Kõrgsagedusliku ja nebulisaatoriravi kombineeritud toime. Nebulisaatorravi ja selle omadused

Tsiteerimiseks: Avdeev S.N. Kaasaegsed omadused nebulisaatorravi: tööpõhimõtted ja uued tehnilised lahendused // RMZh. Meditsiiniline ülevaade. 2013. nr 19. Lk 945

Sissejuhatus Kopsuhaiguste ravi efektiivsus ei sõltu mitte ainult õige valik ravimi, vaid ka selle patsiendi kehasse toimetamise viisi kohta. Sissehingamise viis meditsiiniliste aerosoolide manustamine on kõige tõhusam viis kopsuhaiguste ravimite kohaletoimetamiseks: ravim saadetakse otse selle toimekohta - patsiendi hingamisteedesse. Eduka inhalatsiooniteraapia võtmeks ei ole ainult ravimi omadused (selle keemiline struktuur), vaid ka sellised tegurid nagu optimaalse manustamissüsteemi valik ja patsiendi koolitus inhalatsioonitehnikate alal.

Kopsuhaiguste ravi efektiivsus ei sõltu mitte ainult ravimi õigest valikust, vaid ka selle patsiendi kehasse toimetamise viisist. Meditsiiniliste aerosoolide manustamisviis on kõige tõhusam viis kopsuhaiguste ravimite manustamiseks: ravim saadetakse otse selle toimekohta - patsiendi hingamisteedesse. Eduka inhalatsiooniteraapia võtmeks ei ole ainult ravimi omadused (selle keemiline struktuur), vaid ka sellised tegurid nagu optimaalse manustamissüsteemi valik ja patsiendi koolitus inhalatsioonitehnikate alal.
Ideaalne manustamisvahend peaks tagama suure osa ravimi ladestumise kopsudesse, olema üsna lihtne kasutada, töökindel, ligipääsetav kasutamiseks igas vanuses ja rasked etapid haigused. Peamised manustamissüsteemide tüübid on järgmised: mõõdetud annusega inhalaatorid (MDI), mõõdetud annusega pulbriinhalaatorid (DPI), pehme udu inhalaatorid ja nebulisaatorid. Igal neist tarnevahenditest on oma eelised ja puudused (tabel 1).
Nebulisaatoreid on kliinilises praktikas kasutatud üle 100 aasta. Mõistet "nebulisaator" (ladina keelest udu – udu, pilv) kasutati esmakordselt 1874. aastal, et tähendada "instrumenti, mis muudab vedela aine meditsiinilistel eesmärkidel aerosooliks". Nebulisaatorid võimaldavad ravimit sisse hingata, kui patsient hingab vaikselt, lahendades nii patsiendi ja inhalaatori koordineerimise probleemid. Neid seadmeid saab kasutada kõige raskemalt haigetel patsientidel, kes ei saa kasutada muud tüüpi inhalaatoreid, samuti "äärmuslikes" vanuserühmades - lastel ja eakatel. Nebulisaatorite abil on võimalik patsiendi hingamisteedesse viia mitmesuguseid ravimeid ja vajadusel ka nende suuri annuseid.
Nagu nähtub tabelist 2 (European Respiratory Society ja International Society for Aerosols in Medicine, 2011), võib nebulisaatoreid kasutada patsientidel, kellel on halb ja hea inspiratsiooni koordineerimine inhalaatori aktiveerimisega, olenemata inhalaatori suurusest. loodud sissehingamise vool.
Näidustused kasutamiseks
nebulisaatorid
Absoluutseid näidustusi nebulisaatorite kasutamiseks on vähe. Neid tuleks kasutada, kui:
1) ravimit ei saa teiste inhalaatorite abil hingamisteedesse viia, kuna Üsna palju on ravimeid, mille jaoks pole portatiivseid inhalaatoreid (MDI ja DPI) loodud: antibiootikumid, mukolüütikumid, pindaktiivsed preparaadid, prostanoidid jne;
2) on vajalik ravimi toimetamine alveoolidesse (näiteks pindaktiivsed preparaadid ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral);
3) patsiendi seisundi tõsidus või füüsiline seisund ei võimalda kaasaskantavate inhalaatorite õiget kasutamist. See näidustus on inhalatsioonitehnika valimisel kõige olulisem ja olulisem. Hoolimata doseeritud inhalaatorite (MDI) üldtuntud eelistest – väiksus, odavam, kasutuskiirus, nõuab nende kasutamine patsiendi poolt sissehingamise ja ravimi vabastamise täpset koordineerimist ning sundmanöövrit. Eakas vanus patsient võib sageli olla takistuseks igat tüüpi inhalatsiooniseadmete, välja arvatud nebulisaatori, õigel kasutamisel. Nebulisaator on ka ainus võimalik vahend aerosoolravimite manustamiseks alla 3-aastastele lastele.
Objektiivsed kriteeriumid, mis nõuavad nebulisaatorite abil inhalatsioonide määramist, on järgmised: sissehingamise elutähtsuse vähenemine alla 10,5 ml/kg kehakaalu kohta (näiteks< 730 мл у больного массой 70 кг); инспираторный поток больного менее 30 л/мин; неспособность задержки дыхания более 4 с, кроме того, использование небулайзеров показано больным с двигательными расстройствами, нарушением уровня сознания .
Kõik muud näidustused on suhtelised (st sellistes olukordades võib nebulisaatori asendada teiste inhalatsioonisüsteemidega):
1) vajadus kasutada ravimit suures annuses. Ravimi annused võivad sõltuda haiguse funktsionaalsest raskusastmest. Maksimaalne vastus inhaleeritavatele ravimitele rasketel juhtudel bronhide obstruktsioon Seda saab saavutada ainult suurte ravimite annuste kasutamisel. Sellise füsioloogilise reaktsiooni põhjused raske bronhiaalse obstruktsiooni korral võivad olla anatoomiliste takistuste olemasolu (sekretsioon, spasm, limaskesta turse ja muud häired), mis takistavad ravimi juurdepääsu retseptoritele ning võimalusel ka vajadus suurema osa järele. olemasolevad retseptorid maksimaalse vastuse saavutamiseks;
2) patsiendi eelistus, mis väljendub selles, et paljud patsiendid eelistavad haiguse ägenemise ajal kasutada tavapärases koduses keskkonnas kasutatavast erinevat ravi ja tehnikaid;
3) praktiline mugavus. Hoolimata asjaolust, et inhalatsioonitehnika efektiivsus vahetüki ja nebulisaatoriga MDI kasutamisel on paljudes olukordades ligikaudu sama, on nebulisaatorite kasutamine lihtsam ravimeetod ega nõua patsiendilt hingamisõpetust. manööverdada ja arst jälgida sissehingamise tehnikat. Nebulisaatori kasutamisel võib arst olla kindel, et patsient saab ravimi täpset annust.
Samuti tasub meenutada teisi nebulisaatori eeliseid võrreldes teiste manustamisvahenditega – vajadusel saab sissehingamisel kasutada hapnikku.
Ravimi jõudmine hingamisteedesse sõltub paljudest teguritest, millest olulisim on ravimi aerosooli osakeste suurus. Tavapäraselt võib aerosooliosakeste jaotumist hingamisteedes sõltuvalt nende suurusest kujutada järgmiselt (joonis 1):
. üle 10 µm – ladestumine orofarünksis;
. 5-10 µm – ladestumine orofarünksis, kõris ja hingetorus;
. 2-5 µm – ladestumine alumistesse hingamisteedesse;
. 0,5-2 µm – ladestumine alveoolidesse;
. alla 0,5 mikroni - ei setti kopsudesse.
Aerosooli tootmise efektiivsus, selle omadused ja hingamisteedesse jõudmine sõltuvad nebulisaatori tüübist, selle konstruktsiooniomadustest, kompressori ja nebulisaatori süsteemi kombinatsioonist jne. Kuid traditsioonilistel nebulisaatoritel pole puudusi, näiteks pikk sissehingamisaeg. , ravimite suhteliselt väike sadestumine kopsudesse ja ebaõige hoolduse tõttu seadmete saastumise võimalus jne (tabel 1).
Kuidas nebulisaatorid töötavad
Sõltuvalt energia tüübist, mis muudab vedeliku aerosooliks, on aastaid eristatud 2 peamist tüüpi nebulisaatoreid: 1) juga - gaasivoo (õhk või hapnik) abil; 2) ultraheli (USA) – piesokristalli vibratsioonienergia kasutamine. Suhteliselt hiljuti (umbes 3 aastat tagasi) ilmusid uus, kolmandat tüüpi nebulisaatorid - membraanid, mis tänu uuele tööpõhimõttele võimaldavad ületada paljud traditsiooniliste nebulisaatorite kasutamisega seotud puudused.
Jet nebulisaatorid
Reaktiivnebulisaatori tööpõhimõte põhineb Bernoulli efektil. Õhk või hapnik (töögaas) siseneb nebulisaatori kambrisse läbi kitsa ava (nimetatakse Venturi toruks). Sellest avast väljumisel rõhk langeb, gaasi kiirus suureneb märkimisväärselt, mis viib vedeliku imemiseni sellesse madala rõhuga piirkonda kambri reservuaarist kitsaste kanalite kaudu. Kui vedelik kohtub õhuvooluga, laguneb see gaasijoa mõjul väikesteks osakesteks, mille suurus varieerub vahemikus 15 kuni 500 μm - see on nn "primaarne" aerosool. Seejärel põrkuvad need osakesed "siibriga", mille tulemusena moodustub "sekundaarne" aerosool - ülipeened osakesed suurusega 0,5–10 μm (umbes 0,5% "primaarsest" aerosoolist), mis seejärel sisse hingatakse ja suur osa "primaarse" aerosooli osakestest (umbes 99,5%) ladestub siseseinad nebulisaatori kambrisse ja osaleb taas aerosooli moodustumise protsessis (joon. 2).
Ultraheli nebulisaatorid
Ultraheli nebulisaatorid kasutavad aerosooli tootmiseks piesokristalli kõrgsagedusliku vibratsiooni energiat. Kõrgsageduslik signaal (1-4 MHz) deformeerib kristalli ja sellest lähtuv vibratsioon kandub edasi ravimilahuse pinnale, kus tekivad “seisulained”. Piisava sagedusega
Nende lainete ristumiskohas moodustab ultraheli signaal “mikropurskkaevu” (geisri), st. aerosooli moodustumine ja vabanemine. Osakeste suurus on pöördvõrdeline 2/3 võimsussignaali akustilise sagedusega. Suurema läbimõõduga osakesed eralduvad geisri ülaosas ja väiksemad selle põhjas. Nagu jugapihustis, põrkuvad aerosooliosakesed “siibriga”, suuremad suunatakse tagasi lahusesse ja väiksemad hingatakse sisse (joonis 3). Aerosooli tootmine ultraheli nebulisaatoris on peaaegu vaikne ja kiirem võrreldes reaktiivpihustitega. Nende puuduseks on aga suspensioonidest ja viskoossetest lahustest aerosooli tootmise ebaefektiivsus; reeglina suurem jääkmaht; ravimlahuse temperatuuri tõus nebuliseerimise ajal ja ravimi struktuuri hävimise võimalus.
Membraannebulisaatorid
Uue põlvkonna nebulisaatoritel on põhimõtteliselt uus tööseade: nad kasutavad vibreerivat membraani või mitme mikroskoopilise auguga plaati (sõela), mille kaudu vedelik juhitakse ravimaine, mis viib aerosooli tekkeni. Uue põlvkonna nebulisaatoritel on mitu nimetust: membraan-, elektroonilised, vibreeriva võrguga nebulisaatorid (VMN) või võrkpihustid.
Nendes seadmetes on "esmased" aerosooliosakesed sissehingatavate osakeste suurused (veidi suuremad kui aukude läbimõõt), seega ei ole siibri kasutamine vajalik. Seda tüüpi tehnoloogia hõlmab väikeste täitmismahtude kasutamist ja kõrgemate kopsude sadestumise väärtuste saavutamist võrreldes tavaliste joa- või ultrahelipihustitega. Membraannebulisaatoreid on kahte tüüpi: need, mis kasutavad "passiivset" membraani vibratsiooni, ja "aktiivsed".
"Aktiivset" membraani vibratsiooni kasutavates nebulisaatorites vibreerib membraani ennast piesoelektriline kristall. Membraani poorid on koonilise kujuga, kõige laiem osa pooridest puutub kokku ravimiga. Seda tüüpi nebulisaatorites põhjustab membraani deformeerumine vedela ravimaine suunas vedeliku "imemiseni" membraani pooridesse (joonis 4). Membraani deformeerumine teises suunas viib aerosooliosakeste väljutamiseni patsiendi hingamisteede suunas. "Aktiivse" membraani vibratsiooni põhimõtet kasutatakse AeroNeb Pro ja AeroNeb Go (Aerogen) ja eFlow (Pari) nebulisaatorites.
Seadmetes, mis põhinevad „passiivsel“ membraani vibratsioonil, mõjutavad anduri (sarve) vibratsioonid vedelat ravimainet ja suruvad selle läbi sõela, mis vibreerib sarve sagedusel (joonis 5). Erinevalt traditsioonilistest juga- või ultrahelipihustitest ei allu vedela ravimaine läbimisel sõelamembraani tekkiv aerosool vastupidisele retsirkulatsioonile ja selle saab koheselt patsiendi hingamisteedesse viia. Kasutatakse membraani "passiivse" vibratsiooni põhimõtet
nebulisaator OMRON Micro AIR U22 (OMRON Healthcare, Jaapan) on maailma väikseim nebulisaator.
Erinevalt traditsioonilistest ultraheli nebulisaatoritest on membraannebulisaatorites piesokristalli vibratsioonienergia suunatud mitte lahusele või suspensioonile, vaid vibreerivale elemendile, mistõttu ei toimu raviaine struktuuri soojenemist ega hävimist. Tänu sellele saab membraannebulisaatoreid kasutada valkude, peptiidide, insuliini ja antibiootikumide sissehingamiseks. In vitro uuringus leidsid Y. Yoshiyama et al. näitas, et OMRON U22 membraannebulisaator on võimeline tõhusalt tootma budesoniidi suspensioonist aerosooli aerosooli saagisega 70% ravimi annusest.
Membraannebulisaatorite võimalike puuduste hulka kuulub võimalus, et aerosooliosakesed ummistavad miniatuurseid avasid, eriti suspensioonide kasutamisel. Avade ummistumise oht sõltub inhalaatorite sagedusest ja ümbertöötlemise tingimustest. Membraanpihustite suurema efektiivsuse tõttu nõuab nende kasutamine standarddooside ja ravimite täitemahu vähendamist.
Üksikasjalikud juhised juga- ja membraannebulisaatorite kasutamiseks on toodud tabelis 3.
Uued tehnilised lahendused
nebulisaatorravi
Uute tehniliste lahenduste hulgas nebulisaatoritehnoloogiate valdkonnas võime märkida edasine areng traditsioonilised reaktiivpihustid. Kompressorid on loodud, et tänu nende väikesed suurused tuua nebulisaatorid kaasaskantavatele manustamisseadmetele lähemale (ja samal ajal ei ole nende massiivsematele "kolleegidele" madalamad tehnilised kirjeldused) (joonis 6). Adaptiivsete manustamisseadmete klassis on esile kerkinud uued lahendused - dosimeetrilised nebulisaatorid, mille põhimõtteliseks erinevuseks on toodete kohandamine ja aerosooli vabanemine patsiendi hingamismustriga. Seade analüüsib automaatselt patsiendi sissehingamise aega ja sissehingamise voolu ning seejärel selle analüüsi põhjal tagab seade aerosooli tootmise ja vabanemise järgneva sissehingamise esimese 50% jooksul (joonis 7). Sissehingamine jätkub seni, kuni saavutatakse täpselt määratud ravimiannus, misjärel seade manustab helisignaal ja peatab sissehingamise. Seda tüüpi nebulisaatorid on näiteks I-nebTM (Philips Respironics, USA) ja AKITA Inhalation System (Aktivaero GmbH, Saksamaa).
Ja lõpuks jätkub reaktiivpihustite klassikaliste mudelite täiustamine. Tuleb meeles pidada, et reaktiivpihustisüsteemid (st nebulisaator-kompressor) erinevad tootjad ei ole oma efektiivsuselt absoluutselt identsed ja seda tuleb arvestada haigla- või koduinhalatsiooniravi manustamissüsteemi valimisel. Praktikas on erinevate nebulisaatorisüsteemide efektiivsuse võrdlemine väga keeruline kliiniline ülesanne. Selleks on vaja kliinilist uuringut, et hinnata bronhodilataatorite efektiivsust obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel. Seda tüüpi uuringute läbiviimine on palju töömahukam ja vastutustundlikum võrreldes pingi- ja laboriuuringud, sel põhjusel tehakse täna selliseid töid väga vähe. Seetõttu on tähelepanuväärsed hiljuti esitletud uuringu tulemused, milles võrreldi kahe erineva jugapihusti süsteemi efektiivsust.
T. Sukumaran et al. viis läbi randomiseeritud kontrollitud uuringu, mis hõlmas 60 bronhiaalastma põdevat patsienti (7–13-aastased lapsed, kelle maksimaalne (maksimaalne) väljahingamisvool (PEF) oli alla 70% oodatavatest väärtustest). Patsiendid jagati juhuslikult kahte rühma: esimene patsientide rühm (n=30) sai ravi salbutamooli lahusega (0,15 mg/kg kehamassi kohta lahustatuna 2 ml soolalahuses), kasutades nebulisaatorit NE-C900 (OMRON Healthcare) ja teine ​​rühm - sama ravi, kasutades nebulisaatorit Redimist (RE). Vastuvõetavate PEF-näitude saamiseks viidi selle indikaatori hindamiseks läbi vähemalt kolm manöövrit enne salbutamooli sissehingamist ning 15 ja 30 minuti pärast. pärast sissehingamist.
Algtaseme PEF väärtused olid mõlemas rühmas sarnased. Erinevused esialgse PEF-indikaatori ja näidiku vahel 15 minuti pärast. pärast sissehingamist, samuti esialgne PEF-indikaator ja indikaator 30 minuti pärast. pärast sissehingamist olid mõlemas rühmas olulised. PEF-i paranemine OMRON NE-C900 nebulisaatori rühmas oli 15 minuti pärast olulisem kui RE rühmas. pärast sissehingamist (p=0,005). Erinevused PEF-is 15 ja 30 minuti pärast näitude vahel. pärast sissehingamist ei olnud mõlemas rühmas statistiliselt olulised. Korduvalt mõõdetud PEF-i näitajate võrdlemisel näitas ANOVA meetod andmete järjepidevust ja oluliste erinevuste puudumist mõlemas rühmas. esialgne etapp, 15 ja 30 minuti pärast. pärast sissehingamist.
Seega näitas see uuring, et bronhodilataatorefekt (väljendatud PEF-i paranemisena) ilmnes 15 minuti pärast. pärast salbutamooli sissehingamist oli nebulisaatori OMRON NE-C900 kasutamisel rohkem väljendunud kui nebulisaatori Redimist kasutamisel. See uuring mitte ainult ei näidanud selgelt erinevate reaktiivpihustisüsteemide efektiivsuse erinevust, mis on oluline optimaalse tehnoloogia valiku seisukohalt, vaid võib omada ka mõningast tähtsust kodumaise meditsiinipraktika jaoks, sest nebulisaator NE-C900 (OMRON Healthcare) (joonis 8) on nüüd meie turul saadaval. Nebulisaator NE-C900 on paigutatud kasutamiseks seadmena, sh. ja statsionaarsetes tingimustes. Arvestades tõestatud kõrget tõhusust kliinilises uuringus ja seadme tehnilised omadused (võimas kompressor koos võimega genereerida õhuvool kuni 7 l/min ja lihtne nebulisaatori kamber, mis koosneb ainult kahest osast), võib OMRON NE-C900 nebulisaator pakkuda eeliseid usaldusväärsete ja tõhusate manustamisseadmete valimisel.
Nebulisaatorite töötlemise ja desinfitseerimise põhimõtted
Tootjate pakutavad nebulisaatoriga töötlemise ja desinfitseerimise protseduurid võivad olenevalt kasutatava seadme kaubamärgist oluliselt erineda. Vahepeal tundub väga oluline kasutada nebulisaatorite töötlemisel ühtseid reegleid.
Vastavalt Haiguste Tõrje- ja Ennetamise Keskuse (TAK) soovitustele kehtestatakse meditsiiniinstrumentide töötlemise kord, sh. ja nebulisaatorid, peavad sisaldama 4 järjestikust etappi: pesemine, loputamine, desinfitseerimine ja kuivatamine. Töötajad või käitlejad peavad nende protseduuride ajal järgima ranget kätehügieeni. Põhilised soovitused nebulisaatorite ümbertöötlemiseks, mis on esitatud erinevaid dokumente, on esitatud tabelis 4.

