimõõtu või kasutada painduva ja ümara otsaga juhtmest nööri. Pärast juhttraadi eemaldamist jälgitakse kateetri asukohta veenis verevoolu järgi süstlasse. Seejärel pestakse kateeter ja infusioonisüsteem ühendatakse või suletakse ilma defektideta steriilse kummikorgiga, et tekiks “hepariinilukk” (läbi pistiku süstitakse 10 ml hepariinilahust, mis valmistatakse kiirusega 1 ühik hepariin 1 ml füsioloogilises naatriumkloriidi lahuses). Kateeter õmmeldakse naha külge siidligatuuridega topeltsõlmede abil: esimene sõlmede komplekt seotakse nahale, teine ​​fikseeritakse siin kateetri külge, kolmas on pärast kõrvade õmblemist kanüülil. Väga pikkade infusioonide puhul on võimalik viia kateeter läbi nahaaluse tunneli kaenlaalusesse piirkonda koos selle edasise fikseerimisega nahale. Võimalike kahjustuste vältimiseks on parem PV torgata rindkere kanal, mis asub vasakul.

CPV tüsistused

Juhttraadi ja kateetri vale asend.

See toob kaasa:
- rikkumine südamerütm;
- veeni, südame seina perforatsioon;
- ränne veenide kaudu;
- vedeliku paravasaalne manustamine (hüdrotooraks, infusioon kiududesse);
- kateetri keeramine ja sellele sõlme moodustamine.

Nendel juhtudel on patsiendi seisundi halvenemise vältimiseks vajalik kateetri asendi korrigeerimine, konsultantide abi ja võimalusel ka eemaldamine.

Subklavia arteri punktsioon ei too tavaliselt kaasa tõsiseid tagajärgi, kui see avastatakse õigeaegselt pulseeriva helepunase verega.

Õhkemboolia vältimiseks on vaja säilitada süsteemi tihedus. Pärast kateteriseerimist määratakse tavaliselt rindkere röntgenuuring, et välistada võimalik pneumotooraks.

Kui kateeter on pikka aega PV-s Võib esineda järgmisi tüsistusi:

Veenide tromboos.

kateetri tromboos,

Trombo- ja õhuemboolia, nakkuslikud tüsistused(5 - 40%), nagu mädanemine, sepsis jne.

Nende tüsistuste vältimiseks Kateetri eest on vaja korralikult hoolitseda. Enne kõiki manipuleerimisi tuleb käsi pesta seebiga, kuivatada ja töödelda 70° alkoholiga. AIDSi ja seerumi hepatiidi vältimiseks kandke steriilseid kummikindaid. Kleebist vahetatakse iga päev ja kateetri ümbritsevat nahka töödeldakse 2% joodilahuse, 1% briljantrohelise lahuse või metüleensinisega. Infusioonisüsteemi vahetatakse iga päev. Kateetrit loputatakse hepariini lahusega pärast iga kasutamist, et luua "hepariini lukk". On vaja tagada, et kateeter ei oleks verega täidetud. Tüsistuste vältimiseks vahetatakse kateetrit juhendi abil iga 5–10 päeva järel. Kui see juhtub, eemaldatakse kateeter kohe.

Seega on CPV üsna keeruline operatsioon, millel on oma näidustused ja vastunäidustused. Tulenevalt patsiendi individuaalsetest iseärasustest, kateteriseerimistehnika rikkumisest, kateetri hooldamise tegematajätmistest võivad tekkida patsiendile kahju tekitavad tüsistused, seetõttu on koostatud juhised kõikidele sellega seotud tasanditele (raviarst, meeskond). toimiv CPV, õde manipuleerimisruum). Kõik tüsistused tuleb fikseerida ja osakonnas üksikasjalikult arutada.

Subklaviaveeni iseärasused q Suur läbimõõt ja püsiv asukoht q Veeni ümbris on klavipectoraalse fastsia abil sulandunud rangluu periostiga (see tagab selle liikumatuse ja hoiab ära kollapsi) q Veeni asukoht tagab minimaalse nakkusohu q Märkimisväärne valendik ja kiire verevool takistavad trombide teket q Madal rõhk veenis takistab hematoomide teket pärast kateteriseerimise lõpetamist

Punktsiooni tunnused Eelistatavam on veeni punktsioon allapoole q Suured veenitüved ja lümfikanalid voolavad läbi veeni ülemise seina q Randluu kohal on veen rinnakelme kuplile lähemal, altpoolt aga pleurast eraldatud. esimese ribi juures q Veeni kohal interstitsiaalses ruumis on samanimeline arter ja supraklavikulaarne osa brahiaalne põimik. q Parem on torgata väljahingamise ajal, kuna sissehingamisel võib veeni luumenus väheneda.

Kateteriseerimise näidustused q perifeersete veenide ligipääsmatus infusiooniks q pikaajalised operatsioonid suure verekaotusega q mitmepäevase ravi vajadus q parenteraalse toitumise vajadus q diagnostiliste ja kontrolluuringute vajadus

Topograafilised orientiirid Peamised punktid, mida kasutatakse torkepunkti valimisel, on sternocleidomastoid lihas, selle rinnaku ja rangluu jalad, välimine kägiveen, rangluu ja kägisälk. Kõige sagedamini kasutatav torkepunkt, mis asub sternocleidomastoid lihase rangluu varre külgmise serva ja rangluu (punane märk) ristumiskohas.

Intramuskulaarse nõelaga tehakse "otsingupunktsioon", et lokaliseerida veeni asukoht minimaalse kopsuvigastuse või massilise verejooksu riskiga, kui arter on kogemata torgatud. Nõel paigaldatakse torkekohta põrandaga paralleelsele tasapinnale, suund on kaudaalne. Pärast seda painutatakse süstal külgsuunas 45–60 kraadi, samal ajal kui nõel on suunatud rinnaku poole, seejärel kallutatakse süstal umbes 10–20 kraadi allapoole, st nõel peaks minema rangluu alla, libisedes mööda selle sisepinda. .

