Kliničke smjernice za liječenje meningitisa kod djece. Koji su osnovni principi i metode liječenja meningitisa: čime i kako? Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice
AUTORI:
Barantsevich E.R. Šef katedre za neurologiju i manualnu medicinu Prvog Sankt Peterburgskog državnog medicinskog univerziteta nazvanog akad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. – Zamjenik direktora za naučni rad Sankt Peterburškog istraživačkog instituta SP-a po imenu. I.I. Džanelidze”, profesor Odsjeka za nervne bolesti V.Med. CM. Kirov.Definicija
Meningitis je akutna zarazna bolest koja prvenstveno zahvaća arahnoidne i meke membrane mozga i kičmene moždine. Kod ove bolesti mogu se razviti situacije koje predstavljaju prijetnju životu pacijenta (pojava poremećaja svijesti, šoka, konvulzivnog sindroma).
KLASIFIKACIJA
Klasifikacija je podijeljena prema etiologiji, vrsti toka, prirodi upalnog procesa itd.
Prema etiološkom principu razlikuju se:
2. Prema prirodi upalnog procesa:
Gnojni, pretežno bakterijski.
Serozni, pretežno virusni meningitis.
3. Po poreklu:
Primarni meningitis (patogeni su tropski za nervno tkivo).
Sekundarni meningitis (prije razvoja meningitisa bilo je žarišta infekcije u tijelu).
4. Nizvodno:
Fulminantno (fulminantno), često uzrokovano meningokokom. Detaljna klinička slika se formira za manje od 24 sata.
Začinjeno.
Subakutna.
Hronični meningitis – simptomi traju duže od 4 sedmice. Glavni uzroci su tuberkuloza, sifilis, lajmska bolest, kandidijaza, toksoplazmoza, HIV infekcija, sistemske bolesti vezivnog tkiva.
ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Od primarnog značaja u patogenezi akutnih upalnih procesa je hematogena ili kontaktna infekcija bakterijama, virusima, gljivama, protozoama, mikoplazmama ili klamidijama (bakterije koje nemaju gust ćelijski zid, ali su ograničene plazma membranom) iz lezija koje se nalaze u raznih organa.Izvor meningitisa, meningoencefalitisa, epiduralnog apscesa, subduralnog empijema, apscesa mozga, septičke tromboze cerebralnih vena i sinusa dura mater mogu biti hronične upalne bolesti pluća, srčanih zalistaka, pleure, bubrega i urinarnog trakta, žučnog mjehura, osteomijelitisa dugih cjevastih kostiju i karlice, prostatitisa kod muškaraca i adneksitisa kod žena, kao i tromboflebitisa različitih lokalizacija, rana od proleža, površina rana. Posebno često uzrok akutnog inflamatorne bolesti Mozak i njegove membrane su kronične gnojne lezije paranazalnih sinusa, srednjeg uha i mastoidnog nastavka, kao i zubni granulomi, pustularne lezije kože lica (folikulitis) i osteomijelitis kostiju lubanje. U uvjetima smanjene imunološke reaktivnosti, bakterije iz latentnih žarišta infekcije ili patogeni koji ulaze u tijelo izvana postaju uzročnici bakterijemije (septikemije).
U slučaju egzogene infekcije visokopatogenim bakterijama (najčešće meningokokama, pneumokokama) ili u slučajevima kada saprofitski patogeni postanu patogeni, akutne bolesti mozak i njegove membrane razvijaju se prema mehanizmu brzog pojavljivanja bakterijemije. Izvor ovih patoloških procesa mogu biti i patogena žarišta povezana sa infekcijom implantata strana tijela(vještački pejsmejkeri, umjetni srčani zalisci, aloplastične vaskularne proteze). Osim bakterija i virusa, inficirani mikroembolije mogu se unijeti u mozak i moždane ovojnice. Na sličan način dolazi do hematogene infekcije meninga kod ekstrakranijalnih lezija uzrokovanih gljivicama i protozoama. Treba imati na umu mogućnost ne samo hematogene bakterijske infekcije arterijski sistem, ali i venskim putem - razvoj uzlaznog bakterijskog (gnojnog) tromboflebitisa vena lica, intrakranijalnih vena i sinusa dura mater.
Najčešće bakterijski meningitis su pozvani meningokoke, pneumokoke, hemofilus influenzae,virusna – Coxsackie virusi,ECHO, zauške.
IN patogeneza meningitis bitan imaju faktore kao što su:
Opća intoksikacija
Upala i oticanje moždanih ovojnica
Hipersekrecija cerebrospinalne tečnosti i poremećena resorpcija
Iritacija moždanih ovojnica
Povećan intrakranijalni pritisak
KLINIČKE KARAKTERISTIKE
Klinička slika meningitisa sastoji se od općih infektivnih, cerebralnih i meningealnih simptoma.
Na opšte zarazne simptome uključuju osjećaj slabosti, groznicu, mijalgiju, tahikardiju, crvenilo lica, upalne promjene u krvi itd.
Meningealni i cerebralni simptomi uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, konfuziju ili depresiju, generaliziranu napadi. Glavobolja je, u pravilu, prskajuće prirode i uzrokovana je iritacijom meninga uslijed razvoja upalnog procesa i povećanog intrakranijalnog tlaka (ICP). Povraćanje je također rezultat akutnog povećanja ICP-a. Zbog povećanog ICP-a, pacijenti mogu ispoljiti Cushingovu trijadu: bradikardija, povišen sistolni krvni pritisak, smanjeno disanje. U težim slučajevima meningitisa javljaju se konvulzije i psihomotorna agitacija, povremeno praćena letargijom i poremećajima svijesti. Moguće mentalnih poremećaja u obliku zabluda i halucinacija.Stvarni meningealni simptomi uključuju manifestacije opće hiperestezije i znakove refleksnog povećanja tonusa dorzalnih mišića kada su moždane ovojnice iritirane. Ako je pacijent pri svijesti, onda pokazuje netoleranciju na buku ili povećanu osjetljivost na nju, glasan razgovor (hiperakuzija). Glavobolje se pogoršavaju jakim zvukovima i jakom svjetlošću. Pacijenti više vole da leže sa njima zatvorenih očiju. Gotovo svi pacijenti imaju ukočenost vratnih mišića i Kernigov znak. Ukočenost mišića vrata se uočava kada je vrat pacijenta pasivno savijen, kada zbog spazma mišića ekstenzora nije moguće potpuno dovesti bradu do prsne kosti. Kernigov znak se provjerava na sljedeći način: pacijentova noga, koja leži na leđima, pasivno je savijena pod uglom od 90º u zglobovima kuka i koljena (prva faza studije), nakon čega ispitivač pokušava ispraviti ovu nogu u zglob koljena (druga faza). Ako pacijent ima meningealni sindrom, nemoguće je ispraviti nogu u zglobu koljena zbog refleksnog povećanja tonusa mišića fleksora nogu; kod meningitisa, ovaj simptom je podjednako pozitivan na obje strane.
