Климакс – физиологический период перехода от половой зрелости к периоду прекращения генеративной функции.

Климактерический период у женщин охватывает промежуток времени от 45 до 60 лет и характеризуется постепенным прекращением менструальной функции, а затем и гормональной функции яичников на фоне общих возрастных изменений организма. Климактерический период неразрывно связан с процессом старения как корковых нервных центров, так и гипоталамических структур, осуществляющих регуляцию деятельности гипофиза и яичников.

В первой фазе климактерия – в фазе климактерической дисфункции яичников, или пременопаузе, - изменения функции яичников характеризуются нерегулярной лютеинизацией фолликулов, снижением секреции прогестерона и эстрогенов, отмечаются нерегулярные менструации. Время после последнего маточного кровотечения, обусловленного влиянием яичниковых гормонов, называется менопаузой. Наступлению ее предшествует период сниженной способности женского организма к оплодотворению. Термин «менопауза» используется также для обозначения второй фазы – постменопаузы, когда полностью прекращается функция желтого тела яичника, на фоне значительного снижения продукции эстрогенов отмечается остаточная их секреция в ткани яичников, прекращается менструальная функция.

Длительность функции яичников относится к генетически запрограммированным физиол. процессам. К 40 годам в яичниках остается 30 000 – 40 000 фолликулов, в последующем десятилетии число их значительно уменьшается. Дистрофические изменения в яичниках начинаются с утолщения базальной мембраны фолликулов с последующим фиброзным ее превращением.

У большинства женщин выражены обе фазы, и период климактерических изменений менструальной функции предшествует наступлению менопаузы: постепенно увеличиваются интервалы между менструациями, и уменьшается интенсивность менструальноподобных выделений. Реже изменения менструальной функции характеризуются появлением нерегулярных, обильных и длительных менструальноподобных кровотечений. У трети женщин менструации прекращаются внезапно. Более раннему прекращению менструальной функции способствуют частые повторные роды, аборты, длительная лактация, хотя примерно у половины женщин оно обусловлено первичными гипоталамическими нарушениями. Менопауза наступает позже у больных миомой матки, гипертонической болезнью и др.

Состояние эстрогенного дефицита, развивающееся, как правило, на поздних этапах периода постменопаузы, способствует развитию атрофических изменений вульвы, влагалища и мочевыводящих путей, атеросклероза, системного остеопороза, дистрофической артропатии. При сохранении в этом периоде эстрогенных влияний существует наклонность к гипертензии, диабету, развитию гиперпластических процессов в эндометрии и молочных железах.

В климактерический период у многих женщин наблюдается ожирение, развитие хронических запоров, общее ослабление организма. Предупреждению указанных явлений способствуют прогулки, гимнастика, массаж, ограничение количества пищи, особенно мясных блюд. Алкоголь, пряности, резко возбуждающие нервную систему, должны быть исключены. Действие кишечника лучше регулировать назначением соответствующей диеты.

Климактерический период у мужчин определяется возрастными инволюционными процессами, происходящими в половых железах, и чаще всего наступает в возрасте от 50 до 60 лет. Атрофические изменения гландулоцитов яичка (клеток Лейдига) у мужчин этого возраста ведут к уменьшению синтеза тестостерона и снижению уровня андрогенной насыщенности организма. При этом продукция гонадотропных гормонов гипофиза имеет тенденцию к повышению. Понижение инкреторной функции яичек играет роль так называемого пускового фактора в нарушении механизмов регуляции системы гипоталамус – гипофиз – гонады. В результате возникают сложные нейроэндокринные изменения, включающие нарушение функции ЦНС и определяющие картину мужского климакса. У подавляющего большинства мужчин возрастное угасание функции половых желез не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями, хотя иногда имеют место характерные симптомы климакса и в подобных случаях течение климактерического периода расценивается как патологическое. Клинические проявления патологического климактерического периода у мужчин характеризуются сердечно-сосудистыми, психоневрологическими и мочеполовыми нарушениями. Сердечно – сосудистые нарушения проявляются ощущением приливов к голове, внезапным покраснением лица и шеи, сердцебиением, болевыми ощущениями в области сердца, одышкой, повышенной потливостью, головокружением и др. Иногда возникает непостоянная артериальная гипертензия.

Психоневрологические нарушения в климактерическом периоде могут быть слабо или резко выражены. Больные жалуются на легкую возбудимость, нарушение сна, мышечную слабость, головную боль. Наблюдается депрессия, беспричинная тревога и страх, утрата прежних интересов, повышенная мнительность, плаксивость.

Среди симптомов нарушения функции мочеполовых органов отмечается различной степени дизурия. Нарушения половой потенции наблюдаются у подавляющего большинства мужчин.

Лечение при патологического климактерического периода у мужчин включает нормализацию режима труда и отдыха, дозированную физическую нагрузку, создание максимально благоприятного психологического климата. Обязательным компонентом лечения является психотерапия. Медикаментозное лечение включает средства, нормализующие функцию ЦНС (седативные препараты, психостимулирующие антидепрессанты, транквилизаторы и др.), витамины, биогенные стимуляторы, препараты, содержащие фосфор, спазмолитические средства. В ряде случаев показано назначение препаратов половых и гонадотропных гормонов с целью коррекции эндокринных взаимоотношений, а также применение анаболических гормонов.

Климактерический синдром (КС) – это своеобразный симптомокомплекс, возникающий на фоне возрастных изменений в организме, характеризующийся нейропсихическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, осложняющими естественное течение климактерия.

Причины развития КС заключаются в том, что универсальной гормональной характеристикой постменопаузы является повышение уровня гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Эти изменения бывают в пременопаузе. В репродуктивном периоде жизни женщины эстрогены постоянно оказывают влияние на различные органы и ткани, взаимодействуя со специфическими эстрогенными рецепторами, которые локализуются, кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища и мышц тазового дна, в клетках мозга, сердца и артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюктивы.

В связи с этим на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические состояния вышеназванных органов и тканей.

Все основные клинические симптомы климактерических расстройств делят на 3 группы:

	Вазомоторные	Приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиение.
	Эмоционально-психические	Раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
II группа	Урогенитальные	Сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром (учащенное мочеиспускание).
	Кожа и её придатки	Сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос.
III группа	Поздние обменные нарушения	Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ климактерического периода комплексное и включает немедикаментозную, медикаментозную и гормональную терапию.

Немедикаментозное лечение подразумевает проведение утренней гимнастики (15-20 минут), лечебную гимнастику в группах «здоровья» 2-3 раза в неделю по 40-45 минут, общий массаж, прогулки перед сном. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, ограничение углеводов. Показаны гидротерапия в домашних условиях: обливание, обмывание, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные ванны). Бальнеотерапия предполагает использование минеральных и радоновых вод, естественных или имитирующих соответствующие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах. Санаторно-курортное лечение предпочтительно проводить в привычной климатической зоне либо на Южном берегу Крыма (в нежаркое время года).

При типичной форме КС (легкой форме и средней тяжести) довольно эффективны жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны, а у больных с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом – радоновые или иодобромные ванны.

В течение последнего десятилетия для успешного лечения климактерического синдрома применяют длительную заместительную гормональную терапию. Выбор метода гормонотерапии – прерогатива акушера-гинеколога.

Больные с климактерическим синдромом должны находиться на динамическом наблюдении. Гинеколог должен осматривать больного 1 раз в 3 месяца, терапевт – 2 раза в год.

