Sjena medijastinuma u gornjim dijelovima je hiperplazija. Medijastinalno proširenje

⁰

Trajanje: 23:03

Medijastinum na rendgenskom snimku.

Video seminar profesora I.E. Tyurin o radijacijskoj dijagnostici za terapeute: "Medijastinum na rendgenskom snimku." Video iz programa "".

Transkript

Transkript video predavanja profesora Igora Evgenijeviča Tjurina o medijastinumu na rendgenskom snimku iz serije programa Dijagnostika zračenja za terapeute.

Igor Evgenijevič Tjurin, doktor medicinskih nauka, profesor:

- Dobar dan! Dobar dan drage kolege i oni koji nas slušaju!

Zadovoljstvo nam je što danas započinjemo novi projekat, koji je najavljen kao: “Zračna dijagnostika za terapeute”. Za ljekare koji dolaze, ja bih ovu temu nazvala ovako.

Danas u studiju, kandidat medicinskih nauka Irina Aleksandrovna Sokolina. Direktor odjela radiološka dijagnostika Klinike propedeutike nazvane po Vasilenku PMGMU.

Moje ime je Igor Evgenijevič Tjurin. Voditelj sam Katedre za radijacijsku dijagnostiku Ruske akademije poslijediplomskog obrazovanja.

Danas je naš prvi seminar, prva lekcija o radijacijskoj dijagnostici. Biće posvećen bolestima organa torakalne šupljine, patologijama organa torakalne šupljine.

Dugo smo raspravljali u kom formatu iu kojoj formi da započnemo ovaj seminar, šta bi moglo biti prva tema za diskusiju. Odlučili smo da je kombinacija pitanja normalne anatomije, pitanja interpretacije rendgenskih snimaka s prilično uobičajenom patologijom najbolja opcija za početne studije.

Danas govorimo o patologiji medijastinuma. Štaviše, o tome ćemo govoriti i sa stanovišta rendgenske anatomije i sa gledišta patologije limfnog sistema grudnog koša. U zaključku, evo kratkog pregleda medijastinalnih neoplazmi, jer je ovo jedna od najčešćih patologija u ovoj oblasti.

Počinjemo sljedećim redoslijedom. Prvo ću vrlo kratko govoriti o normalnoj rendgenskoj anatomiji medijastinuma, opšti principi interpretacija rendgenskih snimaka. Ovo je važno za sve doktore – ne samo radiologe, već i doktore svih specijalnosti. Rendgen grudnog koša susrećemo vjerovatno svaki dan.

Kao što sam već rekao, treće (završno) predavanje će biti posvećeno neoplazmi medijastinuma.

Počnimo. U ovom slučaju, počet ću: s pitanjima normalne anatomije i principima tumačenja medijastinalnih patologija.

(Slide show).

Naravno, počinjemo od onoga što možemo učiniti i kako možemo pregledati medijastinum.

Jasno je da je početni pregled u velikoj većini slučajeva rendgenski pregled. Minimalni volumen: prednja direktna projekcija i desna bočna projekcija. Ako je potrebno, snimaju se dodatne slike, iako je to sada prilično rijetko. Ali u nekim slučajevima to ipak morate učiniti.

(Slide show).

Međutim, glavni način za dobijanje primarnih informacija su, naravno, dva standardna rendgenska snimka. Na ovim slikama vidimo sliku medijastinalne sjene (ili srednje sjene). Na stranama srednje sjene je slika korijena pluća. To je, zapravo, predmet naše današnje rasprave.

(Slide show).

Kako radiolozi i liječnici mogu protumačiti stanje medijastinuma i identificirati patološke promjene u njemu?

Dvije glavne tačke. Konture srednje sjene, koje formiraju vaskularne strukture i komore srca, prije svega. Drugo, ovo je struktura srednje sjene, koja omogućava identifikaciju patoloških promjena u ovoj anatomskoj regiji.

Jasno je da se glavnina srednje sjene sastoji od srca i velikih krvnih žila. Ispred je zid grudnog koša. Iza – kičma, zadnji segmenti rebara, mekane tkanine. Sve je to sažeto na preglednoj radiografiji. Ali ipak, većina je, naravno, slika komora srca.

Srce se nalazi simetrično u grudnoj šupljini, kao što znate. Ona čini donji, najširi dio srednje sjene. Iznad su veliki sudovi koji potiču iz komora srca ili dovode krv u komore srca.

(Slide show).

Ako govorimo o tome kako se formiraju konture medijastinuma (konture srednje sjene), onda ih radiolozi obično nazivaju lukovima - prema tradiciji koja je nastala sredinom prošlog stoljeća u našim klasičnim priručnicima. Ove izbočine ili konture srednje sjene formiraju različite žile i komore srca.

Ako se krećete s desna na dno i dalje ulijevo (također odozgo prema dolje), tada gornji dio srednje sjene na desnoj strani formira gornja šuplja vena. Malo intenzivna senka, koji ide paralelno sa torakalnom kičmom. Dalje desna pretkomora. Između njih je pravi atriozalni ugao, koji je normalno, kao što vidite, jedna trećina visine grudnog koša na rendgenskom snimku.

Na samom dnu, ponekad na običnom rendgenskom snimku vidimo konturu donje šuplje vene niskog intenziteta, koja se ulijeva u desnu pretkomoru.

Ako govorimo o lijevom krugu, onda je to lijeva subklavijska arterija koja dolazi iz aorte. Ispod je, zapravo, luk aorte. Još niže je plućna arterija. Konture ove dvije žile stvaraju karakterističnu, tipičnu ukrštanje na običnim radiografijama (dobro vidljivo normalno).

Ispod ove dvije linije jasno se vidi svijetlo siva, prilično jasno definirana vazdušna traka u lumenu lijevog glavnog bronha, koja ovdje odvaja žile od komora srca.

Ispod je lijevi atrijum (ispod lijevog glavnog bronha).

Konačno, lijeva komora, koja ide iza sjene dijafragme.

(Slide show).

Tako se normalno formiraju konture medijastinalne sjene (srednja sjena). Ako ovo prikažete na dijagramu... Ovo smo namjerno ostavili kao slajd da ostane i da se kasnije može proučavati i gledati u mirnoj atmosferi. Ovdje su prikazani svi takozvani lukovi ili konture sjene srca ili srednje sjene. Oni formiraju normalnu rendgensku sliku.

(Slide show).

Ali osim ovoga, postoji i takozvana struktura srednje sjene. To je zbog činjenice da srce i velike žile koje formiraju zasjenjenje u središtu prsne šupljine nisu idealan okrugli cilindar, već prilično složena struktura u aksijalnoj ravnini. Graniči se sa zrakom koji sadrži plućnog tkiva. Tamo gdje ova ili ona anatomska struktura dolazi u dodir sa zrakom koji ispunjava plućno tkivo, vidimo obris ove strukture.

Ovdje je, na primjer, jasno vidljiva kontura descendentne aorte. Ili obris torakalnih pršljenova.

Susedno plućno tkivo je prozračno. Dakle, budući da je zrak prirodno kontrastno sredstvo, on stvara osebujnu strukturu srednje sjene.

Naravno, u centru (na vrhu) vidite vazdušnu traku dušnika i dva glavna bronha, koji se križaju odozgo prema dolje. gornji dio srednja senka.

Sada ćemo se detaljnije osvrnuti na one anatomske strukture koje mogu biti od interesa kada govorimo o patologiji – granici između normalnog i patološkog.

(Slide show).

Šta su ovo?

To mogu biti linije, mogu biti konture, mogu biti pruge. Oni će se formirati u zavisnosti od toga šta tačno graniči, kao što sam već rekao, sa plućnim tkivom koje sadrži vazduh.

Ovo može biti veza medijastinalne pleure. To mogu biti konture descendentne aorte, paravertebralne linije i konture azigos vene. Sve ovo se sada može prikazati na zasebnim slajdovima da bude jasno.

(Slide show).

Najjednostavniji primjer. Jedna od tipičnih komponenti medijastinalne strukture je, naravno, desna paratrahealna traka. Presijeca medijastinum od vrha do dna (ovo je prikazano strelicama).

Zašto nastaje?

Unutar dušnika nalazi se zrak kao prirodno kontrastno sredstvo. U gornjem dijelu vidite reformaciju kompjuterizovane tomografije u frontalnoj ravni. Glavni bronhi dušnika su ispunjeni vazduhom. Sa vanjske strane, ako pogledate aksijalne presjeke, desni zid dušnika je uvijek normalno uz plućno tkivo koje sadrži zrak, a koje se nalazi u gornjem režnju desnog pluća.

Dok plućno tkivo ostaje prozračno i nalazi se uz dušnik, zid ovog dušnika vidimo u prirodnom obliku – u obliku trake, koji se nalazi odozgo prema dolje u desnoj polovini medijastinuma.

Još jedan primjer iz istog kraja.

Zašto je ovo suštinski važno?

(Slide show).

Tamo gdje se javljaju patološke promjene, normalna anatomska struktura se mijenja. Desno na slajdu je pacijent koji ima povećanje paratrahealne grupe limfnih čvorova. To je prikazano strelicom na aksijalnom presjeku.

Jasno vidite: proširenje medijastinuma udesno prirodno dovodi do nestanka i zamjene desne paratrahealne trake zbog činjenice da na ovom mjestu više nije zrak koji se nalazi uz medijastinum, uz desni zid dušnik, ali uvećani limfni čvorovi.

(Slide show).

Druga anatomska struktura je takozvana linija ili pruga prednjeg medijastinalnog zgloba. Na aksijalnim presjecima strelica pokazuje kako je medijastinalna pleura ispred luka aorte spojena u jednu cjelinu i smještena okomito na prsnu kost i prednji zid grudnog koša.

