Kummist drenaaž. Mädaste koldete äravool

Haava äravoolu määratlus

Haava drenaaž on terapeutiline ja profülaktiline kirurgiline meetod, mille eesmärk on luua haavas infektsiooni tekkeks ebasoodsad tingimused, säilitades haavavedeliku pikaajalise evakueerimise ja tagades kontrolli lokaalse patoloogilise protsessi kulgemise üle.

Näidustused drenaažiks

Vajadus tagada sekretsiooni väljavool sisse väliskeskkond lokaalse mäda-põletikulise fookuse või mädase-põletikulise protsessi teket soodustavate seisundite esinemisel haavas, samuti vajadusest evakueerida vere, sapi, lümfi, transudaadi jne lokaalne kogunemine ning kontrollida üle. haavaprotsessi käik, sealhulgas kõrge operatsioonijärgse verejooksu riskiga.

Drenaaži tüübid

Drenaaž võib olla latekskummist, kummist, klaasist, vinüülkloriidist, silikoonist, teflonist, fluoroplastist torudest ribad. Varem sageli kasutatud marli dreenidega haavadrenaaž ei ole praegu soovitatav, kuna nende funktsioneerimine lakkab väga kiiresti (4-6 tundi). Kummist äravoolude puuduseks on fibriini ja adhesioonide kiire eraldamine õõnsusest, kuhu need on paigaldatud. Praegu kasutatakse sageli keerulisi drenaaži: mitme luumeniga, T-kujuline, lehvikukujuline, kummi-marli (“sigar”), mansettidega drenaaž jne. Üldnõuded- drenaaž peaks olema pehme, sile, vastupidav, eelistatavalt läbipaistev ja valmistatud radioaktiivsest materjalist.

Haava äravoolu tüübid ja meetodid

Drenaaži tüübid: passiivne, aktiivne, läbivooluline. Passiivseks drenaažiks on praegu soovitatav kasutada polüvinüülkloriidmaterjalist perforeeritud torukujulisi dreenisid või “sigari” dreenisid (peenike marliga täidetud toru). Drenaaži asukoht peaks olema selline, et väljavool toimuks raskusjõu mõjul ülalt alla.

Suletud haavaõõne aktiivseks drenaažiks kasutatakse vaakum-aspiratsiooni (kummist pirniga, imemisega), mis aitab kõrvaldada surnud ruumid, kleepida haavade servad kokku ja vähendada mikrofloora sissetungimise võimalust väljastpoolt. Drenaaži asukoht peaks tagama, et väljavool voolab alt üles, vastu gravitatsiooni. Tuleb meeles pidada, et aktiivset drenaaži ei saa kasutada kasvavate hematoomide evakueerimiseks.
Läbivooluga loputusdrenaaž viiakse läbi aspiratsiooni-loputusmeetodil koos vastuperforeeritud äravoolutorude paigaldamisega, millest ühte kasutatakse ravimi manustamiseks ja teist väljavooluks. Manustamine võib olla juga või tilk, osaline või pidev. Väljavool võib toimuda passiivsel või aktiivsel viisil. See meetod kaitseb haavu sekundaarse saastumise eest, soodustab eritiste täielikku eemaldamist, loob tingimused kontrollitud abakteriaalseks keskkonnaks ja soodsad tingimused haavade paranemiseks.

Operatsioonijärgsete haavade äravoolu tunnused: operatsioonijärgsete haavade mädanemise kõrge risk on reeglina seotud haava saastumisega operatsiooni ajal, mida väljendab nahaalune kude, "surnud ruumide" eemaldamise võimatus jne. , haava drenaaž koos kontraperforeeritud drenaažide paigaldamisega läbi kontraavade ja operatsioonijärgse dialüüsi Kõige sagedamini on selline drenaaž vajalik radikaalse mastektoomia jaoks, hiiglaslikuks ventraalsed herniad, jäseme amputatsioon, pehmete kudede mädakollete radikaalse kirurgilise raviga. Mädaste koldete avamisel tehakse tavaliselt passiivne drenaaž läbi haava, mis on alati vähem eelistatav.
Drenaažitehnikat uuritakse tundides palatites, riietusruumides ja operatsioonitubades primaarsete ja sekundaarsete mädasete haavadega patsientide ravi analüüsimisel.

Drenaaži tüsistused

Drenaaži tüsistusteks on drenaaži tõkestamine ja kadumine, kuivendatud haavaõõne lekkimine, kokkusurumine ja elundite ja kudede kahjustused, mikroobne saastumine drenaažitorude kaudu.

DRENAAŽ- meetod, mille eesmärk on tagada vooluse väljavool haavadest, luua ebasoodsad tingimused m/o tekkeks, samuti tagada kontroll kohaliku protsessi käigu üle

Täielik haava äravool peaks tagama haavaeritise tõhusa ärajuhtimise ja kudede detriidi eemaldamise.

Optimaalne meetod on aktiivne drenaaž torukujuline drenaaž haavapesuga lahustega antibakteriaalsed ravimid(pikaajaline voolu äravool). Selline drenaaž tagab mädase eksudaadi, mikroobide ja kudede detriidi mehaanilise eemaldamise ning loob tingimused antibakteriaalse lahuse mõjuks mikrofloorale kogu pesuprotsessi vältel.

Parem on kasutada polüvinüül- või silikoontorusid, mis väga harva põhjustavad põletikulisi muutusi kudedega kokkupuute piirkonnas.

Drenaažitoru sisestatakse haavasse läbi naha eraldi punktsiooni haava serva lähedal, asetatakse rangelt mööda mädase õõnsuse põhja ja eemaldatakse mädase fookuse madalaima (lamavas asendis) ala kaudu, ka läbi naha punktsiooni. Drenaaži läbimõõt valitakse sõltuvalt haavaõõne suurusest - 2 kuni 15 mm. Drenaaži külgpindadele tehakse operatsiooni käigus augud vastavalt haavaõõne suurusele ja konfiguratsioonile. Selleks otstarbeks on kõige mugavamad torud ühekordselt kasutatavast vereülekandesüsteemist. Sügavate haavade korral tuleb haava kõik tasandid eraldi dreneerida (paigaldada drenaažitorud nahaaluskoesse, lihastevahelisse ja paraossoolsetesse ruumidesse). Keerulise haavakonfiguratsiooni, mädaste lekete ja taskute olemasolu korral on vaja iga mädane õõnsus eraldi tühjendada.

Drenaaž on soovitatav läbi viia kogu põletikufaasi vältel (st 5-12 päeva).

Haava pestakse läbi kanalisatsiooni 6-10 tundi, üks või kaks korda päevas ja raskematel juhtudel ööpäevaringselt, samal ajal kui lahust tarbitakse 2-5 või enam liitrit.

Haava võib pesta "voolu" meetodil või aspiratsiooniseadmetega. Voolumeetodil on mugav kasutada tavalist vereülekandesüsteemi, millesse sisestatakse drenaaži eesmine ots ning väljalaskeots langetatakse voodi all asuvasse loputusvee kogumiseks mõeldud purki.

Haava pesemiseks võite kasutada furatsiliini (1:5000), boorhappe (3% lahus), dioksidiini 0,1% lahuse, furagiini, kloorheksidiini, proteolüütiliste ensüümide jne lahuseid.

Pärast loputamist ei tohi äravooluavasid kinni keerata, et vältida eksudaadi kinnipidamist. Mõlemad otsad tuleb asetada antiseptikuga purki. Drenaaži aseptiline säilitamine on haiglanakkuse ärahoidmise seisukohalt väga oluline.

Drenaaži eemaldamine toimub 7-14 päeva pärast kirurgilist ravi. On vaja keskenduda haavaprotsessi kliinilisele pildile, haavast eritumise olemusele ja bakterioloogiliste uuringute tulemustele.

Drenaaž võib ummistuda verehüübe, fibriini või mädaga. Seda saab hõlpsasti kõrvaldada, loputades drenaaži Janeti süstlaga või vahetades seda.

Aktiivne drenaaž võimaldab palju paremini kui passiivse väljavoolu jaoks mõeldud meetodid, et tagada haava hea puhastamine ja selle bakteriaalse saastumise vähenemine ravi ajal.

Haava varajase sulgemise korral õmblustega võimaldab aktiivne drenaaž pidevalt jälgida õmmeldud haava, mis eristab seda meetodit põhimõtteliselt suletud haavaõmblusest.

Varajane haava sulgemine

Haava õmblemine või naha siirdamine vähendab oluliselt haava paranemisaega, annab paremaid funktsionaalseid ja kosmeetilisi tulemusi ning vähendab haiglas saadud infektsiooni riski.

Mädase haava eduka õmblemise aluseks on piisav drenaaž ja haava pesemine läbi dreenide.

Mädase haava õmbluste tüübid

1. Esmane viivitatud õmblus – rakendatakse esimese 4-5 päeva jooksul pärast kirurgilist ravi, kuni haavasse ilmub granulatsioon.

2. Varajane sekundaarne õmblus - kantakse liikuvate servadega granulatsioonidega kaetud haavale enne armkoe tekkimist (teisel nädalal pärast kirurgilist ravi).

3. Hiline sekundaarne õmblus - kantakse granuleerivale haavale, milles armkude on juba välja kujunenud. Sel juhul on haava sulgemine võimalik alles pärast armkoe eelnevat eemaldamist(3-4 nädalat pärast vigastust).

Õmbluste paigaldamisel tuleb järgida haava servade hea kohandumise põhimõtet, et sinna ei tohi jätta dreneerimata õõnsusi.

Nimetatud nõuetele vastab täielikult tavaline katkendõmblus, mis tõmmatakse läbi haava kõigi kihtide ja selle põhja alla. Sügava haava korral on lihtsa katkendõmbluse paigaldamine tehniliselt keeruline ning niit juhitakse läbi haava seinte, kasutades eraldi õmblusi. Sellist õmblust nimetatakse mitme korruse katkestusõmbluseks.

Mädase haava kiht-kihiline õmblemine on enamikul juhtudel vastunäidustatud, kuna sel juhul moodustub haavas mitu õõnsust, mis nakatumise korral suurendab järsult mädanemise ohtu. Kuid mõnel juhul on ulatuslike sügavate haavade korral välistatud muu sulgemismeetodi võimalus. Seejärel on vaja ka haava kiht kihi haaval ära voolata, juhtides drenaažitorud läbi iga õmmeldud põranda.

Õmbluste lõikamise vältimiseks on soovitatav kasutada amortisaatoritorusid. Näidustused mädase haava õmblemiseks pärast mädase fookuse avamist

on:

1) mädase haava täielik puhastamine nekrootilisest ja mitteelujõulisest koest;

2) väljendunud põletikuliste muutuste puudumine nahas ja haava ümbritsevates pehmetes kudedes;

3) võime adekvaatselt võrrelda haava servi ilma liigse pingeta. Mädase haava õmblemise asendamatuks tingimuseks on

tiivne drenaaž koos loputusega ja ratsionaalne antibakteriaalne ravi, mille eesmärk on hävitada haavasse jäänud mikrofloora.

Mädaste haavade kohalik ravimravi

Ravimeid kasutatakse rangelt vastavalt haava protsessi faasile.