Предменопаузальный период Десенситизация рецепторных систем к стероидным половым гормонам в органах-мишенях (половых органах). Десенситизация рецепторных систем к стероидным половым гормонам в органах-мишенях (половых органах). Уменьшение количества созревающих фолликулов в яичниках. Уменьшение количества созревающих фолликулов в яичниках. Снижение выработки эстрогенов. Снижение выработки эстрогенов. Изменение соотношения эстрадиол\эстрон. Изменение соотношения эстрадиол\эстрон. Уменьшается образование ингибина. Уменьшается образование ингибина. Увеличение количества ФСГ, ЛГ позже и в меньшей степени. Увеличение количества ФСГ, ЛГ позже и в меньшей степени. Увеличение количества ановуляторных циклов за счет отсутствия пред овуляторного выброса ЛГ и ФСГ. Увеличение количества ановуляторных циклов за счет отсутствия пред овуляторного выброса ЛГ и ФСГ. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, отсутствие выработки прогестерона. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, отсутствие выработки прогестерона. Строма сохраняет гормональную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон. Строма сохраняет гормональную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон.

Постменопаузальный период Исчезновение фолликулов в яичниках. Исчезновение фолликулов в яичниках. Основной эстроген – эстрон. Основной эстроген – эстрон. Биосинтез эстрогенов идет в строме абдоминальной жировой ткани и тканях молочных желез из андрогенов. Биосинтез эстрогенов идет в строме абдоминальной жировой ткани и тканях молочных желез из андрогенов. Постепенно прекращается образование ингибина. Постепенно прекращается образование ингибина. Максимальный подъем ФСГ и ЛГ через 2-3 года после наступления менопаузы. Максимальный подъем ФСГ и ЛГ через 2-3 года после наступления менопаузы. Снижение уровня ФСГ и ЛГ через 5-10 лет после наступления менопаузы. Снижение уровня ФСГ и ЛГ через 5-10 лет после наступления менопаузы. Достижение границ нормы через лет постменопаузы. Достижение границ нормы через лет постменопаузы. Надпочечники – «вторая половая железа». Надпочечники – «вторая половая железа». Прогестерон синтезируется только надпочечниками. Прогестерон синтезируется только надпочечниками.

Другие гормональные изменения в перименопаузальном периоде Снижение опиоидэргической активности (р-эндорфины) и изменение функции серотонинергической системы. Снижение опиоидэргической активности (р-эндорфины) и изменение функции серотонинергической системы. Преобладание симпатоадреналовых реакций. Преобладание симпатоадреналовых реакций. Нарушение взаимодействия и активности лимбико- ретикулярного комплекса, гипоталамических структур. Нарушение взаимодействия и активности лимбико- ретикулярного комплекса, гипоталамических структур. Повышение АКТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов. Повышение АКТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов. Нарушение ритмичности выброса гипоталамических и гипофизарных гормонов. Нарушение ритмичности выброса гипоталамических и гипофизарных гормонов. Нарушается реакция периферических эндокринных органов: повышаются уровни кортизола, альдостерона, тестостерона, трийодтиронина. Нарушается реакция периферических эндокринных органов: повышаются уровни кортизола, альдостерона, тестостерона, трийодтиронина.

Проявления климактерического синдрома 1 – ранние симптомы: 1 – ранние симптомы: - вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония, сердцебиение) - вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония, сердцебиение) - эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) - эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) 2 – средне временные: 2 – средне временные: - урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи. - урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи. - кожа и её придатки – сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. - кожа и её придатки – сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. 3 – поздние обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз. 3 – поздние обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз.

Основные изменения показателей гемостаза в постменопаузе Прокоагуляционная и антифибринолитическая направленность. Прокоагуляционная и антифибринолитическая направленность. Дисфункция эндотелия с нарушением выработки им биологически активных веществ. Дисфункция эндотелия с нарушением выработки им биологически активных веществ. Проатерогенная дислипидемия, снижение активности эндогенных антиоксидантов. Проатерогенная дислипидемия, снижение активности эндогенных антиоксидантов. Увеличение образования эндотелина 1 и тромбоксана А 2 Увеличение образования эндотелина 1 и тромбоксана А 2 Повышение сосудистого тонуса и усиление вазоспастических реакций. Повышение сосудистого тонуса и усиление вазоспастических реакций. Повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и активности фактора VIII Повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и активности фактора VIII Увеличение уровня фибриногена, фактора VII, антитромбина III, протеина С Увеличение уровня фибриногена, фактора VII, антитромбина III, протеина С

Маточные трубы Истончаются за счет уменьшения мышечного слоя. Истончаются за счет уменьшения мышечного слоя. Укорачиваются. Укорачиваются. Просвет их суживается. Просвет их суживается. Эпителий атрофируется. Эпителий атрофируется. Реснички исчезают. Реснички исчезают.

Матка Уменьшение размеров. Уменьшение размеров. Уменьшение мышечной массы. Уменьшение мышечной массы. Увеличение количества соединительной ткани. Увеличение количества соединительной ткани. Соотношение матки и шейки матки 1:1 Соотношение матки и шейки матки 1:1 Атрофия эндометрия. Атрофия эндометрия. Возможность развития гиперплазии эндометрия. Возможность развития гиперплазии эндометрия.

Шейка матки Сливается со стенками влагалища. Сливается со стенками влагалища. Атрофия. Атрофия. Сужение цервикального канала. Сужение цервикального канала. Облитерация в области истмуса. Облитерация в области истмуса. Железы не функционируют. Железы не функционируют. Исчезновение слизистой пробки. Исчезновение слизистой пробки.

Влагалище Уменьшение в диаметре и длине. Уменьшение в диаметре и длине. Бледно-розовый оттенок слизистой вследствие недостаточной васкуляризации. Бледно-розовый оттенок слизистой вследствие недостаточной васкуляризации. Сухость влагалища. Сухость влагалища. Изменение клеточного состава: больше парабазальных, чем поверхностных клеток. Изменение клеточного состава: больше парабазальных, чем поверхностных клеток. Минимальная продукция гликогена. Минимальная продукция гликогена. Уменьшение числа или полное исчезновение палочек Дедерлейна. Уменьшение числа или полное исчезновение палочек Дедерлейна. Повышение рН влагалища. Повышение рН влагалища. Рост стрептококков, стафилококков и др. Рост стрептококков, стафилококков и др.

Молочные железы Регрессия железистой ткани. Регрессия железистой ткани. Некоторые части молочных желез сохраняют нормальное дольчатое строение. Некоторые части молочных желез сохраняют нормальное дольчатое строение. Некоторые части содержат лишь собирательные протоки или остаточные микрокисты. Некоторые части содержат лишь собирательные протоки или остаточные микрокисты. Паренхима активно метаболизирует эстрогены. Паренхима активно метаболизирует эстрогены.

Лечение патологии перименопаузального периода 1 этап – соблюдение рационального режима труда и отдыха, использование физиотерапии, диетотерапии, психотерапии. 1 этап – соблюдение рационального режима труда и отдыха, использование физиотерапии, диетотерапии, психотерапии. 2 этап – наряду с мероприятиями первого этапа, используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, коррекции нарушения ЭКГ и т.д. 2 этап – наряду с мероприятиями первого этапа, используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, коррекции нарушения ЭКГ и т.д. 3 этап – использование гормональных средств дополнительно к выше перечисленным методам. 3 этап – использование гормональных средств дополнительно к выше перечисленным методам.

Основные положения ЗГТ: Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов. Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами. Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами. При удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме. При удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме. Продолжительность гормонов профилактики и гормонотерапии от 2-3 месяцев до 10 лет и более. Продолжительность гормонов профилактики и гормонотерапии от 2-3 месяцев до 10 лет и более.

Все женщины должны быть информированы по следующим вопросам: о возможном влиянии краткосрочного дефицита эстрогенов, а именно о возникновении ранних типичных симптомов КС, и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов - остеопорозе, сердечно- сосудистых заболеваниях и др.; о возможном влиянии краткосрочного дефицита эстрогенов, а именно о возникновении ранних типичных симптомов КС, и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов - остеопорозе, сердечно- сосудистых заболеваниях и др.; о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчить и устранить ранние климактерические симптомы, а также реально провести профилактику остеопороза и сердечно- сосудистых заболеваний; о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчить и устранить ранние климактерические симптомы, а также реально провести профилактику остеопороза и сердечно- сосудистых заболеваний; о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ. о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.