Prikaz ove strukture na rendgenskim filmovima je tipična savršena linija koja koso prelazi područje bifurkacije dušnika. Ako je prisutan, gotovo sigurno možemo reći da nema patoloških formacija u medijastinumu niti bilo kakvih promjena na ovom području.

S druge strane, pored takvih pruga ili linija koje postoje u medijastinumu, postoje i konture prirodnih anatomskih struktura. Najrazumljivije i najjednostavnije u tom pogledu su konture luka descendentne aorte (ovdje su prikazane crvenim strelicama - vidite ih na aksijalnim tomogramima).

Budući da se luk u svom distalnom dijelu i silazna aorta cijelom dužinom graniče s plućnim tkivom koje sadrži zrak, uglavnom u donjem režnju lijevog pluća, uvijek jasno vidimo lijevu konturu silazne aorte na pozadini vaskularne strukture medijastinuma, na pozadini srca.

S druge strane, uvijek se mogu vidjeti konture torakalnih pršljenova (tzv. paravertebralne linije) pored konture descendentne aorte. Ovdje su označene ružičastim strelicama. Budući da su torakalni pršljenovi također u kontaktu sa plućnim tkivom koje sadrži zrak, oni su također normalno vidljivi na rendgenskim snimcima vrlo dobro.

S druge strane, duga, prilično intenzivna vertikalna linija koja prelazi kičmeni stub gotovo u sredini je linija koja nastaje povlačenjem srčane siluete iza srca. Gdje se nalazi azigos vena. Jednjak se nalazi negdje tamo. Otuda i naziv - (nečujno, 12:27) - kesica jednjaka.

Plućno tkivo se ovdje proteže izvan desnog atrijuma duboko u medijastinum i formira neku vrstu inverzije. To možemo jasno vidjeti na preglednom rendgenskom snimku u obliku pruge. Mnogi ljudi po inerciji to doživljavaju kao desni zid aorte, nadajući se da će na tom mjestu vidjeti aneurizmu aorte ili neke druge patološke promjene.

Ali ako pogledate aksijalne presjeke, možete jasno vidjeti da lijevi zid descendentne aorte graniči s plućnim tkivom, a desni zid aorte nalazi se u debljini medijastinuma, graniči s masnim tkivom. Stoga, naravno, ne možemo to ni na koji način vidjeti na preglednom rendgenskom snimku.

Na lijevoj strani, duž desne konture srednje sjene, vidite konture torakalnih pršljenova. Označeni su istim ružičastim strelicama. Tijela pršljenova na desnoj granici na isti način sa plućnim tkivom.

(Slide show).

Kakav praktični značaj ovo ima?

Evo mladića čija je medijastinalna konfiguracija skoro normalna, rekli bismo. Ovdje nema ničeg posebnog, možda u smislu širine srednje sjene ili slike lukova srednje sjene. Međutim, vidimo jasan, savršeno definisan dvostruki obris desno iznad otvora blende. Kao da postoje dve komore srca.

Odakle je došao ovaj krug?

Očigledno, ovdje postoje i neke dodatne formacije, pored normalnih vaskularnih struktura. U lateralnom pogledu vidimo da se ova dodatna senka projektuje u retrokardijalni prostor u blizini kičme.

Ako sada pogledamo istu stvar u aksijalnim presecima na tomografskoj slici, jasno vidimo da se iza srca (blizu kičme), u paravertebralnoj regiji, nalazi veliki cistične formacije– enterogena cista.

Dodavanje dvije konture - konture desne pretklijetke i konture ciste - formira dvije konture na preglednoj slici. Možemo jasno i tačno pretpostaviti odmah iz rendgenskih snimaka da se ova dodatna formacija nalazi u stražnjem dijelu medijastinuma - blizu kralježnice.

(Slide show).

Još jedan primjer. Jasno proširenje medijastinuma (srednja senka) udesno kod žene starosti 60 godina.

Može li biti srčana patologija?

Da možda. Na rendgenskom snimku u bočnoj projekciji vidite da se ova senka niskog intenziteta projektuje na prednji deo - na predio srca, na senku srca.

Odmah privlači pažnju da ne vidimo konturu srca, ili posebno konturu desne pretkomora, kako bi to normalno trebalo da vidimo. Slika koju vidite u aksijalnoj ravni na CT skeniranju je ista cista. Ista racemozna formacija. IN u ovom slučaju Ovo je perikardijalna cista, ali se nalazi samo u prednjem medijastinumu.

Pošto dolazi u kontakt sa komorama srca, naravno, ovde više ne možemo da vidimo konture srčanih komora.

(Slide show).

Ovo je uobičajena tehnika prepoznavanja rendgenskih zraka. patoloških promjena medijastinum. Promjene pluća također mogu unijeti posebne promjene u normalnu strukturu medijastinuma. Ovdje vidite intenzivnu, oštru, jasnu liniju koja prelazi senku medijastinuma gotovo od bifurkacije i prema dijafragmi, prema zidu grudnog koša.

(Slide show).

Na slici bočne projekcije sve je to lokalizirano u stražnjem dijelu. Tipična slika atelektaza donjeg režnja desnog pluća s odgovarajućim promjenama u konfiguraciji i konfiguraciji strukture medijastinalne sjene.

(Slide show).

Ista stvar u obliku reformacije kompjuterizovane tomografije. Kod ovog bolesnika vidimo kolabirani, bezzračni donji režanj desnog plućnog krila i patološku formaciju koja potpuno blokira lumen intermedijarnog bronha.

(Slide show).

U bočnoj projekciji, srednja senka se raspada na nekoliko komponenti: aortu, srce, elemente plućne arterije i koren pluća. Slika medijastinuma (srednja sjena) ovdje je, naravno, potpuno drugačija.

Ako krenete odozdo i naprijed i krećete se po krugu, tada je najprednji donji dio konture medijastinuma desna komora. Neposredno iznad je ascendentna aorta. Još dalje je aortni luk. Još dalje je silazna aorta.

U lateralnoj projekciji vidimo gotovo cijeli luk aorte cijelom dužinom.

Stražnju konturu srca u gornjem dijelu formira lijeva pretkomora, au donjem dijelu lijeva komora. Jednjak ide duž ove stražnje površine, kao što se dobro sjećate, pa se kontrastiranje jednjaka u mnogim slučajevima koristilo i ranije, a i danas se koristi za indirektnu procjenu stanja lijevih komora srca.

Konačno, u najnižem dijelu nalazi se kontura donje šuplje vene, koja se ovdje ulijeva u desnu pretkomoru i prelazi konturu lijeve komore.

(Slide show).

Ovako izgleda srednja senka u bočnoj projekciji. U radiologiji se razlikuje nekoliko dijelova srednje sjene i medijastinuma.

Jedan od njih je aortopulmonalni prozor. Pošto je riječ o slikama sa strane, to je jasno vidljivo na slikama sa strane. Ovaj prostor, koji se nalazi između luka aorte i zajedničkog debla plućne arterije, ispunjen je zrakom.

Zašto je to važno?

Prozor između dvije velike žile ispunjen je masnim tkivom u medijastinumu. Može se jasno otkriti tomografskim pregledom između ascendentne i descendentne aorte i traheje.

Patološki procesi se često javljaju na ovom mjestu kada nestane normalna slika aortopulmonalnog prozora. Reformacija jasno pokazuje odnos između plućne arterije i luka aorte, razlog za pojavu ovakvog prozora na rendgenskom snimku u lateralnoj projekciji.

(Slide show).

Patologija.

Povećani limfni čvorovi.
Neoplazma bronha.
Aneurizma luka aorte.
Perikardne ciste.
Varijante rasporeda plovila nalaze se ovdje.

(Slide show).

Sve se to može otkriti već na redovnom rendgenskom snimku. Ovdje možete jasno vidjeti da u projekciji aortopulmonalnog prozora postoji dodatna formacija. Tu je plućno tkivo koje sadrži zrak praktično nevidljivo. Ovo je indikacija za dodatno istraživanje: u ovom slučaju kompjuterska tomografija.

(Slide show).

Vidite da između ascendentne i descendentne aorte postoji ogromna patološka formacija koja izlazi iz bronha gornjeg režnja lijevog pluća.

(Slide show).

Ostali delovi koji se tradicionalno identifikuju tokom rendgenskog pregleda.

Ovo je obično retrosternalni prostor. Prosvetljenje, kažu radiolozi. Dio ispunjen zrakom iza grudne kosti, koji je obično jasno vidljiv na običnom filmu.

Ovo je retrokardijalni prostor. Ista oblast koja sadrži vazduh iza srca.

Konačno, postoji retrotrahealni prostor iza vazdušnog stuba dušnika.

Sva ova područja su ispunjena, na ovaj ili onaj način, prozračnim plućnim tkivom. Ako se tamo pojave patološke formacije...

(Slide show).

Na primjer, restrosternalni prostor. Intratorakalna struma ili neka vrsta tumora prednjeg medijastinuma, aneurizma ascendentne aorte i tako dalje. U ovom slučaju, prirodno vidimo patološke promjene na običnoj radiografiji.

(Slide show).

U ovoj situaciji, retrokardijalni prostor: u direktnoj projekciji vidimo dodatnu senku koja se nalazi uz silazni dio aorte. U tom slučaju nestaje kontura descendentne aorte. U bočnoj projekciji ova formacija se nalazi na pozadini sjene pršljenova u retrokardijalnom prostoru, rekli bismo.