Kirjandus
1. Tashkin D.P. Doseerimisstrateegiad aerosooli manustamiseks hingamisteedesse // Respir Care. 1991. Vol. 36. R. 977-988.
2. Cochrane M.G., Bala M.V., Downs K.E. et al. Inhaleeritavad kortikosteroidid astma raviks. Patsiendi järgimine, seadmed ja sissehingamise tehnika // Rind. 2000. Vol. 117. R. 542-550.
3. Avdeev S.N. Kohaletoimetamise seadmed sissehingatavad ravimid, mida kasutatakse hingamisteede haiguste ravis // Russian Medical Journal. 2002. T. 10. Nr 5. Lk 255-261.
4. Muers M.F. Ülevaade nebulisaatoriga ravist // Thorax. 1997. Vol. 52 (lisa 2). R. 25-30.
5. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulisers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. R. 228-242.
6. Laube B.L., Janssens H.M., de Jongh F.H. et al. Mida peaks kopsuarst teadma uutest inhalatsiooniteraapiatest // Eur Respir J. 2011. Vol. 37. R. 1308-1331.
7. O'Donohue A. ja National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) konsensusrühm // Rind. 1996. Vol. 109. R. 14-20.
8. Douglas J.C., Rafferty P., Fergusson R.J. et al. Nebuliseeritud salbutamool ilma hapnikuta ägeda raske astma korral: kui tõhus ja kui ohutu? // Rindkere. 1985. Vol. 40. R. 180-183.
9. Barry P.W., O'Callaghan C. Terapeutilised aerosoolid // Meditsiin (London). 1995. Vol. 23. R. 270-273.
10. Dennis J.H. Ülevaade nebulisaatori standarditega seotud probleemidest // J Aerosol Med. 1998. Vol. 11. R. 73-79.
11. Boe J., Dennis J.H., O"Driscoll B.R. et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulisers // Eur Respir J. 2001. Vol. 18. R. 228-242.
12. O'Callaghan C., Barry P.W. Teadus pihustatud ravimite manustamise kohta // Rindkere. 1997. Vol. 52 (lisa 2). R. 31-44.
13. Swarbrick J., Boylan J.C. Ultraheli nebulisaatorid. In: Encyclopedia of Pharmaceutical Technology. New York: Marcel Dekker, 1997. lk 339-351.
14. Dessanges J.F. Nebulisaatorid. La Lettre du Pneumologue. 1999, ii: I-II.
15. Nikander K. Ravimite manustamissüsteemid // J Aerosol Med. 1994. Vol. 7 (lisa 1). R. 19-24.
16. Dhand R. Nebulisaatorid, mis kasutavad aerosooli tekitamiseks vibreerivat võrku või mitme avaga plaati // Respir Care. 2002. Vol. 47. R. 1406-1418.
17. Vecellio L. Võrknebulisaator: hiljutine tehniline uuendus aerosooli kohaletoimetamiseks // Breathe. 2006. Vol. 2. R. 253-260.
18. Knoch M., Keller M. Kohandatud elektrooniline nebulisaator: uus vedelate aerosoolide ravimite manustamissüsteemide kategooria // Expert Opin Drug Deliver. 2005. Vol. 2. R. 377-390.
19. Newman S., Gee-Turner A. Omron MicroAir vibreeriva võrgutehnoloogia nebulisaator, 21. sajandi lähenemine inhalatsiooniteraapiale J Appl Therap Research. 2005. Vol. 5. R. 429-33.
20. Yoshiyama Y., Yazaki T., Arai M. et al. Budesoniidi suspensioonide pihustamine äsja disainitud võrgupihustiga. In: Dalby R.N., Byron P.R., Peart J. ja Farr S.F., toim. Ravimi manustamine hingamisteede kaudu VIII. Raleigh: Davis Horwood, 2002. lk 487–489.
21. Denyer J. Adaptive Aerosol Delivery (AAD) tehnoloogia: minevik, olevik ja tulevik // J Aerosol Med. 2010. Vol. 32. R. 1-10.
22. Sukumaran T., Pawankar R., Ouseph J. Astma diagnoos ja ravi - 1009. NE-C900 (OMRON) nebulisaatori kliiniline uuring // World Allergy Organization Journal. 2013. Kd. 6 (lisa 1). Lk 9.
23. Reychler G., Dupont C., Dubus J.C. pour le GAT (Groupe Aérosolthérapie de la SPLF) ja le GRAM (Groupe Aérosols et Mucoviscidose de la Société Française de la Mucoviscidose). Hygiene du matériel de nébulisation: enjeux, problems et propositions d'amélioration // Rev Mal Respir 2007. Vol. 24. R. 1351-1361.
24. Rutala W.A., Weber D.J. Desinfitseerimine ja steriliseerimine tervishoiuasutustes: mida peavad arstid teadma? // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 39. R. 702-709.