Показания к заместительной терапии эстрогенами Ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет). Ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет). Приливы. Приливы. Атрофический вагинит. Атрофический вагинит. Атрофический цистит и уретрит, недержание мочи при напряжении. Атрофический цистит и уретрит, недержание мочи при напряжении. Высокий риск остеопороза (остеопороз у родственников, курение, низкий вес, признаки остеопороза по данным радиологических исследований). Высокий риск остеопороза (остеопороз у родственников, курение, низкий вес, признаки остеопороза по данным радиологических исследований). Высокий риск атеросклероза (ИМ или стенокардия в анамнезе, АГ, ССЗ у родственников, курение). Высокий риск атеросклероза (ИМ или стенокардия в анамнезе, АГ, ССЗ у родственников, курение).

Противопоказания к заместительной терапии эстрогенами Абсолютные: Беременность. Беременность. Кровотечения из половых органов неясной этиологии. Кровотечения из половых органов неясной этиологии. Острый тромбоз. Острый тромбоз. Желчнокаменная болезнь. Желчнокаменная болезнь. Заболевания печени. Заболевания печени.Относительные: Тромбоз вен ног или ТЭЛА в анамнезе. Тромбоз вен ног или ТЭЛА в анамнезе. Рак молочной железы в анамнезе. Рак молочной железы в анамнезе. Рак тела матки в анамнезе. Рак тела матки в анамнезе. Эндометриоз, миома матки. Эндометриоз, миома матки. Меланома. Меланома.

Положительное действие ЗГТ Устранение приливов. Устранение приливов. Снижение риска остеопороза. Снижение риска остеопороза. Снижение риска ССЗ. Снижение риска ССЗ. Снижение уровня общего холестерина и ЛПНП. Снижение уровня общего холестерина и ЛПНП. Повышение уровня ЛПВП Повышение уровня ЛПВП

Отрицательное действие ЗГТ Увеличение риска возникновения рака молочной железы. Увеличение риска возникновения рака молочной железы. Повышение риска гиперплазии эндометрия и рака тела матки. Повышение риска гиперплазии эндометрия и рака тела матки. Повышение риска желчнокаменной болезни. Повышение риска желчнокаменной болезни. Повышение риска тромбозов вен ног. Повышение риска тромбозов вен ног. Высокие дозы эстрогенов повышают АД Высокие дозы эстрогенов повышают АД

Осложнения при ЗГТ Кровянистые выделения из половых органов. Кровянистые выделения из половых органов. Боль в молочных железах. Боль в молочных железах. Изменения настроения. Изменения настроения. Прибавка веса и задержка жидкости. Прибавка веса и задержка жидкости.

Обязательными обследованиями являются: измерение АД; измерение АД; определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4; определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4; гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР - мазок с шейки матки); гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР - мазок с шейки матки); УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины; УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины; Пальпация молочных желез и маммография Пальпация молочных желез и маммография

При толщине эндометрия: до 5 мм - ЗГТ не противопоказана; до 5 мм - ЗГТ не противопоказана; до 8 мм - можно назначить прогестагены в течение дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют- нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; до 8 мм - можно назначить прогестагены в течение дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют- нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; более 8 мм - показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки. более 8 мм - показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки.

Кратковременные и долговременные показания для ЗГТ Кратковременные показания Терапевтическое воздействие на симптомы: Нейровегетативные Нейровегетативные Косметические Косметические Психологические Психологические Урогенитальные Урогенитальные Долговременные показания Профилактика: Профилактика: Остеопороз Остеопороз ИБС ИБС Депрессия Депрессия Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера

Эстрогены и прогестагены, используемые для ЗГТ Натуральные эстрогены Прогестагены Человеческие: эстрадиол эстрадиол эстриол эстриол эстрон эстрон Эфиры: эстрадиол-валерат эстрон-сульфат пиперазин эстрон-сульфат Конъюгированные: эстрон-сульфат натрия эквилин-сульфат натрия Медроксипрогестерон НорэтистеронНоргестрел Прогестерон

Заместительная гормональная терапия Монотерапия эстрогенами Монотерапия эстрогенами 3-4 недели с 5-7 дневными перерывами (прогинова, овестин 1-2 мг\сут) или в непрерывном режиме. Эстрогены в комбинации с гестагенами Эстрогены в комбинации с гестагенами Клиогест – эстрадиол (2 мг) и норэтистерон ацетат (1 мг). Ливиал – 2,5 мг активного вещества тиболона. Клиогест и ливиал назначаются в непрерывном режиме. Дивитрен – представлен эстрадиол-валератом в течение 70 дней и в последние 14 дней добавлен гестаген – медроксипрогестерона ацетат. Дивитрен – представлен эстрадиол-валератом в течение 70 дней и в последние 14 дней добавлен гестаген – медроксипрогестерона ацетат. Монотерапия эстрогенами с добавлением (10-14 дней) прогестагенов каждый второй и третий месяц Монотерапия эстрогенами с добавлением (10-14 дней) прогестагенов каждый второй и третий месяц

Способы введения препаратов ЗГТ Оральный путь введения Оральный путь введения Парентеральное введение: внутримышечное, чрезкожное (пластырь), подкожное и накожное (мазь). Парентеральное введение: внутримышечное, чрезкожное (пластырь), подкожное и накожное (мазь).

Наблюдение за пациентками, получающими ЗГТ Маммография возрасте лет при неотягощенном личном и семейном анамнезе 1 раз в 2 года; возрасте лет при неотягощенном личном и семейном анамнезе 1 раз в 2 года; при отягощенном – ежегодно; при отягощенном – ежегодно; после 50 лет – ежегодно. после 50 лет – ежегодно. Исследование свертывающей системы крови Определение липидного профиля Измерение АД, проведение ЭКГ Первый контроль через 3 месяца, в последующем - каждые 6 месяцев.

1 слайд

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ В ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ И ВАРИАНТЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ В ЭТИ ПЕРИОДЫ Профессор кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ, доктор медицинских наук Н.И.Киселева

2 слайд

Проблема заболеваемости женщин в климактерическом периоде До 85 % женщин страдают от типичных климактерических расстройств До 78 % женщин испытывают приливы жара Около 50 % женщин страдают от депрессивных расстройств, нервозности, раздражительности, бессонницы, ослабления памяти Около 50% женщин имеют артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца Качество жизни у многих женщин значительно снижается в климактерическом периоде

3 слайд

4 слайд

Barret – Connor E., Groady K.A., Сметник В.П., 2004 Климактерий – естественный период в жизни женщины, однако высокая частота и тяжесть симптомов дефицита половых гормонов значительно снижают качество жизни и превращают этот период в своеобразную болезнь

5 слайд

Менопауза ~ 51 год + 1 год Постменопауза Менопаузальный переход ~ 65-70 лет Старость ~ 45 лет Перименопауза Фертильный период + 1,5 – 2 года 3 – 5 лет Ранняя Поздняя Пересмотр Совета обществ по изучению менопаузы (СОИМ) при Международной ассоциации по менопаузе, 1999, Иокогама, Япония Периоды климактерия

6 слайд

Эстрогены Эстрон ЛГ ФСГ Годы Динамика уровней гормонов в климактерическом периоде Кулаков В.И., Сметнк В.П. «Руководство по климактерию», 2001, Москва

7 слайд

8 слайд

Нейроэндокринная дисфункция гипоталамуса в менопаузе в-эндорфиновой активности норадреналина допамина изменение терморегуляции приливы гипергидроз гипертензия ожирение A.R.Genazzani, 2002

9 слайд

Нейроэндокринная дисфункция лимбической системы в менопаузе норадреналина серотонина A.R.Genazzani, 2002 допамина изменение настроения и привычек возбудимость депрессия бессонница головная боль (мигрень) снижение когнитивных функций

10 слайд

Факторы увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе I группа – обменные факторы: 1 – изменение обмена липидов и липопротеинов 2 – изменение обмена инсулина и углеводов 3 – изменение гемостаза и фибринолиза II группа – необменные изменения: 1 – дисфункция эндотелиальных клеток 2 – изменение функции сердца и гемодинамики 3 – прочие механизмы В.П.Сметник,«Consilium-Medicum», № 11, том 3, 2001

11 слайд

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ - это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценнос-тей, в которых они живут, и в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. Качество жизни позволяет оценить субъективную меру благополучия и удовлетворенность условиями жизни, индивидуальное восприятие жизни в сферах, которые связаны со здоровьем, дает возможность определить субъективную оценку физического состояния, психологических функций, степень социальной адаптации, что необходимо для понимания врачом проблем пациентки, способствует формированию правильного индивидуального терапевтического подхода.