Naravno, to zahtijeva korištenje dodatnih istraživačkih metoda za identifikaciju same formacije koja se nalazi lijevo od descendentne aorte i zahtijeva odgovarajući tretman.

(Slide show).

Retrotrahealni prostor. Jasno je vidljiv vazdušni stub u centru grudnog koša. Prednji zid dušnika i zadnji zid dušnika. Evo slike lopatice u bočnoj projekciji. Ali sve što se krije iza zadnji zid dušnik (naravno, to je inače zrak koji sija kroz medijastinum) - ovdje ne bi trebalo biti patoloških promjena.

(Slide show).

Ako vidimo takvu sliku, kada je iza dušnika - gurnut prema naprijed, zakrivljen - postoji takva formacija, naravno, to su patološke promjene koje zahtijevaju korištenje dodatnih metoda istraživanja.

U ovom slučaju radi se o intratorakalnoj strumi, koja je jasno vidljiva tokom tomografskog pregleda.

(Slide show).

Naravno, pravi paratrahealni prostor, o čemu smo danas već govorili. Najčešće su to limfni čvorovi medijastinuma, o čemu će danas biti riječi. One se povećavaju i dovode do modifikacije ovog područja, do nestanka paratrahealne trake, do širenja medijastinalne sjene udesno, kao kod ovog bolesnika sa sarkoidozom i uvećanim paratrahealnim limfnim čvorovima.

Evo šta se tiče normalne anatomije, početne analize medijastinalnog stanja, koju obično rade radiolozi. Vrlo je koristan za sve stručnjake koji se na ovaj ili onaj način bave patologijom torakalne šupljine.

To je zbog činjenice da čak i pregled rendgenski snimak(ponekad čak i u jednoj projekciji, kada mi pričamo o pregledima u uvjetima intenzivne njege na odjelu intenzivne njege) u mnogim slučajevima vam omogućava da vrlo precizno, vrlo pouzdano utvrdite, prvo, prisutnost ili odsutnost patologije. Drugo, pogodite gdje je i šta bi moglo biti.

U našim uslovima, naravno, suštinski je važno odlučiti da li je potrebno još nešto uraditi za ovog pacijenta (neka dodatna istraživanja). Ako je potrebno, koje onda?

Hteo bih da se zaustavim ovde.

Definicija pojma

Rendgenski pregled je odigrao veoma važnu ulogu važnu ulogu u dijagnostici bolesti medijastinuma. Prije otvaranja x-zrake ovo područje sa vitalnim organima bilo je gotovo nepristupačno za proučavanje, jer klasične metode kliničkim ispitivanjima(inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija) su neefikasne i ne daju pravovremenu dijagnozu.

Nedostatak komunikacije sa spoljašnje okruženje a svi sekreti dostupni za istraživanje također su otežavali proučavanje stanja medijastinuma. Uvođenje rendgenske metode u klinička medicina označilo je početak detaljnog proučavanja ovog područja u normalnim i patološkim stanjima.

Medijastinum je prostor omeđen sprijeda prsnom kosti i medijalnim segmentima prednjih rebara, straga kralježnicom i unutrašnjim krajevima stražnjih rebara, a bočno medijastinalnom pleurom.

Donja granica medijastinuma je dijafragma i gornja granica ne: kroz gornji otvor grudnog koša, medijastinum široko komunicira sa predelom vrata.

Metode istraživanja

Za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu bolesti medijastinuma koristi se niz tehnika, kako osnovnih tako i dodatnih: multiprojekcijska fluoroskopija i radiografija, multiprojekcijska tomografija, uključujući transverzalnu kompjuterizovanu tomografiju, kimografiju, pneumomedijastinografiju, pneumperikard, kontrast jednjaka, angiokardiografiju , aortografija, kavografija, azigografija, mamariografija, limfografija, punkciona biopsija pod rendgenskom kontrolom.

„Diferencijalna rendgenska dijagnostika
bolesti respiratornog sistema i medijastinuma",
L.S.Rozenshtrauch, M.G.Winner

Jedan od razloga za širenje srednje sjene može biti aneurizma velikih krvnih žila, posebno aorte. Najčešće se javlja kod sifilisa, ateroskleroze, gljivičnih oboljenja i traumatskih ozljeda. Prema svom obliku, aneurizme se dijele na vretenaste, cilindrične, sferne i vrećaste. Poseban oblik su secirajuće aneurizme. Aterosklerotične aneurizme obično nisu velike i imaju cilindrični i vretenasti oblik. Sifilitičke aneurizme mogu doseći...

U većini slučajeva proširena je u područjima koja su susjedna aneurizme. Izuzetak su aneurizme. male veličine, kao i gljivične i traumatske, kod kojih veličina aorte može biti normalna. Oblik i veličina srca. Kod velikih aneurizma, posebno Valsalvinog sinusa i ascendentne aorte, često se opaža aortna insuficijencija, koja mijenja konfiguraciju srca i uzrokuje njegovu dilataciju. Ripple. Samo u…

Aneurizme ascendentne aorte uzrokuju lokalnu poluovalnu ekspanziju srednje sjene udesno. Traheja i jednjak sa dovoljnim velike veličine aneurizme se pomeraju ulevo. Kompresija desnog glavnog bronha dovodi do hipoventilacije pluća. Mogu postojati znaci tečnosti u pleuralnoj šupljini zbog kompresije u području azigos vene. Kod oštećenja freničnog živca uočava se pareza desne kupole dijafragme s njenim paradoksalnim pomicanjem. Često...

Tomogram u direktnoj projekciji Aneurizma lijeve grane luka aorte koja je izazvala atelektazu lijevog pluća. Karakterističan patrljak lijevog glavnog bronha. Aneurizme luka aorte manifestuju se različitim radiološkim simptomima, koji ovise o veličini aneurizme i karakteristikama njenog odnosa sa susjednim organima. Za aneurizme desna polovina luka aorte pojavljuje se dodatna sjena duž desne konture srednje sjene direktno ispod ključne kosti, i ...

Aneurizma silazne aorte projicira se u frontalnoj projekciji na pozadinu lijevog pluća, au bočnoj projekciji - u stražnjem medijastinumu. Često imaju vretenasti oblik, kontrastni jednjak se pomiče udesno. Kada su nisko postavljeni, prekriveni su senkom srca i nisu vidljivi u direktnoj projekciji. Ako je pulsacija očuvana, kimografija pruža značajnu pomoć u dijagnosticiranju aneurizme aorte. U najtežim vremenima za...

U ovoj ne tako rijetkoj varijanti razvoja (jedan slučaj na 2000 ljudi) uočava se lokalna ekspanzija medijastinalne sjene duž desne konture srednje sjene na nivou luka aorte, što često uzrokuje dijagnostičke poteškoće. Ovo postaje od praktične važnosti posebno kod starijih ljudi, kada sklerotična desna aorta i lijeva subklavijska arterija koja izlazi iz nje komprimiraju jednjak koji se nalazi između njih...

Kompjuterski tomogram Jedan čvor takvog tumora nalazi se u kičmenom kanalu, drugi je u stražnjem medijastinumu, u kostovertebralnom žlijebu. Prvi čvor nastaje iz korijena ili omotača kičmena moždina. Ne uklapajući se u uski prostor kičmenog kanala, tumor se proteže izvan njegovih granica, uzrokujući širenje odgovarajućeg intervertebralnog foramena. Drugi čvor, koji se razvija u povoljnijim uslovima, može dostići...

Neurogeni tumori stražnjeg medijastinuma često se moraju razlikovati od niza drugih patoloških formacija. Topljenje cjelokupnog tumorskog tkiva, sa izuzetkom najperifernijih dijelova, pretvara ga u neku vrstu ciste. Zatvoreni stražnji paramedijastinalni pleuritis karakteriziraju tupi uglovi formirani njegovom sjenom i zidom grudnog koša. Višestruko projekcijsko ispitivanje otkriva senku raznih oblika i intenzitet. Vezovi izvan lokalizacije nalaze se u pleuralnoj šupljini...

Lokalno širenje srednje sjene može biti uzrokovano grupom uvećanih limfnih čvorova koji su se međusobno spojili i formiraju nepravilnu formaciju u obliku tumora različitih veličina. Takav konglomerat postaje ivičnjak najčešće u paratrahealnoj regiji desno, ali ponekad se može locirati i u drugim dijelovima medijastinuma. Uzroci ovih nakupina uvećanih limfnih čvorova mogu biti različiti procesi, a glavni su...

Znakovi policikličnosti, karakteristični za nakupine uvećanih limfnih čvorova, obično se ne mogu otkriti, što je povezano, s jedne strane, sa kazeizacijom tkiva čvorova, as druge sa zbijenošću medijastinalne pleure koja ih pokriva. Ako kalcijeve soli taložene u debljini limfnih čvorova formiraju dovoljno velike akumulacije, sjena konglomerata postaje heterogena zbog zamračenja visokog intenziteta na njegovoj pozadini...

Izvodi se multiaksijalnom fluoroskopijom i radiografijom, kontrastiranjem jednjaka, tomografijom (linearnom i kompjuterskom), pneumomedijastinuma, dijagnostičkim pneumotoraksom, angiografijom, ultrazvukom.

3.1 Rendgenski pregled

Kratke informacije: medijastinum je volumetrijska formacija koja se nalazi u centru grudnog koša, sa strane omeđena pleuralnim šupljinama, ispod dijafragme, a iznad ulaza u grudni koš. Medijastinum je anatomski podijeljen u tri zone: 1) prednji medijastinum, koji se nalazi iznad srca i sadrži timusnu žlijezdu (timus) zajedno sa limfoidnim i masnim tkivom; 2) stražnji medijastinum, koji se nalazi iza srca i uključuje jednjak, torakalni kanal, silazna aorta i autonomne nervne vrpce; 3) srednji medijastinum, koji sadrži srce, perikard, aortu, traheju, bronhije prvog reda i odgovarajuće limfne čvorove.