Tagasi numbri juurde

Nebulisaatorravi bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral – inhalatsiooniravi laiendatud võimalused

Bronhiaalastma (BA) ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on ühed levinumad haigused.

Tänapäeval pööratakse astma kontrollis ja KOK-iga patsientide ravis rohkem tähelepanu sümptomite vähendamisele ning rõhutatakse ägenemiste olulist rolli. Astma ja KOK-i kulg, selle patoloogia progresseerumine sõltub ägenemiste arvust ja raskusastmest (Gina 2006-2011, GOLD-2011).

Astma ägenemine on hingamissageduse progresseeruv suurenemine (äge või alaäge), köha, vilistav hingamine või rinnus või nende sümptomite kombinatsioon. Ägenemise määrab õhuvoolu vähenemine (PSV või FEV 1 ). See võib ilmneda ägeda rünnaku või bronhide obstruktsiooni pikaajalise seisundi kujul. Ägenemise raskusaste võib varieeruda kergest kuni eluohtlikuni.

Vastavalt GOLD-i juhistele (2011) on „KOK-i ägenemine äge seisund, mida iseloomustavad hingamisteede sümptomite süvenemine, mis ületavad tavapäraseid igapäevaseid kõikumisi ja nõuavad plaanilist korrigeerimist ravimteraapia" Reeglina toimuvad muudatused põhiraviskeemis bronhodilataatorravi intensiivsuse suurendamise, antibakteriaalsete ravimite määramise ja kortikosteroidide, sealhulgas süsteemsete, kasutamisega.

Optimaalne inhalatsioonitehnoloogia ravimite manustamiseks astma ja KOK-i, eriti raskete ägenemiste ajal, on nebulisaatorid, mis võimaldavad kasutada väga tõhusaid inhalatsioonitehnoloogiaid.

Nebulisaatoritel on pikk kasutuslugu – neid on kasutatud ligi 150 aastat. Sõna "nebulisaator" pärineb ladina keelest udukogu(udu, pilv) ja seda kasutati esmakordselt 1874. aastal, et tähendada "instrumenti vedela aine muundamiseks meditsiinilistel eesmärkidel aerosooliks". Ühe esimese kaasaskantava aerosoolseadme lõi 1859. aastal Pariisis J. Sales-Giron. Sel ajal kasutati neid tuberkuloosihaigete vaigu- ja antiseptikumide aurude sissehingamiseks.

Üldmõiste " nebulisaator"see tähendab nebulisaatori kambri (või nebulisaatori enda) ja kompressori või ultraheligeneraatori kombinatsiooni.

Seal on kompressor ja ultraheli nebulisaatorid.

Kompressori nebulisaator koosneb nebulisaatori kambrist, milles genereeritakse aerosool, ja elektrilisest kompressorist, mis genereerib õhuvoolu.

Ultraheli nebulisaatorid põhinevad aerosoolide moodustumisel piesoelektrilise elemendi tekitatud ultrahelivibratsiooni mõjul ning koosnevad ultrahelivibratsiooni allikast ja nebulisaatori kambrist. Praegu on kõige enam levinud kompressorpihustid (tänu võimalusele kasutada laiemat valikut ravimeid).

Nebulisaatorid muudavad lahused ja suspensioonid väikesteks tilkadeks. Lahused koosnevad vedelikus lahustunud ravimist, suspensioonid aga vedelikus suspendeeritud ravimi tahked osakesed. Nebulisaatorite eeliseks on nende võime hajutada suuri ravimeid, mida ei ole võimalik saavutada mõõdetud annusega aerosoolinhalaatorite (MDI) ja kuivpulbri inhalaatorite (DPI) abil. Lisaks on paljud nebulisaatorid varustatud näomaskidega ning neid saavad kasutada alla 2-aastased lapsed, eakad ja põdevad patsiendid. raskeid kahjustusi kopsud.

Nebulisaatorravi eelised

Nebulisaatorravi kõrge kliiniline efektiivsus on seletatav järgmiste eelistega, mis kaasnevad ravimite nebulisaatori kaudu manustamisel:

— ei ole vaja sissehingamist kooskõlastada sissehingamisega;

— suurtes annustes bronhodilataatorravi võimalus raskete astmahoogude ja KOK-i ägenemiste korral;

- väike osa ravimist, mis settib suuõõnde ja neelu;

— sissehingamise lihtsus lastele, eakatele ja raskelt haigetele inimestele;

— freooni ja muude raketikütuste puudumine;

— võimalus lisada hapnikuvarustusahelasse või mehaanilisse ventilatsiooni;

— kasutusmugavus, lihtne sissehingamise tehnika.

Kliinilises praktikas on nebulisaatorravi eelised järgmised:

— võimalikult kiire lämbumishoogude ja hingamisraskuste leevendamine, mis on tingitud raviaine tõhusast sisenemisest bronhidesse;

— kasutusvõimalus eluohtlike sümptomite korral;

- haruldane ja minimaalselt väljendunud kõrvaltoimed südame-veresoonkonna süsteemist;

— kasutamise võimalus arstiabi kõikides etappides (kiirabi, polikliinik, haigla, koduhooldus).

Nebulisaatorravi näidustused

Nebulisaatorravi eesmärk on saavutada maksimaalne lokaalne terapeutiline toime süsteemsete kõrvaltoimete puudumisel või minimaalsel ilmingul.

Nebulisaatorravi absoluutsed näidustused:

1. Ainult pihustamisel toodetud ravimaine, mida ei saa hingamisteedesse toimetada teiste inhalaatoritega (pindaktiivsed preparaadid, anesteetikumid, mukolüütikumid).

2. Vajadus toimetada ravim alveoolidesse (näiteks pentamidiin Pneumocystis'e kopsupõletiku korral AIDS-iga patsientidel, pindaktiivsed preparaadid ägeda kopsukahjustuse sündroomi korral).

3. Patsiendi märkimisväärne raskusaste ja/või tema võimetus kasutada teisi inhalaatoreid (eakad, lapsed).

Nebulisaatorravi suhtelised näidustused:

1. Põhiteraapia ebapiisav efektiivsus ja vajadus võtta kasutusele bronhodilateeriva toimega ravimite suuremad annused.

2. Plaaniline ravi mõõduka ja raske raskusega progresseeruva BA, haiguse keskmise ja raske raskusastmega KOK-i korral, kui haigust on standardannustes põhiraviga raske saavutada.

3. Suutmatus koordineerida sissehingamist ja mõõdetud annusega aerosoolinhalaatori purki vajutamist.

4. Esmavalikuna mõõduka ja raske astma ägenemise, raske pikaajalise ataki, astmaatilise seisundi ravis.

5. Esimese valikuna rivistuses kompleksne teraapia KOK-i ägenemine (mõõdukas ja raske).

6. Raske kroonilise bronhiaalobstruktsiooniga patsientidel on FEV 1 väärtus väiksem kui 35% oodatavatest väärtustest.

7. Hea kliinilise efekti saavutamine ja FEV 1 suurenemine 12% ja väljahingamisvõime suurenemine 15% võrra nädala pärast nebulisaatorravi katsekuuri ajal statsionaarses või ambulatoorses ravis.

8. Hingamisteede niisutamise vajadus samaaegselt ravimi manustamisega.

9. Hingamisteede ärritusnähtude ilmnemine tavapäraste MDI-de või DPI-de kasutamisel.

10. Patsiendi eelistus (paljud patsiendid eelistavad ägenemise ajal kasutada kodus kasutatavatest erinevaid ravimeetodeid ja tehnikaid).

11. Praktiline mugavus (lihtne meetod, mis ei vaja meditsiinilist järelevalvet).

Nebulisaatorravi läbiviimisel on vaja teada nebulisaatori kambri täismahtu: jääkmahuga alla 1 ml võib ravimi kogumaht olla 2,0-2,5 ml ja jääkmahuga üle 1 ml. Koos lahustiga on vaja 1 ml, umbes 4 ml ravimit.

Nebulisaatorite optimaalsed tehnilised parameetrid on:

- hingamisteede fraktsioon - vähemalt 50%;

— õhuvoolu kiirus — 6-10 l/min;

— osakeste suurus — alla 5 mikroni;

- nebuliseerimisaeg - 5-10 minutit.

Astma ja KOK-i ägenemiste ravi aluseks on bronhodilataatorid ja glükokortikosteroidid (GCS).

Valikuline b 2 -agonistid: neil on võimas bronhodilateeriv toime (kogu bronhipuu ulatuses), mis areneb 5-10 minuti pärast ja kestab 4-5 tundi. ja kiiretoimelised bronhodilataatorid; aktiveerige mukotsiliaarne kliirens kloori ja veeioonide ligitõmbamise tõttu bronhipuu luumenisse, samuti ripsepiteeli ripsmete suurenenud liikumise tõttu; pärsib sekretoorset aktiivsust nuumrakud; vähendada veresoonte läbilaskvust ja bronhide limaskesta turset; suurendada diafragma kontraktiilsust; ennetada allergeenidest, külmast ja kehalisest aktiivsusest põhjustatud bronhospasmi.