Pärast süstlasse vere saamist hinnake selle värvi, kui kahtlete, et veri on venoosne, võite proovida süstalt ettevaatlikult lahti ühendada, hoides nõela paigal, et hinnata verevoolu olemust (ilmselge pulsatsioon viitab loomulikult; arteri punktsioon). Kui olete veendunud, et olete veeni leidnud, võite eemaldada otsinõela, pidades meeles punktsiooni suunda, või jätta see paigale, tõmmates seda kergelt tagasi, nii et nõel tuleks veenist välja.

Kui olete veendunud, et olete veeni leidnud, eemaldage süstal, hoides nõela paigal. Püüdke toetada oma käsi mingile fikseeritud struktuurile (rangluule), et minimeerida nõela migreerumise ohtu veeni luumenist sõrmede mikrotreemorist juhttraadi võtmise hetkel.

Juht ei tohiks sisestamisel tekkida märkimisväärset takistust. Mõnikord on tunda juhtme lainelise pinna iseloomulikku hõõrdumist nõela lõikeserva vastu, kui see väljub suure nurga all. Kui tunnete vastupanu, ärge proovige juhti välja tõmmata, võite proovida seda pöörata ja kui see toetub veeni seinale, võib see veelgi libiseda.

Läbi juhttraadi sisestatakse laiendaja. Püüdke võtta laiendajat sõrmedega nahale lähemale, et vältida juhi painutamist ja koe või isegi veeni täiendavat traumat. Laiendajat pole vaja otse paviljoni sisestada, piisab tunneli tekitamisest naha ja nahaaluskoe sisse ilma veeni valendikusse tungimata. Pärast laiendaja eemaldamist tuleb torkekohta sõrmega vajutada, kuna sealt võib tulla suur verevool.

Näidustused
Intensiivne infusioon-transfusioonravi, parenteraalne toitumine, võõrutusravi, intravenoosne antibiootikumravi, südamesondeerimine ja kontrastaine, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine, südamestimulaatori implantatsioon, perifeersete veenide kateteriseerimise võimatus jne.
Eelised on pikaajalise (kuni mitu päeva ja nädalat) ühekordse juurdepääsu võimalus veenivoodile, massiivsete infusioonide ja kontsentreeritud lahuste manustamise võimalus, patsiendi piiramatu liikuvus voodis, hoolduse lihtsus. patsient jne.
Vastunäidustused:
Vere hüübimissüsteemi häired, põletikulised protsessid punktsiooni ja kateteriseerimise kohas, traumad rangluu piirkonnas, kahepoolne pneumotooraks, raske hingamispuudulikkus koos kopsuemfüseemiga, ülemise õõnesveeni sündroom, Paget-Schretteri sündroom.
Ülemise õõnesveeni kateteriseerimiseks kasutatakse valdavalt lähenemist subklaviaveeni kaudu. Selle juurdepääsu laialdane kasutamine on tingitud subklaviaveeni anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest: veeni eristab suur diameeter, konstantne asukoht ning selged topograafilised ja anatoomilised orientiirid; veeni ümbris on sulandatud rangluu periosti ja 1 ribiga, klavipectoraalse fastsiaga, mis tagab veeni liikumatuse ja hoiab ära selle kokkuvarisemise isegi veremahu järsu vähenemise korral, kui kõik teised perifeersed veenid vajuvad kokku; veeni asukoht tagab minimaalse välise infektsiooni riski ega piira patsientide liikumist voodirežiimis; veeni märkimisväärne valendik ja kiire verevool selles takistavad trombide teket ja võimaldavad sisseviimist hüpertoonilised lahused, annavad võimaluse samaaegselt manustada märkimisväärses koguses vedelikku ja kaua aega. Madal rõhk veenis ja seda ümbritsevate kudede tihedus takistavad süstimisjärgsete hematoomide teket.
Subklaviaveen on aksillaarse veeni otsene jätk, nende vaheline piir on 1. ribi välisserv. Siin asub see rangluu taga asuva 1 ribi ülemisel pinnal, mis asub eesmise skaalalihase ees asuvas preskaleeniruumis, kaldub seejärel sissepoole ja läheneb sternoklavikulaarse liigese tagumisele pinnale, kus see ühineb sisemise kägiveeniga, moodustades brahhiotsefaalne veen. Vasakul suubub venoossesse nurka rindkere lümfijuha ja paremal parempoolne lümfijuha. Parema ja vasaku brachiocephalic veenide ühinemine moodustab ülemise õõnesveeni. Ees, kogu pikkuses, eraldab subklaviaveen nahast rangluu, saavutades kõrgeima punkti selle keskkoha tasemel. Veeni külgmine osa asub subklaviaarteri ees ja all. Veeni ja arterit eraldab mediaalselt eesmine skaalalihas, mille peal paikneb freniline närv, mis ulatub veeni taha ja seejärel eesmisse mediastiinumi.
Vastsündinutel ja alla 5-aastastel lastel ulatub subklaviaveen rangluu keskkohani ja vanemas eas - rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku vahelise piirini. Veeni läbimõõt vastsündinutel on 3-5 mm, alla 5-aastastel lastel - 3-7 mm, üle 5-aastastel lastel - 6-11 mm, täiskasvanutel 11-26 mm veresoone viimases osas. . Veeni pikkus täiskasvanutel on 2-3 cm.
Subklaviaalse veeni punktsiooniks ja kateteriseerimiseks pakutakse välja sub- ja supraklavikulaarne lähenemine.
1. Subklavia meetod: Veeni punktsioon rangluust allapoole on rohkem õigustatud, sest suured veenitüved, rindkere või jugulaarsed lümfikanalid voolavad läbi rangluu kohal, subklaviaveen on rinnakelme kuppele lähemal, altpoolt aga eraldab see rinnakelmest veeni kohal ja väljapoole; läbivad subklaviaarter ja õlavarrepõimik. Patsient asetatakse selili, käed tõstetakse keha külge. Voodi jalaotsa on soovitatav tõsta 15-25 o, et suurendada venoosset sissevoolu, mis hõlbustab vere sisenemist süstlasse ka minimaalse aspiratsiooni korral ja vähendab õhkemboolia ohtu. Patsiendi pea pööratakse punktsioonile vastupidises suunas, et venitada tagumist skaalalihast, mis soodustab veeni turset.