Indikacije za istraživanje: najčešći simptomi oštećenja medijastinuma su nespecifični (bol u grudima, kašalj, respiratorni distres) i povezani su sa kompresijom traheje i jednjaka. Ovi simptomi mogu biti znaci razvoja sljedećih medijastinalnih bolesti: medijatinitis, paramedijastinalni pleuritis, medijastinalni lipomi, uvećani medijastinalni limfni čvorovi, tumori medijastinuma i ciste.

Priprema za studij: nije potrebna.

Tumačenje rezultata studije mora izvršiti kvalifikovani radiolog, konačan zaključak na osnovu svih podataka o stanju pacijenta donosi kliničar koji je pacijenta uputio na studiju - terapeut, pulmolog, alergolog, hirurg, onkolog, kardiolog.

Prilikom rendgenskog pregleda često postoji potreba za utvrđivanjem preciznije lokalizacije patološke formacije, posebno ako se nalazi u prednjem medijastinumu. U tim slučajevima je praktično preporučljivo podijeliti prednji medijastinum na dva dijela: prednji dio, odnosno retrosternalni prostor, i stražnji dio, odnosno, prema Twiningu i drugim stranim autorima, srednji (centralni) medijastinum. Praktični značaj ove podjele prednjeg medijastinuma postaje jasan kada se uzme u obzir da su različite maligne lezije limfnih čvorova najčešće lokalizirane u srednjem medijastinumu, gdje se nalaze glavne grupe medijastinalnih limfnih čvorova, dok su dermoidne formacije i tumori timusa. nalaze se u većini slučajeva u retrosternalnom prostoru. Ova okolnost, kao što će biti pokazano u nastavku, igra važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi tumora i medijastinalnih cista. Pored navedenog, u nekim slučajevima moguće je razjasniti lokalizaciju utvrđivanjem u kojem dijelu (gornjem, srednjem, donjem) prednjeg ili stražnjeg medijastinuma se nalazi patološka formacija.

Iskustvo je pokazalo da se detaljnim konvencionalnim multi-aksijalnim rendgenskim pregledom medijastinuma, tzv. tvrdim fotografijama sa preeksponiranjem, tomografijom, kao i umjetnim kontrastom (pregled jednjaka vodenom suspenzijom barijum sulfata, pneumomedijastinografija, angiokardiografija). , bronhografija) i dalje omogućavaju prilično potpunu studiju topografske anatomije medijastinuma na rendgenskom snimku.

Najnepovoljniji uslovi za rendgenski pregled stvaraju se direktnim projekcijama (prednjim i zadnjim). U ovom slučaju, kao što je poznato, svi medijastinalni organi su sažeti u jednu intenzivnu takozvanu srednju sjenu. Analiza oblika ove sjene u raznim projekcijama data je u mnogim priručnicima.

U prednjoj direktnoj projekciji, desnu konturu srednje sjene formira u gornjem dijelu desna innominirana vena, a zatim dva luka - prvi je formiran od ascendentne aorte i djelimično od gornje šuplje vene, drugi od desna pretkomora. Uz lijevu konturu srednje sjene razlikuju se četiri luka, uzastopno formirana lukom aorte, koji na vrhu dosežu gotovo do nivoa sternoklavikularnog zgloba, konusa plućne arterije, lijevog atrijalnog dodatka i lijeve klijetke.

Najbolji uvjeti za proučavanje medijastinuma stvaraju se kosim, a posebno bočnim projekcijama. Radimo bočne rendgenske snimke sa prednjim poprečnim smjerom rendgenskih zraka (prema A.E. Prozorovu), tj. pacijent stoji iza paravana ne striktno bočno, već je blago okrenut prema rendgenskoj cijevi tako da sternum ima striktan profil pozicija. Ova projekcija osigurava da se simetrični prednji dijelovi obje strane grudnog koša poklapaju.

Na bočnom rendgenskom snimku grudnog koša vidljiva je kardiovaskularna sjena koja zauzima pretežno srednji dio slike grudnog koša. Sprijeda i više prema gore (do nivoa prvog međurebarnog prostora) od ove sjene do zadnjeg zida grudne kosti nalazi se svjetlosno polje koje se u donjem dijelu oštro sužava ili tzv. retro-sternalni prostor, koji je odraz zbrajanja prednjih plućnih rubova suprotnih strana s uskom fisurom prednjeg medijastinuma. Stražnje od kardiovaskularne sjene prema kralježnici vidljiva je još jedna čistina, šira u srednjem dijelu i uska u gornjoj i donjoj trećini, nepravilnog trakastog oblika - tzv. retrokardijalni prostor. U ovom prostoru su ukupno prikazani zadnji dijelovi pluća i organi zadnjeg medijastinuma. Kod starijih ljudi, sjena descendentne aorte jasno je vidljiva u retrokardijalnom prostoru, preklapajući veći dio s kralježnicom. Iznad nivoa prvog interkostalnog prostora počinje intenzivna sjena uzrokovana sumarnim prikazom mišića i kostiju gornjeg ramenog pojasa i grana velikih krvnih žila. U gornjem dijelu medijastinuma, duž zadnje ivice vaskularne sjene, nalazi se okomito smještena svijetla pruga širine do 2 cm - dušnik, koja prelazi senku luka aorte i neposredno ispod njegove donje konture u nivou DV-DVI pršljenova račva je podijeljena na dvije uže trake pročišćenja - glavne bronhe. Desni bronh je projekcijski nastavak dušnika, a lijevi bronh se pruža unazad pod blagim uglom. Frontalna ravnina, povučena duž zadnje konture dušnika, bit će konvencionalna granica koja odvaja prednji medijastinum od stražnjeg. Donja kontura luka aorte služi kao identifikacijska točka po kojoj se može odrediti lokacija bifurkacije dušnika, početni dijelovi glavnih bronha i grananje zajedničke plućne arterije. Ispred bifurkacije i projekcije desnog glavnog bronha vidljiva je sjena oba korijena pluća. Dužina sjene korijena zauzima otprilike dva međurebarna prostora, a širina je oko 2-3 cm. Ove dimenzije kod zdravih ljudi mogu varirati ovisno o dobi i građi grudnog koša. Gornji pol sjene korijena pluća, kojeg formiraju desna i lijeva plućna arterija, graniči se s donjom konturom luka aorte. Stražnji rub sjene korijena ograničen je svjetlosnom trakom desnog glavnog bronha, a prednji rub, neujednačen i razgranat, formiran je granama plućnih arterija. Grudni koš je odozdo omeđen dijafragmom, a u lijevoj bočnoj projekciji lijeva kupola dijafragme sa plinskim mjehurićem ispod se nalazi iznad desne; u desnoj bočnoj projekciji - obrnuto. Središnji dio dijafragme, koji je donja granica medijastinuma, nije diferenciran. Takođe je potrebno uočiti i druge razlike u rendgenskom prikazu grudnog koša u desnoj i lijevoj kosoj projekciji. Tako je na desnoj bočnoj rendgenskoj snimci bolje vidljiv desni glavni bronh, a ponekad i poprečni presjek desnog gornjeg režnja bronha u vidu zaobljenog proplanka ispod luka aorte. Na lijevoj lateralnoj radiografiji kod starijih osoba bolje je izražena sjena luka i descendentne aorte, a ispod nje sjena luka lijeve plućne arterije. Izbor desne ili lijeve projekcije pri rendgenskom snimku grudnog koša ovisi o lokalizaciji patološkog procesa u medijastinumu prema dobro poznatom principu: zahvaćena strana je bliža filmu. Ostali organi medijastinuma (jednjak, limfni čvorovi, nervi) se obično ne razlikuju u normalnim uslovima.

Od velikog značaja u proučavanju rendgenske anatomije medijastinuma su, pored bočnih, i kose projekcije, kao i pneumomedijastinografija, koja omogućava detaljnije ispitivanje luka aorte i njegovog silaznog dela, traheje, glavni bronhi, plućne arterije, jednjak, a ponekad i timus.

Nedostaci. Kao što je poznato, rendgenskim pregledom se ne mogu vidjeti svi organi i prednjeg i zadnjeg medijastinuma. To je zbog nedostatka potrebnih uslova za prirodni kontrast između medijastinalnih organa u njihovom rendgenskom prikazu, što stvara velike poteškoće u rendgenskoj analizi srednje sjene.

Stoga, uprkos značajnim poteškoćama u analizi rendgenske slike medijastinuma, pažljivo izvođenje konvencionalnih multiaksijalnih rendgenski pregled, kao i niz dodatnih metoda (tvrde slike sa preekspozicijom, tomografija, bronhografija, pneumomedijastinografija, angiokardiografija) omogućavaju u većini slučajeva da se u ovom pogledu dobiju prilično jasne ideje i da se donese ispravan sud o stanju pojedinih medijastinalnih organa.

Kontraindikacije, posljedice i komplikacije. Rendgen medijastinuma je obično kontraindiciran u prvom tromjesečju trudnoće. Ukoliko je to neophodno izvršiti tokom ekspozicije, pacijentov stomak i karlični deo treba zaštititi olovnim ekranom ili keceljom. Rendgen je zabranjen za pacijente u teškom stanju, kao i pacijenti sa krvarenjem ili otvorenim pneumotoraksom.