Briti astma ravi kliinilistes juhistes rõhutatakse, et täiskasvanud patsientidel puuduvad tõendid selle kohta, et nebulisaatorid oleksid bronhodilataatorite väljakirjutamisel eelistatavamad või tõhusamad kui vahetükid, kuid nebulisaatoreid kasutatakse endiselt laialdaselt, hoolimata asjaolust, et vahetükiga MDI-de kasutamine on odavam. ja nõuab vähem aega.

Tavaliselt kasutatakse sellistel juhtudel salbutamooli (Ventolin™ Nebula™) ühekordseid annuseid 2,5-5 mg. Mõju ilmneb tavaliselt 10-15 minuti jooksul. Kui patsiendi seisund ei parane, määratakse korduvad inhalatsioonid. Mõnel juhul kasutatakse b 2 -agoniste suurtes annustes, mis on seletatav "annuse-vastuse" suhte eripäraga: mida tugevam on bronhide obstruktsioon, seda suurem on broholüütikumi annus terapeutilise toime saavutamiseks. , kuna hingamisteede limaskesta turse ja põletik takistab ravimite jõudmist retseptoritesse.

— esimese tunni jooksul manustatakse kolm inhalatsiooni salbutamooli (Ventolin™ Nebula™), 2,5 mg iga 20 minuti järel;

— seejärel korratakse salbutamooli (Ventolin™ Nebula™) sissehingamist samas annuses iga tund kuni seisundi olulise paranemiseni (kuni PEF saavutab 60–75% patsiendi õigest või parimast väärtusest). Sellised suured b2-agonistide annused astma ägenemise ajal on seletatavad ravimi kliirensi suurenemisega, mis on tingitud üldise metabolismi olulisest suurenemisest.

Nebulisaatorravi bronhiaalastma raskete ägenemiste korral, tellimus nr 128:

- bronhodilataatorite lahuste kasutamine nebulisaatoriga on soovitatav nii ambulatoorselt kui ka edasi haigla etapid;

- hospitaliseeritud patsientidel esialgu - pidev ravi nebulisaatori kaudu, vajadusel üleminekuga vahelduvale ravile (GINA 2006);

— sissehingamise kasutamine b 2 -agonistid raske ägenemise korral kuuluvad esmavaliku meetmete hulka. Nende eesmärk on näidatud peaaegu kõigil juhtudel.

KOK-i ägenemiste ravi on tänapäeva üldteraapia üks raskemaid probleeme ja iga haiguse ägenemine nõuab kohustuslikku ravi. meditsiiniline sekkumine. KOK-iga patsientidele iseloomulik bronhide obstruktsiooni ja hüperinflatsiooni sündroomi mittetäielik pöörduvus on põhjuseks, miks bronhodilataatorravi on KOK-i ägenemisega patsientidel vähem efektiivne kui bronhodilataatorite efektiivsus BA-ga patsientidel.

Kuigi KOK-i ägenemise morfoloogiline substraat on suurenenud põletikuline protsess hingamisteedes, peamiselt perifeersete bronhide tasemel, on bronhodilataatorid esmavaliku ravimid ägenemiste ravis.

Kõigil KOK-i ägenemise juhtudel, olenemata selle tõsidusest ja põhjustest, määratakse inhaleeritavad bronhodilataatorid, kui neid pole varem kasutatud, või suurendatakse nende annust ja/või manustamissagedust (tõendustase A).

Tavaliselt tehakse b2-agonisti annustamine empiiriliselt, lähtudes patsiendi reaktsioonist ravile ja haiguse arengust. kõrvalmõjud.

KOK-i ägenemisega patsientide raviskeem:

- Sümpatomimeetikumide väljakirjutamisel manustatakse tavaliselt salbutamooli (Ventolin™ Nebula™) annuses 2,5 mg (või fenoterooli annuses 0,1 mg), kasutades nebulisaatorit või salbutamooli 400 mcg (fenoterooli annus 200 mikrogrammi) dosaatori abil. inhalaator/vahesein iga 4-6 tunni järel esimese 24-48 ravitunni jooksul või kuni kliinilise pildi stabiliseerumiseni. Reaktsioon sissehingamisel b 2 -agonisti täheldatakse tavaliselt 10-15 minuti jooksul;

- kui sümptomid ei leevendu, on ette nähtud korduvad inhalatsioonid;

- KOK-i raske ägenemise korral võib sümpatomimeetikumide manustamise sagedust oluliselt suurendada - kuni kliinilise efekti saavutamiseni on võimalik ravimeid välja kirjutada iga 30-60 minuti järel. Sellised suured b2-agonistide annused KOK-i ägenemise ajal võrreldes stabiilse haiguse perioodiga on seletatavad ravimi kliirensi suurenemisega, mis on tingitud üldise metabolismi olulisest suurenemisest.

Inhaleeritavate sümpatomimeetikumide kasutamist võivad piirata kõrvaltoimed, mis tekivad ravimite süsteemse imendumise tõttu. B 2 -agonistravi kõige sagedasem tüsistus on sümptomite kolmik: tahhükardia, hüpokseemia ja hüpokaleemia. Hüpokseemia suurenemise peamine mehhanism on b 2 -indutseeritud vasodilatatsioon. Märkimisväärne kõrvalmõju väärib tähelepanu PaO 2 -ga patsientidel< 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b 2 -агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом .

- täiskasvanud patsientidele määratakse 2,5-5 mg salbutamooli ekvivalent (tõendite tase B);

- nebulisaatorravi võib mõne minuti pärast korrata, kui ravivastus esimesele annusele oli ebapiisav, ja seda võib jätkata, kuni patsiendi seisund stabiliseerub (tõendite tase B);

- erinevalt stabiilsest KOK-ist ja astma ägenemisest ei anna B2-agonistile antikolinergilise ravi lisamine KOK-i ägenemist. lisahüved (tõendite tase A).

Põletikuvastased ravimid (GCS)

Põletikuvastaste ravimite rühma kuuluvad inhaleeritavad kortikosteroidid (GCS) ja kromoglütsiinhappe preparaadid. GCS-l on väljendunud põletikuvastane toime, mille tõttu on neil järgmised terapeutilised toimed: paranemine bronhide läbilaskvus ja vähendada bronhide hüperreaktiivsust allergeenide ja mittespetsiifiliste ärritajate suhtes, vähendada astma kliiniliste sümptomite raskust, parandada patsientide elukvaliteeti, ennetada astma ägenemisi, vähendada patsientide hospitaliseerimise tõenäosust, vähendada astmasse suremust ja ennetada. pöördumatute muutuste tekkimine hingamisteedes. GCS-i nebuliseerimine on võimalik ainult kompressorpihustite abil, kuna ravim hävitatakse ultraheligeneraatorites.

Uuringute kohaselt viib süsteemsete kortikosteroidide manustamine astma ägenemise ajal obstruktsiooni vähenemiseni, vähendab haiglaravi taset ja astma ägenemise ägenemiste riski pärast haiglast väljakirjutamist. Siiski on näidatud, et süsteemsete kortikosteroidide toime ilmneb mitte varem kui 6–12 tunni pärast ja sagedased ravikuurid võivad põhjustada süsteemsete tüsistuste, nagu hüperglükeemia, osteoporoos ja neerupealiste funktsiooni pärssimine, arengut.

Mõned uuringud on näidanud, et suurtes annustes inhaleeritavate kortikosteroidide efektiivsus mõõdetud annusega inhalaatori ja vahetüki kaudu ägenemise ajal on võrreldav suukaudsete või parenteraalsete steroididega. terapeutiline toime areneb kiiremini. Inhaleeritavate kortikosteroidide võtmine ägenemise ajal võib aga olla ebaefektiivne raske bronhide obstruktsiooni ja hingamispuudulikkus, mis ei võimalda luua piisavat sissehingamisvoolu ega tagada ravimi kohaletoimetamist distaalsed sektsioonid bronhide puu.

Paljude kontrollitud uuringute tulemused on piisavad kõrge tase tõendid on näidanud, et astma raskete ägenemiste ravi pihustatud flutikasooniga (2–4 mg päevas) on oma funktsionaalsete parameetrite (PSF, FEV 1, SaO 2, PaO 2) mõju poolest võrreldav süsteemsete steroididega (40 mg prednisolooni), ja selle mõju kliinilistele näitajatele (õhupuuduse ja vilistava hingamise raskusaste, abilihaste osalemine hingamises) ja kõrvaltoimete tekkerisk ületab need.

Nebuliseeritud flutikasoonpropionaadi (FP) ja suukaudse prednisolooni (PP) kasutamise efektiivsust ja ohutust astma raske ägenemise korral uuriti prof. S.S. Soldatšenko (www.health-ua.org/article/urgent/97.html). Viidi läbi randomiseeritud platseebokontrolliga uuring, milles osales 47 raske bronhiaalastma (FEV 1) patsienti.< 30 % или ПОС < 60 %) в возрасте от 30 до 59 лет. 1-я группа (n = 23) получала перорально преднизолон в дозе 40 мг/сут, 2-я группа (n = 24) — небулизированную суспензию Фликсотид по 1-2 мг 2 раза/сут через компрессорный ингалятор Pari Master с небулайзером LL. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы: терапия ФП и ПП привела к сходным изменениям ОФВ 1 ; у больных, принимавших ФП, имело место достоверно более быстрое уменьшение одышки (по шкале Борга, р < 0,05 после второго дня).

Nebuliseeritud flutikasoonpropionaadi (Flixotide™ Nebula™) annustamine:

- täiskasvanud ja üle 16-aastased noorukid: 0,5-2,0 mg kaks korda päevas;

- 4–16-aastased lapsed ja noorukid: 1,0 mg kaks korda päevas;

- Pihustatava flutikasoonpropionaadi (Flixotide™ Nebula™) algannus peab vastama haiguse tõsidusele. Tulevikus tuleks annust kohandada tasemeni, mis tagab haiguse kontrolli, või minimaalse efektiivse annuseni, olenevalt individuaalsest toimest;

KOK-i ägenemise korral kortikosteroidide määramise lähenemisviisid on viimase 5 aasta jooksul oluliselt muutunud. Kui varem põhinesid soovitused nende kasutamiseks rohkem ekspertarvamusel kui rangetel teaduslikud tõendid, siis praeguseks peetakse GCS-i rolli KOK-i ägenemiste ravis tõestatuks. GCS-i positiivse toime eeldused KOK-i ägenemise ajal on mõõdukas eosinofiilide arvu suurenemine hingamisteede limaskestas ja põletikuliste tsütokiinide IL-6 taseme tõus, st põletikuline reaktsioon, mida saab alla suruda. kortikosteroide, samas kui KOK-i stabiilse kulgemise korral osaleb põletik teiste rakupopulatsioonide (neutrofiilid, CD8 T-lümfotsüüdid) ja tsütokiinide (IL-8, TNF-a) arengus, mis seletab steroidide vähest toimet väljaspool haiguse ägenemist. .

Mitmete randomiseeritud kontrollitud uuringute põhjal saab teha järgmised järeldused.

1. GCS-ravi tuleb määrata kõigile KOK-i ägenemisega hospitaliseeritud patsientidele.

2. Intravenoossed ja suukaudsed GCS-i vormid parandavad oluliselt funktsionaalseid kopsuparameetreid 3.-5. ravipäevaks ja vähendavad ravi ebaõnnestumise riski.