Subklaviaveeni kateteriseerimine on kõige parem teostada paremal, sest vasakul on oht rindkere vigastada lümfi kanal, mis voolab vasakusse veeninurka. Lisaks on tee läbi selle südamesse lühem, sirgem, vertikaalsem. Pleura alates parem veen on kaugemal kui vasakul.
10–12 cm pikkune, 1,5–2 mm sisevalendiga ja 40–45 o nurga all lõigatud otsaga torkenõel, mis on ühendatud novokaiini või isotoonilise naatriumkloriidi lahusega täidetud süstlaga, torkab nahka. 1 cm allapoole rangluu alumisest servast selle sisemise ja keskmise kolmandiku piiril. Nõel paigaldatakse rangluu suhtes 45° ja rinnapinna suhtes 30-40° nurga all ning viiakse aeglaselt rangluu ja 1 ribi vahele, suunates nõela otsa rangluu taha ülemisse serva. sternoklavikulaarsest liigesest. Nõel siseneb tavaliselt vastsündinutel 1-1,5 cm sügavuselt, alla 5-aastastel lastel 1,5-2,5 cm, täiskasvanutel 3-4 cm sügavuselt subklaviaveeni lõppossa. Nõela liikumine pehmete kudede sügavustesse peatub hetkest, kui süstlasse ilmub veri. Kolbi ettevaatlikult enda poole tõmmates, süstlasse siseneva verevoolu kontrolli all, sisestatakse nõel 1–1,5 cm võrra luumenisse.
Tuleb meeles pidada, et subklaviaveeni valendik muutub sõltuvalt hingamise faasist: see suureneb väljahingamisel ja väheneb sissehingamisel, kuni see kaob. Vibratsiooni amplituud võib ulatuda 7-8 mm-ni.
Õhkemboolia vältimiseks palutakse patsiendil nõela või kateetri süstlast või infusioonisüsteemist lahtiühendamise hetkel sügavalt sisse hingata, hinge kinni hoida ja nõela kanüül sõrmega sulgeda ning mehaanilise ventilatsiooni ajal suurendada rõhku. hingamisahel on suurenenud. Soovitatav on vältida punktsiooni tegemist köhivatel patsientidel või siis, kui patsient on poolistuvas asendis. Pärast süstla lahtiühendamist sisestatakse juhe (polüetüleenliin läbimõõduga 0,8-1 mm ja pikkusega 40 cm) läbi nõela valendiku 12-15 cm sügavusele, mitte vähem kui kateetri pikkus. , mille järel nõel eemaldatakse ettevaatlikult. Pärast polüetüleenkateetri paigaldamist juhile viiakse see pöörd- ja translatsiooniliigutustega 8-12 cm võrra edasi veeni valendikku ning juht eemaldatakse (kateteriseerimine Seldingeri meetodil). Kateeter peaks tungima veeni vabalt, ilma jõuta ja selle ots peaks asuma ülemise õõnesveeni ülaosas, perikardi kohal, maksimaalse verevoolu tsoonis, mis hoiab ära veeni erosiooni või perforatsiooni, parema aatriumi. ja vatsake. See vastab 2. ribi liigenduse tasemele rinnakuga, kus moodustub ülemine õõnesveen.
Kateetri sisestatud osa pikkus tuleb määrata nõela sisestamise sügavuse järgi, lisades kauguse sternoklavikulaarsest liigesest 2. ribi alumise servani. Kateetri välimisse otsa sisestatakse kanüülnõel, mis toimib adapterina süstla või infusioonisüsteemiga ühendamiseks. Tehke vere kontrollaspiratsioon. Kateetri õige asukoha tunneb ära vere sünkroonne liikumine selles kuni 1 cm kõikumisega. Kui kateetri vedelikutase liigub patsiendi iga hingetõmbega kateetri välimisest otsast eemale, siis sisemine. on juures õiges kohas. Kui vedelik tuleb aktiivselt tagasi, on kateeter jõudnud aatriumisse või isegi vatsakesse.
Iga infusiooni lõpus suletakse kateeter spetsiaalse korgiga, täites selle eelnevalt 1000–2500 ühiku hepariinilahusega. 5 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta. Seda saab teha ka õhukese nõelaga korgist läbi torgates.
Kateetri välimine ots peab olema kindlalt naha külge kinnitatud siidõmbluse, kleeplindiga jne. Kateetri kinnitamine takistab selle liikumist, mis aitab kaasa intima mehaanilisele ja keemilisele ärritusele ning vähendab nakatumist bakterite migratsioonist. naha pinnalt sügavamatesse kudedesse. Kateetri infusiooni või ajutise korgiga blokeerimise ajal on vaja tagada, et kateeter ei täituks verega, sest see võib põhjustada kiiret tromboosi. Igapäevasel sidumisel tuleb hinnata ümbritsevate pehmete kudede seisundit ja kasutada bakteritsiidset plaastrit.