Pacijente također treba provjeriti na znakove Brudzinskog. Gornji simptom Brudzinskog je kada je pacijentova glava pasivno dovedena do grudne kosti, u ležećem položaju, noge se savijaju u zglobovima koljena i kuka. Prosječni simptom Brudzinskog- isto savijanje nogu prilikom pritiskanja pubična simfiza . Donji znak Brudzinskog- kada je jedna noga pacijenta pasivno savijena u zglobovima koljena i kuka, druga noga je savijena na sličan način.
Ozbiljnost meningealnih simptoma može značajno varirati: meningealni sindrom je blag rana faza bolesti, sa munjevitih oblika, kod djece, starijih i imunokompromitiranih pacijenata.
Najveći oprez treba biti u pogledu mogućnosti da pacijent ima gnojni meningokokni meningitis, jer ova bolest može biti izuzetno teška i zahtijeva ozbiljne protuepidemijske mjere. Meningokokna infekcija se prenosi kapljicama iz zraka i nakon ulaska u tijelo, meningokok raste neko vrijeme u gornjim respiratornog trakta. Period inkubacije obično se kreće od 2 do 10 dana. Ozbiljnost bolesti značajno varira i može se manifestirati u razne forme: bakterijska nosivost, nazofaringitis, gnojni meningitis i meningoencefalitis, meningokokemija. Gnojni meningitis obično počinje akutno (ili fulminantno), tjelesna temperatura raste do 39-41º, javlja se oštra glavobolja, praćena povraćanjem koje ne donosi olakšanje. Svest je u početku očuvana, ali u nedostatku adekvatne terapijske mjere razvija se psihomotorna agitacija, konfuzija, delirijum; kako bolest napreduje, uzbuđenje prelazi mjesto letargije, pretvarajući se u komu. Teški oblici meningokokne infekcije mogu biti zakomplikovani pneumonijom, perikarditisom i miokarditisom. Karakteristična karakteristika Bolest je razvoj hemoragičnog osipa na koži u obliku zvijezda različitih oblika i veličina koje su guste na dodir i strše iznad nivoa kože. Osip je najčešće lokaliziran na bedrima, nogama i zadnjici. Petehije se mogu pojaviti na konjunktivi, sluznicama, tabanima i dlanovima. U teškim slučajevima generalizirane meningokokne infekcije može se razviti endotoksični bakterijski šok. Kod infektivno-toksičnog šoka, krvni tlak se brzo smanjuje, puls je nalik na niti ili se ne može detektirati, primjećuju se cijanoza i oštro bljedilo kože. Ovo stanje je obično praćeno poremećajima svijesti (somnolencija, stupor, koma), anurijom i akutnom adrenalnom insuficijencijom.
PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI
U PREHOSPITALNOM STADIJU
On prehospitalni stadijum- pregled; otkrivanje i ispravljanje teška kršenja disanje i hemodinamika; utvrđivanje okolnosti bolesti (epidemiološka anamneza); hitna hospitalizacija.Savjeti za pozivaoca:
Potrebno je izmjeriti tjelesnu temperaturu pacijenta.
Pri dobrom osvjetljenju treba pažljivo pregledati pacijentovo tijelo zbog osipa.
At visoke temperature Paracetamol se može dati pacijentu kao antipiretik.
Pacijentu treba dati dovoljno tečnosti.
Pronađite lijekove koje pacijent uzima i pripremite ih za dolazak hitne pomoći medicinsku njegu.
Ne ostavljajte pacijenta bez nadzora.
Dijagnostika (D, 4)
Radnje na poziv
Obavezna pitanja koja treba postaviti pacijentu ili njegovoj okolini
Da li je pacijent imao U poslednje vreme kontakti sa infektivnim pacijentima (posebno sa meningitisom)?
Prije koliko vremena su se pojavili prvi simptomi bolesti? Koji?
Kada i koliko vam je porasla tjelesna temperatura?
Da li vas boli glava, posebno sve veća? Da li je glavobolja praćena mučninom i povraćanjem?
Da li pacijent ima fotofobiju, preosjetljivost na buku, glasan razgovor?
Da li je bilo gubitka svijesti ili konvulzija?
Ima li osipa na koži?
Da li pacijent ima bilo kakve manifestacije hroničnih žarišta infekcije u predjelu glave ( paranazalnih sinusa nos, uši, usna šupljina)?
Koje lijekove pacijent trenutno uzima?
Pregled i fizikalni pregled
Procjena općeg stanja i vitalnih funkcija.
Ocjena mentalni status(da li su prisutne zablude, halucinacije, psihomotorna agitacija) i stanja svijesti (bistra svijest, somnolencija, stupor, koma).
Vizuelna procjena kože pri dobrom osvjetljenju (hiperemija, bljedilo, prisustvo i lokacija osipa).
Ispitivanje pulsa, merenje brzine disanja, otkucaja srca, krvnog pritiska.
Mjerenje tjelesne temperature.
Procjena meningealnih simptoma (fotofobija, ukočenost vrata, Kernigov znak, Brudzinski znak).
Nakon pregleda, budnost u pogledu prisutnosti ili vjerovatnoće razvoja po život opasnih komplikacija (infektivno-toksični šok, dislokacijski sindrom).