12 слайд

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ позволяет оценить субъективную меру благополучия и удовлетворенность условиями жизни индивидуальное восприятие жизни в сферах, которые связаны со здоровьем определить субъективную оценку физического состояния, психологических функций, степень социальной адаптации, что необходимо для понимания врачом проблем пациентки способствует формированию правильного индивидуального терапевтического подхода.

13 слайд

Классификация климактерических расстройств Ранние симптомы Вазомоторные: приливы жара озноб повышенная потливость гипотония или гипертензия головные боли сердцебиение Психо-вегетативные: раздражительность сонливость слабость беспокойство депрессия забывчивость невнимательность Вазомоторные и психо-вегетативные нарушения составляют симптомокомплекс, называемый климактерическим синдромом В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович «Неоперативная гинекология», 2003, Москва

14 слайд

Классификация климактерических расстройств Средневременные симптомы Урогенитальные: сухость во влагалище боль при половом сношении зуд и жжение цисталгии недержание мочи Кожа и ее придатки: сухость ломкость ногтей морщины сухость и выпадение волос

15 слайд

Классификация климактерических расстройств Поздние симптомы сердечно-сосудистые заболевания остеопороз Обменные нарушения В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович «Неоперативная гинекология», 2003, Москва

16 слайд

Атипичные формы КС (встречаются у 13 % больных) Климактерическая кардиомиопатия (миокардиодистрофия) Симпатико-адреналовые кризы У 80% «здоровых» женщин (без приливов) имеются психовегетативные нарушения Приступы бронхиальной астмы, не поддающиеся традиционной терапии «Сухой» конъюнктивит, стоматит, ларингит Подавляющее число пациентов впервые обращаются к терапевту и другим специалистам, а не к гинекологу В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович «Неоперативная гинекология», 2002, Москва

17 слайд

Климактерический синдром Гипертензия Миокардио- дистрофия Терапевт Депрессия Панические атаки Снижение памяти Психиатр Невролог Урогенитальная атрофия Нарушения мочеиспускания Уролог Снижение зрения Сухой конъюктивит (синдром Съегрена) Окулист Атрофические изменения кожи Косметолог Остеопороз, остеоартриты Ревматолог Травматолог Невропатолог

18 слайд

~ 51 год ~ 65-70 лет ~ 45 лет Менопаузальный переход Перименопауза Постменопауза Климактерический синдром Урогенитальная атрофия Остеопороз Оптимальное начало терапии – период «менопаузального перехода» В этот период частота и выраженность климактерических расстройств максимальна

19 слайд

Климактерический период Терапия Не медикаментозная: соблюдение режима дня, занятия спортом, рациональное питание, ЛФК, санаторное лечение; физиолечение Медикаментозная: НЕ ВЛИЯЮЩАЯ НА ЭСТРОГЕННЫЕ РЕЦЕПТОРЫ антидепрессанты, седативные средства, витамины, микроэлементы 2. ВЛИЯЮЩАЯ НА ЭСТРОГЕННЫЕ РЕЦЕПТОРЫ Гормональная (ЗГТ) Негормональная фито-SERM (Климадинон) гомеопатические средства

20 слайд

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ НЕГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Симпатолитик резерпин по ¼ табл. 1-2 раза в день. Адреноблокатор обзидан по 1 /4 таблетки 2-3 раза в день. Стугерон по 25 мг 3 раза в день. При преобладании парасимпатических реакций показаны настойка белладонны по 5 - 10 капель в день, антигистаминные препараты: тавегил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1 - 2 раза в день. Тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость оказывают беллоид и беллатаминал (2-3 таблетки в день). Витамины B1, B6, E способствуют нормализации изменений гомеостаза. При психоэмоциональных расстройствах показаны нейротропные средства - тазепам (0,01 г 1 - 3 раза в день), при выраженных расстройствах - френолон (2,5 мг 1 - 2 раза в день). Рекомендуются также психотропные стимуляторы - ноотропил, церебролизин, аминалон.

21 слайд

ПОКАЗАНИЯ К ЗГТ приливы жара, ночные поты депрессии, нарушения сна диспаурения, сухость во влагалище учащенное мочеиспускание, дизурия недержание мочи ИБС остеопороз

22 слайд

ПРЕПАРАТЫ ЗГТ комбинированные эстрогенгестагенные препараты (микрогинон, фемоден, ановлар) природные эстрогены: эстрадиола валерат, микронизированный эстрадиол; конъюгированные эстрогены: эстрона сульфат, эквилины; эстриол и его дериват - экстриола сукцинат природные или синтетические гестагены: медроксипрогестерон, прогестерона ацетат, ципротерона ацетат, норгестрел, левонор-гестрел, норэтистерона ацетат и новое поколение прогестагенов - дезогестрел, гестоден, норгестимат

23 слайд

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ЗГТ анамнез противопоказания исследование состояния гениталий (УЗИ), молочных желез мазки на онкоцитологию АД, рост, масса тела коагулограмма холестерин крови

24 слайд

Противопоказания для назначения ЗГТ Влагалищное кровотечение неясного генеза; Острое тяжелое заболевание печени; Острый тромбоз глубоких вен; Острое тромбоэмболическое заболевание; Рак молочной железы (в настоящем; если в анамнезе, то возможны исключения); Рак эндометрия (в настоящем; если в анамнезе, то возможны исключения); Эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами); Врожденные заболевания, связанные с обменом липидов – гипертриглицеридемия В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович «Неоперативная гинекология» 2003.

25 слайд

26 слайд

КлимадинонÒ Состав: 1 таблетка, покрытая оболочкой содержит: 20 мг сухого экстракта корневища цимицифуги, что соответствует 20 мг высушенного лекарственного растительного сырья 100 г раствора содержат: 12 г жидкого экстракта корневища цимицифуги, что эквивалентно 2,4 г высушенного лекарственного растительного сырья Содержание этанола: 35,0 – 40,0 % (в объемном отношении).

27 слайд

Климадинон Специальный экстракт BNO 1055, входящий в состав Климадинона, содержит высокоспецифичные и органоселективные фитоэстрогены («Фито-СЭРМ» – селективный эстроген-рецепторный модулятор) Экстракт цимицифуги BNO 1055 селективно связывается с эстрогеновыми рецепторами ЦНС, костей, яичников, не воздействуя при этом на матку и не стимулируя рост эндометрия

28 слайд

КлимадинонÒ Показания для применения: Вегетативно-сосудистые и психические нарушения в период пре-, мено- и постменопаузы («приливы», повышенная потливость, головокружение, головные боли, нарушение сна, повышенная возбудимость, изменения настроения, апатия, сердцебиение и др.)