2. Supraklavikulaarne meetod: Mitmest meetodist eelistatakse juurdepääsu Ioff-punktist. Süstimiskoht asub sternocleidomastoid lihase rangluu pedikuli välisserva ja rangluu ülemise serva poolt moodustatud nurgas. Mäng on suunatud sagitaaltasandi suhtes 45° ja frontaaltasandi suhtes 15° nurga all. 1-1,5 cm sügavusel registreeritakse löök veeni. Selle lähenemise eeliseks subklaviaalse ees seisneb see, et anestesioloogile on operatsiooni ajal paremini ligipääsetav punktsioon, kui ta asub patsiendi pea küljel: nõela käik punktsiooni ajal vastab veeni suunale. Sellisel juhul kaldub nõel järk-järgult subklaviaarterist ja pleurast kõrvale, mis vähendab nende kahjustamise ohtu; süstekoht on skeletotoopiliselt selgelt määratletud; kaugus nahast veeni on lühem, s.t. Punktsiooni ja kateteriseerimise ajal praktiliselt puuduvad takistused.
Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise tüsistused jagunevad 3 rühma:
1. Seotud punktsiooni ja kateteriseerimise tehnikaga: pneumotooraks, rindkere lümfikanali kahjustus, pleura ja kopsu punktsioon koos pneumo-, hemo-, hüdro- või külotooraksi tekkega (kahepoolse pneumotooraksi ohu tõttu, katsed veeni punktsiooniks tuleks läbi viia ainult ühel küljel, õlavarre närvipõimiku kahjustus, hingetoru, kilpnääre, õhuemboolia, subklaviaarteri punktsioon.
Subklaviaarteri punktsioon on võimalik:
a) kui veeni punktsioon tehakse inspiratsiooni ajal, kui selle luumen järsult väheneb;
b) arter võib alternatiivse asukohana asuda mitte veeni taga, vaid ees.
Kateetri vale edasiliikumine võib sõltuda Pirogovi nurga suurusest (subklavia ja sisemiste kägiveenide liitmine), mis, eriti vasakul, võib ületada 90 kraadi. Parempoolne nurk on keskmiselt 77 o (48-103 o), vasakul - 91 o (30 kuni 122 o). Mõnikord hõlbustab see kateetri tungimist sisemisse kägiveeni. See komplikatsioon sellega kaasneb venoosse vere väljavoolu rikkumine sellest veenist, aju, näo ja kaela vastava poole turse. Kui ravimeid manustatakse venoosse voolu vastu, võib tekkida häire. aju vereringe, valu tekib kaela piirkonda, mis kiirgub väliskuulmekäiku. Kogemata nõelaga ära lõigatud juhtjoon võib migreeruda sisemisse kägiveeni.
2. Kateetri asendist põhjustatud: rütmihäired, veeni või aatriumi seina perforatsioon, kateetri migreerumine südame- või kopsuarteri õõnsusse, veenist väljumine väljapoole, vedeliku paravasaalne süstimine, lõikamine juhtjoonest koos nõela otsa servaga ja südameõõne embooliaga, pikaajaline verejooks Viinis asuvast torkeavast;
3. Põhjustatud kateetri pikaajalisest viibimisest veenis: flebotromboos, tromboflebiit, kopsuemboolia, pehmete kudede mädanemine piki kateetrit, "kateetri" sepsis, septitseemia, septikopeemia.

UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589

Subklaviaveeni punktsioon ja kateteriseerimine

S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBJANSKI", A.V. TŠEBRIKOV**

Föderaalne riigieelarveline kõrgharidusasutus "Tula osariigi ülikool", meditsiiniinstituut, st. Boldina, 128, Tula, 300012, Venemaa **GUZ TO BSME Shchekinsky rajooni filiaal,

St. Komsomolskaja, 26a, pos. Pervomaiski, Shchekinsky piirkond, Tula piirkond, 301212, Venemaa

Asjakohasus. Tsentraalse veeni kateteriseerimine on üsna levinud protseduur paljudes meditsiinivaldkondades, eriti anestesioloogias ja intensiivravis. Analüüsisime kiirabihaigla intensiivravi osakonnas subklaviaveeni kateterisatsioone arstiabi ning tuvastas edukad ja ebaõnnestunud tsentraalsete veenide kateteriseerimised ja tüsistused, mis tekkisid manipuleerimisprotsessi käigus. Kõige sagedamini tekkisid manipuleerimisraskused ülekaaluga patsientidel ja selle taustal kunstlik ventilatsioon kopsud. Subklaviaveeni punktsiooni tehniliste raskuste ennustamiseks viidi läbi uuringud kliinikus surnud patsientide surnukehadega. Patomorfoloogiliselt analüüsiti subklaviaveeni anatoomiat ja kahtlustatavaid ebaõnnestunud punktsioone ja kateteriseerimist. Subklaviaveeni suurus ja asukoht määrati sõltuvalt inimese kehaehituse omadustest. Lahkamise uuringud näitasid ka veeni asukoha sõltuvust inimese soost.

Märksõnad: subklavia kateteriseerimine, veenide anatoomia, kateteriseerimise tehnilised raskused.

SUBCLAVIAN VEIN S.S. PUNKTSIOON JA KATETRÜSIMINE KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBJANSKI**, A.V. TŠEBRIKOV**

*Tula Riiklik Ülikool, Meditsiiniinstituut, Boldina tänav, 128, Tula, 300012, Venemaa ** Kohtumeditsiini büroo Štšekinski osakond, Komsomolskaja tn., 26a, pos. Pervomaiski, Schekinsky piirkond, Tula piirkond, 301212, Venemaa

Abstraktne. Tsentraalse veeni kateteriseerimine on üsna levinud protseduur paljudes meditsiinivaldkondades, eriti anestesioloogias ja intensiivravis. Autorid tegid intensiivravi osakonna intensiivravi osakonnas subklaviaveeni kateteriseerimise analüüsi ning näitasid tsentraalse veeni edukat ja ebaõnnestunud kateteriseerimist ning tüsistusi manipuleerimisprotsessis. Kõige sagedasemad tüsistused olid manipulatsioonid patsiendi liigse kehakaalu ja kunstliku ventilatsiooniga. Subklaviaveeni punktsiooni tehniliste raskuste ennustamiseks uuriti surnukehasid patsientide kliinikus. Patoloogiliselt subklavia veeni anatoomia ja Analüüsiti väidetavat ebaõnnestunud punktsiooni ja kateteriseerimist. Subklaviaveeni suurus ja asukoht määratakse sõltuvalt inimkeha omadustest. Surnukeha lahkamise uuringud näitasid veeni asukoha sõltuvust inimese soost.

