Medicinska oprema neophodna za hitnu pomoć. Vrste blokada Perinefrična novokainska blokada prema Višnevskom
Indikacije za izvođenje perinefričnog bloka su: bubrežni ili hepatične kolike , peritonitis, pankreatitis, dinamički opstrukcija crijeva, obliterirajuća oboljenja žila donjih ekstremiteta, odnosno potreba za uticajem solarni pleksus. Solarni pleksus nalazi se na prednjem zidu trbušne aorte oko njenih grana: celijakije i gornje mezenterične arterije (sastoji se od celijakijskog pleksusa i gornjeg mezenteričnog pleksusa). Solarni pleksus je uključen u inervaciju sadržaja retroperitonealnog prostora i trbušne duplje.
Pacijent treba ležati na operacionom stolu na isti način kao i kod izvođenja operacija bubrega: na suprotnoj strani, ispod koje je postavljen jastuk. Noga na kojoj pacijent leži treba biti savijena u zglobovima koljena i kuka. Treba uraditi perinefrični blok na stražnjoj renalnoj tački smještenoj na raskrsnici donja ivica 12. rebro sa vanjskim rubom mišića erector spinae . Nakon tretiranja mjesta manipulacije antiseptikom i stvaranja "limunove" kore" igla se ubacuje okomito na površinu kože.
Rice. Mjesto perinefrične blokade: 1. – donji rub 12. rebra; 2. – vanjski rub mišića erector spinae; 3. – mjesto perinefrične blokade.
Pomicanju igle mora prethoditi davanje anestetika. Ovo ne samo da ublažava bol, već i sprečava začepljenje lumena igle mekim tkivom. Dubina injekcije zavisi od individualne debljine tkiva. Lekar treba da se fokusira na osećaj neuspeha(prevazilaženje otpora) koji se javlja prilikom punkcije retrorenalne fascije. Nakon toga, pomicanje igle se mora zaustaviti i špric se mora odvojiti od igle. Ako je injekcija iglom izvedena ispravno, onda bi vrh igle trebao biti u perinefričnom tkivu. Gde treba posmatrati oscilatorne pokrete spoljašnjeg dela igle(gore i dole) u skladu sa pacijentovim disanjem. Ovo kretanje igle je zbog činjenice da je retrorenalna fascija srasla sa dijafragmom. Kada izdahnete, dijafragma se podiže, povlačeći sa sobom retrorenalnu fasciju i vrh igle - vanjski dio igle će se pomaknuti prema dolje zahvaljujući poluzi, čiju ulogu igra 12. rebro. Prilikom udisanja igla se vraća u prvobitni položaj. Nakon što se liječnik uvjeri u prisutnost oscilatornih pokreta igle, na nju se pričvršćuje špric i ubrizgava se anestetik. Drugi znak koji potvrđuje lokaciju vrha igle u perinefričnom tkivu je relativno slobodna (bez značajnog otpora) primjena anestetika, koji ispunjava perinefrično tkivo.
Moguće komplikacije kod izvođenja perinefrične blokade:
1) Ubijanje igle u parenhim bubrega. U tom slučaju obično postoji otpor prema davanju anestetika, ako postoji oštećenje unutra bubrežnih sudova krv će se vratiti u špric.
2) Oštećenje bubrežnih sudova iglom. U tom slučaju, anestetik se ubrizgava slobodno, a arterijska ili venska krv teče natrag u špric.
3) Punkcija bubrežna karlica. U tom slučaju, anestetik se ubrizgava slobodno, a urin teče natrag u špric.
4) Punkcija ascendentnog debelo crijevo(desno) ili silazno debelo crijevo (lijevo). U ovom slučaju, anestetik se daje slobodno, a kada se špric odvoji, osjeća se crijevni miris.
Ako se ne uoče nikakvi simptomi komplikacija, liječnik ga primjenjuje kroz iglu. oko 80 ml anestetika, koji bi trebao u potpunosti ispuniti perirenalno tkivo. U tom slučaju pacijent obično osjeća pojava prskajućeg bola u donjem dijelu leđa, što potvrđuje ispravnost manipulacije i ukazuje na punjenje perirenalnog tkiva. S obzirom da je veličina fascijalne kapsule bubrega individualna, volumen ubrizganog anestetika također može značajno varirati. Nakon punjenja perirenalnog tkiva, anestetik će se početi širiti putem najmanjeg otpora prema solarnom pleksusu – do konačnog mjesta svog djelovanja.