Rakendus ravimid kohalikul tasandil taotleb järgmisi eesmärke:

- põletikufaasi kiirendamine - haava puhastamine;

Mikrofloora pärssimine ja selle arenguks ebasoodsate tingimuste loomine;

- soodsate tingimuste loomine kudede regenereerimiseks ja epiteliseerumiseks. Haavaprotsessi esimeses faasis kasutatavad ravimid peaksid

Neil peaks olema väljendunud osmootne, mittepoliitiline, antibakteriaalne ja võimalusel valuvaigistav toime.

Kõige sagedamini kasutataval 10% naatriumkloriidi lahusel on ebapiisav osmootne aktiivsus. Ravimi toime kestus ei ületa 3-4 tundi, mis tähendab, et nende ajavahemike järel on kohustuslik teha korduvaid sidemeid või süstida ravimit drenaaži kaudu haava.

Traditsioonilised ravimid mädaste haavade lokaalseks raviks on antiseptilised lahused, mis on saadaval, kergesti kasutatavad ja odavad (metüleensinine, rivanool, boorhappe lahus, vesinikperoksiid, furatsiliini lahus, kaaliumpermanganaadi nõrgad lahused jne) - Aga need ravimid ei anna antibakteriaalset toimet enamiku patogeenide vastu.

Kaasaegsed antiseptikumid - jodopiroon, dioksidiin - omavad vajalikku antibakteriaalset toimet.

Jodopüroon on joodi ühend polüvinüülpürrolidooni ja kaaliumjodiidiga, mis sisaldab 6-8% aktiivset joodi. Ravimil on bakteritsiidne toime patogeensed stafülokokid, Escherichia coli, Proteus. Kirurgi käte raviks kasutage 0,1% lahust (aktiivjood), mädaste haavade raviks 0,5-1% lahust. Nende lahustega pestakse kas haavad ja õõnsused drenaažide abil või täidetakse haavad marli, mis on rohkelt jodopürooni lahuses leotatud. Sidemeid tehakse 2 korda päevas, kuni haavad on täielikult puhastatud (5-7 päeva).

Dioksidiin (1,4-dioksiid 2,3-dioksümetüülkinoksaliin) omab lai valik toime nii grampositiivse kui gramnegatiivse mikroobse floora vastu. Haavade raviks kasutatakse OD-1% lahust. Ravimi kasutamise meetod on sarnane jodopürooniga.

Haavaprotsessi esimeses faasis kasutatavate ravimite hulgas tuleb märkida ka pindaktiivseid aineid - pesuaineid. Neil on antibakteriaalne toime, nad inhibeerivad stafülokoki ensüüme, suurendavad haava mikrofloora tundlikkust antibiootikumide suhtes ja võimendavad fagotsütoosi. Pesuained on võimelised tungima surnud haava substraadisse ja kiirendama selle tagasilükkamist. Lihtsamad pesuvahendid on 10% kodumaiste pesupulbrite lahused novokaiinis või 10% pesuaine-novokaiini lahuse segu 3% vesinikperoksiidi lahusega võrdsetes osades.

Loetletud nõuetele vastavad kõige paremini vees lahustuvad preparaadid - sulfamilon-salv (papaltaan), furatsiin, butadioonsalv, levosiin, levomekool, 5% diksidiini salv, 10% lureniidiatsetaatsalv. Nendel salvidel on hüdrofiilne (vees lahustuv) alus – polüetüleenoksiidgeel. Lahustab hüdrofiilseid ja hüdrofoobseid aineid, adsorbeerib haavaeritist, kandub hästi haava pinnale, limaskestadele, nahale ning pestakse hästi külma veega maha. Nende põhiliseks erinevuseks on nende kõrge osmootne aktiivsus, mis tagab salvile vajaliku dehüdreeriva toime põletikukoha koele. Seega ületab 5% dioksidiinsalv hüpertoonilise lahuse osmootset aktiivsust 10-15 korda. Polüetüleenglükoolid suurendavad salvis sisalduvate antibiootikumide ja antiseptikumide aktiivsust, moodustades nendega kompleksse ühendi; parandada ravimite vabanemist, tagades nende tungimise kudede sügavustesse, kus mikroobid pesitsevad.

Vees lahustuvad salvid võivad kõrvaldada perifokaalse põletikulise reaktsiooni ja tagada haava puhastamise mäda-nekrootilistest massidest. Mikroobide arv haavas on 1 g kude langeb alla "kriitilise taseme" (105) 2-3 päeva jooksul.

Veeslahustuvate salvide kasutamise meetod on tavaline: mädaste haavade õõnsus pärast kirurgilist ravi täidetakse lõdvalt salvis leotatud tampoonidega; sidemeid tehakse üks kord päevas.

Nekrootilise toime vähendamiseks haavaprotsessi esimeses faasis saab edukalt kasutada proteolüütilisi ensüüme (trüpsiin, kümotrüpsiin, kümopsiin, terrilitiin). Tavaliselt lahustatakse need viaalides saadaval olevad ravimid hüpertoonilises lahuses ja kantakse haavale või niisutatakse salvrätikutega. Siiski tuleb meeles pidada, et esimeses faasis on haavas tavaliselt liiga palju proteolüütilisi ensüüme, mis vabanevad leukotsüütidest, kahjustatud surevatest kudedest ja mikroobidest. Seetõttu on proteolüütilisi ensüüme sobivam kasutada sekundaarse nekroosi korral haava paranemise esimese faasi lõpus. Nende ravimite tavaline puudus on see, et nad kaotavad kiiresti (15-30 minuti pärast) oma aktiivsuse ja neil ei ole kollageeni lüüsivat toimet, mistõttu on nende abiga peaaegu võimatu saavutada haava täielikku puhastamist. Sellest vaatenurgast paljutõotavam on kollagenaaside kasutamine. See on Iruksoli salv (Jugoslaavia).

Samas võib haavaprotsessi esimeses faasis veaks pidada rasvapõhiste salvide (Vishnevski salv, süntomütsiini ja streptomütsiini emulsioonid) kasutamist. Selle põhjuseks on nende aluse hüdrofoobsus, mis ei võimalda haavaeritise imendumist, mis halvendab haavade puhastamise võimet mädadest ja nekrootilistest massidest ning lükkab edasi paranemisprotsesse. Sellest hoolimata kasutavad kirurgid sageli haava paranemisprotsessi esimeses faasis antibiootikumidega (süntomütsiin, tetratsükliin, neomütsiin, erütromütsiin jt) salve, mis on valmistatud vaseliini lanoliini alusel, mis on tugevalt hadrofoobne ja häirib haavast väljavoolu. Lisaks ei taga selline alus piisavat antibakteriaalsete ainete vabanemist kompositsioonist ega hõlbusta nende tungimist kudedesse, kus mikroobid pesitsevad, mida kinnitab lühiajaline antimikroobne toime haavas.

Kõige põhjendatum on salvipõhiste preparaatide kasutamine haavaprotsessi teises faasis. Vinüüliin, polümerool ja vilnazan jätavad sel perioodil hea mulje. Stimuleeritakse granulatsiooni kasvu ja epiteliseerumist astelpajuõli, Kolanchoe mahl või õli.

Levinud on ka pürimidiini derivaatidel põhinevad salvid - metüüluratsiil 10% salvi või 0,8% lahuse kujul rakendustes.

IN Käesoleva jaotise lõpetuseks juhime veel kord tähelepanu asjaolule, et näidustus

To Haavade meditsiiniline ravi on:

- nakatunud ja mädased haavad, mida ei saa pärast kirurgilist ravi õmblustega sulgeda;

- granuleerivad haavad väikesed suurused, ei kuulu õmblustega sulgemisele. Ravimite kasutamisel (haava sisse) on järgmised eesmärgid:

- mädase eksudaadi, mikroobide, ensüümide ja selles sisalduvate rakuliste elementide lagunemissaaduste eemaldamine;

- põletikufaasi kiirendamine - haava puhastamine;

- soodsate tingimuste loomine sfääris kudede regenereerimiseks ja epiteliseerimiseks;

- mikrofloora pärssimine ja selle arenguks ebasoodsate tingimuste loomine. Objektiivsed kriteeriumid ravimite efektiivsuse hindamiseks,

lisaks kliinilistele andmetele tsütoloogilised ja bakterioloogiline uuring eritis ja koetükid haavast, antibiootikumide minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni ja mikroobide arvu määramine haavakoes jne. Ainult täpsete uurimismeetodite alusel saab objektiivselt tõestada ravis kasutatava ravimi efektiivsust haavadest.

		Tabel 8.1
	MÄNASE HAVA KOHALIK RAVIravi
Haava faas		Teenused
protsessi
	NEKROOSI HÄLGÜLÜÜMINE	10% lahus (hüpertooniline) NaCl.
		Vees lahustuvad salvid
		(polüetüleenglükool): levosiin,
		5% dioksidiin jne.
I faas - põletik		Immobiliseeritud proteolüütiline aine
		Hiina ensüümid: profezim ja teised.
		teolüütilised ensüümid: trüpsiin,
		kümotrüpsiin, terrilitiin ja iruk-
	INFEKTSIOONI SUPRRESSEERIMINE	Antiseptikumid ja keemiaravi ravimid: boor-
		nikhape, sulfamüloon, dioksü-
		dine, furagin, jodopüroon, kloorhe-
		Antibiootikumid: polümüksiin M.
		Elektroforees ja noukaiini blokaad -
		jah haavapiirkonnad antibiootikumidega.
		Mitmekomponendilised salvid veega
		lahustuv alus.
	HAVATUTE EVAKUSEERIMINE	Drenaaž loputamise ja aspiriiniga
	ERALDI	piraatlus.
		Hüpertoonilised lahendused.
	GRANULATSIOONI KASV	Kombutek, algipor.
		Ükskõiksed salvid.
II faas – uuesti		Vishnevski salv.
		Antibiootilised salvid: süntoomia-
		uus, erütromütsiin.
	INFEKTSIOONI SUPRRESSEERIMINE	Aerosoolid antibiootikumidega: legra-
		sool, levovinisool, tegralesool,
		oksütsüklosool jne.
III faas - või-		Solcoseryl, ükskõiksed salvid
organisatsiooni rubsch
ja epitelisatsioon

Märge.

1. I faasis on näidustatud igapäevased sidemed ensüümide ja NaCI lahustega süstida haavadesse 3-4 korda päevas.

2. II faasis salvidega sidumine, combutec, algipor - iga päev või ülepäeviti.

Mis on drenaaž? Sellele küsimusele leiate vastuse selle artikli materjalidest. Lisaks räägime teile, kuidas seda meetodit kasutatakse

meditsiinipraktika ja miks seda vaja on.

Üldine informatsioon

Drenaaž meditsiinis on terapeutiline meetod, mis hõlmab haavade, õõnesorganite, haavandite, aga ka patoloogiliste või looduslike kehaõõnsuste eemaldamist.

Täielik ja korrektne drenaaž võib tagada eksudaadi piisava väljavoolu ja luua parimad tingimused surnud kudede kiireimaks hülgamiseks koos paranemisprotsessi üleminekuga regeneratiivsesse faasi.

Drenaažil meditsiinis praktiliselt pole vastunäidustusi. Muide, sellel meetodil on mädase antibakteriaalse või kirurgilise ravi protsessis veel üks vaieldamatu eelis, milleks on haavainfektsiooni sihipärase kontrolli võimalus.