3. Süsteemsete steroidide väljakirjutamise kestus ei tohi ületada 2 nädalat.

4. GCS keskmised annused (vastab 30-40 mg prednisoloonile per os) on positiivse kliinilise efekti saavutamiseks piisav.

Siiski on süsteemsete kortikosteroidide määramisel KOK-iga patsientidele teatud muresid: nende patsientide hulgas on väga suur osakaal eakaid, kellel on kaasuvad haigused. diabeet, arteriaalne hüpertensioon, peptiline haavand) ja isegi lühiajaline GCS-ravi võib põhjustada tõsiste kõrvaltoimete teket. SCOPE uuringus täheldati GCS-i kasutavatel patsientidel üsna sageli kõrvaltoimeid (eriti hüperglükeemiat). KOK-i ägenemise ajal võib süsteemsete kortikosteroidide alternatiiviks olla pihustatud kortikosteroid, millel on ohutum kliiniline profiil.

järeldused

1. Nebulisaatorravi võimaldab mitte ainult aktiivset bronhodilataatoriravi, vaid ka põletikuvastast ravi.

2. Kõigist hingamisteedesse aerosoolide manustamise viisidest suureneb nebulisaatorravi roll sõltuvalt haiguse tõsidusest ning muutub eksklusiivseks rasketel ja ülirasketel juhtudel ning ägenemise ajal.

3. Nebulisaatorteraapia tagab ravimite kõige efektiivsema kohaletoimetamise ja nende jaotumise hingamisteedes minimaalse sõltuvusega ventilatsioonihäirete astmest.

Avaldatud auks

LLC "GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Ukraina"

FXTD/10/UA/11.10.2012/6700

Bibliograafia

1. Dubynina V.P. Nebulisaatorravi ägedate ja krooniliste hingamisteede haiguste korral. - M., 2011. - 44 lk.

2. Eriala “Pulmonoloogia” arstiabi osutamise kliiniliste protokollide kinnitamisest. Ukraina tervishoiuministeeriumi korraldus nr 128 19. märtsist 2007. a. - Kiiev. — 2007.

3. Euroopa Hingamisteede Ühingu juhised nebulisaatorite kasutamiseks // Eur.Respir. J. - 2001. - 18. - 228-242.

4. Feštšenko Yu.I., Yashina L.A., Tumanov A.N., Poljanskaja M.A. Nebulisaatorite kasutamine kliinilises praktikas. meetod. käsiraamat arstidele / Yu.I. Feštšenko, L.A. Yashina, A.N. Tumanov, M.A. Poljanskaja // K., 2006. - Lk 8-23.

5. Yudina L.V. Nebulisaatorravi bronhiaalastma ägenemiste korral - alternatiiv süsteemsetele kortikosteroididele / L.V. Yudina // Kliiniline immunoloogia. Allergoloogia. Infektoloogia. - 2008. - nr 1. - Lk 42-46.

6. Mark L.L. Suukaudse prednisolooni ja flutikasoonpropionaadi lühikursuste võrdlus astma ägeda ägenemisega täiskasvanute ravis esmatasandi arstiabis / L.L. Mark, C. Stevenson, T. Maslen // Rindkere. - 1996. - nr 51. - Lk 1087-1092.

7. Mason N. Nebulisaatorid ja vahetükid bronhilõõgastite inhaleerimiseks bronhiaalastmahaigetel osakonnas erakorraline abi/ N. Mason, N. Roberts, N. Yard jt. // Teaduslik ülevaade hingamisteede meditsiinist. - 2009. - nr 1. - Lk 17-18.

8. Gustavo J., Rodrigo, saal J.B. Äge astma täiskasvanutel: ülevaade // Rind. — 2004, märts. - 125 lõige 3. - 1081-102.

Nebulisaatorravi on inhalatsioonravi läbi spetsiaalsete seadmete. Kasutatakse hingamisteede haiguste korral. Protseduuri läbiviimiseks kasutatakse nebulisaatorit. Nimi pärineb ladinakeelsest sõnast "udu", mis tähendab pilvi. Seadme põhieesmärk on muuta vedel ravim aerosooliks, millele järgneb selle manustamine alumiste hingamisteedesse. Nebulisaatorravi on viimasel sajandil saavutanud suure populaarsuse. Protseduure on lubatud teha ise kodus.

Sihtmärk

Sissehingamise peamine eesmärk on ravimite transportimine alumiste hingamisteede organitesse. Seade pihustab ravimit erineva suurusega aerosooliosakesteks. Suuremad asetuvad suu- ja ninaõõnde pinnale, väiksemad aga tungivad bronhidesse ja kopsudesse. Kuna ravim toimib lokaalselt, möödaminnes seedetrakt, väheneb kõrvaltoimete tõenäosus.

Mõned ravimid seedetrakti sattumisel ei imendu täielikult, mistõttu nende efektiivsus väheneb. Inhaleeritavat nebulisaatorit kasutatakse siis, kui muud meetodid on ebaefektiivsed.

Eesmärgid

1. hingamissüsteemi toimimise parandamine;
2. bronhospasmi kõrvaldamine;
3. turse vähendamine;
4. kudede desinfitseerimine;
5. põletiku leevendamine;
6. histamiini aktiivsuse vähendamine, tugeva allergilise reaktsiooni kõrvaldamine;
7. kudede mikrotsirkulatsiooni parandamine;
8. kohaliku immuunsuse stimuleerimine.

Protseduuri läbiviimiseks kasutage erinevad tüübid nebulisaatorid. Enamik levinud on kompressorseadmed. Ultraheli nebulisaatorid mugav kasutada, kuid neil on piiratud toimespekter. Nad ei tööta kõigi ravimitega. Puderi nebulisaatoreid peetakse parimateks, kuid need on kallid. Mitte igaüks ei saa endale lubada kallist seadet.

Nebulisaatorravi eelised

Arvesse võetakse nebulisaatori kaudu sissehingamist kõige tõhusam alumiste hingamisteede haiguste korral. Seal on palju eeliseid:

• Lapsed saavad kasutada peaaegu sünnist saati;
• sissehingamise sünkroniseerimine aktiivsete komponentide süstimisega ei ole vajalik;
• kõrge efektiivsus, kiire terapeutiline tulemus;
• kasutusmugavus;
• kodus teostamise võimalus;
• lai valik ravimeid;
• keskkonnaohutus;
• kõrvaltoimete vähendamine;
• väike loetelu vastunäidustustest.

Nebulisaator on ainus seade, mis võimaldab teil ravimeid alveoolidesse toimetada. Mis on nebulisaatorravi, sai laiem elanikkond teada eelmise sajandi lõpus, kui inhalaatoreid hakati apteegikettides avalikult müüma.

Näidustused ja vastunäidustused

On olemas absoluutsed näidustused, millal tuleb seadmeid kasutada, suhtelised näidustused, millal patsient saab valida mitme pakutud ravimeetodi hulgast.

Absoluutsed näidud

• ravimit ei saa hingamisteedesse toimetada muul viisil;
• sissehingamise vooluhulk on väiksem kui 30 l minutis;
• patsient ei suuda 4 sekundit hinge kinni hoida;
• inimene ei saa kasutada kaasaskantavat inhalaatorit;
• teadvus on häiritud.

Sugulane

• kasutatakse suurt annust;
• patsiendi isiklikud eelistused;
• kasutusmugavus, mugavus;
• On kroonilisi seedetrakti haigusi, mille puhul ravimite võtmine tablettide ja siirupite kujul on ebasoovitav.

Nebulisaatorravi lastel ja täiskasvanutel on ette nähtud:

• KOK;
• astma;
• distressi sündroom;
• tsüstiline fibroos;
• primaarne pulmonaalne hüpertensioon;
• HIV-nakkused;
• kopsupõletik;
• kompleksne bronhiit, larüngiit, larüngotrakeiit;
• tuberkuloos;
• krooniline sinusiit, sinusiit;
• vastsündinute bronhopulmonaalne düsplaasia;
• idiopaatiline alveoliit;
• bronhioliit.

Peamised vastunäidustused

• kalduvus veritseda;
• rasked südamepatoloogiad;
• individuaalne sallimatus.

Lisaks ei ole soovitatav hingata ravimeid, kui teil on kalduvus ninaverejooksule või kui teil on kõrge kehatemperatuur üle 37,6 kraadi Celsiuse järgi.

Video

Toimingute algoritm

Inhalatsioonid viiakse läbi terapeutilistel ja ennetavatel eesmärkidel. Teisel juhul on nebulisaatori kasutamine lubatud igal ajal, niipea kui tekib tungiv vajadus.

Reeglid

• tehke sissehingamist 60 minutit pärast söömist;
• lõpetamisel ei saa iga ilmaga 2 tundi õue minna;
• 60 minuti jooksul pärast sissehingamist on kurguhaiguste ravimisel keelatud juua, süüa ega rääkida;
• Enne ravi ei tohi kasutada antiseptikume ega rögalahtistit.

Lahus valmistatakse vahetult enne kasutamist. Mõnikord on võimalik ravimit külmkapis hoida ööpäeva. Ravimeid lahjendatakse soolalahusega või kasutatakse puhtal kujul. Toote täpse koguse määramiseks kasutage süstalt. Inhalaatori anumasse valatakse mitte rohkem kui 5 ml ravimit.

Nebulisaatori teraapia tehnika

Kompressorseadmete kasutamisel peate järgima järgmist algoritmi:

1. võtke mugav asend;
2. Inhalaatorit tuleb hoida vertikaalselt, kaldenurga muutmine vähendab protseduuri efektiivsust;
3. kurgu, bronhide ja hingetoru haiguste korral kasutage huulikut ja hingake sisse suu kaudu;
4. ninahaigusi ravitakse hingamisprotseduuridega, kasutades kanüüle;
5. kui huuliku või kanüüli kasutamine on võimatu, kasutage maski;
6. Sissehingamisel hoitakse õhku 2 sekundit, seejärel väljahingamisel peavad väikesed lapsed lihtsalt ühtlaselt hingama;
7. sügav, kiire hingamine kutsub esile pearingluse, kui sissehingamist on vaja teha kauem kui 2 minutit, tehke 15-sekundilisi pause;
8. inhalatsiooni maksimaalne kestus lastel on 5 minutit, täiskasvanutel 15 minutit;
9. hingamisprotseduure tehakse seni, kuni inhalaatorikambrisse pole enam ravimit jäänud;
10. Pärast antibiootikumide või hormonaalsete ravimite kasutamist tuleb suud loputada vee või soodalahusega.

Ettevalmistused nebulisaatorraviks

Eksperdid määravad erineva toimemehhanismiga ravimeid:

• bronhodilataatorid;
• mukolüütikumid;
• põletikuvastased ravimid;
• antiseptikumid;
• antibiootikumid;
• immunostimulaatorid;
• proteolüütilised ensüümid;
• niisutajad.

Mõnel juhul on seadme kambris lubatud segada erineva toimemehhanismiga nebulisaatorravi ravimeid.

Kasutamine pediaatrias

IN lapsepõlves Kõige sagedamini on inhalatsioonid ette nähtud bronhiidi keeruliste vormide, larüngotrakeiidi köha korral. Näidustuseks on vedeliku kogunemine bronhidesse ja kopsudesse, raskused selle eemaldamisel, tugev köha ja bronhospasm. Nebulisaatorravi pediaatrias on kohustuslik bronhiaalastma. Hingamisteede haiguste korral on see ette nähtud kompleksne ravi erineva toimega ravimitega.