Studiju prati određena doza zračenja, pa se ne preporučuje česta obična radiografija medijastinuma u kratkom vremenskom periodu.

Medijastinum se takođe deli na potkrovlje(nalazi se iznad bifurkacije dušnika) i prizemlje(nalazi se ispod bifurkacije dušnika). Ili je medijastinum podijeljen na tri etaže:

Gornji- iznad nivoa V torakalnog pršljena
Prosjek- nalazi se na nivou od V torakalnog pršljena (smješten približno na nivou trahealne bifurkacije) do VIII torakalnog pršljena
Niže- ispod nivoa VIII torakalnog pršljena

Najčešći radiološki znak prisustva neoplazme u medijastinumu je produžetak srednje sjene. Istovremeno, na rendgenskom snimku u direktnoj projekciji, uočava se izglađivanje lukova formiranih normalno od aorte i srčane sjene. Proširenje medijastinuma također je praćeno stvaranjem "izbočina" (dodatnih sjenki polukružnog, poluovalnog ili nepravilnog oblika) duž konture medijastinuma (s jedne ili obje strane), čija se široka baza spaja sa srednja senka (slika 1, 2). Konture proširene srednje sjene su jasne i ujednačene, au slučaju razvoja maligne neoplazme- nejasno i kvrgavo.

Slika 1. Neoplazma u medijastinumu (šematski snimak radiografije u frontalnoj i bočnoj projekciji). On ovu sliku neoplazma pripada prednjem medijastinumu

Slika 2. Medijastinalna masa. A - proširenje medijastinalne sjene lijevo u srednjem katu, uzrokovano neoplazmom (vidi strelicu). B- rendgenski snimak drugog pacijenta: na slici se vidi proširenje medijastinalne sjene s policikličkom konturom udesno u gornjem katu također postoji proširenje (u manjoj mjeri) medijastinalne sjene ulijevo (vidi strelice);

"Pripadnost" patološke sjene medijastinumu može se utvrditi na sljedeći način: ako se na rendgenskom snimku u direktnoj projekciji mentalno prošire konture sjene do punog kruga ili ovalnog, onda "centar" sjene nalaziće se izvan plućnog polja, u medijastinumu (slika 3), a „uglovi“ „između konture medijastinuma i senke neoplazme biće tupi. Također, sjene uzrokovane neoplazmom u medijastinumu ne odgovaraju režnjevima i segmentima pluća i mogu se projicirati na nekoliko režnjeva istovremeno (kao i druge vanplućne formacije, na primjer, encistirani izljevi; vidi članak). Potrebno je obratiti pažnju na činjenicu da ovi znakovi ne "funkcionišu" u svim slučajevima (na primjer, kod neurogenih tumora koji su lokalizirani u stražnjem medijastinumu u blizini sjene kralježnice, "centra" sjene kičme). tumor se često ne projektuje na medijastinum, već na plućno polje).

Slika 3. Razlika u projekciji sjene tumora (šematski snimak radiografije u direktnoj projekciji). A- projekcija neoplazme u medijastinum; B- intrapulmonalna formacija

Na bočnoj radiografiji može se otkriti dodatna sjena u odgovarajućem dijelu medijastinuma, ali nije uvijek jasno vizualizirana, posebno ako je tumor lokaliziran u gornjem medijastinumu. Potrebno je posvetiti dužnu pažnju analizi retrosternalnog prostora – u slučaju oštećenja prednjeg medijastinuma on je zamagljen. Ako se promjene u medijastinumu utvrđuju samo na rendgenskom snimku u direktnoj projekciji, a patološke promjene nisu pouzdano otkrivene na fotografiji u lateralnoj projekciji, pacijent mora podvrgnuti dodatna istraživanja na RKT.

Najčešće neoplazme medijastinuma

Proširenje gornjeg medijastinuma često je uzrokovano povećanjem štitaste žlijezde - intratorakalne gušavosti, koja se na direktnom rendgenskom snimku definira kao proširenje gornjeg kata medijastinuma zbog dodatnog poluovalnog ili polu- kružna sjena obično jasnih i ujednačenih kontura, čija se osnova spaja sa sjenom medijastinuma. Često se ovo širenje medijastinalne sjene događa udesno, budući da luk aorte skreće gušu udesno (slika 4), međutim, medijastinalna sjena se može širiti u oba smjera (slika 5), posebno ako je guša velika (slika 5). 6).

Slika 4. Intratorakalna struma. A - Rendgen u direktnoj projekciji: medijastinum u gornjem spratu je proširen udesno zbog dodatne formacije sa jasnom i ravnomernom konturom (vidi strelicu); formacija značajno pomiče dušnik ulijevo (vidi smjernice). B- radiografija u desnoj bočnoj projekciji: guša (vidi strelice) se nalazi iza traheje - u stražnjem medijastinumu

Slika 5. Intratorakalna struma. Utvrđuje se proširenje medijastinuma u gornjem katu u oba smjera, konture sjene su jasne i ujednačene (vidi strelice)

Slika 6. Velika intratorakalna struma. Gušavost širi medijastinalnu sjenu u oba smjera; dušnik je pomaknut udesno (vidi strelice)

Kada se guša nalazi u gornjem katu stražnjeg medijastinuma, dušnik se obično pomiče naprijed, što se može utvrditi na bočnoj radiografiji. U nekim slučajevima, sjena gušavosti nije jasno vizualizirana na slici bočne projekcije. U nekim slučajevima, sjena proširenog gornjeg medijastinuma nastavlja se prema gore u sjenu mekih tkiva vrata. Kalcifikacije (grudaste, ili u obliku difuzne kalcifikacije ili ruba) se također mogu uočiti u strukturi gušavosti. Imajte na umu da intratorakalna struma često uzrokuje kompresiju gornje šuplje vene, sužavanje i pomicanje jednjaka i dušnika (Slika 7).

Slika 7. Pomicanje kontrastnog jednjaka i traheje ulijevo zbog intratorakalne strume. Sjena medijastinuma je proširena zbog gušavosti desno u gornjem dijelu (vidi strelicu)

Lipomi

Lipomi su često lokalizirani u prednjem medijastinumu, u donjem katu. Medijastinalni lipom na rendgenskom snimku se obično definira kao nepravilno zaobljena formacija uz srce, prednji zid grudnog koša i dijafragmu. U nekim slučajevima, sjena lipoma se može spojiti sa srčanom sjenom, čime se "simulira" povećanje veličine srca.

Abdominomedijastinalni lipomi

Često se nalaze takozvani abdominomedijastinalni lipomi. Zapravo, ovo nije neoplazma, već prolaps masnog preperitonealnog tkiva u medijastinum kroz proreze na dijafragmi. Rentgensku sliku abdomino-medijastinalnih lipoma karakteriziraju dodatne sjene polukružnog, poluovalnog ili nepravilnog oblika u donjem katu prednjeg medijastinuma, lokalizirane u području kardiofreničnih sinusa, često desno. . Na rendgenskom snimku u direktnoj projekciji, abdominomedijastinalni lipomi su u blizini srčane sjene i dijafragme; Rendgenski snimak u lateralnoj projekciji otkriva tupe „uglove“ koje ovaj lipom formira sa dijafragmom i prednjim zidom grudnog koša (Slike 8, 9).

Slika 8. Abdominomedijastinalni lipom (šematska ilustracija)

Slika 9. Abdominomedijastinalni lipom u desnom kardiofreničnom sinusu. A - radiografija u frontalnoj projekciji, B - radiografija u desnoj bočnoj projekciji

Celomične perikardne ciste

Celomične perikardijalne ciste imaju radiografske karakteristike slične abdominomedijastinalnim lipomima, ali su manje česte i lokalizirane su u kardiofreničnim sinusima. Na rendgenskom snimku, celemične perikardijalne ciste se definiraju kao polukružna ili semiovalna sjena. Stručnjaci primjećuju da su na rendgenskom snimku u bočnoj projekciji „uglovi“ koje formira celemična cista sa dijafragmom i prednjim zidom grudnog koša oštri (Slike 10, 11).

Slika 10. Celomična perikardijalna cista (šematska ilustracija)

Slika 11. Celomična perikardijalna cista. A - uvećani fragment radiografije u direktnoj projekciji: desno, u projekciji kardiofreničkog sinusa, utvrđuje se slabo vidljiva dodatna poluovalna sjena s ravnom konturom (vidi strelicu). B- radiografija u desnoj bočnoj projekciji: jasno je vidljiva sjena ciste iznad dijafragme, smještena ne striktno u kardiofreničnom sinusu, već blago pozadi (vidi strelice)

Precizna diferencijalna dijagnoza abdominalno-medijastinalnih lipoma i celomičnih perikardijalnih cista može se omogućiti izvođenjem RCT-a (RCT omogućava da se identifikuje i nakupljanje masnog tkiva i cista sa tečnim sadržajem). Često se dodatne sjene nalaze u kardiofreničnim sinusima zbog vezovi(masivni fibrozni slojevi na pleuri). Privezne linije karakteriziraju manje konveksne konture, a oblik im je sličan trokutastim (vidi članak i)

Timoma

Timom je tumor timusne žlezde. Na rendgenskom snimku timom se obično nalazi u prednjem medijastinumu, na srednjem katu. Timom formira sjenu u obliku kruške ili ovalnog oblika sa glatkim, ponekad valovitim konturama. Stručnjaci vjeruju da na rendgenskom snimku u direktnoj projekciji benigni timomi obično proširuju medijastinalnu sjenu samo u jednom smjeru, a na rendgenskom snimku u bočnoj projekciji sjena se možda neće otkriti, jer timom ima ravnu konfiguraciju i nisku intenzitet senke. Maligni timomi se često identifikuju na bočnoj radiografiji; konture senke malignog timoma su nejasne i kvrgave. Rendgenska slika malignih timoma liči na limfom (vidi članak).