Tingimused tõhusaks äravooluks

Efektiivse drenaaži saamiseks (meditsiinis) määravad spetsialistid selle olemuse, valivad igaks juhuks optimaalse drenaažimeetodi, samuti ravimite kasutamise õõnsuste loputamiseks (vastavalt mikrofloorale). Olulist rolli selles praktikas mängib äravoolusüsteemi nõuetekohane hooldus ja aseptikareeglite järgimine.

Millega seda tehakse?

Drenaaž meditsiinis toimub klaasi, kummi või plasttorud erinevad läbimõõdud ja suurused. Lisaks on mõnikord vaja kindaid, spetsiaalselt valmistatud plastribasid, marli tampoone, aga ka kateetreid ja pehmeid sonde, mis sisestatakse kuivendatud õõnsusse või haava.

Kuidas seda toodetakse?

Sa juba tead, mis on drenaaž. Kuid mitte kõik ei tea, kuidas seda teha seda protseduuri. Tuleb märkida, et selle läbiviimise meetodid on alati erinevad ja sõltuvad tekkinud haavade tüübist ja kasutatavast seadmest. Seega kasutatakse sügavate ja suurte haavade raviks drenaaži marli tampoonidega. Selleks sisestatakse mädaõõnde ruudukujuline marlitükk, mis on keskele siidniidiga kokku õmmeldud. See sirgendatakse hoolikalt ja seejärel kaetakse kõik haava seinad ja põhi. Järgmisena tamponeeritakse õõnsus eelnevalt naatriumkloriidis leotatud marli tampoonidega. Koekahjustuste vältimiseks on soovitatav neid vahetada iga 4-6 tunni järel. Lõpuks tuleks marli haavalt eemaldada, tõmmates seda siidniidist.

Muud drenaažimeetodid

Eriti tuleb märkida, et marli tampoone ja kummist graanuleid kasutatakse mädasete aukude raviks üsna harva. Näiteks viimasel seadmel pole imemisomadusi üldse. See on ummistunud detriidi ja mädaga, kaetud limaga, põhjustades seeläbi ümbritsevates kudedes põletikulisi protsesse.

Nii hakkasid spetsialistid mädaste haavade õigeks äravooluks kasutama spetsiaalseid torukujulisi seadmeid. Need võivad olla ühe- või mitmekordsed, kahekordsed, keerulised jne.

Drenaaž pärast haavasid hõlmab silikoontorude kasutamist. Oma elastsete omaduste, läbipaistvuse ja kõvaduse poolest on need polüvinüülkloriidi ja lateksseadmete vahel vahepealsel positsioonil. Pealegi on nad bioloogilise inertsuse poolest neist oluliselt paremad. See asjaolu võimaldab pikendada drenaaži viibimise kestust operatsioonijärgsetes haavades. Samuti tuleb märkida, et neid saab korduvalt steriilselt töödelda kuuma õhu ja autoklaaviga.

Drenaažinõuded

See protsess tuleb läbi viia kõigi ettenähtud reeglite järgi, nimelt:

Kogenud kirurg teab, kui sageli sõltub patsiendi saatus tulemusest, kui täpselt määrati näidustused haava, õõnsuse, seedetrakti ja teiste organite tamponeerimiseks või drenaažiks ning kui tehniliselt õigesti seda tehti ja viidi läbi. õigeks ajaks välja.

Kahjuks eriväljaanded, mis hõlmavad üldised põhimõtted Millegipärast puudub drenaaž ja selle kohta pole süstemaatilist teavet ei õpikutes ega kirurgilistes käsiraamatutes. Sellest lähtuvalt tahaksin püüda põhjendada ja sõnastada operatsioonihaavade ja õõnsuste pakkimise ja drenaaži põhipostulaate, mille teadmised noortele kirurgidele kasuks tulevad.

Kuna eesmärgid, mida kirurg endale tamponaadi või drenaaži sooritades seab, on täiesti erinevad, tuleks eraldi läbi mõelda tampooni ja drenaaži võimalused, samuti määrata nende kasutamise näidustused.

Kuigi marli tampoonil on nõrk ja, mis kõige tähtsam, lühiajaline äravooluomadus, on selle kasutamise peamine eesmärk erinev. Tampoone kasutatakse peamiselt operatsioonikoha või õnnetuskoha piiritlemiseks ülejäänud õõnsusest. See on vajalik näiteks juhtudel, kui kavatsetakse avada kõhu- või pleuraõõnde abstsess, piiritleda kulgemine fistuli moodustumise ajal (kui känd on ebapiisav kaksteistsõrmiksool, sapiteede, kõhunäärme vigastus).

Sisestatud tampoon, mis on kehale võõrkeha, põhjustab kehas põletikulise reaktsiooni, mis väljendub fibriini ladestumises tampooniga kokkupuutuvate elundite pindadele ja seejärel noore organiseerumises. sidekoe lahtiste adhesioonide moodustumisega. Selle protsessi mõistmine võimaldab kirurgil tampooni eemaldamise ajas selgelt navigeerida. Juba alates teisest operatsioonijärgsest päevast fikseerib langenud fibriin üsna kindlalt tampooni nende elundite külge, millega viimane kokku puutub. Seetõttu on tampooni eemaldamine 2–6 päeva pärast operatsiooni tõsine viga, kuna see mitte ainult ei põhjusta vaba õõnsust piiravate adhesioonide hävimist, vaid võib põhjustada ka nende elundite hävimist soole fistulite, peritoniidi või massilise soolestiku tekkega. verejooks.

Järgmistel päevadel on organismi reaktsioon võõrkehale suunatud selle väljutamisele: 6.–7. päeval algab fibriini lüüs, tampoon kinnitub kudedesse. Toimub nn tampooni lakkumine. Seetõttu saab selle 7.–8. päeval suhteliselt lihtsalt eemaldada, ilma naaberorganeid traumeerimata. Tavaliselt tehakse seda kahes etapis. 7. päeval tampoon pingutatakse ja 8. päeval eemaldatakse. Mingil juhul ei tohi tampooni eemaldamist sundida ja kui kirurg peab kasutama märkimisväärset jõudu, tuleks tampooni eemaldamine 1–3 päeva edasi lükata. Ärge unustage enne tampooni eemaldamist patsienti korralikult tuimestada.

Õõnsuse kiireks kõrvaldamiseks tuleks vältida selle tihedat tamponeerimist, süstemaatiliselt eemaldada osa tampoonist ning kontrollida ka õõnsuse suurust, mõõtes tampooni vahetamisel seda täitva vedeliku mahtu või tehes fistulograafiat.

Kolmas näidustus tamponaadiks on hemostaasi vajadus. Enamikul juhtudel kasutatakse tamponaadi parenhüümi või kapillaaride verejooksu peatamiseks. Siiski kasutatakse teatud juhtudel tampooni, et peatada verejooks suurematest veresoontest – eriti veenidest. Viimane on vajalik abinõu ka siis, kui usaldusväärsemaid verejooksu peatamise meetodeid ei saa kasutada või kui isegi kõige hoolikamate otsingutega ei leita verejooksu allikat.

Reeglina saab verejooksu peatada ainult tiheda tamponaadiga. Tampoon on eelnevalt immutatud mõne hemostaatilise vedelikuga või kasutatakse tamponaadiks spetsiaalset hemostaatilist marli. Lõpuks võib enne tamponaadi verejooksu kohale asetada hemostaatilise käsna, mis seejärel marlipadjaga tugevalt peale suruda.

Paljudel juhtudel oleme edukalt kasutanud tehnikat, mis võimaldab ühelt poolt hemostaasi tugevdada ja teisalt tampooni edaspidi turvalisemalt eemaldada. See seisneb omentumi või lihasetüki asetamises verejooksupiirkonna ja tampooni vahele.

Reeglina tuleb hemostaasi eesmärgil paigaldatud tampoon eemaldada 24 tunni pärast. Vaid juhtudel, kui oht massilise verejooksu kordumiseks on suur, jäetakse tampoon paigale, kuid siis ainult 7–8 päevani. Enne tampooni eemaldamist on patsiendil soovitav läbida hemostaatiline ravi, alandada arteriaalset või venoosset rõhku ning valmistuda ka korduva verejooksu kirurgiliseks peatamiseks.

Drenaaži näidustustest rääkimiseks peate selgelt ette kujutama võimalusi, mida see kirurgile avab. Esiteks on drenaaži abil võimalik eemaldada haavast või õõnsusest eksudaat, veri ja lekkivad väljaheited (sapp, pankrease mahl, uriin, lümf jne).

Asi on selles, et ükskõik milline kirurgia põhjustab kõhukelme või rinnakelme reaktsiooni, tavaliselt kujul eksudatiivne põletik. Põletikulise protsessi aste sõltub sellistest teguritest nagu sekkumise asukoht ja ulatus, operatsiooni traumaatiline iseloom ja keha reaktsioonivõime. Peaaegu alati, kohe pärast operatsiooni, tekib eksudatiivne pleuriit või peritoniit. Alguses on need seroossed ja kulgevad tavaliselt aseptiliselt. Ainult juhtudel, kui pärast õõnesorgani avamist operatsiooni ajal tekkis ulatuslik bakteriaalne saastumine ja kirurg ei desinfitseerinud õõnsust piisavalt või eksudaadi varajase nakatumise korral anastomootiliste õmbluste primaarse puudulikkuse tõttu, peritoniit omandab kiiresti mädase iseloomu.

Eksudatsioon pleurast on intensiivsem kui kõhukelmest. Vastupidi, kõhukelme neeldumisomadused on palju kõrgemad kui pleura. Seetõttu resorbeerub väike seroosne eksudaat kõhuõõnest tavaliselt mõne päeva jooksul täielikult. Suurema koguse vedeliku lahustumine pleuraõõnest võtab kaua aega. Siit ka üldtunnustatud taktika: pärast plaanilisi operatsioone õmmeldakse kõhuõõs tihedalt kinni ja pärast torakotoomiat paigaldatakse dreen vähemalt ööpäevaks. Tavaliselt ei tühjendata pleuraõõnde ainult pärast pneumonektoomiat, kuna sel juhul saab eksudaati kergesti eemaldada punktsioonide abil.

Esmane drenaaž kõhuõõnde tuleks asetada juhtudel, kui pärast operatsiooni lekib mõni väljaheide. Näiteks isegi pärast ideaalselt teostatud koletsüstektoomiat koos põiepõhja hoolika õmblemisega ei saa kunagi garanteerida, et maksa kanal, mis avaneb otse põieõõnde või et sapp ei leki kahjustatud maksakoest. Ja kui varem lasin pärast plaanilist koletsüstektoomiat kõhuõõnde harva ära, siis viimastel aastatel jätan drenaaži reeglina üheks päevaks põie voodisse. Samal ajal täheldati drenaaži kaudu eraldunud eksudaadis alati sapi segu.

Teiseks aitab drenaaž infektsiooni vastu võidelda, kuna hästi kuivendatud õõnsuses on nakkuse tekkeks või progresseerumiseks alati ebasoodsad tingimused. Teisalt võimaldab drenaaž nakatunud õõnsust pesta ja sinna raviaineid manustada.

Iga kogenud kirurg teab oma näitel hästi, et keha olemus ei talu vabade õõnsuste olemasolu, eriti suletud. Reeglina nakatub õõnsust täitev eksudaat kiiresti ja tekib abstsess.