15. Izvršiti projekciju ekstraperitonealnog pristupa bubregu prema Fedorovu.
Najpopularniji pristupi bubrezima su Fedorov pristup i Bergmann-Izrael pristup. Oba pristupa su ekstraperitonealna, odnosno nisu praćena disekcijom peritoneuma. To je njihova prednost, jer ekstraperitonealni pristupi minimiziraju rizik od oštećenja trbušnih organa i infekcije u trbušnoj šupljini. U oba slučaja pacijent treba da leži na suprotnoj strani ispod koje postavlja se jastuk. Bolesnikova noga na kojoj leži savijena je u kolenu i zglob kuka(za veću stabilnost trupa). Fedorov pristup vodi od tačke ukrštanja donjeg ruba 12. rebra sa vanjskom ivicom mišića erector spinae ( stražnja bubrežna tačka), do pupka, međutim, ne dosežu do pupka, već se završavaju duž vanjskog ruba mišića rectus abdominis. Dakle, Fedorovljev pristup se izvodi u vanjskim dijelovima lumbalne regije i anterolateralnom trbušnom zidu. Tokom lumbotomije prema Fedorovu, sloj po sloj seciraju se elementi površinskog, srednjeg i dubokog sloja. Površinski sloj uključuje: kože, potkožnog tkiva i površinske fascije. Kao elementi srednjeg sloja seciraju se tri sloja mišića: površinski, srednji i duboki mišićni sloj. TO površno mišići secirani tokom lumbotomije prema Fedorovu uključuju latissimus mišića leđa i vanjski kosi trbušni mišići. Zatim se seciraju inferior posterior serratus mišića i unutrašnji kosi trbušni mišić ( srednji sloj mišiće). Nakon toga seciraju poprečni trbušni mišić i njegova aponeuroza (duboki sloj mišića). Prilikom odvajanja rubova diseciranog poprečnog mišića i njegove aponeuroze, integritet je obično ugrožen intraabdominalna (poprečna) fascija– element dubokog sloja. U ovom slučaju, hirurg ulazi u trbušnu šupljinu, odnosno u retroperitonealni prostor. Vlastito retroperitonealno tkivo (površinski sloj tkiva u retroperitonealnom prostoru) je pomaknuto na strane i prilično gusto tkivo se secira retrorenalna fascija(jedan od dva sloja retroperitonealne fascije). Nakon toga se mijenja perirenalna vlakna(dio srednjeg sloja vlakana retroperitonealnog prostora) i bubreg se dislocira u ranu. Bubrege treba pažljivo dislocirati kako se ne bi potrgali pomoćna bubrežna arterija , koji se u 30% slučajeva može protezati od abdominalne aorte do donjeg pola bubrega. Kada ova arterija pukne, ona se skuplja i ulazi duboko u tkivo sa razvojem vrlo obilnog i teško zaustavljivog krvarenja koje je opasno po život pacijenta. Stoga, prije iščašenja bubrega, trebali biste palpirati ga sa donjeg pola zbog prisutnosti akcesorne bubrežne arterije. Ako će se bubreg ukloniti, onda se ova arterija ukršta između stezaljki. Završava se dislokacijom bubrega brz pristup Njoj.
16. Izvršiti projekciju ekstraperitonealnog pristupa bubregu po Bergmanu-
Bergmann-Izrael pristup racionalna upotreba u slučajevima kada je potrebno izložiti ne samo bubreg, već i mokraćovod. Položaj pacijenta na operacionom stolu je isti kao kod Fedorovljevog pristupa. Rez je napravljen od sredine 12. rebra koso dole i napred, paralelno sa grebenom ilijaka i ingvinalnim ligamentom, 3-4 cm iznad njih. Ako je potrebno, rez se prilagođava do donje trećine ingvinalni ligament , što omogućava ekstraperitonealni pristup ne samo bubregu, već i većini uretera. Slojevi koji se seciraju tokom ove lumbotomije su isti kao kod Fedorovljevog pristupa.
Rice. 67. Projekcija pristupa bubregu ( A.- pogled straga; B.- pogled sprijeda):
1. - prema Fedorovu; 2. – prema Bergmann-Izrael.
Od operativne tehnike(i faze operacije) na bubregu i ureteru najčešće se izvode:
Nefrektomija (uklanjanje bubrega);
Resekcija bubrega (uklanjanje dijela);
Neftostomija (fistula na bubregu);
Nefrotomija (disekcija bubrega);
Nefropeksija (fiksacija bubrega);
Pijelotomija (disekcija bubrežne karlice);
Pijelorafija (šivanje bubrežne karlice);
Ureterotomija (disekcija uretera);
Ureterorafija (šivanje uretera).