Võtmesõnad: subklavia kateteriseerimine, veeni anatoomia, kateteriseerimise tehnilised raskused.

Sissejuhatus. Erinevad olukorrad V kliiniline praktika dikteerivad vajaduse juurdepääsuks tsentraalsele venoossele voodile. Seetõttu on venoosse juurdepääsu tagamise probleem endiselt aktuaalne.

Kõige sagedamini kasutatakse subklaviaveeni kateteriseerimist (SVC). Sellel veenil on üsna suur läbimõõt (15-25 mm

täiskasvanud) ja on kergesti torgatav supraklavikulaarsest ja subklaviaalsest juurdepääsust ning seda kasutatakse ka kõige sagedamini siis, kui kateeter on pikka aega paigas.

Seda lähenemist võib eelistada traumaga patsientidel, kellel kahtlustatakse lülisamba kaelaosa vigastust. Subklavia juurdepääsu on kõige parem vältida patsientidel, kellel on

UUTE MEDITSIINI TEHNOLOOGIA AJAKIRI - 2017 - V. 24, nr 2 - Lk 69-72 UUE MEDITSIINI TEHNOLOOGIA AJAKIRI - 2017 - V. 24, nr 2 - lk 69-72

hüübimishäire, hemorraagiline diatees, kuna veresooned ei ole pärast arteri tahtmatut punktsiooni vastuvõtlikud otsesele survele.

PV asukoha anatoomia. Subklaviaveen külgneb tihedalt rangluu keskmise kolmandiku tagumise pinnaga. See algab 1. ribi alumisest piirist, läheb selle ümber ülevalt, kaldub eesmise skaleenilihase 1. ribi kinnituskohas sissepoole, alla ja veidi ettepoole ning siseneb rinnaõõnde. Sternoklavikulaarse liigese taga ühenduvad need sisemise kägiveeniga ja moodustavad õlavarre veeni, mis sama vasaku küljega mediastiinumis moodustab ülemise õõnesveeni. Subklaviaveeni (SV) ees on rangluu. PV kõrgeim punkt on anatoomiliselt määratud rangluu keskosa tasemel selle ülemisel piiril.

Juurdepääs subklaviaalsele veenile võib olla kas subklaviaalne või supraklavikulaarne. Esimene on kõige levinum. Vaatamata subklavialiku lähenemise laialdasele kasutamisele on sellega seotud tüsistuste, peamiselt pneumotooraksi, esinemissagedus endiselt kõrge. Subklaviaveeni punktsiooniks ja kateteriseerimiseks on palju punkte.

Laialdaselt on kasutusel Abaniaki punkt, mis asub rangluust 1 cm allpool mööda rangluu sisemist ja keskmist kolmandikku eraldavat joont (subklavia fossa). Minu enda kogemuse põhjal võib punkti leida (see on eriti oluline rasvunud patsientide puhul), kui vasaku käe teine ​​sõrm (vasakul CPV) asetatakse rinnaku kägisesse sälku ning esimene ja kolmas sõrm libistage mööda rangluu alumist ja ülemist serva, kuni esimene sõrm tabab subklaviaalset lohku. Suunake PV-punktsiooni nõel rangluu suhtes 45-kraadise nurga all rangluu ja 1. ribi vahelise sternoklavikulaarse liigese projektsiooni (mööda esimest ja teist sõrme ühendavat joont ei tohiks seda sügavamalt torgata).

Subklavia kateteriseerimise tehnika:

1. Patsient lamab selili, tema pea on pööratud kateteriseerimiseks valitud suunas vastupidises suunas;

2. Määrake palpatsiooniga sternocleidomastoid lihase külgmise pea kinnituskoht rangluu külge;

3. Sisestage süstla külge kinnitatud nõel rangluu alla, veidi külgsuunas selle lihase külgmise pea kinnituskoha suhtes "lõigatud" (nõela otsa lõige) ülespoole ja liigutage seda horisontaalselt, säilitades trajektoori. nõela sisestamisel täpselt rangluu all;

4. Pärast veeniseina läbistamist keerake nõela kaldnupp tavalisel valikukettal kella 3-ni ja sisestage juhe ja seejärel kateeter, veendudes, et see on veenis, tõmmates süstla käepidet enda poole. (a hapnikuvaba veri);

5. Juhttraat eemaldatakse ja kateeter kinnitatakse ligatuuriga kindlalt naha külge.

On vaja kontrollida kateetri pistiku tihedust ja täita kateeter hepariiniga.

Kateteriseerimise tehnika supraklavikulaarse juurdepääsu abil:

1. Patsiendi asend ja orientiirid on järgmised

2. Ristuvad lihased ja rangluu moodustavad nurga ja nõel sisestatakse täpselt piki selle nurga poolitajat, hoides nõela kaldnurka ülespoole;

3. Pärast naha läbitorkamist tõstke nõel ja süstal 15° nurga all otsmikutasandil ja liikuge edasi, säilitades nõela etteantud asendi;

4. Veeniseina punktsioon toimub 1-2 cm sügavusel, kuna supraklavikulaarses piirkonnas paikneb veen pindmisemalt kui rangluu all;

5. Edasised toimingud on sarnased veeni kateteriseerimisega subklavia juurdepääsu abil.

Tüsistused:

1. Torke tehniliste vigade tõttu. Veeni topeltpunktsioon koos hematoomi moodustumisega, subklaviaarteri punktsioon, õlavarre põimiku vigastus, pneumotooraks, rindkere lümfikanali terminaalse osa kahjustus, frenic närvi blokaad novokaiiniga.