Veelgi enam, isegi tinglikult patogeenne infektsioon suletud õõnes muutub kohe ebatavaliselt virulentseks. Selle ilmekaks näiteks on ägeda põletikulise protsessi kiire areng bronhides pahaloomulise kasvaja, adenoomi või võõrkeha poolt bronhide obstruktsiooni kohast distaalses piirkonnas.

Võimalik, et sel juhul aktiveeruvad hapniku puudumisel suletud õõnsuses anaeroobid, samuti on võimalik, et luuakse tingimused toksiinide suurenenud läbilaskvuseks läbi õõnsuse seinte. Põhjuseid me täpsemalt välja ei selgita, kuid iidsetest aegadest on teada, et kinnine nakatunud õõnsus tuleb kiiresti avada: "Ubi pus - ibi evacuo."

Seetõttu kaitseb äravoolu ennetav paigaldamine ühelt poolt õõnsust nakkuse tekke eest selles ja nakkuse tekkimisel aitab see sellega aktiivselt võidelda.

Drenaaži kolmas funktsioon on ennetav. Ühelt poolt on see ennetav ja diagnostiline, kuna selle abiga saab varakult tuvastada tüsistusi, nagu verejooks, seedetrakti või sapiteede anastomoosi ebaõnnestumine, teisalt on see ennetav ja terapeutiline, sest kui anastomoos ebaõnnestub, sisu ei lähe enam kõhuõõnde, see kaob läbi drenaaži, mis säästab patsiendi võimalikest tõsistest tüsistustest.

See hõlmab ka drenaaži neljandat funktsiooni - parenhüümi organi välise fistuli kavandatud moodustumist. Näiteks pankrease kaksteistsõrmiksoole resektsiooni ajal V. A. Masochi meetodil ei tehta pankrease kännu anastomoosi soolestikuga, vaid seda kasutatakse teadlikult välise pankrease fistuli moodustamiseks. Selleks asetatakse näärme kännu külge kohe äravoolutoru.

Erinevalt kõhu- ja pleuraõõne drenaažist aitab seedetrakti drenaaž lahendada täiesti erinevaid probleeme. Kõige sagedamini tühjendab kirurg õõnsat elundit, et luua kõige soodsamad tingimused söögitoru, sapi-soole- ja muude anastomooside paranemiseks. Drenaaž aitab kõrvaldada intraintestinaalset hüpertensiooni, paistes sool vajub kokku, luues seeläbi optimaalsed tingimused mikrotsirkulatsiooni taastamiseks õmmeldud elundite anastomoositud servade piirkonnas.

Drenaaži abil lahendatakse võrdselt oluline ülesanne võidelda hüpertensiooni ja kõhupuhitusega mis tahes tüüpi ägeda soolesulguse korral, sealhulgas dünaamilise, peritoniidiga areneva soolesulguse korral. Minu sügava veendumuse kohaselt on seedekulgla piisav drenaaž kõige tähtsam asi. Sel juhul lahendatakse tavaliselt samaaegselt ka drenaaži teine ​​ülesanne - seedetrakti vabastamine selle mürgisest sisust.

Drenaaži kolmas ülesanne on enteraalse toitumise korraldamine selle kaudu. Lõpuks saab drenaaži kasutada raamina sellele väikese läbimõõduga anastomooside moodustamisel (koledokho-koledokhoanastomoos), et vältida stenoosi teket.

Sageli peab kirurg kombineerima pakkimise drenaažiga. See on vajalik juhtudel, kui samaaegselt on vaja haav piiritleda ja luua hea väljavool. Minu seisukohalt on nn sigaritampooni kasutamine selleks otstarbeks täiesti põhjendamatu, kuna selle tampooni äravooluosa (kummist ümbris) asub väljas ja piirav osa (marli) on sees. Selle tulemusena ei saa tampoon midagi piiritleda ja see tühjendab ainult vaba õõnsust, mis üldiselt pole vajalik.

Tamponaadi ja drenaaži tõhusaks kombineerimiseks viiakse drenaažitorud soovitud piirkonda ja nende külgedele sisestatakse tampoonid.

Drenaažitorudega pole me veel ära hellitatud. Olemasolevate materjalide hulgas tuleks eelistada silikoonkummist torusid. Toru imemise vältimiseks tuleks selle sisemisest otsast teha U-kujuline väljalõige. Torule lõigatud külgmiste aukude arv ja asukoht sõltuvad äravoolu eesmärgist. Niisiis, soolte tühjendamise eesmärgil selle tühjendamiseks lõigatakse kogu pika toru pikkuses suur hulk külgmisi auke. Siiski tuleb meeles pidada, et liiga suured või sagedased augud võivad põhjustada toru paindumist, kuna see kaotab vajaliku jäikuse pärast toru täielikku lõpetamist. drenaažifunktsioon.

Samal ajal tuleks enamikul juhtudel külgmised augud teha ainult toru sisemise otsa lähedale. Kui toru on märkimisväärse pikkusega perforeeritud, võib see põhjustada kogu kanali, milles see asub, nakatumist. Perforatsioonide esinemine nahaaluse rasvkoe tasemel on tavaliselt selle flegmoni arengu põhjuseks. Kui pleuraõõne drenaaži ajal tekib toru sarnane asend, tekib nahaalune emfüseem või isegi pneumotooraks (joon. 16).

Riis. 16.Rindkere seina subkutaanse emfüseemi ja flegmoni moodustumine valesti paigaldatud drenaažiga.

Lõpuks, juhtudel, kui drenaaž läbib vaba õõnsust, näiteks pleuraõõnde, ja mõned augud selles asuvad eksudaadi tasemest kõrgemal, ei pruugi see üldse toimida, kuna see imeb kas õhku või vedelikku. mis sisenesid drenaaži alumiste aukude kaudu ilma välja jätmata, voolavad tagasi läbi ülemiste (joon. 17).

Riis. 17.Drenaažifunktsiooni puudumine valesti paigaldatud drenaaži tõttu

Juhtudel, kui suur kogus eritist pole oodata ja ka pindmiste haavade puhul võib drenaažiks olla kindakummist lõigatud riba.

Järgmine oluline küsimus on drenaažisüsteemis nõutava alarõhu aste. Alarõhku saab tekitada statsionaarse vaakumsüsteemi, elektrilise imemise, veejoa imemise, mitme kannisüsteemi, elastse akordioni, kummipirni või lihtsalt raskusjõu abil. Loomulikult peab vaakumsüsteemi usaldusväärseks isoleerimiseks eemaldatud sisu sissepääsu eest vaakumsüsteemi ja äravoolu vahel alati olema konteiner - eemaldatud sisu vastuvõtja.

Nõutava negatiivse rõhu reguleerimine on väga delikaatne asi. Reeglina loob kerge alarõhk parima väljavoolu, kuna äravoolutoru ei kleepu koe külge. Seetõttu on kõhuõõne drenaažil eelistatav kasutada gravitatsioonilist drenaaži või kinnitada drenaažile kummist pirn või plastikust akordion.

Samal ajal, et vältida äravoolu imemist, lülitatakse pirn perioodiliselt mõneks minutiks lahti ja seejärel ühendatakse uuesti.

Juhtudel, kui on vaja lekkiv õõnsus ära tühjendada, tuleks drenaažiga ühendada võimas imemissüsteem, kuid ka siin tuleks tegutseda targalt. Seega peale kopsuresektsiooni operatsiooni avatud haavapinna juuresolekul kopsukude palju õhku siseneb pleuraõõnde mitmete bronhioolide kaudu. Kopsu laienemiseks tuleb see õhk täielikult eemaldada. Liiga kõrge vaakum takistab aga väikeste bronhide fistulite seinte kokkukleepumist, kuna nende kaudu on pidev vool. tugev voolõhku. Siin on vaja arsti oskust, et vaakumi tugevuse, samuti selle sisse- ja väljalülitamise hetkede reguleerimisega saavutada bronhioolide seinte kleepumist ja samal ajal täielikku laienemist. kopsu.

Liiga tugev vaakum võib häirida sapiteede või pankrease haava paranemist ja sellele järgnevat fistuli moodustumist, kuna see säilitab pideva sapi või pankrease mahla väljavoolu.

Juhtudel, kui on oodata märkimisväärset heitkogust või kui lekke täpne asukoht pole teada, on parem paigutada kahtlasesse piirkonda mitu äravoolutoru korraga - "klamber". Drenaažide kasutamisel ei tasu unustada, et drenaaž ka kõige mittereaktiivsemast materjalist on võõrkeha, samuti võib tekkida soolestiku, mao ja teiste organite lamatised, millele drenaaž avaldab survet pikaks ajaks. . Seetõttu peaks drenaaži viibimise aeg olema võimalikult piiratud - see ei tohiks seista ühtegi lisapäeva. Juhtudel, kui drenaaži ei saa eemaldada, on soovitatav see perioodiliselt uuega asendada.

Drenaaži vahetamisel peate olema kindel, et saate selle paigaldada ja vanale kohale panna. Selleks kasutatakse meie kliinikus pikki plast- või traatjuhikuid – juhendeid. Asetame juhtme otsa drenaaži, kuni see peatub, seejärel, hoides juhet paigal, eemaldame drenaaži. Töötleme juhti antiseptikuga, asetame sellele uue drenaažitoru, mis on seestpoolt rikkalikult niisutatud glütseriiniga, ja liigutades seda mööda juhti, seadke see vajalikule sügavusele. Eelnevalt määrame selle sügavuse kindlaks eemaldatud vana drenaaži välimise osa pikkuse mõõtmise põhjal. Mõõdame selle vahemaa eelnevalt uuel drenaažil ja paneme märgi.

Mõnel juhul, näiteks destruktiivse pankreatiidi korral, kui on oodata suhteliselt suurte nekrootiliste sekvestrite väljutamist, peab drenaaž olema piisavalt lai, et need sekvestrid läbi saaksid või vähemalt tagaksid nende läbipääsu pärast drenaaži eemaldamist. Laia toru puudumisel tühjendatakse omentaalne bursa "klambritega". Sel juhul tuleks drenaaži säilitada pikka aega, et moodustada piisavalt lai ja usaldusväärne läbipääs.

IN kaasaegne kirurgia laialdane kasutamine saanud meetodi nakatunud õõnsuste ja haavade pesemiseks. Fraktsionaalset loputamist saab teha ka tavalise drenaažitoru kaudu. Sellel on aga mitmeid negatiivseid külgi. Nõuetekohase tihenduse puudumisel hakkab vedelik torust eemale voolama, kuid kui drenaaž asetatakse õõnsusse hermeetiliselt, siis vedeliku sisestamisel suureneb rõhk õõnsuses, mis hoiab ära selle kokkuvarisemise koos järgnevaga. likvideerimine. Teisest küljest võib isegi lühiajaline hüpertensioon likvideeritud õõnes põhjustada nakatunud sisu tungimist vereringesse ja põhjustada keha üldist ebasoodsat septilist reaktsiooni. Lõpuks on ühe toruga võimatu õõnsuse pidevat loputamist korraldada.

Kõiki neid hädasid saab vältida nn äravoolusüsteemi kasutades. See süsteem koosneb mitmest ühe luumeniga või ühest (või mitmest) kahekordse luumeniga torust, mis on õõnsusega hermeetiliselt ühendatud. Kinnitades tuubi kitsa valendiku külge pesulahusega tilguti, saame selle laia valendiku kaudu hea vedeliku väljavoolu.