30 слайд

Климадинон Побочное действие: В редких случаях возможны боли в верхней половине живота. Возможны аллергические реакции к компонентам препарата. Противопоказания: Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Климадинон не следует применять для лечения пациентов с эстрогенозависимыми опухолями. Раствор Климадинон нельзя применять для лечения пациентов,страдающих алкоголизмом (содержит этиловый спирт)

31 слайд

Место Климадинона в терапии климактерических расстройств Климактерический синдром легкой и средней степени тяжести Негативное отношение к ГТ Противопоказания к ЗГТ Предстоящее оперативное лечение Период обследования Невозможность консультации гинекологом Онкологические заболевания репродуктивных органов в анамнезе на любом этапе после операции

32 слайд

ВЫВОДЫ Препарат Климадинон эффективен в лечении климактерического синдрома у женщин в перименопаузе и позволяет значительно уменьшить клинические проявления климактерического синдрома, за счет регрессии нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов. По данным суточного мониторирования АД, под влиянием лечения препаратом Климадинон достоверно уменьшается нагрузка давлением на организм женщины, нормализуется циркадный ритм АД. Таким образом, препарат проявляет терапевтическую эффективность при лабильной АГ в перименопаузе и может быть использован в программе профилактики АГ. Климадинон улучшает качество жизни у женщин в перименопаузе с климактерическим синдромом средней и тяжелой степени в сферах: психологической, уровня независимости, социальных взаимоотношений, общего качества жизни и состояния здоровья. Способствует улучшению сна и отдыха, возможностям для приобретения новой информации и навыков, трудоспособности, что является следствием полного отсутствия либо значительного уменьшения клинических проявлений климактерического синдрома. Первые признаки терапевтической эффективности Климадинона определяются уже на 3-4- й неделе лечения, продолжительность курсового лечения в каждом конкретном случае индивидуальна. Климадинон не содержит синтетических гормонов и пригоден для длительной терапии.

Климактерический период (греч. klimakter ступень; возрастной переходный период; синоним: климакс, климактерий) — физиологический период жизни человека, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический период у женщин. В климактерическом периоде выделяют пременопаузу, менопаузу и постменопаузу. Пременопауза начинается обычно в возрасте 45—47 лет и продолжается 2—10 лет до прекращения менструаций. Средний возраст, в котором отмечается последняя менструация (менопауза), — 50 лет. Возможна ранняя менопауза в возрасте до 40 лет и поздняя — в возрасте старше 55 лет. Точную дату менопаузы устанавливают ретроспективно, не ранее чем через 1 год после прекращения менструаций. Постменопауза продолжается 6—8 лет с момента прекращения менструаций.

Темпы развития К. п. детерминированы генетически, но на время наступления и течения разных фаз К. п. могут оказывать влияние такие факторы, как состояние здоровья женщины, условия труда и быта, особенности питания, климат. например, у женщин, выкуривающих более 1 пачки сигарет в день, менопауза наступает в среднем на 1 год 8 мес. раньше, чем у некурящих.

Психологическая реакция женщин на наступление К. п. может быть адекватной (у 55% женщин) с постепенным приспособлением к возрастным нейрогормональным изменениям организма; пассивной (у 20% женщин), характеризующейся принятием К. п. как неизбежного признака старения; невротической (у 15% женщин), проявляющейся сопротивлением, нежеланием принимать происходящие изменения и сопровождающейся расстройствами психики; гиперактивной (у 10% женщин), когда наблюдается усиление социальной активности и критическое отношение к жалобам сверстниц.

Возрастные изменения репродуктивной системы начинаются в центральных регулирующих механизмах гипофизотропной зоны гипоталамуса и надгипоталамических структурах. Уменьшается число рецепторов эстрогенов и снижается чувствительность гипоталамических структур к гормонам яичников. Дегенеративные изменения в терминальных участках дендритов дофамин- и серотонинергических нейронов приводят к нарушению секреции нейротрансмиттеров и передачи нервных импульсов в гипоталамо-гипофизарную систему. Вследствие нарушения нейросекреторной функции гипоталамуса нарушается циклический овуляторный выброс гонадотропинов гипофизом, выделение лютропина и фоллитропина увеличивается обычно с 45 лет, достигая максимума примерно через 15 лет после менопаузы, после чего начинает постепенно снижаться. Повышение выделения гонадотропинов обусловлено также снижением секреции эстрогенов в яичниках. Возрастные изменения в яичниках характеризуются уменьшением числа ооцитов (к 45 годам их остается около 10 тыс.). Наряду с этим ускоряется процесс гибели ооцитов и атрезии зреющих фолликулов. В фолликулах уменьшается число гранулезных и тека-клеток — основного места синтеза эстрогенов. В строме яичников дистрофических процессов не наблюдается, и она длительное время сохраняет гормональную активность, секретируя андрогены: в основном слабый андроген — андростендион и незначительное количество тестостерона. Резкое снижение синтеза эстрогенов яичниками в постменопаузе в некоторой степени компенсируется экстрагонадным синтезом эстрогенов в жировой ткани. Образующиеся в строме яичников андростендион и тестостерон в жировых клетках (адипоцитах) превращаются путем ароматизации соответственно в эстрон и эстрадиол: этот процесс усиливается при ожирении.

Клинически пременопауза характеризуется нарушениями менструального цикла. В 60% случаев отмечаются нарушения цикла по гипоменструальному типу — увеличиваются межменструальные промежутки и уменьшается количество теряемой крови. У 35% женщин наблюдаются чрезмерно обильные или длительные менструации, у 5% женщин менструации прекращаются внезапно. В связи с нарушением процесса созревания фолликулов в яичниках постепенно совершается переход от овуляторных менструальных циклов к циклам с неполноценным желтым телом, а затем к ановуляции. При отсутствии желтого тела в яичниках резко снижается синтез прогестерона. Дефицит прогестерона является основной причиной развития таких осложнений К. п., как ациклические маточные кровотечения (так называемые климактерические кровотечения) и гиперпластические процессы эндометрия (см. Дисфункциональные маточные кровотечения). В этом периоде возрастает частота фиброзно-кистозной мастопатии.

Возрастные изменения приводят к прекращению репродуктивной и снижению гормональной функции яичников, что клинически проявляется наступлением менопаузы. Постменопауза характеризуется прогрессирующими инволюционными изменениями в репродуктивной системе. Интенсивность их значительно выше, чем в пременопаузе, поскольку они протекают на фоне резкого снижения уровня эстрогенов и уменьшения регенеративного потенциала клеток органов-мишеней. В первый год постменопаузы размеры матки уменьшаются наиболее интенсивно. К 80 годам размеры матки, определяемые при ультразвуковом исследовании, составляют 4,3´3,2´2,1 см. Масса яичников к 50 годам уменьшается до 6,6 г, к 60 г. — до 5 г. У женщин старше 60 лет масса яичников менее 4 г, объем около 3 см3. Яичники постепенно сморщиваются за счет развития соединительной ткани, которая подвергается гиалинозу и склерозированию. Через 5 лет после наступления менопаузы в яичниках обнаруживаются только единичные фолликулы. Происходят атрофические изменения вульвы и слизистой оболочки влагалища. Истончение, хрупкость, легкая ранимость слизистой оболочки влагалища способствуют развитию кольпитов.

Помимо перечисленных процессов в половых органах происходят изменения в других органах и системах. Одной из основных причин этих изменений является прогрессирующий дефицит эстрогенов — гормонов широкого биологического спектра действия. Развиваются атрофические изменения в мышцах дна таза, что способствует опущению стенок влагалища и матки. Аналогичные изменения в мышечном слое и слизистой оболочке мочевого пузыря и мочеиспускательного канала могут явиться причиной недержания мочи при физическом напряжении.