Teratodermoidne formacije

Teratodermoidne formacije uključuju teratoma I dermoidne ciste- neoplazme medijastinuma, nastale kao rezultat poremećaja u razvoju tkiva i organa tokom embrionalnog razvoja, koje sadrže tkiva koja nisu tipična za ovu anatomsku regiju. Na radiografiji su takve formacije lokalizirane u prednjem medijastinumu, na srednjem katu (rijetko na gornjem katu) u obliku dodatne sjene s jasnom i ravnomjernom konturom. U teratodermoidnim formacijama mogu se otkriti kalcifikacije, masno tkivo, cistična komponenta s tekućim sadržajem i inkluzije kosti (fragmenti kostiju, zubi). Prilikom obavljanja konvencionalne radiografije takve se inkluzije rijetko otkrivaju, odnosno u većini slučajeva nemoguće je razlikovati teratodermoidne formacije od drugih medijastinalnih neoplazmi. Dermoidne ciste ponekad probiju u jednjak ili bronh (u ovom slučaju, na rendgenskom snimku u formaciji se otkriva horizontalni nivo tekućine/gasa). Ako su teratodermoidne formacije maligne, konture sjene imaju nejasne, kvrgave konture; međutim, tačna priroda formacije može se utvrditi samo izvođenjem biopsije i dalje histološki pregled dobijenu biopsiju.

Ciste

Mogu biti ciste u medijastinumu bronhogena(bronhijalno poreklo) i enterogena(nastaju zbog poremećaja probavnog kanala). Ponekad se ove vrste cista mogu razlikovati samo histološkom analizom. Često je vrlo teško otkriti medijastinalne ciste tokom rutinske radiografije, budući da se sjene ovih cista možda ne protežu dalje od konture srednja linija. U pravilu su medijastinalne ciste ispunjene sadržajem (na rendgenskom snimku se određuju u obliku ovalnih ili zaobljenih homogenih sjenki), au zidu bronhogenih cista mogu se otkriti kalcifikacije tipa „ljuske“.

Bronhogene cistečesto lokaliziran u središnjem medijastinumu, u gornjem ili srednjem katu, blizu ili ispod bifurkacije dušnika, a također i blizu glavnih bronhija. U ovom slučaju, radiografija pokazuje u ograničenom području proširenje srednje sjene s jasnom konturom u obliku luka.

Enterogene cistečesto lociran u stražnjem medijastinumu (tačnije, u onom dijelu zadnjeg medijastinuma koji se nalazi anteriorno u odnosu na kičmu - u Holtzknechtovom prostoru), u donjem katu, blizu jednjaka.

Medijastinalne ciste mogu komprimirati i pomjeriti traheju i jednjak. U slučaju proboja ciste u jednjak, bronhus ili dušnik, na rendgenskom snimku se otkriva šupljina tankih zidova s horizontalnim nivoom sadržaja tekućine/gasa.

Neurogeni tumori

Neurogeni tumori nastaju u medijastinumu iz ovojnica perifernih nerava ( neurofibrom, švanom), kao i iz simpatičkih i parasimpatičkih ganglija ( neuroblastomi, ganglioneuromi). Takve neoplazme su lokalizirane u paravertebralnom prostoru - kostovertebralnom žlijebu - tradicionalno pripadaju stražnjem medijastinumu i mogu se naći na bilo kojem katu (gornjem, srednjem, donjem).

Na rendgenskom snimku neurogeni tumori se identificiraju kao dodatne sjene ovalnog (poluovalnog) ili okruglog (polukružnog) oblika sa jasnim, ujednačenim konturama. On kasne faze Kako se tumor razvija, konture sjene mogu postati nejasne i neravne (kvrgave). Kod nekih neurogenih tumora mogu se otkriti kalcifikacije. Osim širenja srednje sjene, na rendgenskim snimcima se detektira dodatna sjena u frontalnim i bočnim projekcijama, koja se vizualizira na pozadini kralježnice ili uz kralježnicu. Ponekad je teško razlikovati neurogene tumore od intrapulmonalnih neoplazmi, jer kada neurogeni tumor raste prema plućima, projicira se pretežno na plućno polje. Neurogeni tumori mogu uzrokovati i promjene u susjednim koštanim strukturama – deformacije i uzuracije rebara i pršljenova uslijed pritiska, proširenja intervertebralnih otvora.

U slučaju sumnje opsežno obrazovanje U medijastinumu, pacijentu se mora propisati RCT radi razjašnjenja lokalizacije i strukture formacije (prisustvo tekućine, inertnog tkiva, kalcifikacija, masnog tkiva, cistične komponente u formaciji), utvrđivanja znakova malignog procesa i otkriti povećane limfne čvorove u medijastinumu.

Drugi uzroci širenja medijastinalne sjene

Divertikule jednjaka

Divertikule jednjaka se javljaju u bilo kojem dijelu jednjaka i mogu uzrokovati širenje srednje sjene. "Cervikalne" (Zenkerove) divertikule jednjaka su lokalizirani u gornjem dijelu medijastinuma. Dijagnoza divertikula radiografijom zahtijeva kontrastni pregled jednjaka.

Aneurizma aorte

Aneurizma aorte može uzrokovati širenje srednje sjene. Sa aneurizmom ascendentne aorte, srednja senka se širi udesno sa aneurizmom silazne aorte, srednja senka se širi ulevo (Slika 12, 13);

Slika 12. Aneurizma descendentne aorte (vidi strelicu). A- radiografija u direktnoj projekciji; B- Rendgen u lijevoj bočnoj projekciji.

Slika 13. Aneurizma descendentne aorte. A - Rendgen u direktnoj projekciji: postoji značajno proširenje srednje sjene ulijevo zbog aorte. B- radiografija u lijevoj lateralnoj projekciji: utvrđuje se proširenje cijele descendentne aorte

Imajte na umu da je aneurizma descendentne aorte u njenom donji dio(iznad dijafragme) na rendgenskom snimku može simulirati promjene na plućima (dodatno okrugla formacija) ili hernija pauza dijafragmu (vidi sliku 14).

Slika 14. Aneurizma descendentne aorte koja se nalazi supradijafragmatično. A - Rendgen u direktnoj projekciji: u donjem dijelu medijastinuma je proširen ulijevo zbog dodatne sjene, koja je djelimično definisana iza srca (vidi strelicu). B- radiografija u lijevoj bočnoj projekciji: iznad dijafragme se identificira dodatna sjena, koja je "nastavak" sjene silazne aorte (vidi strelice)

Imajte na umu da se na rendgenskom snimku disekcija aorte ne identifikuje uvijek kao dilatacija aorte, jer se u nekim slučajevima disekcija javlja u odsustvu aneurizme aorte. Postojeća aneurizma aorte također može biti zakomplikovana disekcijom. Ako se sumnja na disekciju aorte, pacijentu se treba podvrgnuti multispiralni CT sa angiografijom.

Abnormalnosti u lokaciji aorte, kao što je desno ležeća aorta, mogu uzrokovati širenje srednje sjene udesno. U ovom slučaju, luk aorte i descendentna aorta na tipičnom mjestu (duž lijeve konture srednje sjene) nisu određeni, jer se nalaze na desnoj strani (slika 15.)

Slika 15. Desna aorta. A - Rendgen u direktnoj projekciji: u gornjem dijelu se utvrđuje proširenje medijastinalne sjene udesno, na tipičnoj lokaciji lijevo, luk aorte se ne vizualizira. B- radiografija u desnoj bočnoj projekciji: luk aorte je identifikovan iza traheje (vidi strelicu)

Hijatalna kila

Velike hiatalne kile mogu uzrokovati širenje srednje sjene u donjem dijelu. Na bočnom rendgenskom snimku takve se kile otkrivaju iza sjene srca u obliku dodatnih formacija okruglog oblika (rijetko nepravilno zaobljene) s jasnim konturama. U pravilu, rjeđe određuju horizontalni nivo sadržaja koji se nalazi u želucu, ovaj nivo nije određen. Dijagnoza hijatalne kile postavlja se kontrastnim pregledom jednjaka i želuca (Slika 16).

Slika 16. Intratorakalna lokacija želuca. A - Rendgen u direktnoj projekciji: u donjem dijelu medijastinuma utvrđuje se proširenje medijastinalne sjene udesno (vidi strelicu). B- radiografija u desnoj bočnoj projekciji: određena je dodatna senka iza srca (vidi strelice); Ovo je pomalo netipična slika, jer se nivo tečnosti/gasa tipičan za želudac ne vizualizuje. IN- kontrastna studija želuca: želudac je gotovo potpuno lociran prema grudnoj šupljini (to je zbog "kratkog jednjaka")

Slika 17. Proširenje medijastinuma zbog džinovske aneurizme aberantne subklavijske arterije desno

Slika 18. A - Rendgen u ležećem položaju: utvrđuje se širenje medijastinalne sjene u gornjem dijelu udesno. B- Rendgen istog pacijenta u stojećem položaju: medijastinalna senka nije proširena

– grupa morfološki heterogenih neoplazmi koje se nalaze u medijastinalnom prostoru grudnog koša. Klinička slika se sastoji od simptoma kompresije ili invazije medijastinalnog tumora u susjedne organe (bol, sindrom gornje šuplje vene, kašalj, otežano disanje, disfagija) i uobičajene manifestacije(slabost, groznica, znojenje, gubitak težine). Dijagnoza tumora medijastinuma uključuje rendgenski snimak, tomografiju, endoskopski pregled, transtorakalna punkcija ili aspiraciona biopsija. Liječenje tumora medijastinuma je hirurško; za maligne neoplazme dopunjuje se zračenjem i kemoterapijom.