Kui kahekordse luumeniga torusid pole saadaval, saate neid ise valmistada, kasutades tavalist drenaažitoru ja subklavia kateeter. Drenaažitoru tuleb jämeda nõelaga läbi torgata, nõela sisse torgata juhttraat, seejärel eemaldada nõel ja sisestada mööda juhttraati subklaviakateeter ning lõpuks eemaldada juhttraat (sarnaselt Seldingeri tehnikale ). Kateetrit liigutatakse edasi, kuni sisestatud ots on laia drenaažitoru sisemise otsaga samal tasemel ja topeltluumeniga toru on valmis.

Mõnel juhul eelistavad kirurgid paigaldada dreenide kaudu, mis läbivad kogu haava või õõnsust. Tavaliselt on sellisel drenaažil palju külgmisi auke. Reeglina paigutatakse läbivad drenaažid eesmärgiga moodustada neile anastomoosi ja vältida stenoosi teket. Nii et drenaaži, mis viiakse läbi sel eesmärgil läbi maksa parenhüümi, maksa- ja sapiteede ning seejärel läbi Witzeli välja toodud soolestiku, hoitakse mitu kuud. Samal ajal kasutatakse mõnikord läbi drenaaži õõnsuse paremaks tühjendamiseks ja desinfitseerimiseks. Sel juhul soovitan drenaažitoru keskelt ligatuuriga tihedalt kinni siduda, et selle valendik täielikult ummistada. Siis ei voola drenaaži sisenev vedelik kohe oma teisest otsast välja, vaid niisutab esmalt õõnsust läbi esiotsa aukude ja seejärel voolab mööda möödavooluava avade kaudu välja.

Nagu juba mainitud, on ebasoovitav suurendada õõnsuse rõhku, seetõttu tuleks isegi vedeliku tilgutamisega sellesse alati jälgida selle väljavoolu piisavust. Piisava väljavoolu puudumisel tuleks esmalt kontrollida drenaaži läbilaskvust, proovida muuta patsiendi asendit või tekitada drenaažis kerge vaakum.

Kerge vaakum on üldiselt kasulik õõnsuse kiireks kokkuvarisemiseks, seetõttu tuleks isegi pideva loputamise korral hea väljavooluga loputus perioodiliselt peatada ja ühendada drenaaž vaakumiga. Mida puhtam on renaažist läbi voolav vedelik, seda sagedamini ja kauem tuleb patsienti vaakumis hoida. Esimestel päevadel on õõnsuse seinad kõige vähem jäigad, seega on vaakumi kasutamine sel ajal kõige tõhusam.

Tampoonid ja dreenid eemaldatakse tavaliselt eraldi väikese sisselõike kaudu nahas. Piiritlemise eesmärgil asetatud tampoonid eemaldatakse aga peaaegu alati läbi põhihaava. Kui õõnsuses või õõnsustes on erinevatesse kohtadesse paigutatud mitu tampoone ja dreeni, siis need peavad olema selgelt märgistatud ja see märgistus on kirjeldatud operatsiooni protokollis, ainult siis on garantii, et need ei lähe segamini.

Kõik drenaažid, nagu ka lahtiselt asetatud tampoonid, kinnitatakse kindlalt naha külge, eelistatavalt õmblustega. Pleuraõõnde asetatud dreeni ümber peaks olema situatsiooniõmblus, mis pärast drenaaži eemaldamist pingutatakse. Mõnel juhul, kui on oluline, et drenaaži sisemine ots seisaks täpselt kindlas kohas või drenaaž ei tule iseenesest välja soolestiku, mao, kanali või muu õõnesorgani luumenist, kuhu see asetati, see tuleks seal fikseerida ketguti õmblusega.

Tahaksin arvata, et siin väljatoodud pakkimise ja äravoolu põhiprintsiipe rangelt järgides saate vältida paljusid tüsistusi ja oluliselt vähendada patsientide raviaega.

GOU VPO "Permi osariik meditsiiniakadeemia Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium"

üldkirurgia osakond

Haavade ja kehaõõnsuste drenaaž

Õpetaja: dotsent Djatšenko M.I.

Esitavad Kravchenko A.I., Savinykh O.Yu.

HAAVADE JA KEHAÕÕSTE DRENAAŽ JA PAMPERIMINE

Drenaaž (prantsuse keeles Drainer – drenaaž) on terapeutiline meetod, mis hõlmab sisu eemaldamist haavadest, haavanditest, õõnesorganite sisust, looduslikest või patoloogilistest kehaõõnsustest. Täielik drenaaž tagab piisava haavaeritise väljavoolu, loob parimad tingimused surnud koe kiireks hülgamiseks ja paranemisprotsessi üleminekuks regeneratsioonifaasi. Drenaažil praktiliselt pole vastunäidustusi. Protsessi mädane kirurgiline ja antibakteriaalne ravi paljastas veel ühe drenaaži eelise - võimaluse sihipäraseks võitluseks haavainfektsiooni vastu.

Hea drenaaži tagamiseks on sellel drenaaži iseloom, valik on iga juhtumi jaoks optimaalne, drenaažimeetod, drenaaži asukoht haavas, teatud ravimite kasutamine haava pesemisel (vastavalt haava tundlikkusele mikrofloora), drenaažisüsteemi nõuetekohane hooldus vastavalt aseptika reeglitele.

Drenaažiks kasutatakse erineva suuruse ja läbimõõduga kummist, klaasist või plasttorudest, kummist (kinnastest) väljalaskeavad, spetsiaalselt valmistatud plastribad, haava või drenaažiõõnde sisestatud marli tampoonid, pehmed sondid, kateetrid. Kummist või plastikust äravoolutorude kasutuselevõtt kombineeritakse sageli marlitampoonide sisestamisega või kasutatakse Spasokukotsky väljapakutud nn sigari dreenisid, mis koosnevad läbilõigatud otsaga kummikinda sõrmesse asetatud marlitampoonist. Sisu paremaks väljavooluks tehakse kummikestasse mitu auku. Marli tampoonide kasutamine drenaažiks põhineb marli hügroskoopsetel omadustel, mis tekitab haava sisu väljavoolu sidemesse. Suurte sügavate haavade ja mädasete õõnsuste raviks pakkus Mikulicz 1881. aastal välja marlitampoonidega drenaažimeetodi, mille käigus pistetakse haava või mädaõõnde keskele pika siidniidiga kokku õmmeldud kandiline marlitükk. Marli sirgendatakse ettevaatlikult ning sellega kaetakse haava põhi ja seinad, misjärel haav pakitakse lõdvalt niisutatud marli tampoonidega. hüpertoonilised lahused naatriumkloriid. Tampoone vahetatakse perioodiliselt ilma marli vahetamata, mis hoiab ära kudede kahjustamise. Vajadusel eemaldatakse marli siidist niidist tõmmates. Marlitampooni hügroskoopne toime on äärmiselt lühiajaline. 4-6 tunni pärast tuleb tampoon välja vahetada. Kummist lõpetajatel pole imemisomadusi üldse. Üksikud kummist äravoolutorud ummistuvad sageli mäda ja detriidiga ning kattuvad limaga, põhjustades põletikulisi muutusi ümbritsevates kudedes. Järelikult tuleks mädaste haavade ravist välja jätta drenaažimeetodid, nagu tamponeerimine, kummist väljalaskeavade ja üksikute kummitorude kasutamine. Need meetodid raskendavad haavaeksudaadi väljavoolu, mis loob tingimused haavainfektsiooni progresseerumiseks.

Mädaste haavade raviks sobivad kõige paremini torukujulised drenaažid (ühe- ja mitmekordsed, kahekordsed, komplekssed, ühe või mitme auguga). Kirurgiliste haavade drenaažil eelistatakse silikoontorusid, mis oma elastsus-elastsete omaduste, kõvaduse ja läbipaistvuse poolest asuvad lateks- ja polüvinüülkloriidtorude vahepealsel positsioonil. Need on viimastest oluliselt paremad bioloogilise inertsuse poolest, mis võimaldab pikendada drenaaži viibimisaega haavades. Neid saab korduvalt steriilselt töödelda autoklaavimise ja kuuma õhuga.

Drenaažinõue:

1. Aseptika reeglite hoolika järgimise nõue (drenaaži eemaldamine või asendamine on näidustatud, kui selle ümber ilmnevad põletikulised muutused, palju harvemini tekivad sellised muutused juhtudel, kui drenaaž eemaldatakse haavast terve koe kaudu). Infektsiooni võimalikku tungimist drenaaži valendiku kaudu haava sügavusse hoiab ära kogu drenaažisüsteemi perifeerse osa, sealhulgas heitmete kogumiseks mõeldud gradueeritud anumate asendamine steriilsete anumatega kaks korda päeva jooksul. Tavaliselt valatakse need põhja antiseptiline lahus(furatsiliini lahus, diotsiid, rivanool).

2. Drenaaž peaks tagama vedeliku väljavoolu kogu õõnsuse, haava jne raviperioodi jooksul. Drenaaži kadumine võib olla tõsine tüsistus, mis raskendab operatsiooni tulemusi. Seda saab vältida, kui kindlustada drenaaž ettevaatlikult väliskatte, sideme, kleeplindi või siidõmblusega, soovitavalt drenaažitorule naha lähedale asetatud kummihülsiga.

3. Drenaažisüsteemi ei tohi kokku suruda ega painutada ei haava sees ega väljaspool. Drenaažide asukoht peaks olema optimaalne, s.t. vedeliku väljavoolu ei tohiks põhjustada vajadus asetada patsient voodisse sundasendisse.

4. Drenaaž ei tohiks põhjustada tüsistusi (valu, kudede ja suurte anumate kahjustus).

Drenaažitehnika.

Iga meetodi korral tuleks torud asetada täpselt mädaõõne põhja, suunates selle läbi mädase fookuse alumise osa (lamavas asendis), mis tagab mäda väljavoolu haavast gravitatsiooni põhimõttel. . Ühegi teise variandi korral mäda läbi drenaaži ei voola. Drenaaži kaliiber valitakse sõltuvalt haavaõõne suurusest. Väikeste haavade korral on mugavad väikese läbimõõduga torud (1-5 mm). Sügavate, ulatuslike haavade korral on näidustatud suurekaliibriliste dreenide (10-20 mm) kasutamine.

Väikeste, ilma lekete ja taskuteta haavade korral kasutage üht pidevat polüvinüülkloriidi drenaaži või kahte toru (joonis 1).

Joonis 1. Aktiivne avatud antibakteriaalne drenaaž ühe (a) ja kahe (b) toruga.

Sügavate haavade korral tuleb kõik haavakihid eraldi dreenida ning paigaldada torud nahaalusesse koesse ja lihastevahelisse ruumi. Keerulise haavakonfiguratsiooni, mädaste lekete ja taskute esinemise korral on vaja iga mädane õõnsus eraldi tühjendada (joon. 2).

Riis. 2. Haava drenaaž kihtide kaupa mitme toruga (a), haava drenaaž kahe lisatoruga piki lekke kulgu.

Peamised drenaažitüübid:

passiivne, aktiivne, voolu-aspiratsioon, vaakum.

Passiivse drenaaži korral järgib väljavool anumate suhtlemise põhimõtet, nii et drenaaž peaks asuma haava alumises nurgas ja selle teine ​​vaba ots peaks olema haava all. Tavaliselt tehakse drenaažile mitu täiendavat külgmist auku.