Diferencijalna dijagnoza meningitisa u prehospitalnom stadiju ne provodi se lumbalna punkcija kako bi se razjasnila priroda meningitisa.
Razumna sumnja na meningitis je indikacija za hitnu isporuku u infektivnu bolnicu; prisutnost znakova po život opasnih komplikacija (infektivno-toksični šok, dislokacijski sindrom) razlog je za pozivanje specijaliziranog gostujući tim hitna medicinska pomoć sa naknadnom dostavom pacijenta u bolnicu u infektivnoj bolnici.
Liječenje (D, 4)
Način primjene i doziranje lijekovaKod jakih glavobolja možete koristiti paracetamol 500 mg oralno (preporučljivo je uzimati dosta tečnosti) - maksimalno pojedinačna doza paracetamol 1 g, dnevno – 4 g.
Za konvulzije - diazepam 10 mg intravenozno na 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida (polako - da bi se sprečila moguća respiratorna depresija).
Kod najtežih i brzo napredujućih oblika meningitisa - sa visokom temperaturom, teškim meningealnim sindromom, teškom depresijom svijesti, očiglednim odvajanjem tahikardije (100 ili više u minuti) i arterijska hipotenzija(sistolni pritisak 80 mm Hg i niži) - tj. sa znacima infektivno-toksičnog šoka - prije transporta u bolnicu, pacijentu se mora dati IV 3 ml 1% otopine difenhidramina (ili drugih antihistaminika). Kontraindikovana je primjena kortikosteroidnih hormona, koja je u nedavnoj prošlosti bila preporučena, jer, prema novijim podacima, smanjuju terapijsku aktivnost antibiotika.
PRUŽANJE HITNE MEDICINSKE POMOĆI U BOLNIČKOM FAZE U STANJU HITNE POMOĆI (HMS)
Dijagnostika (D, 4)Radi se detaljan klinički pregled i konsultuje se neurolog.
Radi se lumbalna punkcija koja omogućava diferencijalnu dijagnozu gnojnog i seroznog meningitisa. Hitno lumbalna punkcija za ispitivanje cerebrospinalne tečnosti indikovana je za sve pacijente sa sumnjom na meningitis. Kontraindikacije su samo otkrivanje ustajalih diskova optički nerv sa oftalmoskopijom i pomicanjem "M-eha" ehoencefalografijom, što može ukazivati na prisustvo moždanog apscesa. U ovim rijetkim slučajevima, pacijente treba pregledati neurohirurg.
Alkoholna dijagnostika meningitisa sastoji se od sljedećih istraživačkih tehnika:
makroskopska procena likvora uklonjenog tokom lumbalne punkcije (pritisak, prozirnost, boja, prolaps fibrinozne mreže kada likvor stoji u epruveti);
mikroskopske i biohemijske studije (broj ćelija u 1 μl, njihov sastav, bakterioskopija, sadržaj proteina, sadržaj šećera i hlorida);
posebne metode imunološke ekspresne dijagnostike (metoda kontra imunoelektroforeze, metoda fluorescentnih antitijela).
U nekim slučajevima nastaju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi bakterijskog gnojnog meningitisa od drugih akutnih lezija mozga i njegovih membrana – akutnih cerebrovaskularnih incidenata; posttraumatski intrakranijalni hematomi - epiduralni i subduralni; posttraumatski intrakranijalni hematomi koji se pojavljuju nakon "lucidnog intervala"; apsces mozga; akutno manifestirajući tumor mozga. U slučajevima kada je teško stanje pacijenata praćeno depresijom svijesti, potrebno je proširenje dijagnostičke pretrage.
Diferencijalna dijagnoza
| № p.p. | dijagnoza | diferencijalna karakteristika |
| 1 | subarahnoidno krvarenje: | iznenadni početak, jaka glavobolja („najgora u životu“), ksantohromija (žućkasta boja) cerebrospinalne tečnosti |
| 2 | ozljeda mozga | objektivni znaci povrede (hematom, curenje cerebrospinalne tečnosti iz nosa ili ušiju) |
| 3 | virusni encefalitis | poremećaji mentalnog statusa (depresija svijesti, halucinacije, senzorna afazija i amnezija), fokalni simptomi (hemipareza, oštećenje kranijalnih nerava), groznica, meningealni simptomi, moguća kombinacija sa genitalnim herpesom, limfocitna pleocitoza u likvoru |
| 4 | apsces mozga | glavobolja, groznica, fokalni neurološki simptomi (hemipareza, afazija, hemianopsija), mogu biti meningealni simptomi, povećanje ESR, CT ili MRI mozga otkriva karakteristične promene, u anamnezi postoje indikacije za hronični sinusitis ili nedavni stomatološki rad |
| 5 | maligni neuroleptički sindrom | visoka temperatura (može biti više od 40°C), ukočenost mišića, nevoljni pokreti, konfuzija, povezana s uzimanjem tableta za smirenje |
| 6 | bakterijski endokarditis | groznica, glavobolja, zbunjenost ili depresija svijesti, epileptiformni napadi, iznenadna pojava fokalnih neuroloških simptoma; srčani simptomi (anamneza kongenitalne ili reumatske bolesti srca, srčani šumovi, valvularna vegetacija na ehokardiografiji), povećana ESR, leukocitoza, bez promjena u likvoru, bakteremija |
| 7 | arteritis gigantskih ćelija (temporalni). | glavobolja, smetnje vida, starost preko 50 godina, induracija i bol temporalne arterije, intermitentna klaudikacija žvačnih mišića (oštar bol ili napetost u žvačnim mišićima prilikom jela ili razgovora), gubitak težine, niska temperatura |
Liječenje (D, 4)
Različiti antibiotici imaju različite sposobnosti da prodru kroz krvno-moždanu barijeru i stvore potrebnu bakteriostatsku koncentraciju u likvoru. Na osnovu toga, umjesto penicilinskih antibiotika koji su bili široko korišćeni u nedavnoj prošlosti, trenutno se preporučuje propisivanje cefalosporina III-IV generacije za inicijalnu empirijsku antibakterijsku terapiju. Smatraju se lijekovima izbora. Međutim, u njihovom nedostatku treba pribjeći propisivanju alternativnih lijekova - penicilina u kombinaciji sa amikacinom ili gentamicinom, a u slučajevima sepse - kombinacije penicilina sa oksacilinom i gentamicinom (tabela 1).