ICD-10

C38.1 C38.2 C38.3 D15.2

Opće informacije

Tumori i ciste medijastinuma čine 3-7% u strukturi svih tumorskih procesa. Od toga, u 60-80% slučajeva, benigni tumori medijastinum, au 20-40% - maligni (karcinom medijastinuma). Tumori medijastinuma se podjednako često javljaju kod muškaraca i žena, uglavnom u dobi od 20-40 godina, odnosno u društveno najaktivnijem dijelu populacije. Tumori medijastinalne lokalizacije odlikuju se morfološkom raznolikošću, vjerovatnoćom primarnog maligniteta ili maligniteta, potencijalnom prijetnjom invazije ili kompresije vitalnih medijastinalnih organa (respiratorni trakt, veliki sudovi i nervni trupovi, jednjak), tehničkim poteškoćama hirurško uklanjanje. Sve to čini tumore medijastinuma jednim od hitnih i najtežih problema savremene torakalne hirurgije i pulmologije.

Anatomski prostor medijastinuma je sprijeda ograničen sternumom, retrosternalnom fascijom i kostalnim hrskavicama; iza - površina torakalni kičma, prevertebralna fascija i vratovi rebara; sa strane - slojevima medijastinalne pleure, ispod - dijafragmom, a iznad - konvencionalnom ravninom koja prolazi duž gornje ivice manubrijuma sternuma. Unutar granica medijastinuma nalaze se timus, gornji dijelovi gornje šuplje vene, luk aorte i njene grane, brahiocefalično stablo, karotida i subklavijske arterije, torakalni limfni kanal, simpatički živci i njihovi pleksusi, grane vagusnog živca, fascijalne i ćelijske formacije, limfni čvorovi, jednjak, perikard, bifurkacija dušnika, plućne arterije i vene itd. , donji) i 3 sekcije (prednji, srednji, zadnji). Podovi i dijelovi medijastinuma odgovaraju lokalizaciji neoplazmi koje proizlaze iz struktura koje se tamo nalaze.

Klasifikacija tumora medijastinuma

Svi tumori medijastinuma dijele se na primarne (u početku nastaju u medijastinalnom prostoru) i sekundarne (metastaze tumora lociranih izvan medijastinuma).

Primarni tumori medijastinuma nastaju iz različitih tkiva. Prema genezi, tumori medijastinuma se dijele na:

neurogene neoplazme (neurinomi, neurofibromi, ganglioneuromi, maligni neuromi, paragangliomi, itd.)
mezenhimske neoplazme (lipomi, fibromi, leiomiomi, hemangiomi, limfangiomi, liposarkom, fibrosarkom, leiomiosarkom, angiosarkom)
limfoidne neoplazme (limfogranulomatoza, retikulosarkom, limfosarkom)
disembriogenetske neoplazme (teratomi, intratorakalna struma, seminomi, korionepiteliomi)
tumori timusa (benigni i maligni timomi).

Također u medijastinumu postoje tzv. pseudotumori (uvećani konglomerati limfnih čvorova kod tuberkuloze i Beckove sarkoidoze, aneurizme velikih krvnih žila i dr.) i prave ciste (celomične perikardijalne ciste, enterogene i bronhogene ciste, ciste).

U gornjem medijastinumu najčešće se nalaze timomi, limfomi i substernalna struma; u prednjem medijastinumu - mezenhimalni tumori, timomi, limfomi, teratomi; u srednjem medijastinumu - bronhogene i perikardijalne ciste, limfomi; u stražnjem medijastinumu - enterogene ciste i neurogeni tumori.

Simptomi tumora medijastinuma

IN klinički tok Medijastinalni tumori se dijele na asimptomatski period i period teških simptoma. Trajanje asimptomatskog tijeka određeno je lokacijom i veličinom tumora medijastinuma, njihovom prirodom (maligni, benigni), brzinom rasta i odnosima s drugim organima. Asimptomatski tumori medijastinuma obično postaju nalaz tokom preventivne fluorografije.

Period kliničke manifestacije Medijastinalni tumori karakteriziraju sljedeći sindromi: kompresija ili invazija susjednih organa i tkiva, opšti simptomi i specifični simptomi karakteristični za različite neoplazme.

Većina rane manifestacije I benigni i maligni tumori medijastinuma su bol u grudima uzrokovana kompresijom ili rastom tumora u nervnim pleksusima ili nervnim stablima. Bol je obično umjereno intenzivan i može zračiti u vrat, rameni pojas i interscapularno područje.

Tumori medijastinuma s lijevom lokalizacijom mogu simulirati bol nalik angini pektoris. Kada tumor komprimira ili napadne medijastinum graničnog simpatičkog trupa, često se razvija Hornerov simptom, uključujući miozu, ptozu gornji kapak, enoftalmus, anhidroza i hiperemija zahvaćene strane lica. Ako imate bolove u kostima, treba razmišljati o prisutnosti metastaza.

Kompresija venskih stabala prvenstveno se manifestuje takozvanim sindromom gornje šuplje vene (SVVC), kod kojeg je poremećen odliv venske krvi iz glave i gornje polovine tela. SVC sindrom karakteriše ga težina i šum u glavi, glavobolja, bol u grudima, kratak dah, cijanoza i otok lica i grudi, oticanje vena vrata i povećan centralni venski pritisak. U slučaju kompresije dušnika i bronhija javlja se kašalj, otežano disanje i piskanje; rekurentni laringealni nerv - disfonija; jednjak – disfagija.

Opći simptomi tumora medijastinuma uključuju slabost, groznicu, aritmije, bradiju i tahikardiju, gubitak težine, artralgiju i pleuritis. Ove manifestacije su tipičnije malignih tumora medijastinum.

Kod nekih tumora medijastinuma, specifični simptomi. Dakle, kod malignih limfoma, noćnog znojenja i svrab kože. Medijastinalni fibrosarkomi mogu biti praćeni spontanim smanjenjem nivoa glukoze u krvi (hipoglikemija). Ganglioneuromi i neuroblastomi medijastinuma mogu proizvoditi norepinefrin i epinefrin, što dovodi do napada arterijske hipertenzije. Ponekad luče vazointestinalni polipeptid koji uzrokuje dijareju. Kod intratorakalne tireotoksične strume razvijaju se simptomi tireotoksikoze. Miastenija gravis se otkriva kod 50% pacijenata sa timomom.

Dijagnoza tumora medijastinuma

Raznolikost kliničkih manifestacija ne dozvoljava uvijek pulmolozima i torakalnim kirurzima da dijagnosticiraju tumore medijastinuma na osnovu anamneze i objektivnog pregleda. Stoga instrumentalne metode igraju vodeću ulogu u identifikaciji tumora medijastinuma.

Sveobuhvatan rendgenski pregled u većini slučajeva omogućava da se jasno odredi lokacija, oblik i veličina tumora medijastinuma i opseg procesa. Obavezno istraživanje ako se sumnja na tumor medijastinuma, radi se rendgenski snimak grudnog koša, polipozicijski rendgenski snimak i rendgenski snimak jednjaka. Rendgenski podaci se razjašnjavaju pomoću CT-a grudnog koša, MRI-a ili MSCT-a pluća.

Od endoskopskih dijagnostičkih metoda za tumore medijastinuma koriste se bronhoskopija, medijastinoskopija i videotorakoskopija. Prilikom izvođenja bronhoskopije isključena je bronhogena lokalizacija tumora i tumorska invazija medijastinuma traheje i velikih bronha. Takođe tokom studije moguće je uraditi transtrahealnu ili transbronhijalnu biopsiju tumora medijastinuma.

U nekim slučajevima, uzorci patološkog tkiva uzimaju se transtorakalnom aspiracijom ili biopsijom punkcije, koja se izvodi pod ultrazvučnim ili rendgenskim nadzorom. Preferirane metode za dobijanje materijala za morfološka istraživanja su medijastinoskopija i dijagnostička torakoskopija, što omogućava biopsiju pod vizualnom kontrolom. U nekim slučajevima postoji potreba za izvođenjem parasternalne torakotomije (medijastinotomije) radi revizije i biopsije medijastinuma.

Ako postoje povećani limfni čvorovi u supraklavikularnoj regiji, radi se biopsija pre skaliranja. U slučaju sindroma gornje šuplje vene, mjeri se CVP. Ako se sumnja na limfoidne tumore medijastinuma, radi se punkcija koštane srži sa pregledom mijelograma.

Liječenje tumora medijastinuma

U cilju prevencije maligniteta i razvoja kompresijskog sindroma, sve tumore medijastinuma treba ukloniti što je prije moguće. Za radikalno uklanjanje tumora medijastinuma koriste se torakoskopske ili otvorene metode. Sa retrosternalnom i bilateralnom lokacijom tumora kao operativni pristup Pretežno se koristi longitudinalna sternotomija. Za jednostranu lokalizaciju medijastinalnog tumora koristi se anterolateralna ili lateralna torakotomija.