Aktiivse drenaaži ajal tekib alarõhk drenaaži välimise otsa piirkonnas. Selleks kinnitatakse drenaažile spetsiaalne plastikust akordion, kummipurk või elektriline imemispump (joonis 3).

Riis. 3. Aktiivne antibakteriaalne drenaaž. Haava pikaajaline loputamine antibakteriaalsete lahustega.

Voolupesu drenaažiga ei paigaldata haavale rohkem kui 2 dreeni. Üks (või mitu) neist juhib kogu päeva jooksul pidevalt vedelikku (eelistatavalt antiseptilist lahust) ja teine ​​laseb sellel välja voolata. Ainete sisseviimine drenaaži toimub sarnaselt intravenoosse tilkinfusiooniga. Meetod on tõhus ja võimaldab mõnel juhul isegi nakatunud haavad tihedalt õmmelda, mis kiirendab hiljem paranemisprotsessi (pärast 5-7 päeva pesemist muutub mikroorganismide arv 1 ml väljavoolus alati alla kriitilise; pärast 10-12 päevadel, enam kui pooltel juhtudel muutuvad haavad steriilseks) (joon. 4).

Riis. 4. Antibakteriaalne drenaaž kahe luumeniga toruga samaaegse vaakum-aspiratsiooniga. 1) kahe luumeniga drenaažitoru;

a) lai drenaaži luumen; b) drenaaži mikroniisutusseadme sees; 2) vedelikuga anumad pidevaks haava niisutamiseks; 3) üleminekukogumispurk; 4) vibratsiooniaspiraator.

Oluline on, et haavas ei oleks vedelikupeetust: äravoolu kogus peab olema võrdne süstitava kogusega. Sarnast meetodit saab kasutada peritoniidi ravis. Juhtudel, kui dreneeritud õõnsus on tihendatud (õmblustega õmmeldud haav, abstsessiõõs), kasutatakse aktiivselt aspireerivaid dreenisid (vaakum) (joonis 5).

Vaakumi saab süsteemis tekitada Geneti süstlaga, mis eemaldab õhu suletud purgist, mille külge on ühendatud äravool, või kasutades veejoaga imemist või kolme purgiga süsteemi. See on kõige rohkem tõhus meetod, see aitab vähendada haava õõnsust, seda kiiremini sulgeda ja põletikku kõrvaldada.

ENDOSKOOPILINE UURING FISTULIDE JA DRENAAŽIDE LÄBI

Mõnede kõhuorganite haiguste kirurgilises ravis lõpetatakse kirurgiline sekkumine fistulite paigaldamisega õõnesorganitele ning mitmed haigused võivad olla komplitseeritud välis- ja sisefistulite (soole-, sapi-, kõhunäärme- jne) tekkega. ). Fistulite ravimise õige taktika valimiseks, nende kulgu raskendavate põhjuste väljaselgitamiseks, fistuli trakti lokaliseerimise, kuju, pikkuse, läbimõõdu ja suuna kindlakstegemiseks kasutatakse kliinilises praktikas sageli röntgenkontrastuuringuid - fistulograafiat.

Endoskoopilise tehnoloogia kiire areng ja paindlike õhukeste fiiberskoopide loomine võimaldasid fistultrakti visuaalselt kontrollida. See endoskoopiline meetod võimaldab mitte ainult uurida fistuli trakti seinu. määrata selle suund ja seos elundite või kudedega, aga mõnel juhul tuvastada ka fistuli tekkepõhjus. Kaasaegsete endoskoopide abil on võimalik läbi viia terapeutilised manipulatsioonid, soodustades fistuli paranemist.

Varustus.

Fistulooskoopia tegemiseks võib kasutada otsaoptikaga fiibeskoope, mille läbimõõt ei ületa fistuloosse trakti läbimõõtu. Kõige sagedamini kasutatakse nendel eesmärkidel koledojuskoope, bronhoskoope ja angioskoope. Aastal 1980 V.D. Fedorov ja V.P. Strekalovski pakkus välja fistulokoobi sisemiste ja väliste fistulite uurimiseks. See seade põhineb fiiberoptikal, selle tööosa läbimõõt on 3,5 mm, tööpikkus on 450 mm. Fistulokoobi distaalne ots on painutatud ühes tasapinnas: kuni 130°, alla 30°. Seadmel on kanal vedeliku, õhu ja gaaside varustamiseks, sisu imemiseks fistulitest ja õõnsustest, samuti mitmeid instrumente meditsiiniliste manipulatsioonide tegemiseks; fistuliteede ja õõnsuste kanalisatsioon ja täitmine, fistuli seinte keemiline kauteriseerimine ja elektrokoagulatsioon, kivide eemaldamine, ligatuurid jne.

Fistulooskoopia ajal tehtavateks diagnostilisteks ja terapeutilisteks manipulatsioonideks võite kasutada painduvate sapijuhade ja bronhoskoopide tööriistade komplekte: biopsia tangid, tsütoloogilised harjad, erinevat tüüpi kattetangid, kateetrid õõnsuste pesemiseks ja nende kontrasteerimiseks, injektorid jne.

Näidustused ja vastunäidustused.

Näidustused fistulokoopia tegemiseks on: 1) juhud, kui seda pole võimalik teha Röntgenuuring või röntgenipilt on ebaselge; 2) vajadus saada fistulipiirkonna kudede morfoloogilised tunnused (biopsia) ja andmed fistulist distaalsete ja proksimaalsete organite seisundi kohta (näiteks hepatojejunostoomia seisund ja tüüp transpenaalsel drenaažil); 3) vajadus teostada terapeutilisi manipulatsioone endoskoobi kontrolli all.

Fistulooskoopia vastunäidustuseks on lahknevus fistuli ja endoskoobi läbimõõtude vahel.

Patsientide ettevalmistamine, premedikatsioon ja anesteesia.

Patsientide ettevalmistamine fistulooskoopiaks ei erine põhimõtteliselt muuks ettevalmistamisest endoskoopilised uuringud. Kõik patsiendid peavad saama premedikatsiooni, määrates valuvaigistid, spasmolüütikumid ja rahustid.

Sõltuvalt uuringu eesmärgist tehakse fistulooskoopiat endoskoopiakabinetis või röntgeniaparatuuriga varustatud operatsiooniruumis koos televiisoripaigaldusega. Selliste seadmete kasutamine hõlbustab fistulkoobi distaalse otsa asukoha radioloogilist kontrolli, võimaldab teha selektiivset fistulograafiat ja saada fistuliga suhtleva kontrastse elundi või õõnsuse röntgenülesvõte. Anesteesia tüüp valitakse sõltuvalt eelseisva uuringu eesmärgist, on võimalik kasutada kohalikku ja üldanesteesiat.

2.60 Intraoperatiivne koledohoskoopia. Ühise sapijuha terminali osa.

2.61. Intraoperatiivne kolangioskoopia. Maksa kanalid.

2.62 Intraoperatiivne koledohoskoopia. Tavaline sapijuha kivi.

KÕHUÕÕNE LAPAROSKOOPILINE DRENAAŽ

Esimest korda kasutati kõhuõõne drenaaži laparoskoopia käigus 1970. aastal ägeda pankreatiidi korral, et teha pertoneaaldialüüsi pankreatikojunaalse peritoniidiga patsiendile ning seejärel hakati seda operatsiooni edukalt kasutama ka teistel juhtudel. ägedad haigused(Crohni tõbi, adnexiit). Seadmed ja tööriistad. Drenaaž viiakse läbi pneumoperitoneumi tingimustes, mis tagab eesmise kõhuseina punktsiooni ohutuse trokaariga.

Torude läbimiseks mõeldud trokaarid võivad olla sirged või kõverad. Nende pikkus on kuni 100 - 150 mm, siseläbimõõt 3 - 10 mm. Torude läbimõõt ja pikkus määratakse äravoolu eesmärgi ja kauguse punktist torkekohani. Niisutustorude siseläbimõõt võib olla 1–2 mm. Kui kõhuõõne sisu neist läbi voolab, peaks siseläbimõõt olema vähemalt 5-8 mm. Torudele on vaja teha perforatsioonid, et parandada nende äravooluomadusi.

Näidustused ja vastunäidustused.

Kõhuõõne äravoolu näidustused on haigused. mille puhul erakorralist operatsiooni pole vaja, kuid vajadus on olemas kohalik rakendus ravimid; 2) kõhuõõnde kuhjuvate bioloogiliselt aktiivsete ja toksiliste ainete neutraliseerimine; 3) kõhuõõne mehaaniline puhastamine. Nende hulka kuuluvad enamik ägedaid haigusi. kõhuõõs ja vaagen: koletsüstiit, pankreatiit, Crohni tõbi. adnexiit jne. Meetodit kasutatakse onkoloogias intraperitoneaalseks keemiaraviks ja mürgistuse korral kõhuõõne perfusiooniks.

Kõhuõõne äravoolul on erinevad eesmärgid: 1) terapeutiline käitumine ravimite infusioon ja kõhuõõne perfusioon; 2) diagnostiline - kõhuõõne muutuste olemuse jälgimine aja jooksul: 3) tehniline - korduva laparoskoopia läbiviimist hõlbustav. Drenaaži eesmärgid määravad ka operatsiooni tehnilised iseärasused, eelkõige drenaaži läbimõõdu valik, nende arv ja asukoha suund kõhuõõnes.

Vastunäidustuste küsimus võib meie arvates tekkida ainult juhtudel, kui räägime drenaažist meditsiinilistel eesmärkidel: I) õõnesorganite seina terviklikkuse rikkumise korral; 2) “kirurgilise” peritoniidi esinemisel, mille puhul on näidustatud erakorraline kirurgiline sekkumine.

Mõned autorid laiendavad kõhuõõne laparoskoopilise drenaaži vastunäidustuste ulatust, arvates, et seda ei saa kasutada peritoniidi, insuldi ja müokardiinfarkti korral. Esiteks ei saa meie arvates peritoniiti alati pidada operatsiooni vastunäidustuseks. Vastupidi, ägedate suguelundite põletikuliste haiguste tagajärjel tekkiva peritoniidi korral kasutame laialdaselt ja edukalt antibiootikumide intraperitoneaalset manustamist.

LAPAROSKOOPILINE GASTROSTOOMIA

Vaatamata paljudele võimalustele fistulite maos kandmiseks, ei saa gastrostoomia tulemusi veel rahuldavaks pidada. Suremus pärast seda operatsiooni, mis tehakse kõige sagedamini tugevalt nõrgenenud patsientidele, on keskmiselt 24,2%.

Gastrostoomi funktsionaalsed tulemused pole samuti kaugeltki soovitavad. Disainitud I.D. Prudkovi (1973) järgi labiformsete fistulite tihendamise põhimõte seisneb selles, et stoomi moodustamisel ei pöördu limaskest roseti kujul väljapoole. Aja jooksul moodustub fistuli ava servadesse kiuline rõngas, mis ümbritseb tihedalt gastrostoomitoru. Selliste fistulite tihedus on üsna täielik, mis võimaldas jätta tähelepanuta keerulisemad tihendustehnikad ja moodustada gastrostoomia, tõmmates mao koonuse kõhuseina punktsiooni.

Näidustused ja vastunäidustused.