2. Seotud kateetri sisestamisega. Suutmatus edasi liikuda, kõrvalekalded sisemisse kaelaveen, eraldumine, juhuslik väljatõmbamine.

3. Infusiooni tõttu. Õhkemboolia, tsentraalse venoosse rõhu liigne tõus, kateetri ummistus trombide poolt.

Uute MEDITSIINILISTE TEHNOLOOGIATE AJAKIRI - 2017 - V. 24, nr 2 - Lk 69-72

Uuringu eesmärk on luua statistika subklaviaveeni kateteriseerimise tüsistuste kohta. PV topograafia mustrite uurimine sõltuvalt inimese kehatüübist.

Uurimistöö materjalid ja meetodid. Nimetatud kiirabihaigla intensiivraviosakonna nr 2 teadete kohaselt. D.E. Vanykin tegi 2016. aastal 586 subklaviaveeni kateteriseerimist, millest 95% olid paremal, 5% vasakul. Patsientide vanus jäi vahemikku 18–84 aastat. Patsiendid võeti vastu osariigis hemorraagiline šokk, samuti haiguse korral seedetrakti. Äärmiselt raskete või teadvuseta seisundite korral määras arstide konsiilium näidustused subklaviaveeni kateteriseerimiseks. Protseduuriks võeti nõusolek operatsiooniks valmistuvatelt patsientidelt. Peamised näidustused infusioonraviks ja parenteraalseks toitmiseks kriitilistes tingimustes ning operatsiooniks valmistumine operatsioonijärgsel perioodil.

Tüsistused:

1,2 pneumotooraks;

2. 10 patsiendil kateteriseerimine paremal küljel ebaõnnestus;

3. 12 patsiendil oli raskusi suunaja läbi kateetri juhtimisega;

4. 6 patsiendil esines verejooks subklavia piirkonnast;

5. 12 patsiendil oli hematoom paravasaalne.

Pilootuuring oli

Riikliku Tervishoiuasutuse "BSME" Shchekinsky rajooni osakonna ruumides läbiviidud 6 mõlemast soost surnukehast leiti mitmeid seoseid subklaviaveeni topograafia ja kehatüübi vahel.

Meso- ja brahümorfse kehatüübiga isikutel oli nurk rangluu ja PV telgede vahel

Kirjandus

1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. Infusioonravi alused. Parenteraalne ja enteraalne toitumine. Petersburg-Tula: Tula State University Publishing House, 2014. 158 lk.

2. Nedaškovski E.V., Kuzkov V.V. Intensiivravi alused // Maailma Anestesioloogide Seltside Föderatsiooni juhised, 2014. 457 lk.

3. Neville Robinson, George Hall. Anestesioloogiline

rohkem kui dolichomorfse kehaehitusega inimestel - vastavalt: vasakul ja paremal 48°±3°, vasakul ja paremal 56°±3°, vasakul ja paremal 35°±4°.

Kaugus nahapinnast rangluu alumise serva keskmise ja mediaalse kolmandiku piiril parietaalsest pleurast esimese ribi kohal oli vahemikus 2,5 cm dolihomorfsetel isenditel kuni 3,3 cm mesomorfsetel ja kuni 3,6 cm brahümorfsetel isikutel. üksikisikud.

Veeni sügavus nahapinnast mesomorfse kehaehitusega inimestel: paremal 2,8 ja vasakul 2,5; dolichomorfne kehaehitus oli vasakul ja paremal 1,7±0,2 cm; brahümorfne - 3,9±0,2 cm.

Analüüsides soolisi erinevusi ja veeni läbimõõt oli meestel suurem - 8,9 ± 0,3 mm, naistel - 8,0 ± 0,4 mm.

Järeldus. Subklaviaveeni punktsiooni juurdepääsu kirjeldatud modifikatsioon tagab piisava tagatise tüüpiliste manipuleerimise tüsistuste tekke eest, tingimusel et rangelt järgitakse mitte ainult punktsiooni algoritmi, vaid ka mitmeid tehnilisi üksikasju.

Seega võimaldab patsiendi kehatüübi määramine ettevalmistavas etapis vähendada tõrgete ja tüsistuste protsenti subklaviaveeni kateteriseerimisel, mis oluline brahhi- ja dolikomorfse kehatüübiga isikutel.

CPV on üsna keeruline operatsioon, millel on oma näidustused ja vastunäidustused. Patsiendi individuaalsete omaduste, kateteriseerimistehnika rikkumise või kateetrihoolduse tegemata jätmise tõttu võivad tekkida tüsistused, mis võivad patsienti kahjustada. Kõik tüsistused tuleb osakonnas registreerida ja üksikasjalikult välja töötada.

Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzionnoy teraapia. Parenteraalne "noe i enteral" noe pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Vene. Nedashkovskiy EV, Kuz"kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Vene.

Nevill Robinson, Dzhorzh Kholl. Anesteesia

Uute MEDITSIINILISTE TEHNOLOOGIATE AJAKIRI - 2017 - V. 24, nr 2 - Lk 69-72

gia sine qua non: kuidas anestesioloog suudab end ellu jääda ja patsiendi elu päästa./ Tõlk. inglise keelest toimetanud Ph.D. kallis. Teadused A. M. Tseitlina. M.: Kirjastus BINOM, 2008. 224 lk.

4. Malõšev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Ägeda hüpovoleemia infusioonravi kriteeriumid // RMJ. 2005. nr 9. Lk 589

5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Ekstraorganite võõrutus kõhuinfektsiooniga patsientidel // Uute meditsiinitehnoloogiate bülletään. 2009. T. 16, nr 2. Lk 98-99.