Prilikom vađenja bubrega, komponente bubrežne pedikule obično se obrađuju redoslijedom kojim su smještene od pozadi prema naprijed (tj. od površnijih formacija do dubljih): prvo se veže i križa mokraćovod, zatim bubrežni arterija, zatim bubrežna vena. Međutim, redoslijed u kojem se ove komponente obrađuju značajno ovisi o razlogu operacije. Da, kada maligni tumor bubrege, prvo treba podvezati bubrežnu venu zajedno sa limfnim sudovima koji se nalaze pored nje u slučaju hidrokele bubrega, prvo podvezati bubrežnu arteriju (da se zaustavi dotok tečnosti u bubreg) itd. U redu bubrežna arterija obično je duži od leve (pošto se obe formiraju iz trbušne aorte, koja je pomerena u lijeva strana). Desna bubrežna arterija prelazi preko donje šuplje vene, nalazeći se iza nje (što odgovara principu ekspeditivnosti, jer bi u suprotnom pritiskala donju šuplju venu na zadnji zid stomak). Testikularne (jajničke) arterije mogu nastati iz bubrežne arterije. Ovo se dešava češće desno nego lijevo (pošto je desna bubrežna arterija duža). Lijeva bubrežna vena je po pravilu duža od lijeve (tako da se obje ulivaju u donju šuplju venu, koja je pomjerena u desna strana). Lijeva bubrežna vena prelazi trbušnu aortu, koja se nalazi ispred nje. Vene testisa (jajnika) češće se ulivaju u lijevu bubrežnu venu nego u desnu. Ako postoji izbor, pokušavaju da sakupe bubreg od donora sa leve strane, tako da graft ima veći segment vene - da se obnovi bubreg tokom transplantacije venska drenaža To je prilično teško i ponekad se neuspjeli vaskularni šav mora odrezati.
Uklanjanje ispuna od koraljnog kamena većina bubrežne zdjelice, preporučljivo je izvršiti seciranjem ne karlice, već bubrega. U ovom slučaju, bubreg se secira na dvije polovine duž Tsondeka linije, prolazeći 1 cm pozadi od konveksnog ruba bubrega. Ova linija približno odvaja stražnji segment bubrega od ostalih segmenata koji zauzimaju više prednji položaj (dakle, manje su oštećene intrarenalne formacije). Karakteristike šivanja bubrega opisane su u poglavlju posvećenom šivanju parenhimskih organa. Prilikom postavljanja šava na karlicu i ureter, poštuju se principi crijevnih šavova. Međutim, šavovi se ne koriste kako bi se izbjegao kontakt materijala za šavove s urinom, jer to potiče stvaranje kamenca.
17. Opravdajte tehniku i simulirajte visoki dio mjehura.
Vagosimpatička blokada novokainom.
Indikacije: povreda prsa, stanja nakon operacija na torakalnim organima u cilju smanjenja sindrom bola i prevencija refleksnih respiratornih i cirkulatornih poremećaja, bronhospazma, pleuropulmonalnog šoka, štucanja nakon operacije želuca, traumatske ozljede mozga. Tehnika: Pacijent se postavlja na leđa sa jastukom ispod lopatica. Glava je zabačena unazad i okrenuta u pravcu suprotnom od blokade. Stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića određuje se palpacijom i približno u sredini (neposredno iznad ili ispod vanjske jugularne vene koja se s njom križa) napravi se limunova kora. Uzmite špric od 20 ml sa dugom iglom, ubrizgajte ga na istu tačku i pomerite iglu prema gore i medijalno prema prednjoj površini pršljenova dok se ne zaustavi. Zatim se igla malo pomeri unazad i ubrizgava se 60 ml 0,25% rastvora novokaina. Ako je blokada pravilno izvedena, Hornerov simptom će se pojaviti na strani blokade: suženje palpebralne pukotine, proširenje zjenice, ptoza gornjeg kapka.
Komplikacije:
1) oštećenje krvnog suda (karotidne arterije ili jugularne vene) - krv se pojavljuje u špricu. U tom slučaju, blokadu treba prekinuti i pritisnuti sterilnom kuglicom mjesto ubrizgavanja 3-5 minuta.
2) oštećenje jednjaka - prvi znak ove komplikacije je pojava osjećaja gorčine u ustima kada se daje novokain. Blokada se mora prekinuti;
3) oštećenje dušnika - pojavljuje se kašalj, osjećaj stranog tijela u traheji kao odgovor na davanje novokaina. Blokada se mora prekinuti;
Perinefrična novokainska blokada.
Indikacije: akutna opstrukcija crijeva (za diferencijalnu dijagnozu mehaničkog i dinamičkog ileusa), infiltrat slijepog crijeva, pareza crijeva traumatskog ili postoperativnog porijekla, traumatski šok i šok od opekotina, bubrežne kolike, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, refleksna anurija.