Köha korral on ette nähtud mukolüütikumid, bronhodilataatorid ja antibakteriaalsed ravimid. Farüngiidi korral on ette nähtud antibiootikumid. Põletikulise protsessi peatamiseks ja turse kõrvaldamiseks on ette nähtud hormonaalsed ravimid. Pediaatrias kasutatakse kõige sagedamini:

• Ventolin;
• Pulmicort;
• Lazolvan;
• Dekasan;
• Mukolwan;
• soolalahus

Inhalatsiooniravi erinevate haiguste korral

Algoritm Hingamisprotseduur on identne. Kurgu ja alumiste hingamisteede haiguste puhul kasutatakse huulikut, nina jaoks kanüüli või maski. Protseduuride kestus ja sagedus sõltuvad kasutatavast ravimist.

Haiguse nimi	Protseduuride läbiviimine	Narkootikumid
Bronhiit	See on ette nähtud haiguse keeruliste vormide jaoks, kui tablettide või siirupitega ei ole võimalik soovitud efekti saavutada. Ravikuur on sõltuvalt kliinilisest pildist 3-10 päeva.	Lazolvan, Ambroxol, Mucolvan, Pulmicort, Ventolin, Dekasan, soolalahus.
Nohu	Inhalatsiooniteraapia läbi nebulisaatori viiakse läbi ainult sinusiidi ja sinusiidi keeruliste krooniliste vormide korral. Tavalise riniidi korral tuleks kasutada auruinhalaatoreid. Mädaste moodustiste korral on sissehingamine keelatud.	Interferoon, soolalahus, Mucolvan, Polydexa, Cycloferon.
Adenoidid	Nebulisaatorravi on ette nähtud juhtudel, kui muud ravimeetodid ei anna soovitud tulemust.	Lazolvan, Derinat, Fluimicil antibiootikum; Soolalahus, Pulmicort.
Bronhiaalastma	Sissehingamine läbi kompressorpihusti on ette nähtud, kui on vaja manustada ravimi suuri annuseid või vältida rünnakuid. Muudel juhtudel kasutatakse kaasaskantavaid ballooninhalaatoreid.	Fenoterool, salbutamool, ipratroopiumbromiid, fluimitsiil, lazolvan, gentamütsiin, dioksidiin, budesoniid, rotokaan, lidokaiin jne.
KOK	Nebulisaatorravi viiakse läbi hingamispuudulikkuse, köha sümptomite kõrvaldamiseks ja nende esinemise vältimiseks.	Nad kasutavad astmaravimitega sarnaseid ravimeid. Ravimite valik sõltub kliinilisest pildist ja retsidiivide sagedusest.

Nebulisaatorravi põhjustab tüsistusi, kõrvaltoimeid, kui seda tehakse valesti. Soovimatud tagajärjed tekivad ravimite üleannustamisest, pikaajalisest ravist, vastunäidustuste eiramisest või ravimite valest valikust. Hingamisprotseduure läbi kompressorinhalaatorite ei tehta, kui tavaline külmetus, kerged viirushaigused.

• Distressi sündroom täiskasvanutel ja lastel

  Pindaktiivsete ainete preparaate hingatakse sisse.

• Primaarne pulmonaalne hüpertensioon

  Iloprosti (prostatsükliini stabiilne analoog) inhalatsiooni teel manustatakse nebulisaatoriga 6–12 korda päevas tõhus meetod primaarse pulmonaalse hüpertensiooni ravi. Selline ravi parandab hemodünaamikat, suurendab füüsilist jõudlust ja võib-olla ka prognoosi.

• Ägedad hingamisteede haigused.
• Kopsupõletik.
• Bronhektaasia.
• Bronhopulmonaalne düsplaasia vastsündinutel.
• Viiruslik bronhioliit.
• Hingamisteede tuberkuloos.
• Krooniline sinusiit.
• Idiopaatiline fibroosne alveoliit.
• Siirdamisjärgne oblitereeriv bronhioliit.

Palliatiivses teraapias, mille eesmärk on leevendada lõplikult haigete patsientide sümptomeid ja kannatusi, kasutatakse inhalatsiooniteraapiat refraktaarse köha (lidokaiin), ravimatu õhupuuduse (morfiin, fentanüül), bronhide sekretsiooni peetuse (füsioloogiline) vähendamiseks. soolalahus), bronhide obstruktsioon (bronhodilataatorid).

Perspektiivsed valdkonnad nebulisaatorite kasutamiseks on sellised meditsiinivaldkonnad nagu geeniteraapia (aerosoolina manustatakse geenivektorit - adenoviirust või liposoome), teatud vaktsiinide (näiteks leetrite) manustamine, südame siirdamise järgne ravi. -kopsukompleks (steroidid, viirusevastased ravimid), endokrinoloogia (insuliini ja kasvuhormooni manustamine).

• Vastunäidustused
  • Kopsuverejooks ja spontaanne pneumotooraks bulloosse emfüseemi taustal.
  • Südame arütmia ja südamepuudulikkus.
  • Individuaalne talumatus ravimite sissehingatava vormi suhtes.

• Nebulisaatorite kasutamise efektiivsust määravad tegurid

  Tavaliselt on kõik aerosooli tootmist, selle kvaliteeti ja ladestumist patsiendi hingamisteedesse mõjutavad tegurid, s.o. nebulisaatori tehnoloogia tõhususe määramise võib jagada kolme suurde rühma:

  • Inhalatsiooniseadmega seotud tegurid

    Nebulisaatorit kasutava inhalatsiooniteraapia eesmärk on toota aerosooli suure (> 50%) sissehingatavate osakeste osakaaluga (alla 5 μm) üsna lühikese ajavahemiku jooksul (tavaliselt 10-15 minuti jooksul).

    Aerosooli tootmise efektiivsus, aerosooli omadused ja hingamisteedesse jõudmine sõltuvad:

    • Nebulisaatori tüüp, selle disainifunktsioonid

      Vaatamata sarnasele disainile ja ehitusele, nebulisaatorid erinevaid mudeleid võib olla olulisi erinevusi. 17 tüüpi jugapihustite võrdlemisel selgus, et erinevused aerosooli väljundis ulatusid 2 korda (0,98-1,86 ml), sissehingatava aerosooli fraktsiooni väärtuses - 3,5 korda (22-72%) ja kiiruses ravimite sissehingatava fraktsiooni osakesed - 9 korda (0,03-0,29 ml/min). Teises uuringus varieerus keskmine kopsude ladestumine 5 korda ja keskmine orofarüngeaalne ladestumine 17 korda.

      Peamine tegur, mis määrab osakeste ladestumist hingamisteedesse, on aerosooliosakeste suurus. Tavaliselt võib aerosooliosakeste jaotumist hingamisteedes sõltuvalt nende suurusest kujutada järgmiselt:

      • Rohkem kui 10 mikronit - ladestumine orofarünksis.
      • 5-10 µm - ladestumine orofarünksis, kõris ja hingetorus.
      • 2-5 mikronit - ladestumine alumistesse hingamisteedesse.
      • 0,5-2 mikronit - ladestumine alveoolidesse.
      • Vähem kui 0,5 mikronit – ei setti kopsudesse.

      Üldiselt kui väiksem suurus osakesed, seda distaalsemalt nende sadestumine toimub: osakeste suurusega 10 µm on aerosooli sadestumine orofarünksis 60% ja 1 µm puhul läheneb see nullile. Osakesed mõõtmetega 6-7 µm ladestuvad tsentraalsetesse hingamisteedesse, samas kui optimaalne suurus perifeersetes hingamisteedes on 2-3 µm.

      Lisaks sõltub nebulisaatori ravi efektiivsus nebulisaatori tüübist. Näiteks ultraheli nebulisaatorite kasutamisel on ravimite kasutamine suspensioonide ja viskoossete lahuste kujul ebaefektiivne ning kuumustundlikud ravimid võivad ultrahelipihustites kuumutamise tõttu hävida. Tavalised (konvektsioon)kompressornebulisaatorid nõuavad piisava aerosooli väljundi saavutamiseks suhteliselt suuri töögaasi voogusid (üle 6 l/min). Tsüstilise fibroosiga patsientidel näidati, et Venturi nebulisaatorid võimaldasid tavaliste nebulisaatoritega võrreldes kaks korda rohkem ravimite ladestumist hingamisteedesse: 19% versus 9%.

    • Jääkmaht ja täitemaht

      Ravimit ei saa täielikult kasutada, kuna osa sellest jääb nebulisaatori nn surnud ruumi, isegi kui kamber on peaaegu täielikult tühjendatud.

      Jääkmaht sõltub nebulisaatori konstruktsioonist (ultraheli nebulisaatoritel on suurem jääkmaht) ja jääb tavaliselt vahemikku 0,5–1,5 ml. Jääkmaht ei sõltu täitemahust, kuid jääkmahu väärtuse põhjal koostatakse soovitused nebulisaatori kambrisse lisatava lahuse koguse kohta. Enamiku kaasaegsete nebulisaatorite jääkmaht on nende jaoks alla 1 ml, täitemaht peab olema vähemalt 2 ml. Jääkmahtu saab vähendada, koputades kergelt nebulisaatori kambrit protseduuri lõpu poole, mis viib suured lahuse tilgad kambri seintelt tagasi tööala, kus need jälle pihustatakse.

      Täitemaht mõjutab ka aerosooli saagist, näiteks jääkmahuga 1 ml ja täitemahuga 2 ml ei saa aerosooliks muutuda rohkem kui 50% ravimist (1 ml lahust jääb kamber) ning sama jääkmahu ja 4 ml täitemahuga võib hingamisteedesse viia kuni 75% ravimist. Kuid 0,5 ml jääkmahu korral suurendab täitmismahu suurendamine 2,5 ml-lt 4 ml-le ravimi saagist vaid 12% võrra ja inhalatsiooniaeg pikeneb 70%. Mida suurem on valitud lahuse algmaht, seda suurema osa ravimist saab sisse hingata. Pikeneb aga ka nebuliseerimisaeg, mis võib oluliselt vähendada patsiendi ravisoostumust.

    • Töötavad gaasi voolukiirused

      Enamiku kaasaegsete nebulisaatorite töögaasi vooluhulk jääb vahemikku 4-8 l/min. Voolu suurendamine toob kaasa aerosooli osakeste suuruse lineaarse vähenemise, samuti aerosooli saagise suurenemise ja sissehingamise aja lühenemise. Nebulisaatoril on teadaolev voolutakistus, seega selleks, et kompressoreid omavahel adekvaatselt võrrelda, tuleb voolu mõõta nebulisaatori väljalaskeava juures. See "dünaamiline" vool on tõeline parameeter, mis määrab osakeste suuruse ja nebuliseerimisaja.

    • Nebuliseerimise aeg

      Ravimi vabanemine erineb lahuse vabanemisest aurustumise tõttu - sissehingamise lõpuks kontsentreerub nebulisaatoris olev ravimilahus. Seetõttu võib sissehingamise varajane lõpetamine (nt "pihustamise" kohas (punkt, kus aerosooli teke muutub katkendlikuks) või varem) oluliselt vähendada ravimi kohaletoimetamise kogust.

      Nebulisatsiooni aja määramiseks on mitu võimalust:

      • "Aeg kokku nebuliseerimine" - aeg sissehingamise algusest kuni nebulisaatori kambri täieliku tühjenemiseni;
      • "Pihustamisaeg" on pihustamise algusaeg, nebulisaatori susisemine, st hetk, mil õhumullid hakkavad tööpiirkonda sisenema ja aerosooli moodustumise protsess muutub katkendlikuks;
      • "Kliiniline nebuliseerimisaeg" on keskmine ajavahemik "kogu" ja "pihustusaja" vahel, st aeg, mil patsient tavaliselt inhaleerimise lõpetab.

      Liiga pikk sissehingamise aeg (üle 10 minuti) võib vähendada patsiendi ravisoostumust. Patsiendil on mõistlik soovitada sissehingamist kindlaksmääratud aja jooksul, lähtudes nebulisaatori, kompressori, täitemahu ja ravimi tüübist.