Существенно меняется минеральный обмен. Постепенно увеличивается выделение кальция с мочой и уменьшается всасывание его в кишечнике. При этом в результате уменьшения количества костного вещества и недостаточного его обызвествления снижается плотность костей — развивается остеопороз. Процесс остеопороза протекает длительно и малозаметно. Выявить его рентгенологически возможно при потере не менее 20—30% солей кальция. Темпы потери костного вещества нарастают через 3—5 лет после менопаузы; в этот период усиливаются боли в костях, увеличивается частота переломов. Ведущая роль снижения уровня эстрогенов в развитии остеопороза в К. п. подтверждается тем, что у женщин, длительно принимавших комбинированные эстроген-гестагенные препараты, сохранность структуры костей и содержание кальция в них достоверно выше и клинические проявления остеопороза встречаются реже.

В климактерическом периоде постепенно снижается иммунная защита, повышается частота аутоиммунных болезней, развивается метеолабильность (сниженная резистентность к колебаниям температуры окружающей среды), происходят возрастные изменения в сердечно-сосудистой системе. Повышается уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов и глюкозы в крови; увеличивается масса тела за счет гиперплазии жировых клеток. В результате нарушения функционального состояния высших нервных центров на фоне снижения уровня эстрогенов в организме нередко развивается комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных расстройств (см. Климактерический синдром).

Профилактика осложнений К. п. включает предупреждение и своевременное лечение заболеваний различных органов и систем — сердечно-сосудистых заболеваний, болезней опорно-двигательного аппарата, желчевыводящих путей и др. Важное значение придается физическим упражнениям, особенно на свежем воздухе (ходьба, лыжи, бег трусцой), дозированным в соответствии с рекомендациями терапевта. Полезны пешие прогулки. В связи с метеолабильностью и особенностями адаптации для отдыха рекомендуется избирать зоны, климат которых не имеет резких отличий от привычного. Особого внимания заслуживает профилактика ожирения. Суточный пищевой рацион для женщин при превышении массы тела должен содержать не более 70 г жиров, в т.ч. 50% растительных, до 200 г углеводов, до 11/2 л жидкости и до 4—6 г поваренной соли при нормальном содержании белков. Пищу следует принимать не реже 4 раз в день небольшими порциями, что способствует отделению и эвакуации желчи. Для устранения метаболических нарушений назначают гипохолестеринемические средства: полиспонин по 0,1 г 3 раза в день или цетамифен по 0,25 г 3 раза в день после еды (2—3 курса по 30 дней с интервалами 7—10 дней); гиполипопротеинемические препараты: линетол по 20 мл (11/2 столовые ложки) в день после еды в течение 30 дней; липотропные препараты: метионин по 0,5 г 3 раза в день до еды или 20% раствор холина хлорида по 1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в день в течение 10—14 дней.

В странах Европы и Северной Америки женщинам в К. п. широко назначают эстроген-гестагенные препараты с целью компенсации гормонального дефицита и для профилактики связанных с ним возрастных нарушений: маточных кровотечений, колебаний АД, вазомоторных расстройств, остеопороза и др. Эпидемиологические исследования, проведенные в этих странах, показали, что риск развития рака эндометрия, яичников и молочных желез у женщин, принимающих эстроген-гестагенные препараты, ниже, чем в популяции. В СССР подобный метод профилактики патологии К. п. не принят, указанные средства используют главным образом с лечебной целью.

Климактерический период у мужчин наступает чаще в возрасте 50—60 лет. Атрофические изменения гландулоцитов яичка (клеток Лейдига) у мужчин этого возраста ведут к уменьшению синтеза тестостерона и снижению уровня андрогенов в организме. При этом продукция гонадотропных гормонов гипофиза имеет тенденцию к повышению. Скорость инволюционных процессов в половых железах значительно варьирует; условно считается, что К. п. у мужчин заканчивается примерно к 75 годам.

У подавляющего большинства мужчин возрастное угасание функции половых желез не сопровождается какими-либо проявлениями, нарушающими общее привычное состояние. При наличии сопутствующих заболеваний (например, вегетососудистой дистонии, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) их симптомы ярче проявляются в К. п. Нередко симптомы этих заболеваний ошибочно расценивают как патологический климакс. Возможность патологического течения К. п. у мужчин дискутируется. Ряд исследователей полагают, что при исключении органической патологии к клиническим проявлениям патологического климакса можно отнести определенные сердечно-сосудистые, психоневрологические и мочеполовые расстройства. К сердечно-сосудистым нарушениям, свойственным патологическому климаксу, относят ощущения приливов жара к голове, внезапное покраснение лица и шеи, сердцебиение, болевые ощущения в области сердца, одышку, повышенную потливость, головокружение, непостоянное повышение АД.

Характерными психоневрологическими нарушениями являются повышенная возбудимость, быстрая утомляемость, нарушение сна, мышечная слабость, головная боль. Возможны депрессия, беспричинные тревога и страх, утрата прежних интересов, повышенная мнительность, плаксивость.

Среди проявлений дисфункции мочеполовых органов отмечаются дизурия и нарушения копулятивного цикла с преимущественным ослаблением эрекции и ускоренным семяизвержением.

Постепенное снижение половой потенции наблюдается в К. п. у большинства мужчин и при отсутствии других проявлений патологического климакса считается физиологическим процессом. При оценке половой функции у мужчин в К. п. необходимо учитывать также ее индивидуальные особенности.

Лечение патологического климакса проводится обычно терапевтом после тщательного обследования пациента с участием необходимых специалистов и исключением связи имеющихся расстройств с определенными заболеваниями (например, сердечно-сосудистыми, урологическими). Оно включает нормализацию режима труда и отдыха, дозированную физическую нагрузку, создание максимально благоприятного психологическою климата. Обязательным компонентом лечения является психотерапия. Кроме того, назначают средства, нормализующие функцию ц.н.с. (седативные препараты, транквилизаторы, психостимулирующие средства, антидепрессанты и др.), витамины, биогенные стимуляторы, препараты, содержащие фосфор, спазмолитики. В ряде случаев применяют анаболические гормоны; с целью нормализации нарушенного эндокринного баланса используют препараты мужских половых гормонов.

Климактерический синдром.

Эндокринной и психопатологической симптоматикой, возникающее при патологическом течении климактерия.

Причиной этого состояния является, во-первых, дефицит эстрогенов (половых гормонов) вследствие возрастной эндокринной перестройки в организме женщины. Следует отметить, что менопауза (последнее маточное кровотечение, обусловленное функцией яичников) бывает у всех женщин, но далеко не каждая из них страдает климактерическим синдромом. Он возникает в случае снижения адаптационных систем организма, зависящих, в свою очередь, от многих факторов. Вероятность его возникновения увеличивается у женщин с наследственностью, отягощенной патологией климактерического периода, сердечно-сосудистыми заболеваниями. На возникновение и дальнейшее течение климактерического синдрома оказывают неблагоприятное влияние такие факторы, как наличие патологических черт характера, гинекологических заболеваний, особенно миомы матки и эндометриоза, предменструального синдрома до наступления климакса. Большое значение имеют и гкяхосоциальные факторы: неустроенность семейной жизни, неудовлетворенность сексуальными отношениями; страдания, связанные с бесплодием и одиночеством: отсутствие удовлетворения в работе. Психическое состояние усугубляется при наличии психогенных ситуаций, таких как тяжелая болезнь и смерть детей, родителей, мужа, конфликты в семье и на работе.

Сиптомы и течение. К типичным проявлениям кпимактерического синдрома относятся прилипы жара и потливость. Выраженность и частота приливов различна, от единичных до 30 в сутки. Помимо этих симптомов, отмечается повышение АД, вегетатипно-спсуцистые кризы. Психические нарушения представлены практически у всех больных КС Характер их и выраженность зависят от тяжести вегетативных проявлений и личностных особенностей. При тяжелом положении климактерия наблюдается слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. Нарушается сон, больные пробуждаются ночью из-за сильных приливов и потливости. Может быть депрессивная симматика: сниженное настроение с тревогой за свое здоровье или страхом смерти (особенно при сильных кризах с сердцебиением, удушьем).

Фиксация на своем здоровье с пессимистической оценкой настоящего и будущего может стать ведущей в клинической картдне заболевания, особенно у лиц с тревожно-мнительным характером.