Pacijenti s teškom općom somatskom pozadinom mogu se podvrgnuti transtorakalnoj ultrazvučnoj aspiraciji medijastinalnog tumora. U slučaju malignog procesa u medijastinumu, radi se radikalno prošireno uklanjanje tumora ili

4. Tumori medijastinuma / Shepetko M.N., Prokhorov A.V., Labunets I.N. – 2012.

Dom " Planiranje » Struktura medijastinuma kod djece. Dijagnoza širenja medijastinalne sjene pomoću rendgenskih zraka

Upozorenje /var/www/x-raydoctor..php on line 1364

Upozorenje: preg_match(): Kompilacija nije uspjela: nevažeći raspon u klasi znakova na pomaku 4 in /var/www/x-raydoctor..php on line 1364

Upozorenje /var/www/x-raydoctor..php on line 684

Upozorenje /var/www/x-raydoctor..php on line 691

Upozorenje: preg_match_all(): Kompilacija nije uspjela: nevažeći raspon u klasi znakova na pomaku 4 in /var/www/x-raydoctor..php on line 684

Upozorenje: Nevažeći argument naveden za foreach() u /var/www/x-raydoctor..php on line 691

Kompetentno dekodiranje omogućava vam da otkrijete ne samo suptilnosti patoloških procesa V prsa, ali i proučavanje uticaja bolesti na okolna tkiva (u okviru rezne sposobnosti metode).

Prilikom analize rendgenske slike potrebno je razumjeti da je slika formirana divergentnim snopovima rendgenskih zraka, stoga dobivene veličine objekata ne odgovaraju stvarnim. Kao rezultat toga, radiološki stručnjaci analiziraju opsežnu listu zamračenja, čišćenja i drugih radioloških simptoma prije nego što donesu zaključak.

Kako pravilno protumačiti rendgenske snimke pluća

Da bi interpretacija rendgenskih zraka pluća bila ispravna, potrebno je izraditi algoritam analize.

U klasičnim slučajevima, stručnjaci proučavaju sljedeće karakteristike slike:

kvalitet izvođenja;
sjena slika organa grudnog koša (plućna polja, meka tkiva, skeletni sistem, lokacija dijafragme, medijastinalni organi).

Procjena kvalitete uključuje utvrđivanje karakteristika smještaja i načina rada koji mogu utjecati na interpretaciju rendgenske slike:

Asimetričan položaj tela. Procjenjuje se prema lokaciji sternoklavikularnih zglobova. Ako se to ne uzme u obzir, može se otkriti rotacija torakalnih kralježaka, ali to će biti pogrešno.
Tvrdoća ili mekoća slike.
Dodatne sjene (artefakti).
Prisutnost popratnih bolesti koje utječu na grudi.
Potpunost pokrivenosti (normalan rendgenski snimak pluća treba da obuhvati vrhove plućnih polja iznad i kostofrenične sinuse ispod).
Na ispravnoj fotografiji pluća, lopatice bi trebale biti locirane prema van od grudnog koša, inače će stvoriti izobličenja pri procjeni intenziteta radioloških simptoma (čišćenje i zatamnjenje).
Jasnoća je određena prisustvom jednokonturnih slika prednjih segmenata rebara. Ako postoji dinamičko zamućenje njihovih kontura, očigledno je da je pacijent disao tokom ekspozicije.
Kontrast rendgenskog zraka određen je prisustvom nijansi crne i bijele boje. Odnosno, pri dešifriranju je potrebno uporediti intenzitet anatomskih struktura koje proizvode zamračenje sa onima koje stvaraju bistrinu (plućna polja). Razlika između nijansi ukazuje na nivo kontrasta.

Također je potrebno uzeti u obzir moguća izobličenja slike prilikom pregleda osobe pod različitim smjerovima rendgenskih zraka (vidi sliku).

Slika: izobličena slika lopte kada se posmatra direktnim snopom (a) i kosim položajem prijemnika (b)

Protokol za opisivanje rendgenske snimke grudnog koša od strane ljekara

Protokol za dekodiranje rendgenske snimke grudnog koša počinje opisom: “ na prikazanoj radiografiji OGK u direktnoj projekciji" Direktna (posteriorno-prednja ili anteroposteriorna) projekcija uključuje snimanje rendgenskog snimka sa pacijentom koji stoji licem ili leđima prema zračnoj cijevi sa središnjom putanjom zraka.

Nastavljamo opis: “ u plućima bez vidljivih fokalnih i infiltrativnih senki" Ova standardna fraza ukazuje na odsustvo dodatnih sjenki uzrokovanih patološkim stanjima. Fokalne senke nastaju kada:

tumori;
profesionalne bolesti (silikoza, talkoza, azbestoza).

Infiltrativno tamnjenje ukazuje na bolesti praćene upalnim promjenama u plućima. To uključuje:

upala pluća;
edem;
helmintičke infestacije.

Plućni uzorak nije deformisan, jasan- takva fraza ukazuje na odsustvo poremećaja u opskrbi krvlju, kao i patogenetski mehanizmi, uzrokujući deformaciju krvnih sudova:

poremećaji cirkulacije u malim i velikim krugovima;
šupljine i cistične rendgenske negativne formacije;
stagnacija.

Korijeni pluća su strukturni, a ne prošireni– ovaj opis OGK slike ukazuje da u području korijena radiolog ne vidi dodatne sjene koje mogu promijeniti tok plućne arterije ili povećati limfne čvorove medijastinuma.

Loša struktura i deformacija korijena pluća uočava se kod:

sarkoidoza;
povećani limfni čvorovi;
tumori medijastinuma;
stagnacija u plućnoj cirkulaciji.

Ako medijastinalna senka bez karakteristika, što znači da doktor nije identifikovao dodatne formacije koje izlaze iza grudne kosti.

Odsustvo „plus senki“ na direktnom rendgenskom snimku pluća ne znači odsustvo tumora. Treba shvatiti da je rendgenska slika sumativna i formirana je na osnovu intenziteta mnogih anatomskih struktura koje se nadovezuju jedna na drugu. Ako je tumor mali i nije iz koštane strukture, preklapa se ne samo na prsnu kost, već i na srce. U takvoj situaciji ne može se prepoznati čak ni na sporednoj slici.

Dijafragma nije promijenjena, kostofreni sinusi su slobodni - završna faza deskriptivnog dijela dešifriranja rendgenske slike pluća.

Ostaje samo zaključak: “ u plućima bez vidljive patologije».

Iznad smo dali detaljan opis normalnog rendgenskog snimka pluća kako bi čitaoci imali predstavu o tome šta doktor vidi na slici i na čemu se zasniva protokol za njegov zaključak.

Ispod je primjer transkripta ako pacijent ima tumor pluća.

Opis rendgenskog snimka pluća sa tumorom

Shematska ilustracijačvor u segmentu S3 lijevog pluća

Pregledni p-gram organa grudnog koša vizualizira nodularnu formaciju u gornjem režnju lijevog pluća (segment S3) na pozadini deformiranog plućnog uzorka promjera oko 3 cm, poligonalnog oblika sa valovitim jasnim konturama. Od čvora se vodi put do lijevog korijena i vrpce do interlobarne pleure. Struktura formacije je heterogena, što je posljedica prisustva centara raspadanja. Korijeni su strukturni, desni je nešto proširen, vjerovatno zbog povećanih limfnih čvorova. Srčana senka je bez obeležja. Sinusi su slobodni, dijafragma nije promijenjena.

Zaključak: RTG slika perifernog karcinoma u S3 lijevog pluća.

Dakle, da bi dešifrovao rendgenski snimak grudnog koša, radiolog mora analizirati mnoge simptome i ponovo ih spojiti u jednu sliku, što dovodi do formiranja konačnog zaključka.

Karakteristike analize plućnog polja

Ispravna analiza plućnih polja stvara mogućnosti za identifikaciju mnogih patoloških promjena. Odsustvo zamračenja i bistrenja još ne isključuje bolesti pluća. Međutim, za kompetentno dekodiranje Rendgen organa grudnog koša (CH), doktor mora poznavati brojne anatomske komponente rendgenskog simptoma „plućno polje“.

Značajke analize plućnih polja na rendgenskom snimku:

desna margina je široka i kratka, lijeva je duga i uska;
srednja sjena je fiziološki proširena ulijevo zbog srca;
Za tačan opis, plućna polja su podijeljena u 3 zone: donju, srednju i gornju. Slično, mogu se razlikovati 3 zone: unutrašnja, srednja i eksterna;
stepen transparentnosti određuje se punjenjem zraka i krvi, kao i volumenom parenhimskog plućnog tkiva;
na intenzitet utiče superpozicija mekotkivnih struktura;
kod žena, slika može biti zaklonjena mliječnim žlijezdama;
individualnost i složenost plućnog obrasca zahtijeva visoko kvalificirane liječnike;
Normalno, plućna pleura nije vidljiva. Njegovo zadebljanje se opaža tokom upale ili rasta tumora. Pleuralni listovi se jasnije vizualiziraju na bočnoj radiografiji;
svaki režanj se sastoji od segmenata. Razlikuju se na osnovu posebne strukture bronhovaskularnog snopa, koji se grana posebno u svakom režnju. U desnom plućnom krilu ima 10 segmenata, u lijevom 9 segmenata.

Stoga je tumačenje rendgenskih snimaka pluća složen zadatak koji zahtijeva opsežno znanje i dugoročno praktično iskustvo. Ako imate rendgenski snimak koji treba opisati, obratite se našim radiolozima. Rado ćemo vam pomoći!

Pročitajte također

Konsultacije sa proktologom

Kako pravilno dati injekciju psu

2023-11-03 01:38:00 Još nema komentara

Tradicionalni tretman za hemoroide

Šarapovo, sortirnica: gdje se nalazi, opis, funkcije

2023-11-03 01:38:00 Još nema komentara

Prevencija hemoroida

Pouzdanost - stepen konzistentnosti rezultata dobijenih ponovljenom primenom merne tehnike

2023-11-03 01:38:00 Još nema komentara