    • Nebulisaatori vananemine

      Aja jooksul võivad kompressori (joa) nebulisaatori omadused oluliselt muutuda, eriti on võimalik Venturi ava kulumine ja laienemine, mis viib "töö" rõhu vähenemiseni, õhuvoolu kiiruse vähenemiseni. ja aerosooliosakeste läbimõõdu suurenemine. Nebulisaatori pesemine võib samuti kaasa tuua nebulisaatori kiirema "vananemise" ja kui kambrit harva puhastatakse, võivad ravimikristallid ummistada väljalaskeava, mis viib aerosooli väljundi vähenemiseni. Nebulisaatori töötlemise (puhastamine, pesemine) puudumisel langeb aerosooltoodete kvaliteet keskmiselt pärast 40 inhalatsiooni.

      On olemas “vastupidavate” nebulisaatorite klass, mille kasutusiga võib regulaarsel kasutamisel ulatuda 12 kuuni (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream jne), kuid nende maksumus on suurusjärgu võrra kõrgem kui koos nebulisaatoritega. lühem kasutusiga.

    • Kompressori-nebulisaatori süsteemi kombinatsioonid

      Igal kompressoril ja igal nebulisaatoril on oma omadused, nii et suvalise kompressori ja mis tahes nebulisaatori juhuslik kombinatsioon ei taga nebulisaatorisüsteemi optimaalset jõudlust ja maksimaalset efekti. Näiteks kombineerides sama nebulisaatorit (Cirrus) 6 erineva kompressoriga, kasutades neist 2, jäid aerosooli osakeste suurus ja “dünaamiline” vool väljapoole soovitatud piire.

      Mõnede optimaalsete nebulisaatori-kompressori kombinatsioonide näited:

      • Pari LC Plus + Pari Boy.
      • Intersurgical Cirrus + Novair II.
      • Ventstream + Medic-Aid CR60.
      • Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
    • Lahuse temperatuurid

      Inhalatsiooni ajal võib lahuse temperatuur reaktiivpihusti kasutamisel langeda 10 °C või rohkem, mis võib suurendada lahuse viskoossust ja vähendada aerosooli väljundit. Nebuliseerimistingimuste optimeerimiseks kasutavad mõned nebulisaatorimudelid küttesüsteemi, mis tõstab lahuse temperatuuri kehatemperatuurini (Paritherm).

  • Patsiendiga seotud tegurid Aerosooli sadestumist võivad mõjutada sellised tegurid nagu:
    • Hingamismuster

      Hingamismustri (tsükli) peamised komponendid, mis mõjutavad aerosooliosakeste ladestumist, on hingamismaht, sissehingamise vool ja sissehingamise osa – sissehingamisaja ja hingamistsükli kogukestuse suhe. Keskmine sissehingamise osa terve inimene on 0,4-0,41, kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) raske ägenemisega patsientidel - 0,34-0,36.

      Tavalise nebulisaatori kasutamisel toimub aerosoolide teke kogu hingamistsükli jooksul ja selle manustamine hingamisteedesse on võimalik ainult sissehingamise ajal, see tähendab otseselt proportsionaalselt sissehingatava fraktsiooniga.

      Kiire sissehingamine ja aerosoolijoa õhuvoolu suunamine sissehingamise keskel ja lõpus suurendab tsentraalset ladestumist. Seevastu aeglane sissehingamine, aerosooli sissehingamine sissehingamise alguses ja hinge kinnihoidmine sissehingamise lõpus suurendab perifeerset (kopsu) ladestumist. Minutiventilatsiooni suurendamine suurendab ka aerosooliosakeste ladestumist kopsudesse, kuid see võib ka väheneda suurenenud sissehingamise voolu tõttu.

      Eriline probleem lastel on ebaregulaarne hingamine, mis on seotud hingelduse, köhimise, nutmisega jne, mis muudab aerosooli kohaletoimetamise ettearvamatuks.

    • Hingamine läbi nina või suu

      Sissehingamine nebulisaatori abil viiakse läbi huuliku või näomask. Mõlemat liidese tüüpi peetakse tõhusaks, kuid ninahingamine võib maski kaudu hingates oluliselt vähendada aerosooli ladestumist. Mask vähendab aerosooli jõudmist kopsudesse ligikaudu poole võrra, lisaks väheneb aerosooli ladestumine näost 1 cm kaugusel rohkem kui 2 korda ja 2 cm kaugusel - 85%.

      Tänu oma kitsale ristlõikele, õhuvoolu suundade järskudele muutustele ja karvade olemasolule loob nina ideaalsed tingimused osakeste inertsiaalseteks kokkupõrgeteks ja on suurepärane filter enamikele osakestele, mis on suuremad kui 10 mikronit. Nina ladestumine suureneb koos vanusega: 8-aastastel lastel ladestub ninaõõnde umbes 13% aerosoolist, 13-aastastel lastel - 16% ja täiskasvanutel ( keskmine vanus 36-aastane) - 22%.

      Arvestades neid andmeid, on soovitatav kasutada rohkem huulikuid ning näomaskid mängivad suurt rolli laste ja intensiivravi. Et vältida ravimi sattumist maski kasutamisel silma, on võimalusel soovitatav kasutada kortikosteroidide, antibiootikumide ja antikolinergiliste ravimite sissehingamisel huulikuid (kirjeldatud on glaukoomi ägenemise juhtumeid).

    • Hingamisteede geomeetria

      Inimeste hingamisteede geomeetrias on olulisi erinevusi.

      Tsentraalne (trahheobronhiaalne) ladestumine on suurem patsientidel, kelle juhtivate hingamisteede läbimõõt on väiksem. Hingamisteede ahenemine mis tahes põhjusel võib mõjutada osakeste jaotumist kopsudes. Enamiku bronhoobstruktiivsete haiguste korral suureneb tsentraalne ja perifeerne ladestumine väheneb. Näiteks tsüstilise fibroosiga patsientidel suureneb kohaletoimetamine trahheobronhiaalsetesse piirkondadesse 200–300% ja r-DNaasi pulmonaalne perifeerne ladestumine on otseselt võrdeline FEV 1-ga. Sarnast nähtust täheldatakse KOK-i ja bronhiaalastma korral. KOK-i põdevatel patsientidel oli aerosooli perifeerne ladestumine väiksem, seda suurem oli bronhide obstruktsioon.

      Terbutaliini sissehingamine domineeriva jaotusega tsentraalses või perifeersed osad hingamisteed põhjustab sama bronhodilataatori efekti.

    • Keha asend

      HIV-patsientidel, kes saavad Pneumocystis carini infektsiooni vältimiseks regulaarselt inhaleeritavat pentamidiini, võib Pneumocystis carini kopsupõletik siiski areneda kopsude ülemistes piirkondades, kuna vaikse hingamise ajal istuvas asendis jõuab nendesse osadesse vaid väike osa aerosoolist.

  • Ravimiga seotud tegurid

    Kõige sagedamini kasutatakse kliinilises praktikas nebulisaatorite abil inhaleerimiseks ravimainete lahuseid, kuid mõnikord võivad inhalatsiooni ravimid olla suspensioonide kujul. Suspensioonidest aerosooli tekitamise põhimõttel on olulisi erinevusi. Suspensioon koosneb vees suspendeeritud lahustumatutest tahketest osakestest. Suspensiooni nebuliseerimisel on iga aerosooliosake potentsiaalne tahke osakese kandja, mistõttu on väga oluline, et suspensiooni osakeste suurus ei ületaks aerosooliosakeste suurust. Budesoniidi suspensiooni (Pulmicort) osakeste keskmine läbimõõt on umbes 3 µm. Ultraheli nebulisaator on meditsiiniliste suspensioonide manustamiseks ebaefektiivne.

    Viskoossus ja pindpinevus mõjutavad aerosooli saagist ja omadusi. Need parameetrid muutuvad, kui ravimvormidesse lisatakse aineid, mis suurendavad põhiaine lahustumist – kaaslahustid (näiteks propüleenglükool). Propüleenglükooli kontsentratsiooni suurendamine toob kaasa pindpinevuse vähenemise ja aerosooli saagise suurenemise, kuid samal ajal suureneb viskoossus, millel on vastupidine efekt - aerosooli saagise vähenemine. Kaaslahustite optimaalne sisaldus võimaldab aerosooli omadusi parandada.

    Krooniliste kopsuhaigustega patsientidele inhaleeritavate antibiootikumide määramisel saavutavad parima ladestumise nebulisaatorid, mis toodavad väga väikeseid osakesi. Antibiootikumide lahused on väga kõrge viskoossusega, mistõttu on vaja kasutada võimsaid sissehingamisel aktiveeritavaid kompressoreid ja nebulisaatoreid.

    Aerosooli osmolaarsus mõjutab selle ladestumist. Niisutatud hingamisteede läbimisel võib hüpertoonilise aerosooli osakeste suurus suureneda ja hüpotoonilise aerosooli suurus väheneda.

• Inhalatsioonide ettevalmistamise ja läbiviimise reeglid
  • Ettevalmistus sissehingamiseks

    Inhalatsioonid tehakse 1-1,5 tundi pärast söömist või kehaline aktiivsus. Suitsetamine enne ja pärast sissehingamist on keelatud. Enne sissehingamist ärge kasutage rögalahtistit ega kuristage antiseptiliste lahustega.

  • Inhalatsioonilahuse valmistamine

    Inhalatsioonilahused tuleb valmistada soolalahuse (0,9% naatriumkloriidi) baasil, järgides antiseptikumireegleid. Nendel eesmärkidel on keelatud kasutada kraanivett, keedetud, destilleeritud vett, samuti hüpo- ja hüpertoonilisi lahuseid.

    Süstlad sobivad ideaalselt nebulisaatorite täitmiseks inhalatsioonilahusega. Soovitatav on kasutada nebulisaatori täitemahtu 2-4 ml. Lahuse valmistamise anum desinfitseeritakse eelnevalt keetmise teel.

    Valmistatud lahust hoida külmkapis mitte kauem kui 1 päev, kui ravimi kasutusjuhendis ei ole sätestatud teisiti. Enne inhalatsiooni alustamist on soovitatav valmistatud lahus kuumutada veevannis temperatuurini vähemalt +20C°. Maitsetaimede keetmisi ja infusioone saab kasutada ainult pärast hoolikat filtreerimist.

  • Sissehingamise läbiviimine
    • Sissehingamise ajal peab patsient olema istuvas asendis, mitte rääkima ja hoidma nebulisaatorit vertikaalselt. Inhalatsiooni sooritamisel ei ole soovitatav ette kummarduda, kuna selline kehaasend raskendab aerosooli sattumist hingamisteedesse.
    • Neelu, kõri, hingetoru ja bronhide haiguste korral tuleb aerosooli sisse hingata suu kaudu. Pärast suu kaudu sügavat sissehingamist hoidke hinge kinni 2 sekundit, seejärel hingake täielikult läbi nina. Parem on kasutada huulikut või huulikut kui maski.
    • Nina, ninakõrvalurgete ja ninaneeluhaiguste korral on vaja kasutada spetsiaalseid ninakinnitusi (ninakanüüle) sissehingamiseks ja väljahingamine peab toimuma läbi nina, hingates rahulikult, pingevabalt.
    • Kuna sagedane ja sügav hingamine võib põhjustada pearinglust, on soovitatav teha sissehingamisel 15-30 sekundilisi pause.
    • Jätkake sissehingamist seni, kuni nebulisaatori kambrisse jääb vedelikku (tavaliselt umbes 5-10 minutit inhalatsiooni lõpus, koputage kergelt nebulisaatorit ravimi täielikumaks kasutamiseks).
    • Pärast steroidsete ravimite ja antibiootikumide sissehingamist tuleb suud põhjalikult loputada. Soovitatav on loputada suud ja kurku toatemperatuuril keedetud veega.
    • Pärast sissehingamist loputage nebulisaatorit võimaluse korral puhta, steriilse veega, kuivatage salvrätikute ja gaasijoaga (fööniga). Ravimi kristalliseerumise ja bakteriaalse saastumise vältimiseks on vajalik nebulisaatori sagedane loputamine.