6. Kireev S.S., Soloviev A.E. Laste pimesoole peritoniidi etapid // Kliiniline kirurgia. 1989. nr 6. Lk 1-4.

7. Suhhorukov V.P., Berdikjan A.S., Epshtein S.L. Venoosne punktsioon ja kateteriseerimine. Traditsioonilised ja uued tehnoloogiad // Vestn. Intensiivsus Ter. 2001. nr 2. lk 83-87.

8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Subklaviaveeni punktsioon ja kateteriseerimine.: Õppe- ja metoodiline käsiraamat üliõpilastele ja arstidele. Voronež, 2001. 30 lk.

sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol"nomu. Per. s ingl. kaun punane kand. med. nauk A. M. Tseytlina. Moskva: “Izdatel”stvo BINOM”; 2008. Vene.

Malõšev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Kriterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii. RMZh. 2005; 9:589. vene keel.

Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol"nykh s abdominal"noy infektsiey. Vestnik novükh meditsinskikh technologiy. 2009;16(2):98-9. vene keel.

Kireev SS, Solov"ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989;6:1-4. Vene.

Suhhorukov VP, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya ja kateterizatsiya ven. Traditsiooniline ja uus tehnoloogia. Vestn. Intens. Ter. 2001;2:83-7. vene keel.

Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronež; 2001. Vene keel.

Näidustused. Perifeersete veenide punktsiooni puudumine või võimatus, pikaajalised infusioonid kontsentreeritud lahustega, vajadus tsentraalse venoosse rõhu (CVP) süstemaatilise mõõtmise ja analüüsi jaoks vere võtmise järele.

Vastunäidustused. Pustuloossed nahahaigused punktsioonikohas.

Tehnika. Kõige sagedamini kasutatakse ülemise õõnesveeni kateteriseerimiseks lähenemist subklavia veeni kaudu, mis on suuresti tingitud selle anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest: seda veeni iseloomustab konstantne asukoht ja selged topograafilised orientiirid ning sellel on märkimisväärne luumen ( läbimõõt 12-25 mm täiskasvanul). Sule ühendus venoosne sein lihaste ja fastsiaga muudab subklaviaveeni suhteliselt liikumatuks ja hoiab ära selle kokkuvarisemise isegi raske hüpovoleemia korral. Suur kiirus verevool veenis on üks tegureid, mis takistavad trombide teket, mis võimaldab manustada hüpertoonilised lahused. Subklaviaveeni punktsiooni ja kateteriseerimise eelisteks on pikaajalise infusioonravi võimalus, tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine, korduv vereproovide võtmine uuringuteks, säilitades samal ajal patsiendi aktiivse käitumise ja hõlbustades oluliselt tema hooldamist.

Subklaviaveeni kateteriseerimise näidustused on: intensiivse infusiooni vajadus ja ravimteraapia, parenteraalne toitumine; pideva teabe saamine hemodünaamiliste ja biokeemiliste muutuste kohta; elustamismeetmed, mille puhul ravimite manustamine perifeersetesse veresoontesse ei anna toimet vereringehäirete, sisse viidud südamestimulaatori või südame rütmihäirete tõttu; spetsiaalsed röntgenkontrastsed, radioloogilised ja hemodünaamilised uuringud.

Subklavia veeni kateteriseerimine on vastunäidustatud järgmistel juhtudel: põletik ja kahjustus supra- ja subklavia piirkonnas; ülemise õõnesveeni sündroom ja Paget-Schroetteri tõbi, aordi koarktatsioon; patoloogilised seisundid, millega kaasnevad rasked vere hüübimishäired (suhteline vastunäidustus).

Tööriistad:

1) subklaviaveeni nõelad pikkusega vähemalt 10 cm välisläbimõõduga 2–2,5 mm ja siseläbimõõduga 1,8–2,2 mm. Otsa lõikenurk on 40-45° C. Nõelast saab läbi lasta 1,8-2 mm läbimõõduga kateetrid. Selline nõel on eriti vajalik hädaolukorras;

2) nõel veeni punktsiooniks Seldingeri meetodil (koos juhendiga);

3) nõel pikkusega vähemalt 10 cm, siseläbimõõduga kuni 1,2 mm, lõikenurgaga 40-45°;

4) mitmed 18-20 cm pikkused polüetüleenkateetrid steriliseeritakse eelnevalt keetmise teel, säilitatakse antiseptilises lahuses, kuid mitte alkoholis, või kasutatakse spetsiaalseid ühekordsete kateetrite komplekte, steriliseeritakse radioaktiivsete meetoditega.

5) juhtmete komplekt (õngenöörist või metallist), juhtme pikkus peaks olema 2-2,5 korda suurem kateetri pikkusest ja paksus peaks olema selline, et see läbiks kergesti, kuid piisavalt tihedalt kateetri;

6) 10-20 ml süstal nõeltega süstena;

7) Dufault nõelad;

8) skalpell, käärid, nõelahoidja, kirurgilised nõelad ja siid;

9) liimkrohv;

10) sidematerjal, steriilsed kindad.

Subklaviaveeni kateteriseerimine toimub vastavalt kõikidele aseptika ja antisepsise reeglitele. Patsiendi asend on horisontaalne, raske hüpovoleemia korral on soovitav anda Trendelenburgi asend ja tõsta alajäsemed. Käed mööda keha. Valu leevendamine on enamasti lokaalne. Parem on parempoolne subklaviaveen kateteriseerida, kuna vasaku subklaviaveeni kateteriseerimisel on oht kahjustada rindkere lümfikanalit, mis suubub vasaku sisemise kägi- ja subklaviaveeni ühinemiskohas vasakusse veeninurka.