Laparoskoopilist gastrostoomiat (LGS) saab teha kõikidele patsientidele, kellele gastroskoopia on näidustatud nii toitumise kui ka söögitoru laienemise tõttu. Kuna LGS on vähem traumaatiline, saab seda laialdaselt kasutada voodirežiimil olevatel patsientidel rasked haigused aju ja lõualuu vigastus. Varasemad kõhuorganite operatsioonid ei ole LGS-i vastunäidustused, kuigi sageli on vaja operatsioon lõpetada laparotoomiaga.

Laparoskoopilise gastrostoomi kasutamine on vastunäidustatud kõhukelmepõletiku ja kõhuõõnehaavandite ning äärmise rasvumise korral. Laparoskoopilist gastrostoomiat ei saa kasutada patsientidel mao dekompressiooni eesmärgil, kuna see nõuab kohe pärast operatsiooni fistulisse paksu dreeni sisestamist.

Postoperatiivne periood.

Patsiente võib toita nibusondi kaudu juba manustamise päeval

Fistulid ei lase neil järgmisel päeval pärast operatsiooni voodist tõusta. Selleks, et vahetu rassijärgne periood kulgeks sujuvalt, on vaja rangelt järgida lihtsaid fistuli hooldamise reegleid. Peamine ülesanne on sel ajal luua optimaalsed tingimused mao seina sulandumiseks kõhuseina kudedega. See saavutatakse pehme nibutoru abil, mis tuleb sisestada fistulisse vähemalt 12-14 päevaks. Gastrostoomikoha õmblused ei eemaldata umbes sama kaua. Fistuli ava servade moodustumise ajal esineb sageli maosisu kerget lekkimist mööda toru või täheldatakse õmbluste lõikamise tagajärjel nutmist. Stoomi hooldus tuleb läbi viia ilma sidemeid kasutamata, tavaliselt puhastavad patsiendid ise fistuli ümbritsevat nahka. Pärast fistuli ava servade moodustumist tuleb nibutoru asendada paksema vastu. Kui fistul on moodustunud, saab seda hallata perioodiliselt intubeerides või pidevalt tuleb kanda gastrostoomitoru.

Ebaõnnestumised, ohud ja tüsistused

Fistuli paigaldamine võib olla raskendatud ulatuslike adhesioonidega kõhuõõnes. Sellistel juhtudel on vaja kasutada gastrostoomiat lanarotoomiaga või loobuda fistuli paigaldamisest maole ja teha laparoskoopiline jejunostoomia. LGS on lihtne sekkumine, kuid tüsistuste põhjuseks on tavaliselt laparoskoopiat tegeva arsti kogenematus või väljatöötatud reeglite rikkumine operatsioonijärgne hooldus fistuli taga. Vigade hulka, mida võib sekkumisel täheldada, on fistuli paigaldamine mao istuvale piirkonnale, näiteks pyloruse või väiksema kõveruse piirkonda, samuti katse rakendada fistulit patoloogiliselt muutunud piirkonnale. mao seina piirkond põletuse või kasvaja tõttu.

Gastrostoomi lokaalsetest tüsistustest on suurimaks ohuks vahetult operatsioonijärgsel perioodil nibutoru enneaegne eemaldamine fistul. Fistuli intubatsioon ajal, mil limaskesta hea sulandumine nahaga ei ole veel toimunud, põhjustab kõhuõõnde vale läbipääsu. Selle tüsistuse tunneb ära terava kõhuvalu järgi, mis ilmneb söötmise ajal. Sellistel juhtudel on näidustatud erakorraline laparotoomia.

Tõsise poole kohalikud tüsistused Gastrostoomia hõlmab ka fistulit ümbritseva nahaaluse koe mädanemist. Nendel juhtudel on parem kurnata mädane fookus kaarekujulise väikese nahalõikega, mis tehakse fistuli servaga paralleelselt ja sellest vähemalt 2 cm kaugusel. Nii on võimalik vältida fistuli suurenemist välise fistuli avanemine ja stoomi tiheduse säilitamine.

Stoomi ebapiisav tihedus ei ole tõsine tüsistus, sest seda saab alati pärast fistuli ava servade moodustumist eemaldada paksema toruga. Gastrostoomitoru oklusiooni ei tohiks pidada tüsistusteks juhtudel, kui patsient lõpetab selle kasutamise sagedamini. hilised kuupäevad pärast operatsiooni. Sel juhul suletakse fistul õhukese nahaarmiga, selle saab taastada, torgates armi kinnise hemostaatilise klambri otsaga ja sisestades gastrostoomitoru.

142 patsiendi pikaajalised vaatlused pärast operatsiooni näitasid, et kõigil neil säilis fistuli tihedus ja enamik patsiente eelistas toru pidevalt kanda. Sviidi kirurgiline sulgemine tehakse ekstraperitoneaalselt, tehes väikese sisselõike, mis ei ulatu sügavale aponeuroosist kaugemale.

LAPAROSKOOPILINE KOLONOSTOOMIA

Laparoskoopiline kolonostoomia (LCS) töötati välja ja seda kasutati kliinikus esmakordselt 1973. aastal.

Näidustused ja vastunäidustused

LCS-i kasutatakse kõigil juhtudel, kui kolostoomia on vajalik. LCS-i ei tehta patsientidele, kellele laparoskoopia on vastunäidustatud.

Metoodika.

Tehakse diagnostiline laparoskoopia, selgitatakse kolostoomi näidustused ja määratakse fistuli käärsoole piirkond. Stoomi on kõige mugavam moodustada pimesoolele, seega on allpool laparoskoopilise tsekostoomia tehnika kirjeldus. Lõike asukoht määratakse kõhuseina nahal umbsoole kohal laparoskoopi kontrolli all. Kõhuõõnsus avatakse kaldus kiht-kihi haaval sisselõikega. Lõike pikkus sõltub kõhuseina paksusest ja on keskmiselt 4-6 cm. parietaalne kõhukelme välise kaldus lihase aponeuroosi servadega kogu haava ümbermõõdu ulatuses, jäetakse niitide otsad lõikamata. Laparoskoopi kontrolli all, kasutades kirurgilist klambrit, haaratakse sooleseinast ja tuuakse see välja, kinnitades samade niitide abil haava sisse nii, et sisse õmmeldakse 4x2 cm ala. Seejärel asetatakse lõdvalt tugev lõng. soole seina. mille otsad tuuakse välja kõhuseina haava nurkades. Paigaldatud niidi peale õmmeldakse eraldi siidõmblustega kokku välise kaldus lihase aponeuroosi servad ja asetatakse õmblused nahale. Selle operatsiooni tulemusena kinnitatakse sooleseina aponeuroosi õmmeldud servade alumisele pinnale.

Kui on vajadus käärsoole dekompressiooni järele, luuakse fistul järgmiselt. Tee peal kirurgiline arm tükeldage nahk, nahaalune kude ja aponeuroosi, keskendudes eelnevalt paigaldatud niidile; Soolestik avatakse ja selle luumenisse sisestatakse paks drenaažitoru, mis kinnitatakse rahakoti-nööriga õmblusega. Pärast toru eemaldamist sulgub selline tsekostoom iseenesest. Samamoodi võib fistuli asetada teisele üsna liikuvale soolestiku osale. Kui fistulit pole vaja avada, eemaldatakse niit. Ligikaudu pooltel patsientidest tuleb ravi erinevatel etappidel avada ennetav kolostoomia. Enne põhioperatsiooni tegemist on stoomi avanemise põhjuseks lahendamata soolesulgus. Põhisekkumise ajal, vahetult pärast anastomoosi, avatakse tsekostoomia siseorganite raske rasvumise, halva soole ettevalmistuse korral või kui kirurgil on kahtlusi anastomootiliste õmbluste töökindluses. Operatsioonijärgsel perioodil on kolostoomi avamise näidustusteks soole parees, mis kestab kuni 3-4 päeva, infiltratsiooni ilmnemine anastomoosi piirkonnas ja isegi selle kahtlus. On väga oluline, et fistul avataks õigeaegselt, sisse varajased kuupäevad pärast esimeste hädamärkide ilmnemist anastomootilises piirkonnas.

Postoperatiivne periood.

Pärast LCS-i esimest etappi lubatakse patsientidel voodist tõusta ja järgmisel päeval süüa. Kolostoomi avamisel toimib kolostoomitoru esialgu üsna hästi, mis teeb patsientide eest hoolitsemise lihtsamaks. Kui soolesisu lakkab sondi kaudu voolamast, tuleb see eemaldada, seejärel voolab sisu gravitatsioonijõul alusele või eemaldatakse elektrilise imemise abil. Sel viisil moodustunud fistul on toruja struktuuriga ja kipub sulguma. Juhtudel, kui fistul hakkab halvemini toimima enne, kui seda enam ei vajata, on vaja fistuli kanalit perioodiliselt sõrmega laiendada.

Ebaõnnestumised, vead ja komplikatsioonid.

Fistuli tekkimise ajal on väga oluline tagada, et sool oleks pingevabalt kõhuseina külge õmmeldud. Liiga väikese käärsoole seina lõigu õmblemist tuleks pidada veaks. 47 LKS juures täheldasime ainult ühte tüsistust - kõhuseina nahaalust flegmonit tänu LKS-i kasutamisele ei esinenud pärast käärsoole resektsiooni anastomootiliste õmbluste ebaõnnestumisest tingitud surmajuhtumeid. LCS-i pikemaajalised tulemused on üsna soodsad: 47-st opereeritud patsiendist avati ennetav tsekostoom 22-l, kõigil patsientidel sulgusid fistulid iseenesest 1–2,5 kuu jooksul. Avamata profülaktiliste tsekostoomiate puhul ei täheldatud õmmeldud soolestiku kohas kõhuseina songade tekkimist.

SAPIPÕIE JA KULUJURADE LAPAROSKOOPILINE DRENAAŽ

Kohesed tulemused kirurgiline ravi Patsiendid, kellel on mitmesugused pankrease ja sapiteede süsteemi haigused, mis on eriti komplitseeritud kollatõve ja kolangiidiga, sõltuvad otseselt sapiteede hüpertensioonist ja koleemiast põhjustatud patsiendi seisundi tõsidusest. sapiteede-öine puudulikkus.

Koos edusammudega haiguste diagnoosimisel on viimastel aastatel tehtud märkimisväärseid edusamme patsientide operatsioonieelse ettevalmistuse ja ravi uute meetodite väljatöötamisel. Nende hulgas on olulisel kohal sapipõie ja sapiteede äravoolu erinevad meetodid, mis viiakse läbi laparoskoopi ja duodenoskoobi kontrolli all: transhepaatiline (antegraadne) ja transkapillaarne (retrograadne) väline drenaaž, samuti sisemine drenaaž ja endoproteesimine.

Nende endoskoopiliste operatsioonide eelisteks on esiteks ulatusliku diagnostilise teabe saamine hepatopankreatoduodenaalse piirkonna organite muutuste kohta, millel on suur tähtsus haiguse prognoosi määramisel ja ravitaktika valikul, ning teiseks progressi visuaalne jälgimine. operatsioone, mis võimaldab vältida tüsistusi või neid õigeaegselt korrigeerida.

Seadmed ja tööriistad.