В период климактерия у женщин могут возникать идеи ревности, особенно у тех, кто и в молодости отличался ревнивым характером, а также у лиц, склонных к логическим построениям, обидчивых, застреваемых, пунктуальных. Идеи ревности могут настолько овладеть больной, что ее поведение и действия становятся опасными по отношению к мужу, его «любовнице» и к самой себе. В таких случаях требуется госпитализация во избежание непредсказуемых последствий.

Идеи ревности обычно возникают у женщин, не получающих полового удовлетворения. Дело в том, что в период преклимакса (до наступления менопаузы) у многих женщин повышается половое влечение, которое по различным причинам (импотенция у мужа, сексуальная безграмотность, редкие сексуальные отношения по объективным причинам) не всегда удовлетворяется. В случаях, когда редкие супружеские отношения не связаны с сексуальными нарушениями у мужа, и может возникать подозрительность и мысли о возможной измене, которые подкрепляются неправильной трактовкой реальных фактов. Помимо идей ревности, сексуальная неудовлетворенность (при повышенном половом влечении) способствует появлению психосоматических и невротических расстройств (страхов, эмоциональной неуравновешенности, истерик и т.д.). После наступления менопаузы у части женщин, напротив, снижается половое влечение, за счет атрофического вагинита (сухости влагалища), что влечет за собой снижение интереса к половой жизни и в конечном итоге приводит к дисгармонии супружеских отношений.

Климактерические симптомы у большинстваженщин появляются задолго до менопаузы и лишь у небольшой части — после наступления менопаузы. Поэтому период климактерия часто растягивается на несколько лет. Длительность течения КС зависит в известной степени от личностных особенностей, определяющих способность бороться с трудностями, в том числе и с болезнями, и адаптироваться в любой ситуации, а также обусловливается дополнительным воздействием социокультуральных и психогенных факторов.

Лечение. Гормональная терапия должна назначаться только больным без выраженных психических нарушений и при исключении психических заболеваний. Желательно проводить заместительную терапию естественными эстрогенами с целью ликвидации эстроген-зависимых симптомов (приливы, потливость, сухость влагалища) и профилактики отдаленных последствий дефицита эстрогенов (сердечно-сосудистые заболевания, остеопопроз — разрежение костной ткани, сопровождающееся ее хрупкостью и ломкостью). Эстрогены способствуют не только уменьшению приливов, но и повышению тонуса и улучшению общего самочувствия. Гестагены (прогестерон и др.) сами по себе могут снижать настроение, а при наличии психических расстройств обостряют состояние, поэтому гинекологи в таких случаях назначают их после консультации с психиатром.

На практике часто пользуются комбинированными эстроген-гестагенными препаратами во избежание побочных действий чистых эстрогенов. Однако, длительное, а подчас бессистемное и бесконтрольное, применение различных гормональных средств приводит, во-первых, к сохранению циклических колебаний состояния типа предменструального синдрома (псевдопредменструальный синдром) и формированию психологической и физической гормональной зависимости и ипохондрическому развитию личности.

Климактерический период в таких случаях растягивается на многие годы. Психические нарушения корригируются с помощью психотропных средств (транквилизаторы; антидепрессанты; нейролептики в малых дозах типа френолона, сонапакса, этаперазина; ноотропы) в сочетании с различными видами психотерапии. Психотропные препараты можно сочетать с гормонами. Назначение лечения в каждом случае проводится индивидуально с учетом характера и тяжести психопатологической симптоматики, соматических расстройств, этапа гормональной перестройки (до менопаузы или после).

В принципе, климактерический синдром — явление преходящее, временное, обусловленное периодом возрастной нейро-гормональной перестройки в организме женщины. Поэтому в целом прогноз благоприятный. Однако, эффективность терапии зависит от влияния многих факторов. Чем меньше продолжительность болезни и раньше начато лечение, чем меньше различных внешних воздействий (психосоциальные факторы, соматические болезни, психические травмы), тем результаты лечения лучше.

СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства и гинекологии
КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
Зав. кафедрой акушерства и
гинекологии СГМУ,
профессор Евтушенко И.Д.
Томск 2013

Мы все должны заботиться о будущем, так как часть жизни проведем там

Осень жизни- менопауза

Климактерический период (климакс,
климактерий) – физиологический переходный
период в жизни женщины, занимающий период
времени между репродуктивной фазой и
старостью.

ФАЗЫ КЛИМАКТЕРИЯ

Менопаузальный период (пременопауза) –
от 45 лет до менопаузы
Менопауза – последняя самостоятельная
менструация, устанавливается ретроспективно
после 12 месяцев отсутствия менструации (возраст
от 45 до 55 лет, в среднем 51-53 года)
Перименопауза – период перед менопаузой и 1год
после менопаузы
Постменопауза – период после менопаузы

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ ПЕРИМЕНОПАУЗЫ
1. КОНТРАЦЕПЦИЯ
2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ
3. ЛЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
4. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
5. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
6. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МЕНОПАУЗА И МАССА ТЕЛА

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА

ИМТ= Масса тела (кг.)\ рост (м
)2
Классификация ВОЗ 1999г.

МЕНОПАУЗА И ВНЕШНОСТЬ

МЕНОПАУЗА И ВНЕШНОСТЬ

СОЦИАЛЬНЫЕ СПУТНИКИ МЕНОПАУЗЫ

дети покидают дом
рождение внуков
напряжение в семейной жизни
смерть родителей
ухудшение здоровья

ЛИЧНАЯ ЖИЗНЬ

1. Семейная жизнь
2. Время, отведенное для
себя
3. Хобби и интересы

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ОЖИДАЕМОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ ЖИЗНИ И ВОЗРАСТОМ МЕНОПАУЗЫ

Продолжительность жизни
1/3 жизни
проходит в
менопаузе
Soules MR, et al. J Am Geriatr Soc. 1982;30:547-561.

ВАЖНОСТЬ СЕКСУАЛЬНОСТИ ВО ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ

Процент ответивших, что секс
играет важную роль во
взаимоотношениях
ВАЖНОСТЬ СЕКСУАЛЬНОСТИ ВО
ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ
100
80
60
мужчины
40
женщины
20
0
Опрос 1300 мужчин и женщин
The National Council on Aging. Available at: http://www.ncoa.org/content.cfm?
sectionID=105&detail=128. Accessed June 2, 2004.

Преждевременная менопауза –
прекращение менструаций в возрасте 37-40 лет
Ранняя менопауза – прекращение
менструаций в 40-45 лет
Индуцированная менопауза – прекращение
менструаций вследствие хирургического
удаления обоих яичников, после проведения
лучевой или химиотерапии

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ МЕНОПАУЗЫ

Снижение уровня ингибина Б
Повышение активина
Снижение уровня прогестерона, эстрогенов
и андрогенов
Повышение уровня
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и
лютеинизирующего гормона (ЛГ)

Климактерический синдром – наличие
симптомов в климактерическом периоде,
характеризующихся вазомоторными,
эмоционально-вегетативными или
обменными нарушениями

ВАЗОМОТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
80%
США
70-80%
60%
РОССИЯ
14-18%
5-19%
ЕВРОПА
14-18%

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
I группа – ранние симптомы
II группа – средневременные
III группа – поздние обменные нарушения

I группа – ранние симптомы
вазомоторные:
приливы жара
ознобы
потливость
головные боли
гипотония или гипертензия
сердцебиение в покое

I группа – ранние симптомы
эмоционально-вегетативные:
раздражительность
сонливость
слабость
депрессия
невнимательность

II группа – средневременные
урогенитальные:
сухость во влагалище
уретральный синдром
недержание мочи
кожа и ее придатки:
сухость
выпадение волос
ломкость ногтей
морщины