Veenipunktsiooni saab teha supra- ja subklavia meetodil. Subklavia juurdepääsuga saab veenipunktsiooni teha mitmest punktist:

Punkt rangluu sisemise ja keskmise kolmandiku piiril (Aubaniak);

Punkt 1 cm allpool rangluust piki keskklavikulaarset joont (Wilson);

Punkt 2 cm rinnakust väljapoole ja 1 cm rangluust (Giles).

Nõel liigub rangluu ja 1 ribi vahel ülespoole, sissepoole ja mediaalselt rangluu-rinnaliigese ülemise serva suunas. Randluu kohal veenipunktsiooni tegemisel on orientiiriks rangluu moodustatud cleidosternomastoid nurk ja mastoidlihase külgmine koor. Kõige tavalisem meetod on veenipunktsioon subklavia meetodil. Anesteesia ja operatsiooni ajal on supraklavikulaarne lähenemine tehniliselt mugavam.

Pärast operatsioonivälja töötlemist tehakse naha ja nahaaluskoe anesteesia. Torkekohas torgatakse nahk skalpelliga või kohe torkenõelaga. Pärast naha augustamist kinnitatakse nõel novokaiini lahusega täidetud süstla külge. Nõel viiakse aeglaselt 45° nurga all rangluu ja 30-40° nurga all rindkere pinna suhtes rangluu ja esimese ribi vahel, klaviosternaalse liigese ülemise serva suunas. Nõela läbimisel tõmmatakse perioodiliselt süstla kolbi, et määrata kindlaks veeni sisenemise hetk, ja mööda nõela süstitakse novokaiini nii anesteesia kui ka nõela loputamiseks. Veeni seina läbistamisel tekib “vajumise” tunne. Pärast veeni sisenemist (mida tõendab vere olemasolu süstlas) ühendatakse süstal nõela küljest lahti. Õhkemboolia vältimiseks palutakse patsiendil sel hetkel hinge kinni hoida ja nõela kanüül sõrmega sulgeda ning mehaanilise ventilatsiooni ajal tõstetakse rõhku hingamisringis.

Seldingeri meetodil torkamisel sisestatakse veeni 15-20 cm läbi nõela juhe ja nõel eemaldatakse. Kateeter viiakse mööda juhttraati edasi ja koos juhttraadiga sisestatakse see 6-8 cm veeni, misjärel juhttraat eemaldatakse ettevaatlikult. Et vältida kateetri üheaegset eemaldamist, surutakse punktsioonikoht vatitikuga. Paksu nõelaga torkamisel sisestatakse selle kaudu otse veeni kateeter, misjärel saab nõela eemaldada. Kateeter tuleb veeni sisestada õrnade, kergelt pöörlevate liigutustega. Kui see ei õnnestu, saab kateetri eemaldada ainult koos nõelaga. Vastasel juhul võib see ära lõigata e kateetri osad nõela otsaga. Kateetri õiget asendit näitab vaba verevool läbi selle. Pärast punktsiooninõela või juhiku eemaldamist ühendatakse kateeter infusioonisüsteemiga Dufaux nõela abil, mis on sisestatud selle välimisse otsa või suletakse pärast hepariinilahusega täitmist korgiga. Kateeter kinnitatakse siidniidiga, mida kasutatakse punktsioonikoha lähedal oleva naha õmblemiseks. Fikseerimise usaldusväärsuse suurendamiseks tehakse kitsast kleepkrohviribast 0,5-1 cm kaugusel torkekohast hülss, mille külge seotakse ligatuur. Ligatuuri otsad seotakse ka ümber kateetrisse sisestatud nõela korpuse. Pärast kateetri kinnitamist kaetakse punktsioonikoht aseptilise sidemega.

Kateetri hooldus sisaldab: igapäevast punktsioonikoha töötlemist antiseptikuga ja kleebise vahetamist; igapäevane infusioonisüsteemi vahetus. Mittetöötavat, korgiga suletud kateetrit tuleb pesta iga 3-4 tunni järel 20 ml isotoonilise naatriumkloriidi hepariini lahusega (5000 ühikut 1 liitri lahuse kohta). On vaja tagada, et kateeter ei oleks verega täidetud, mis põhjustab kiiret tromboosi. Kell korralik hooldus, hea fikseerimine ja tüsistuste puudumine, võib kateetrit kasutada ilma asendamiseta pikaajaliseks infusiooniks või ravimteraapiaks (kuni 1-2 kuud) isegi kõndivatel patsientidel. Mõned autorid soovitavad veenipunktsiooni kateetrit iganädalaselt vahetada. Selleks sisestatakse kateetri kaudu veeni juhttraat. Kateeter eemaldatakse, jättes juhttraadi veeni. Seejärel sisestatakse juhttraadi kohale uus kateeter. Seda meetodit kasutatakse edukalt kateetri kavandatud asendamisel või selle välisotsa kahjustamisel. Meetod ei ole rakendatav, kui kateeter on tromboos või tuvastatakse infektsiooni tunnused.

Veenipunktsiooniga seotud tüsistused:

1) pneumotooraks;

2) arteri punktsioon;

3) rindkere kanali punktsioon;

4) õhuemboolia;

5) õlavarre närvipõimiku, hingetoru, kilpnäärme vigastus. Kateetri asendist põhjustatud tüsistused : 1) rütmihäired;

2) veeni, aatriumi või vatsakese seina perforatsioon;

3) kateetri nihkumine, kateetri või selle osa migratsioon veresoonkonnas;

4) vedeliku paravasaalne manustamine (hüdrotooraks, infusioon kiududesse);

5) kateetri keeramine ja sõlmede moodustamine.

Tüsistused on võimalikud, kui kateeter on pikka aega veeni jäetud :

1) veenide tromboos;

2) trombemboolia;

3) nakkuslikud tüsistused (mädanemine, sepsis).