Retrograadse välisdrenaažiga saab paigaldada suure läbimõõduga (kuni 3 mm) drenaaži spetsiaalsete instrumentidega: endoproteesid, radioaktiivsed kateetrid, tornid, trokaarid, nõelad jne. Nende suurus ja kuju sõltuvad drenaažimeetodist (transhepaatiline, transnasaalne, transpanillaar).

Sapiteede endorontees tehakse spetsiaalsete proteesidega, mille pikkus ja läbimõõt määratakse individuaalselt pärast kolangiograafiat, samuti antakse hinnang stenoosi ulatusele ja sapiteede ummistuse astmele. Standardsete endoproteeside pikkus on 15–20 cm ja läbimõõt 2–3 mm. Hambaproteesidel on kogu pikkuses palju auke.

Näidustused ja vastunäidustused.

Sapipõie ja sapiteede äravool võimaldab:

1) kõrvaldada hüpertensioon sapiteede süsteemis, kui see on takistatud erinevad tasemed; 2) süstida sapipõide ja sapiteedesse ravimeid; 3) loputada kombineeritud põletikuliste haiguste korral kogu sapiteede süsteem.

Takistusega distaalne sektsioon tavalise sapijuha ja kollatõve esinemise korral ei ole antegraadse äravoolu tüüp (transvesikaalne ja transhepaatiline) põhimõttelist tähtsust. Sapiteede laparoskoopiline transtšeheeniline drenaaž on näidustatud kollatõve korral, millega kaasneb sapiteede obstruktsioon tsüstilise kanali tasemel, madala obstruktsiooni tasemega ja sapiteede pikaajalise drenaaži vajadusega opereerimata patsientidel. Sapipõie transhepaatiline drenaaž on soovitatav ägeda koletsüstiidi, ägeda koletsüstiidi ja kolangiidi kombinatsiooni korral, mille puhul on vaja manustada kohalikke antibakteriaalseid ravimeid.

Samaaegne sapipõie laparoskoopiline drenaaž ja endoskoopiline papillotoomia on paljutõotavad sapipõie, sapiteede ja VSD kombineeritud ägedate haiguste (koletsüstiit, kolangiit, sapikivitõbi ja BSD stenoos), mida komplitseerib obstruktiivne kollatõbi. Need operatsioonid on näidustatud: 1) eakatele pärnadele, kellel on raske kaasnevad haigused, millel kõrge aste operatsioonirisk, 2) patsiendid, kelle puhul kirurgiline sekkumine ei ole soovitav Sel hetkel(näiteks naised vahetult sünnitusjärgsel perioodil).

Sapipõie laparoskoopilise drenaaži ja endoskoopilise napillotoomia kasutamine võimaldab kas kirurgilist sekkumist edasi lükata ja soodsatel tingimustel opereerida või healoomulise kollatõvega patsientidel kirurgilist ravi üldse vältida. See saavutatakse kollatõve põhjuste (kollatõve stenoos, sapikivitõbi) kõrvaldamise ja põletikuline protsess V sapipõie ja sapiteed, pestes neid antiseptiliste lahustega, mis viiakse läbi pidevalt või osade kaupa kogu päeva jooksul. Ühise sapijuha pahaloomulise obstruktsiooni puhul on eriti oluline retrograadne sisemine (mitte endoproteetiline) ja välimine (transnasaalne) drenaaž

Sapiteede endoskoopilise äravoolu võimalused (skeem).

1a - ühise sapijuha vähk, b - väline transhepaatiline ja transnasaalne drenaaž, c - endoproteesimine: Para - ühise sapijuha, kaksteistsõrmiksoole peamise papilla ja kõhunäärme vähk, b - sapipõie ja sapiteede väline transnasaalne ja transnasaalne drenaaž, c - koletsüstostoomia , endoproteesimine; P1a - peamise kaksteistsõrmiksoole papilla stenoos, sapikivitõbi, kolangiit, 6 - endoskoopiline papillotoomia, c - sapipõie ja sapiteede transhepaatiline drenaaž.

KATETERISEERIMISE DRENAAŽ LÄBI BRONHOSKOOPI

Märkimisväärne osa kopsuabstsessidest hakkab teatud staadiumis voolama läbi ühe või mitme bronhi ja bronhoskoopia ülesanne on seda äravoolu parandada. Kopsuabstsesside bronhoskoopiline drenaaž on nende ravimeetodite seas tugeval kohal pärast bronhide sihipärase kateteriseerimise meetodi väljatöötamist ja täiustamist anesteesia all oleva jäiga bronhoskoobi abil. See tehnika, mida praegu kasutatakse laialdaselt, on järgmine. Olles eelnevalt optilise teleskoobi abil tuvastanud abstsessi õõnsust dreneeriva bronhi, sisestatakse sellesse läbi jäiga hingamise bronhoskoobi anesteesia all piisavalt laia valendikuga radioläbipaistmatu kateeter (tavaliselt südamekateeter nr 8 või 9). Kateetri sisestamist hõlbustab Friedeli juhikute või Storzi toodetud optiliselt juhitava juhiku kasutamine (joonis 3.69). Kateetri edasine liigutamine toimub röntgenikontrolli all. Pärast kateetri otsa õõnsusse viimist aspireeritakse selle sisu, pestakse antibakteriaalsete lahustega ning manustatakse antibiootikume ja proteolüütilisi ensüüme.

Tuleb märkida, et kopsuabstsesside kateteriseerimisel läbi bronhoskoobi on vaja rafineeritud tehnikat ja suurt ettevaatust, kuid isegi kui need tingimused on täidetud, ei ole alati võimalik kateetrit abstsessiõõnde viia ja selle sisu esimest korda aspireerida. Dreneeriv bronh võib olla järsult paistes, kitsenenud ning enne mädase õõnsuse blokeeringu eemaldamist võib osutuda vajalikuks mitu korduvat bronhoskoopiat sihtotstarbelise tualettruumi ja selle limaskesta aneemiaga, antibiootikumide ja ensüümide tilgutamist. Sageli soodustab sanitaarbronhoskoopia abstsessi spontaanset tühjenemist läbi bronhide, seetõttu on soovitatav jätkata terapeutilist bronhoskoopiat ka siis, kui kateteriseerimine tundub ebaõnnestunud, keskendudes röntgenpildi dünaamikale ja patsiendi heaolule.

Ravimite sihipärast manustamist dreneerivasse bronhi hõlbustab bronhofiberskoobi kasutamine. Koos sellega on arvamus, et bronhofibroskoopia ei ole intrapulmonaalsete abstsesside ravis edukas, kuna bronhofiberskoopi pole kunagi võimalik õõnsusse sisestada. Enamgi veel. 3. Reag1e (1979) peab bronhofibroskoopiat kopsuabstsesside puhul vastunäidustatud ja ohtlikuks, tuues näiteks O. Nattegi jt. (1978) juhtum bronhoskoopia raske tüsistusena: abstsessi mädase sisu massiline aspiratsioon, mis tekkis lokaalanesteesia ja allasurutud köharefleksi taustal. Ilmselt on sellesse negatiivse suhtumise põhjuseks usaldusväärse meetodi puudumine intrapulmonaarsete õõnsuste kateteriseerimiseks läbi bronhofibroskoopi.

Oleme välja töötanud meetodi soolaabstsesside terapeutiliseks kateteriseerimiseks bronhofiberskoobi abil. kohalik anesteesia ja anesteesia all (joon. 3.70). Pärast trahheobronhiaalse puu uurimist ja dreneeriva bronhi suudme tuvastamist sisestatakse sellesse visuaalse kontrolli all õhuke 1,0–1,2 mm läbimõõduga radioläbipaistev traatpiik, mille pikkus on kaks korda pikem kui bronhofibroskoopi kanali pikkus. Pärast juhtme toomist abstsessiõõnde ja veendudes selles fluoroskoopia abil, eemaldati bronhofiberskoop, jättes juhi kohale. Pärast seda sisestatakse juhiku kaudu abstsessi õõnsusse piisavalt laia valendikuga kateeter (südamekateeter nr 9). Pärast juhi eemaldamist hakkavad nad abstsessi õõnsuse sisu aspireerima ja pesema. Pärast õõnsuse pesemist ning antibiootikumide ja ensüümide sisestamist sinna eemaldatakse kateeter ja tehakse bronhofibroskoopia, aspireerides bronhipuu sisu.

Kirjeldatud tehnika kasutamine võimaldas teostada edukat kateteriseerimist 14-l (77,8%) 18-st patsiendist, sealhulgas 4-l patsiendil, kelle abstsessi kateteriseerimine Friedeliga ebaõnnestus. Kateeteriseerimisel jäikade instrumentidega sisenes kateeter abstsessiõõnde 48-l (66,7%) 72-st patsiendist. Suhteliselt väike kogemus ei võimalda teha lõplikke järeldusi, kuid suutsime märkida mitmeid lokaalanesteesia all kateteriseerimise eeliseid: kateetri sisestamise täpsus kahe visuaalse ja radioloogilise kontrolli all, mitmeteljelise pildistamise võimalus. patsient sisse vertikaalne asend, rögaerituse säilitamine, bronhoskoopia “tualeti” efekti suurendamine.

Konstantse antibiootikumide kontsentratsiooni loomiseks abstsessiõõnes kasutatakse abstsesside transbronhiaalse täitmise tehnikat aeglaselt imenduva massiga, mis sisaldab aktiivseid antibakteriaalseid ravimeid.

Esimene kogemus täidise sisestamisel läbi bronhoskoobi tuberkuloosiõõnde koos ravimaine kirjeldas R. Voigt (1960). Abstsessiõõnsuste täitmine viidi läbi vahelduva eduga 29 ägeda (12) ja kroonilise (17) bronhiaalsüsteemiga suhtleva kopsuabstsessiga patsiendil. Õõnsused täideti läbi bronhoskoopia käigus sisestatud kateetri vahutava ja aeglaselt lahustuva sünteetilise massiga, mis sisaldas vastavalt abstsessi mikrofloorale valitud mikrokapseldatud antibiootikume.

See tehnika osutus kõige tõhusamaks pärast keskmise suurusega abstsessiõõne tühjendamist ja ägedate põletikunähtude taandumist. 15 patsiendil hinnati täidise tulemusi heaks ja rahuldavaks. Õõnsuse täitmine aitas kaasa eksudatsiooni lakkamisele ja täidise resorptsiooni käigus vabanenud antibiootikumid surusid alla patogeenne mikrofloora, mille tulemusena lasti patsiendid välja täielikult desinfitseeritud õhukeseseinalise jääkõõnsusega (valetsüst).

Kopsuabstsesside terapeutilise kateteriseerimise meetod bronhofibroskoopi abil (skeem). a - juhi sisestamine abstsessiõõnde visuaalse kontrolli all läbi bronhofiberskoobi kanali; b - bronhofiberskoop eemaldatakse, juhend jäetakse abstsessi õõnsusse; c - kateetri sisestamine piki juhikut; d - abstsessi pesemine läbi kateetri pärast juhttraadi eemaldamist.

Bibliograafia:

1. Gostištšev V.K. Operatiivne mädane operatsioon - M.: 1996.

2. Galinger Yu.I. Seedetrakti operatiivne endoskoopia - M.: 1984.

3. Saveljev V.S. Kliinilise endoskoopia juhend. M.: meditsiin 1985

4. Burykh N.P. Tehnoloogia üldised alused kirurgilised operatsioonid. M: 1984