III группа – поздние
обменные нарушения
сердечно-сосудистые заболевания
(атеросклероз)
постменопаузальный остеопороз
остеоартриты
болезнь Альцгеймера

Симптомы,баллы
1
2
3
Нейровегетативные
Повышенное АД, мм Нg
Пониженное АД, мм Нg
Головные боли
Вестибулопатии
Сердцебиения в покое
Непереносимость высокой Т
Судороги/онемение
Гусиная кожа
Дермографизм
Сухость кожи
Потливость
Отечность
Аллергические реакции
Экзофтальм, блеск глаз
Повышенная возбудимость
Сонливость
Нарушения сна
Приливы жара/день
Приступы удушья/нед
Симпатоадреналовые кризы
150/90
100/70
редко
+
1-2
+
+
изредка
белый
умеренная
+
лица, слабая
ринит
+
+
утром
при засыпании
< 10
1-2
1-2
160/100
100/70
часто
++
1-2
++
++
ночью
красный
кератоз
++
век
крапивница
++
++
вечером
прерывисто
10-20
1-2
1-2
> 160/100
90/60
постоянно
+++
1-2
+++
+++
всегда
красный
короста
+++
постоянно
о. Квинке
+++
+++
постоянно
бессонница
> 20
1-2
1-2

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ИНДЕКС
Метаболические/эндокринные
Ожирение, степень
Тиреоидная дисфункция
Сахарный диабет
Гиперплазия мол.желез
Мышечно-суставные
боли
Жажда
Атрофия гениталий
1
+
+
диффузная
редко
+
+
2
++
++
узловатая
периодическ
и
++
++
3
+++
+++
ф/аденом
постоянно
+++
+++
Психоэмоциональные
Утомляемость
Снижение памяти
Слезливость,
возбудимость
Изменение аппетита
Навязчивые идеи
Настроение
Либидо
+
+
+
повышение
подозрительнос
ть
лабильное
угнетение
++
++
++
снижение
страхи
депрессии
отсутствие
+++
+++
+++
потеря
суицид
меланхоли
я
повышение

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Менопаузальный индекс Kupperman (1959)
в модификации, предложенной Уваровой Е.В.
(1983)
до 12 баллов – отсутствие нарушений
12-34 баллов – легкая степень
35-58 баллов – средняя степень
> 58 баллов – тяжелая степень

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Маммография (исследование функции молочных желез)
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Мазок из цервикального (шеечного) канала матки
Мазки на онкоцитологию
Оценка липидного спектра и свертывающей системы крови
Определение уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона)
Измерение артериального давления
Электрокардиограмма
Исследование функции щитовидной железы и печени
Проверка зрения
Проведение денситометрии (определение плотности костной
ткани)

РЕЖИМ ЗГТ
1.МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ ИЛИ ПРОГЕСТАГЕНАМИ
(ПРЕРЫВНЫЙ ИЛИ НЕПРЕРЫВНЫЙ РЕЖИМ)
2.КОМБИНИРОВАНАЯ ТЕРАПИЯ В ЦИКЛИЧЕСКОМ РЕЖИМЕ
(ЭСТРОГЕНЫ С ПРОГЕСТАГЕНАМИ)
3.КОМБИНИРОВАНАЯ ТЕРАПИЯ В МОНОФАЗНОМ НЕПРЕРЫВНОМ РЕЖИМЕ
(ЭСТРОГЕНЫ С ПРОГЕСТАГЕНАМИ)
4. ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ (ТИБОЛОН – НЕПРЕРЫВНЫЙ РЕЖИМ,
ОБЛАДАЕТ ЭСТРОГЕННЫМИ, ГЕСТАГЕННЫМИ И
АНДРОГЕННЫМИ СВОЙСТВАМИ)

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЗГТ

энтеральный
– сублингвальный (зарубежом)
– пероральный (фемостон, климонорм, климен,
тиболон, анжелик, дивитрен, дивина, прогинова,
циклопрогинова, клиогест, паузогест, климодиен,)

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЗГТ
парентеральный
чрескожный (климара, дивигель, эстрожель,
эстрадерм, дермистрил-50)
вагинальный (овестин, крем, свечи, кольца)
назальный (аэродиол)
инъекционный (гинодиан-депо, имплант с
эстрадиолом)

Слизистая шейки матки и влагалища у
женщины в постменопаузе
бледная
сухая
истонченная
легко травмируемая

УРЕТРА
Норма
Постменопауза

Как действует Овестин?
Нормальная
Нормальнаяструктура
структура
слизистой
слизистоймочеполовых
мочеполовых
путей
путейженщины
женщины
Слизистая
Слизистаямочеполовых
мочеполовыхпутей
путей
женщины
женщиныстарше
старше50-лет
50-лет

ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВЛАГАЛИЩНОГО МАЗКА

При первичном осмотре
После назначения Овестина

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ЗГТ
АБСОЛЮТНЫЕ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЗГТ
НЕЛЕЧЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
МЕТРОРРАГИЯ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИЛИ В АНАМНЕЗЕ
ВЕНОЗНАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЯ
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИЛИ В АНАМНЕЗЕ
НЕЛЕЧЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
АЛЛЕРГИЯ К ИНГРИДИЕНТАМ ЗГТ
НЕ КОМПЕНСИРОВАННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЭНДОМЕТРИЯ
(в том числе и в анамнезе)
КОЖНАЯ ПОРФИРИЯ (абсолютное противопоказание)

АЛЬТЕРНАТИВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ
ГОРМОНОТЕРАПИИ В КЛИМАКТЕРИИ
1.СЕЛЕКТИВНЫЕ ЭСТРОГЕН-РЕЦЕПТОРНЫЕ МОДУЛЯТОРЫ
2.ФИТОЭСТРОГЕНЫ
3.ФИТОГОРМОНЫ
4.АДАПТОГЕНЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
(ПАНТОГЕМАТОГЕН F)

ФИТОПРЕПАРАТЫ:
ФИТОЭСТРОГЕНЫ:
СОЕВЫЕ ИЗОФЛАВОНОИДЫ
КЛОПОГОН ВЕТВИСТЫЙ
ДУДНИК
ПРОГЕСТЕРОН ИНДУЦИРУЮЩИЕ:
ДИОСКОРЕЯ ЯПОНСКАЯ
vit E (СУММА ТОКОФЕРОЛОВ)
ПРИМУЛА ВЕЧЕРНЯЯ (МАСЛО)

ФИТОЭСТРОГЕНЫ
ЭТО ПРИРОДНЫЕ ВЕЩЕСТВА, ВХОДЯЩИЕ В
СОСТАВ РАСТЕНИЙ И ОБЛАДАЮЩИЕ
ЭСТРОГЕННЫМ И
АНТИЭСТРОГЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ

ФИТОЭСТРОГЕНЫ СОДЕРЖАТСЯ
Бобы сои
Чечевица
Гранат
Финик
Семена подсолнуха
Зерна пшеницы, ржи, риса
Вишня
Яблоко
Чеснок
Петрушка
Морковь
Зеленый чай
Красное вино

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

начинается после естественной или
хирургической менопаузы и приводит к
развитию переломов костей через 10-15 лет
после прекращения функции яичников.

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ

Преобладание процессов
резорбции над
образованием костной
ткани – естественный
процесс после 40 лет
Различают женщин
нормально, быстро и
медленно теряющих
костную массу в менопаузе

ФАКТОРЫ РИСКА

Национальность
Пол
Семейный анамнез
Пожилой возраст
Позднее менархе
Ранняя менопауза
Низкая масса тела
Аменорея и/или олигоменорея
Ановуляция
Овариэктомия

ФАКТОРЫ РИСКА
ПРЕДОТВРАТИМЫЕ
Курение
Злоупотребление алкоголем или кофеином
Малоподвижный образ жизни
Избыточные физические нагрузки
Непереносимость молочных продуктов
Низкое потребление кальция
Дефицит витамина D
Избыточное потребление мяса