Tabela 1
Lijekovi izbora i alternativni lijekovi za inicijalnu antibakterijsku terapiju gnojnog meningitisa s nepoznatim patogenom (prema D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P.V. Melnichuk, D.R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin i dr., 2003.)
| Droge po izboru | Alternativne droge |
||
| Droge; dnevne doze (časovi farmacije) | Učestalost primjene IM ili IV (jednom dnevno) | Droge; dnevne doze (časovi farmacije) | Učestalost primjene IM ili IV (jednom dnevno) |
| Cefalosporini IV generacije cefmetazol: 1–2 g cefpir: 2 g cefoksitim (mefoksim): 3 g Cefalosporini III generacije cefotoksim (klaforan): 8–12 g ceftriakson (rocerin): ceftazidim (Fortum): 6 g cefuroksim: 6 g Meropenem (beta-laktamski antibiotik): 6 g | 2 | Penicilini Ampicilin: 8–12 g benzilpenicilin: Oksacilin: 12–16 g amikacin: 15 mg/kg; primjenjuje se intravenozno u 200 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom od 60 kapi/min. | |
Hitno liječenje Waterhouse-Friderichsenovog sindroma(sindrom meningokokemije sa simptomima vazomotornog kolapsa i šoka).
U suštini to je infektivno-toksični šok. Javlja se kod 10-20% pacijenata s generaliziranom meningokoknom infekcijom.
Deksametazon, ovisno o težini stanja, može se primijeniti intravenozno u početnoj dozi od 15-20 mg, nakon čega slijedi 4-8 mg svaka 4 sata dok se stanje ne stabilizira.
otklanjanje hipovolemije - propisuje se poliglukin ili reopoliglucin - 400-500 ml kap po kap 30-40 min 2 puta dnevno ili 5% placentnog albumina - 100 ml 20% rastvora IV kap 10-20 min 2 puta dnevno.
propisivanje vazopresora (adrenalin, norepinefrin, mezaton) kod kolapsa uzrokovanog akutnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde kod Waterhouse-Friderichsenovog sindroma nema efekta ako postoji hipovolemija i ne može se ublažiti gore navedenim metodama
upotreba kardiotoničnih lijekova - strofantin K - 0,5-1 ml 0,05% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze polako intravenozno ili korglikon (0,5-1 ml 0,06% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze) ili dopamin intravenozno .
dopamin - početna brzina davanja 2-10 kapi 0,05% rastvora (1-5 mcg/kg) u 1 minutu - pod stalnim hemodinamskim praćenjem (krvni pritisak, puls, EKG) kako bi se izbegla tahikardija, aritmija i bubrežni vazospazam.
davanje 15% rastvora manitola od 0,5-1,5 g/kg intravenozno kap po kap
prebacivanje pacijenta na jedinicu intenzivne nege
nadzor od strane neurologa, neurohirurga.
Aplikacija
Jačina preporuke (A-
D), nivoi dokaza (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) prema šemi 1 i šemi 2 dati su prilikom predstavljanja teksta kliničke preporuke(protokoli).
Šema ocjenjivanja za procjenu snage preporuka (šema 1)
| Nivoi dokaza | Opis |
| 1++ | Meta-analize Visoka kvaliteta, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo nizak rizik sistematske greške |
| 1+ | Dobro sprovedene meta-analize, sistematske ili RCT sa niskim rizikom od pristrasnosti |
| 1- | Meta-analize, sistematske ili RCT sa visokim rizikom od pristranosti |
| 2++ | Visokokvalitetni sistematski pregledi studija slučaj-kontrola ili kohortnih studija. Visokokvalitetni pregledi studija slučaja-kontrole ili kohortnih studija s vrlo niskim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 2+ | Dobro provedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije s umjerenim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 2- | Slučaj-kontrola ili kohortne studije s visokim rizikom od zbunjujućih efekata ili pristranosti i umjerenom vjerovatnoćom uzročnosti |
| 3 | Neanalitičke studije (na primjer: izvještaji o slučajevima, serije slučajeva) |
| 4 | Stručna mišljenja |
| Force | Opis |
| A | Najmanje jedna meta-analiza, sistematski pregled ili RCT s ocjenom 1++, direktno primjenjiva na ciljnu populaciju i koja pokazuje robusnost rezultata, ili skup dokaza uključujući rezultate studija s ocjenom 1+, direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazujući ukupnu održivost rezultata |
| IN | Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2++ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija ocijenjenih 1++ ili 1+ |
| WITH | Skup dokaza koji uključuje rezultate studija s ocjenom 2+ koji su direktno primjenjivi na ciljnu populaciju i pokazuju opću robusnost rezultata, ili dokaze ekstrapolirane iz studija s ocjenom 2++ |
| D | Dokazi nivoa 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+ |
PROTOKOL
dijagnostika i liječenje seroznog meningitisa
Šifra MKH-10
G 02.0 Meningitis kod virusnih bolesti
Meningitis (uzrokovan virusom):
Enteroviral (A 87.0 +)
zauške (B 26.1+)
Herpes simplex (B 00.3+)
vodene kozice (01.0+)
Herpes zoster (B 02.1+)
Adenovirusna (A 87.1 +)
Corey (05.1+)
rubeola (B 06.0 +)
Infektivna mononukleoza (B 27.-+)
G 03.0 Nepiogeni meningitis (nebakterijski)
DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI
klinički:
Opšti infektivni sindrom:
adinamija
njegove kliničke manifestacije uglavnom ovise o prirodi i svojstvima patogena
povećanje telesne temperature na 38-39,5°C
jaka glavobolja, vrtoglavica
Meningealni sindrom:
kod 10-15% pacijenata može izostati u prisustvu upalnih promjena u likvoru
često se otkriva disocijacija meningealnog kompleksa simptoma, neki simptomi mogu izostati
meningealni simptomi - ukočenost vrata i gornji simptom Brudzinsky. Često se opaža vizualna i taktilna hiperestezija
hidrocefalno-hipertenzivni sindrom - glavobolja, ponavljano, ponekad ponovljeno povraćanje, koje nije povezano s unosom hrane
Dodatni klinički kriterijumi:
Kod enterovirusnog meningitisa: kataralni fenomeni u orofarinksu, herpangina, bol u skeletnim mišićima (pleurodinija); egzantem polimorfne prirode; sindrom dijareje; proljetno-ljetna sezonalnost.