• Nebulisaatorravis kasutatavad ravimid
  • Bronhodilataatorid Selektiivsed β-2-adrenergiliste retseptorite agonistid lühinäitlemine:
    M-antikolinergilised ained:
    • Ipratroopiumbromiid (Atrovent) r/r inhalatsiooniks 0,25 mg/ml
    Kombineeritud bronhodilataatorid:
    • Fenoterool/ipratroopiumbromiid (Berodual) r/r inhalatsiooniks 0,5/0,25 mg/ml
    • Nebulisaator bronhodilataatorravi bronhiaalastma korral

      • Täiskasvanud ja üle 18 kuu vanused lapsed: krooniline bronhospasm, mida ei saa kombineeritud raviga korrigeerida, ja raske astma ägenemine - 2,5 mg kuni 4 korda päevas ( ühekordne annus võib suurendada 5 mg-ni).

        Tõsise hingamisteede obstruktsiooni raviks võib täiskasvanutele haiglatingimustes range meditsiinilise järelevalve all määrata kuni 40 mg päevas (ühekordne annus mitte rohkem kui 5 mg).

      • Täiskasvanutele ja üle 12-aastastele lastele bronhiaalastma rünnaku leevendamiseks - 0,5 ml (0,5 mg - 10 tilka). Rasketel juhtudel - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 tilka). Äärmiselt rasketel juhtudel (arsti järelevalve all) - 2 ml (2 mg - 40 tilka). Füüsilise koormuse astma ennetamine ja bronhiaalastma sümptomaatiline ravi - 0,5 ml (0,5 mg - 10 tilka) kuni 4 korda päevas.

        6-12-aastastele lastele (kehakaal 22-36 kg) bronhiaalastma hoo leevendamiseks - 0,25-0,5 ml (0,25-0,5 mg - 5-10 tilka). Rasketel juhtudel - 1 ml (1 mg - 20 tilka). Äärmiselt rasketel juhtudel (arsti järelevalve all) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 tilka). Füüsilise koormuse astma ennetamine ja bronhiaalastma ja muude hingamisteede pöörduva ahenemisega seisundite sümptomaatiline ravi - 0,5 ml (0,5 mg - 10 tilka) kuni 4 korda päevas.

        Alla 6-aastased lapsed (kehakaal alla 22 kg) (ainult arsti järelevalve all) - umbes 50 mcg / kg annuse kohta (0,25-1 mg - 5-20 tilka) kuni 3 korda päevas.

      • Täiskasvanud - ägenemiste ravi - 2,0 ml (0,5 mg, 40 tilka), võimalusel kombinatsioonis β 2 -agonistidega, säilitusravi - 2,0 ml 3-4 korda päevas.

        6-12-aastased lapsed - 1 ml (20 tilka) 3-4 korda päevas.

        Alla 6-aastased lapsed - 0,4-1 ml (8-20 tilka) kuni 3 korda päevas arsti järelevalve all.

      • Ipratroopiumbromiidi/fenoterooli (kombineeritud ravim) sissehingamine nebulisaatori kaudu

        Täiskasvanud - 1 kuni 4 ml (20-80 tilka) 3-6 korda päevas vähemalt 2-tunniste intervallidega.

        6-14-aastased lapsed - 0,5-1 ml (10-20 tilka) kuni 4 korda päevas. Raskete rünnakute korral on võimalik arsti järelevalve all välja kirjutada 2-3 ml (40-60 tilka).

        Alla 6-aastased lapsed - 0,05 ml (1 tilk) / kg kehakaalu kohta kuni 3 korda päevas arsti järelevalve all.

    • KOK-i ravi nebulisaatoriga bronhodilataatoriga
      • Sissehingamine salbutamooli nebulisaatori kaudu

        2,5 mg kuni 4 korda päevas (ühekordset annust võib suurendada 5 mg-ni). Tõsise hingamisteede obstruktsiooni raviks võib täiskasvanutele haiglatingimustes range meditsiinilise järelevalve all määrata kuni 40 mg päevas.

        Lahus on ette nähtud kasutamiseks lahjendamata kujul, kuid kui salbutamooli lahuse pikaajaline manustamine (üle 10 minuti) on vajalik, võib ravimit lahjendada steriilse soolalahusega.

      • Sissehingamine fenoterooli nebulisaatori kaudu

        Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse sümptomaatiline ravi - 0,5 ml (0,5 mg - 10 tilka) kuni 4 korda päevas.

        Soovitatav annus lahjendatakse vahetult enne kasutamist soolalahusega mahuni 3-4 ml. Annus sõltub sissehingamise meetodist ja pihusti kvaliteedist. Vajadusel tehakse korduvaid sissehingamisi vähemalt 4-tunniste intervallidega.

      • Sissehingamine ipratroopiumbromiidi nebulisaatori kaudu

        0,5 mg (40 tilka) 3-4 korda päevas läbi nebulisaatori.

        KOK-i mukolüütiline nebulisaatorravi
        • Atsetüültsüsteiini sissehingamine läbi nebulisaatori

          Ägenemiste sageduse ja ägenemise sümptomite raskuse vähendamiseks on soovitatav välja kirjutada atsetüültsüsteiin, millel on antioksüdantne toime. Tavaliselt 300 mg x 1-2 korda päevas 5-10 päeva või pikemate kuuride jooksul.

          Manustamissagedust ja annuse suurust võib arst muuta sõltuvalt patsiendi seisundist ja ravitoimest. Lapsed ja täiskasvanud: sama annus.

        • Ambroksooli sissehingamine läbi nebulisaatori

          Täiskasvanud ja üle 6-aastased lapsed - 1-2 inhalatsiooni 2-3 ml lahust päevas.

          Alla 6-aastased lapsed - 1-2 inhalatsiooni 2 ml lahust päevas.

          Ravim segatakse soolalahusega, et saavutada respiraatoris optimaalne õhuniisutus.

          Esialgne ravikuur on vähemalt 4 nädalat. Ravi kogukestuse määrab raviarst. Sissehingamine toimub nebulisaatoriga läbi näomaski või huuliku.

        • Budesoniidi sissehingamine läbi nebulisaatori

          Ravimi annus valitakse individuaalselt. Kui soovitatav annus ei ületa 1 mg/ööpäevas, võib korraga (korraga) võtta kogu ravimiannuse. Rohkema korral suur annus Soovitatav on see jagada 2 annuseks.

          Täiskasvanud / eakad patsiendid - 1-2 mg päevas.

          Lapsed vanuses 6 kuud ja vanemad - 0,25-0,5 mg päevas. Vajadusel võib annust suurendada 1 mg-ni päevas.

          Säilitusannus:

          Täiskasvanud - 0,5-4 mg päevas. Tõsiste ägenemiste korral võib annust suurendada.

          Lapsed vanuses 6 kuud ja vanemad - 0,25-2 mg päevas.

    • Proteolüütilised ensüümid
      • Trüpsiini kristalne amp. 0,005 g, 0,01 g
      • Ribonukleaasi amp., fl. 10g
      • Deoksüribonukleaasi amp., fl. 10 g
    • Immunomodulaatorid
    • Hingamisteede limaskestade niisutajad
      • Mineraalveed (Borjomi)
      • Naatriumvesinikkarbonaadi lahus 0,5-2%

Nebulisaatorravi saladused

See on üks tõhusamaid viise hingamisteede haiguste raviks.

Mitte nii kaua aega tagasi põhjusega kõrge hind ja seadmete käitamise keerukus, viidi see läbi ainult meditsiiniorganisatsioonides. Nüüd on võimalus, mida iseloomustatakse taskukohane hind ja kasutusmugavus, tänu millele on seda teraapiat kodus laialdaselt kasutatud.

Millised on nebulisaatorravi näidustused?

Nebulisaatorravi näidustuste loetelu on väga lai: alates riniidist ja ARVI-st kuni selliste haigusteni nagu krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) ja bronhiaalastma.

Mis on nebulisaator?

Spetsiaalne seade, mis purustab vedela ravimi mikroosakesteks, muutes selle seega sissehingamiseks mõeldud aerosooliks. Mikroosakeste keskmine suurus on tavaliselt umbes 5 mikromeetrit (üks mikromeeter võrdub tuhandiku millimeetriga).

Mis vahe on nebulisaatoril ja inhalaatoril?

Igapäevakõnes kasutatakse sageli samaväärsetena nimesid ja "inhalaatorit". Rangelt võttes ei sisalda nebulisaatorid auruinhalaatoreid, mis pigem soojendavad kui pihustavad ravimilahust.

Mis tüüpi nebulisaatorid on turul?

Nüüd sa saad. Kompressorinhalaatorid on kõige mitmekülgsemad, samuti parimad hinna ja kvaliteedi suhte poolest. Ravim laguneb mikroosakesteks suruõhujoaga, mille tekitab sisseehitatud kompressor.

Kompressorinhalaatorite peamine eelis on võimalus kasutada laia valikut ravimeid. See eristab neid ultraheli nebulisaatoritest. Fakt on see, et ultraheli mõjul hävivad mõnede ravimite molekulid, mis viib ravimi terapeutiliste omaduste kadumiseni.

Nende puudustest võib välja tuua suhteliselt märkimisväärse müra, mis aga ei ületa sanitaarnorme ega tekita enamikul juhtudel ebamugavust.

Eesmärk seda meetodit ravi on vajaliku koguse ravimi toimetamine aerosooli kujul lühikese aja jooksul hingamisteedesse. Pidev aerosooli pakkumine võimaldab mõne minutiga tekitada hingamisteedes ravimi kõrge kontsentratsiooni.

Eelised seda meetodit haiguste ravi:

• Kell õige kasutamine ja ravimi väljakirjutamine – madal kõrvaltoimete risk.
• Ravimi kohaletoimetamine otse haiguskohta, tagades seega kiire ravitoime.
• Nebulisaatorite kasutamisel puudub limaskestade termiliste põletuste oht. See saavutatakse tänu sellele, et ravimit ei kuumutata aerosooli moodustamisel (erinevalt auruinhalaatoritest).
• Hingamisliigutusi ei ole vaja kooskõlastada seadme juhtimisega (näiteks nebulisaatori dosaatori aktiveerimine), mistõttu saab nebulisaatorit kasutada hingamisteede haiguste raviks isegi väikelastel.
• Lahustid ja survet tekitavad gaasid ei satu hingamisteedesse (erinevalt doseeritud aerosoolpihustitest).
• Annust on võimalik määrata üsna täpselt ja vajadusel kasutada suuri ravimeid.

Milliseid ravimeid saab nebulisaatoritega kasutada?

Soovitatav on kasutada selleks spetsiaalselt välja töötatud lahendusi. Ei ole soovitatav kasutada tooteid, mis sisaldavad eeterlikke õlisid, samuti lahuseid, mis sisaldavad hõljuvaid osakesi – näiteks keetmisi, ürtide tinktuure jms.

Enne ravimite kasutamist või protseduuride tegemist pidage kindlasti nõu oma arstiga. Ainult spetsialist saab õigesti valida sobiva ravimi ja selle annuse.