Kod adenovirusnog meningitisa: kataralni fenomeni u obliku začepljenosti nosa, curenje iz nosa, kašalj, promjene u orofarinksu, oštećenje oka (konjunktivitis, skleritis); limfadenopatija, mezadenitis, dijareja.
Kod zaušnjaka meningitisa: povećanje parotidnih pljuvačnih žlijezda (submandibularnih, mentalnih) trenutno ili prije nekoliko dana; hiperemičan, otečen kanal žlijezde slinovnice na bukalnoj sluznici (Mursonov simptom); bol u trbuhu, pankreatitis; nedostatak vakcinacije protiv zaušnjaka.
Parakliničke studije
Opći test krvi - umjerena leukopenija, ponekad blaga limfocitoza, pomak formule ulijevo, normalna ESR.
Analiza likvora - pleocitoza u okviru nekoliko desetina do stotina limfocita, sadržaj proteina normalan ili neznatno povećan (0,4-1 g/l), nivo glukoze normalan, sa izuzetkom tuberkuloznog meningitisa kod kojeg je smanjen sadržaj glukoze patognomoničan znak.
PCR likvora i krvi - prisustvo nukleinske kiseline patogena.
Virološke studije krvi, likvora - izolacija patogena iz krvi, cerebrospinalne tekućine inficiranjem laboratorijskih životinja ili kultura tkiva.
Bakteriološke kulture likvora, krvi, sluzi iz nazofarinksa, inokulacijom na selektivne hranljive podloge - za izolaciju patogena.
Serološke metode RNGA, RSK, RN u cilju identifikacije specifičnih antitijela i povećanja njihovog titra za 4 ili više puta; RIF, ELISA za određivanje virusnog antigena.
Etiotropna terapija. Za meningitis uzrokovan virusom herpes simplex, varičele i herpes zoster, aciklovir ili njegovi derivati propisuju se u jednoj dozi od 10-15 mg/kg 3 puta dnevno, intravenozno 5-7 dana.
Mode. Strogi pastelni režim do poboljšanja opšteg stanja, smanjenja telesne temperature i poboljšanja nivoa likvora, u proseku 7-10 dana. Nakon toga - odmor u polukrevetu 5-7 dana, nakon čega slijedi slobodan odmor.
Ishrana. Za djecu prve godine nakon stabilizacije hemodinamike - izdojeno mlijeko ili adaptirane mliječne formule sa smanjenjem količine hrane prvog dana na 1/2-1/3 starosne norme, nakon čega slijedi povećanje na normalu preko 2 -3 dana. Ako je gutanje otežano, hranjenje kroz sondu.
Za stariju djecu - dijeta s konzumacijom parene hrane 5-6 puta dnevno, frakciono, u malim porcijama - stol br. 5 prema Pevzneru.
Režim pijenja zadovoljava dnevnu potrebu za tečnošću, uzimajući u obzir rastvore koji se daju intravenozno - sokovi, voćni napici, mineralna voda.
Patogenetska terapija.
Dehidracija (u prisustvu hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma): rastvor magnezijum sulfat 25% intramuskularno; furosemid 1% intravenozno ili intramuskularno 1-3 mg/kg, acetazolamid oralno.
Detoksikacija. Uz umjerenu težinu, možete izdržati enteralni unos tekućine u količini fiziološke dnevne potrebe.
U teškim slučajevima, volumen intravenske infuzije prvog dana ne bi trebao prelaziti 1/2 FP (fiziološka potreba). Ukupna dnevna zapremina tečnosti je 2/3 FP, pod uslovom da postoji normalna diureza i da nema dehidracije. Od drugog dana održavajte nultu ravnotežu vode, osigurajte diurezu u količini ne manjoj od 2/3 ukupne količine primljene tekućine.
Opšti pristupi do dijagnoze.
Dijagnoza meningokokne infekcije postavlja se prikupljanjem anamneze, detaljnim razjašnjenjem tegoba, kliničkim pregledom, dodatnim (laboratorijskim i instrumentalnim) metodama ispitivanja i ima za cilj utvrđivanje kliničkog oblika, težine stanja, utvrđivanje komplikacija i indikacija za liječenje, kao i identificiranje faktora u anamnezi koji sprječavaju neposredan početak liječenja ili zahtijevaju prilagođavanje liječenja. Takvi faktori mogu biti:
prisustvo netolerancije lijekovi i materijali koji se koriste u ovoj fazi tretmana;
neadekvatno psiho-emocionalno stanje pacijenta prije liječenja;
po život opasno akutno stanje/bolest ili pogoršanje kronične bolesti, koje zahtijeva uključivanje specijaliste profila stanja/bolesti za propisivanje liječenja;
odbijanje tretmana.
2.1 Pritužbe i anamneza.
MI se može javiti u različitim oblicima uz kombinaciju određenih sindroma.
(Dodatak G2). Generalizirani oblici predstavljaju prijetnju, zbog visokog rizika od razvoja po život opasnih komplikacija (Prilog G3-G6, G9).
Za pravovremenu identifikaciju djece u riziku od razvoja GMI, preporuča se prilikom prikupljanja anamneze razjasniti činjenicu mogućeg kontakta s pacijentima s meningokoknom infekcijom (nosiocima meningokoka).
Komentar. Razjašnjavaju se mogući kontakti u porodici, u užem krugu oboljele osobe, činjenice boravka ili bliskog kontakta sa osobama koje su posjetile regije sa visokom incidencom IM (zemlje „pojasa meningitisa“ Subekvatorijalne Afrike); Saudijska Arabija). .
Preporučljivo je usmjeriti pažnju na pritužbe koje ukazuju visokog rizika razvoj GMI, koji uključuje:
perzistentna febrilna groznica;
glavobolja,.
fotofobija,.
hiperestezija.
povraćanje (prekomerna regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine).
vrtoglavica,.
ubrzano disanje.
kardiopalmus,.
pospanost,.
nemotivisano uzbuđenje.
odbijanje jela.
smanjenje potrošnje tečnosti (više od 50% normalne potrošnje u roku od 24 sata - za djecu mlađu od 1 godine).
monotoni/visoki vrisak (za djecu mlađu od godinu dana).
promjene boje kože i temperature.
bol u nogama.
osip,.
smanjena diureza.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza 2+).
Komentar. GMI karakteriše nagli porast temperature do visokih brojeva (38,5-40°C i više); često se primjećuje dvogrba priroda temperaturne krivulje - pri prvom porastu temperature postoji kratkotrajan učinak na upotrijebljene antipiretike, s ponovnim porastom (nakon 2-6 sati) - uvođenje antipiretika nema efekta . Slična priroda krivulje temperature uočena je ne samo kod GMI, već i kod drugih teške infekcije javlja se sa sindromom sepse, s virusnim i bakterijskim neuroinfekcijama (encefalitis, meningitis).
Prisutnost hiperestezije kod male djece M. B. Sumnja se na takozvani simptom "majčinih ruku": kada se majka žali da dijete počinje biti jako anksiozno kada pokušava da ga podigne.
U strukturi općeg infektivnog sindroma često se primjećuju tegobe na difuzne i lokalne bolove u mišićima i zglobovima, ali se radi o pritužbama na intenzivne bolove u nogama i abdomenu (u odsustvu simptoma crijevna infekcija i prisustvo hirurške patologije) odnose se na simptome takozvanih „crvenih zastavica“ kada klinička dijagnostika sepsa, m. B. Znakovi razvoja septičkog šoka. .
Ako je prisutan osip, preporuča se razjasniti vrijeme pojave prvih elemenata, njihovu prirodu, lokaciju i dinamiku promjena. Patognomonično za GMI je prisustvo hemoragičnog osipa, međutim, u većini slučajeva pojavi hemoragičnih elemenata prethodi roseolozni ili roseolozno-papularni osip (tzv. Rash osip), čiji elementi se mogu nalaziti u različitim dijelovima. tijela i često se smatraju alergijskim manifestacijama. Pojava raširenog hemoragičnog osipa bez prethodnog osipa nekoliko sati nakon pojave bolesti, po pravilu, ukazuje na ekstremnu težinu bolesti. .
Potrebno je razjasniti karakteristike diureze: vrijeme posljednjeg mokrenja (kod dojenčadi - posljednja promjena pelena). Smanjenje/odsustvo diureze (više od 6 sati kod djece prve godine života, više od 8 sati kod pacijenata starijih od 1 godine) može biti znak razvoja septičkog šoka. .
2.2 Fizički pregled.
Tokom objektivnog fizičkog pregleda, preporučuje se aktivno identifikovanje znakova GMI i povezanih komplikacija. Prisustvo GMI treba pretpostaviti prilikom identifikacije:hemoragični osip koji ne nestaje pritiskom.
hiper/hipotermija.
povećanje vremena punjenja kapilara za 2 sekunde.
promjene boje kože (mramor, akrocijanoza, difuzna cijanoza).
hipotermija distalnih ekstremiteta.
promene u nivou svesti.
meningealni simptomi.
hiperestezija.
tahipneja/dispneja.
tahikardija.
smanjenje krvnog pritiska.
smanjena diureza.
povećanje Algoverovog indeksa šoka (norma: otkucaji srca/sistolni BP = 0,54).
Jačina preporuke: C (nivo dokaza – 3).
Komentar. Na početku GMI može se primijetiti uzbuđenje, praćeno depresijom od somnolencije do duboke kome. Stepen oštećenja svijesti se procjenjuje pomoću Glasgow skale kome, gdje 15 bodova odgovara čistoj svijesti, nivo od 3 ili manje odgovara ekstremnoj komi (Dodatak D10).
Neka pomoć u procjeni težine pacijentovog stanja je prisustvo/odsustvo kliničkih znakova sistemskih upalna reakcija(SIVR) sa određivanjem nivoa krvnog pritiska, frekvencije i kvaliteta pulsa, disanja. Otkrivanje 2 ili više znakova SIRS-a povezano je s visokim rizikom od teške bakterijske (ne samo meningokokne) infekcije. Prag dijagnostičke vrijednosti SIRS u zavisnosti od starosti prikazani su u Dodatku D4. .
Prisutnost patoloških tipova disanja otkriva se izuzetnom težinom toka GMI u slučajevima razvoja sindroma dislokacije na pozadini GMI ili u terminalni stepen bolest komplikovana refraktornom septički šok.
Najtipičniji hemoragični osip je u obliku elemenata nepravilnog oblika, gustih na dodir, koji strše iznad nivoa kože. Broj elemenata osipa uvelike varira - od pojedinačnih do pokrivanja cijele površine tijela. Najčešće je osip lokaliziran na stražnjici, stražnjoj strani bedara i nogama; rjeđe - na predjelima lica i bjeloočnice, a najčešće kod težih oblika bolesti. Rozeolozni i rozeolozno-papularni elementi prethodnog osipa (opaženo u 50-80% slučajeva GMI) brzo nestaju, ne ostavljajući tragove u roku od 1-2 dana od trenutka pojave. Znakovi poremećaja mikrocirkulacije su bljedilo, cijanoza, mramorni uzorak kože, hipotermija distalnih ekstremiteta. .
U prvim satima od početka bolesti, meningealni simptomi mogu biti negativni, čak iu mješovitim oblicima i izolovanim MM, maksimalna jačina meningealnih simptoma bilježi se 2-3 dana. Dojenčad karakterizira disocijacija meningealnih simptoma; za prvu godinu života najinformativniji simptomi su uporno ispupčenje i pojačana pulsacija velikog fontanela i ukočenog vrata. .
2.3 Laboratorijska dijagnostika.
Svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se klinička analiza krvi sa ispitivanjem formule leukocita.Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Identifikacija u leukocitna formula leukopenija ili leukocitoza koja prelazi referentne vrijednosti specifične za dob prema tabeli (Dodatak D4) može ukazivati na prisustvo sistemske upalne reakcije karakteristične za GMI.
Svim pacijentima sa sumnjom na GMI preporučuje se opšta analiza urina; biohemijski parametri krvi: urea, kreatinin, alanin aminotransferaza (ALaT), aspartat aminotransferaza (ASaT), ispitivanje elektrolita u krvi (kalijum, natrijum), bilirubin, ukupni proteini, indikatori acido-bazne ravnoteže, nivo laktata.
Komentari. Promjene biohemijskih parametara krvi i urina omogućavaju dijagnosticiranje disfunkcije specifičnih organa, procjenu obima oštećenja i efikasnosti terapije. .
Preporučuje se određivanje nivoa CRP i prokalcitonina u krvi kod svih pacijenata sa sumnjom na GMI.
Nivo snage preporuke B (nivo dokaza 2++).
Komentari. Otkrivanje u krvi povećanja C-reaktivnog proteina 2 standardne devijacije od norme i prokalcitonina 2 ng/ml ukazuje na prisutnost sistemske upalne reakcije karakteristične za GMI. Procjena indikatora tokom vremena omogućava procjenu efikasnosti tekuće antibakterijske terapije. .
Za sve pacijente sa sumnjom na GMI preporučuje se ispitivanje indikatora hemostaze, određivanjem trajanja krvarenja, vremena zgrušavanja krvi i koagulograma.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Za dijagnozu DIC sindroma. Mijenjanje parametara hemostaze prema stadijumima DIC-a neophodan je pregled sistema hemostaze za procjenu efikasnosti terapije i njene korekcije. .
Etiološka dijagnoza.
Bez obzira na oblik bolesti, svim pacijentima sa sumnjom na IM preporučuje se bakteriološki pregled nazofaringealne sluzi na meningokok.
Komentar. Kultura meningokoka iz sluzokože nazofarinksa omogućava verifikaciju etiološke dijagnoze nazofaringitisa i utvrđivanje nosivosti N. Meningitidis Za generalizovane oblike GMI, u nedostatku detekcije N. Meningitidisa u sterilnim tečnostima (krv/likvor/ sinovijalna tečnost) ne može biti osnova za postavljanje etiološke dijagnoze, ali je važan faktor za izbor ABT, koji treba da doprinese i liječenju. sistemska bolest i eradikacija meningokoka iz sluzokože nazofarinksa.
Preporučuje se svim pacijentima kod kojih se sumnja na GMI bakteriološki pregled(kultura) krv.
Komentari. Izolacija i identifikacija kulture meningokoka iz sterilne tjelesne podloge (krv, likvor) služi kao „zlatni standard“ za etiološku verifikaciju bolesti. Uzorke krvi treba uzeti što je prije moguće od trenutka prijema pacijenta u bolnicu prije početka ABT-a. Testiranje krvi je posebno važno u situacijama kada postoje kontraindikacije za DSP. Odsustvo rasta patogena ne isključuje meningokoknu etiologiju bolesti, posebno kada se antibakterijska terapija započne u prehospitalnoj fazi. .
Klinički pregled likvora preporučuje se svim pacijentima kod kojih se sumnja na mješovite oblike GMI ili MM.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Cerebrospinalna punkcija je moguća samo u odsustvu kontraindikacija (Dodatak D11). S obzirom na odsustvo specifičnih meningealnih manifestacija kod male djece, CSP je indiciran za sve pacijente prve godine života sa GMI. Procjenjuju se kvalitativne karakteristike likvora (boja, prozirnost), pleocitoza se ispituje uz određivanje ćelijski sastav, biohemijski pokazatelji nivoa proteina, glukoze, natrijuma, hlorida). MM karakteriše prisustvo neutrofilne pleocitoze, povišeni nivoi proteina, sniženi nivoi glukoze. U prvim satima bolesti i za vrijeme hitne medicinske pomoći u kasnijim fazama, pleocitoza m. Mješovito, smanjenje nivoa glukoze s povećanjem laktata ukazuje na bakterijsku prirodu menenitisa pri provođenju diferencijalne dijagnoze i virusnih neuroinfekcija. .
Svim pacijentima kod kojih se sumnja na mješovite oblike GMI ili MM preporučuje se bakteriološki pregled (kultura) likvora.
Jačina nivoa preporuke A (nivo dokaza –1+).
Komentari. Pregled likvora je moguć samo u odsustvu kontraindikacija (Dodatak G11 Izolacija drugih uzročnika iz krvi i likvora kulturom pomaže u postavljanju diferencijalne dijagnoze, verifikaciji etiologije bolesti i prilagođavanju antimikrobne terapije).
Mikroskopija krvnih razmaza (“debele tačke”) sa bojenjem po Gramu preporučuje se pacijentima sa sumnjom na GMI.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Otkrivanje karakterističnih gram-negativnih diplokoka u brisu služi kao indikativna procjena i može biti osnova za započinjanje specifične terapije, međutim, samo na osnovu mikroskopije, dijagnoza IM nije validna.
Za ekspresnu dijagnozu GMI preporučuje se provođenje testa lateks aglutinacije (RAL) u krvnom serumu i likvoru za određivanje antigena glavnih uzročnika bakterijskih neuroinfekcija.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Test sistemi za RAL koji se koriste u praksi u dijagnostici bakterijskih neuroinfekcija omogućavaju otkrivanje antigena meningokoka A, B, C, Y/W135, pneumokoka i Haemophilus influenzae. Detekcija hipertenzije bakterijski patogeni u sterilnim tečnostima u prisustvu kliničke slike GMI ili BGM omogućava verifikovanje etiologije bolesti sa visokim stepenom verovatnoće. Mogući su lažno pozitivni i lažno negativni rezultati, stoga je, pored RAL-a, potrebno uzeti u obzir i rezultate kulturoloških i molekularnih metoda. U slučajevima neslaganja između RAL podataka i rezultata PCR-a ili kulture, prednost se daje potonjem radi verifikacije etiološke dijagnoze. .
Preporučuje se provođenje molekularnih istraživačkih metoda za identifikaciju uzročnika GMI.
Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza –2+).
Komentari. Amplifikacija nukleinskih kiselina patogena bakterijske neuroinfekcije provodi se metodom polimeraze lančana reakcija. Detekcija meningokoknih DNK fragmenata PCR-om u sterilnim tečnostima (krv, likvor, sinovijalna tečnost) dovoljna je za utvrđivanje etiologije bolesti. Komercijalni test sistemi koji se koriste u praksi omogućavaju istovremeno testiranje na prisustvo pneumokoka, Haemophilus influenzae i meningokokne infekcije, što omogućava diferencijalnu dijagnozu sa bolestima koje imaju slične kliničku sliku, i odaberite optimalnu antibakterijska terapija. .
Kriterijumi za laboratorijsku potvrdu dijagnoze.
Preporučuje se razmatranje tipičnih slučajeva kliničke manifestacije lokalizovani ili generalizovani oblik IM u kombinaciji sa izolacijom meningokokne kulture tokom bakteriološke kulture iz sterilnih tečnosti (krv, likvor, sinovijalnu tečnost), ili nakon detekcije DNK (PCR) ili antigena (RAL) meningokoka u krvi ili CSF.
Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza –2+).
Komentar. Kultura meningokoka iz nazofaringealne sluzi uzima se u obzir za dijagnozu lokaliziranih oblika IM (nošavost, nazofaringitis), ali nije osnova za etiološku potvrdu dijagnoze GMI ako su rezultati kulture, RAL, PCR likvora i krvi su negativni. .
Kao vjerojatnu dijagnozu GMI preporučuje se razmatranje slučajeva bolesti sa kliničkim i laboratorijskim manifestacijama karakterističnim za GMI sa negativnim rezultatima bakteriološkog pregleda.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moskva, 2015
Tuberkulozni meningitis je tuberkulozna upala moždanih ovojnica, koju karakteriziraju višestruki osip milijarnih tuberkula na mekim meninge i pojava serozno-fibrinoznog eksudata u subarahnoidnom prostoru.
Primarni tuberkulozni meningitis – nastaje u odsustvu vidljivih tuberkuloznih promjena na plućima ili drugim organima – “izolovani” primarni meningitis. Sekundarni tuberkulozni meningitis - javlja se kod djece kao hematogena generalizacija s oštećenjem moždanih ovojnica na pozadini aktivne plućne ili ekstrapulmonalne tuberkuloze.
Tuberkuloza meninga (TBMT) ili tuberkulozni meningitis (TBM) je najteža lokalizacija tuberkuloze. Među bolestima praćenim razvojem meningealnog sindroma, tuberkulozni meningitis čini samo 1-3% (G. Thwaites et al, 2009). Među ekstrapulmonalni oblici, tuberkulozni meningitis čini samo 2-3%.
Iza poslednjih godina U Ruskoj Federaciji registrovano je 18-20 slučajeva tuberkuloze centralnog nervnog sistema i moždanih ovojnica (Tuberkuloza u Ruskoj Federaciji 2011), što je retka patologija. Kasna dijagnoza TBM, a samim tim i neblagovremeno započinjanje liječenja (kasnije od 10. dana bolesti) utiče na rezultate liječenja, smanjuje šanse za povoljan ishod i dovodi do smrti.
Prevalencija TBM je opštepriznati marker tuberkuloznog distresa na određenoj teritoriji. U različitim regionima Ruske Federacije, prevalencija TBM je od 0,07 do 0,15 na 100.000 stanovnika. U kontekstu epidemije HIV-a, incidencija TBM ima tendenciju povećanja.
Razvoj tuberkuloznog meningitisa prati opšte obrasce koji su svojstveni tuberkuloznoj upali u bilo kojem organu. Bolest obično počinje nespecifičnom upalom, koja kasnije (nakon 10 dana) postaje specifična. Razvija se eksudativna faza upale, a zatim alterativno-produktivna faza sa stvaranjem kazeoze.
Centralno mjesto u upalnom procesu zauzimaju oštećenja cerebralnih žila, uglavnom vena, malih i srednjih arterija. Velike arterije su rijetko zahvaćene. Najčešće je srednja cerebralna arterija uključena u upalni proces, što dovodi do nekroze subkortikalnih čvorova i unutrašnje kapsule mozga. Oko žila se formiraju voluminozne stanične spojeve limfoidnih i epiteloidnih stanica - periarteritis i endarteritis s proliferacijom subendotelnog tkiva, koncentrično sužavajući lumen žile.
Promjene na žilama jabučne materije i moždane tvari, kao što je endoperivaskulitis, mogu uzrokovati nekrozu zidova krvnih žila, trombozu i krvarenje, što povlači za sobom poremećaj opskrbe krvlju određenog područja moždane tvari - omekšavanje supstancu.
Tuberkuli, posebno u tretiranim procesima, rijetko su vidljivi makroskopski. Njihove veličine variraju - od maka do tuberkuloma. Najčešće su lokalizirane duž Silvijevih pukotina, u horoidnim pleksusima, na bazi mozga; velika žarišta i višestruki milijarni - u tvari mozga. Uočavaju se edem i otok mozga i proširenje ventrikula.
Lokalizacija specifičnih lezija kod tuberkuloznog meningitisa u mekim moždanim ovojnicama baze mozga od hijazme vizuelni putevi prije oblongata medulla. Proces može ići do bočne površine hemisfere mozga, posebno duž Silvijevih fisura, u ovom slučaju se razvija bazilarno-konveksalni meningitis.