Tehnika: Pacijent se postavlja na zdravu stranu sa jastukom koji se stavlja ispod lumbalne regije. U kutu kojeg formiraju XII rebro i dugi mišići leđa, 1-5 ml 0,25% rastvora novokaina se intradermalno ubrizgava tankom iglom. Zatim, kroz formirani čvor, u dubinu mekih tkiva, strogo okomito na površinu kože, napreduje duga (10-12 cm) igla, postavljena na špric s otopinom novokaina. Najprikladnije je koristiti špriceve velikog kapaciteta (10-20 ml). Napredovanje igle je uslovljeno kontinuiranim ubrizgavanjem rastvora. Špric treba povremeno skidati s igle kako biste osigurali da nema oštećenja. unutrašnji organ(bubrezi, crijeva) i pravilnu lokaciju igle. Nakon prolaska kroz mišićni sloj i stražnji list (stražnji list bubrežne fascije stvara otpor kada se igla pomjera) bubrežne fascije, kraj igle ulazi u interfascijalni prostor (na dubini od 8-12 cm) , o čemu svjedoči besplatno ubrizgavanje novokaina bez ikakvog truda od strane doktora i odsustvo obrnutog toka tečnosti iz igle prilikom vađenja šprica. Ako nema obrnutog toka rastvora, ubrizgajte 60-120 ml 0,25% rastvora novokaina. Otopina novokaina se širi na područje gdje se nalaze bubrežni i solarni pleksusi, dopirući do splanhničkih živaca.
komplikacije:
1) punkcija bubrega (krv se pojavljuje u špricu) - ako se odmah primijeti i igla se izvuče prema van, onda je praktično sigurno.
2) punkcija creva (ispuštanje gasova i crevnog sadržaja kroz iglu) - treba u špricu uvući 10-20 ml 0,25% rastvora novokaina zajedno sa antibioticima (gentamicin, penicilin), zatim polako izvaditi iglu, istovremeno ubrizgavanje rastvora antibiotika. Bolesnika treba dinamički pratiti 4-6 dana, jer Može se razviti retroperitonealni flegmon ili paranefritis.
Slučaj blokade novokainom.
Indikacije: akutni upalni procesi distalnih ekstremiteta, ugrizi zmija otrovnica, škorpiona, opekotine i ozebline ekstremiteta, iščašenja, prijelomi dugih cjevastih kostiju, fantomski bol, obliterirajući endarteritis, mlohave granulirajuće rane i čirevi, traumatični ulkusi.
Tehnika: bolesnik se položi na leđa, ud se ispravi u zglobovima i lagano odvoji od tijela. Blokada se vrši iznad mjesta oštećenja.
A) na ramenu Blokada se izvodi s dvije točke na prednjoj i stražnjoj površini. Ispred, u srednjoj trećini ramena, nakon kožne anestezije (intradermalno se tankom iglom ubrizgava 1-5 ml 0,25% rastvora novokaina, uvek dalje od projekcije neurovaskularnog snopa), duga igla se provlači kroz čvor okomito u dubini kroz mišić bicepsa. Nakon što vrhom igle dođe do kosti, mišićna ovojnica se napuni 0,25% otopinom novokaina dok se ne dobije čvrst infiltrat u zapremini od 50-80 ml. Zatim se stražnja mišićna ovojnica na isti način napuni otopinom anestetika.
b) prilikom operacija na šaci i u predjelu zgloba ručnog zgloba vrši se blokada na podlaktici također iz prednje i stražnje točke uz uvođenje 30-40 ml otopine u prednju i stražnju mišićnu ovojnicu.
V) na butini Blokada se može izvesti iz jedne tačke u srednjoj trećini, duž vanjske površine. Duga igla se provlači i šalje joj anestetički rastvor u femur. Zatim se povlače nekoliko milimetara od njega i ubrizgavaju 150-180 ml 0,25% otopine novokaina.
G) na potkoljenici Blokada se izvodi na sličan način sa dvije točke na unutarnjoj i vanjskoj površini. Iz svake tačke se ubrizgava 80-100 ml otopine anestetika u mišićne ovojnice fleksora i ekstenzora stopala. Nakon blokade, preporučljivo je imobilizirati ekstremitet.
Maksimalni anestetički učinak s blokadom slučaja javlja se nakon 10 – 15 minuta. Stepen anestezije postignut u ovom slučaju često je nedovoljan za izvođenje hirurških intervencija. Tokom operacija na ekstremitetima, takva blokada može poslužiti samo kao jedna od komponenti anestezije.
Komplikacije: punkcija velikih krvnih sudova sa stvaranjem hematoma, oštećenjem nerava i periosta.
Paravertebralna blokada novokainom.
Indikacije: frakture rebara, povrede grudnog koša, radikuloneuritis, visceralni bolovi koji ne zahtevaju hitna operacija, rani postoperativni period nakon operacija grudnog koša i abdomena.
Paravertebralni prostor je klinastog oblika. Ograničen je glavama i vratovima obližnjih rebara i poprečnim interkostalnim ligamentom. Medijalno, ovaj prostor komunicira sa ekstraduralnim prostorom kroz intervertebralne otvore. Sa strane se sužava i završava u međurebarnim prostorima. Interkostalni nervi prolaze kroz paravertebralni prostor, prenoseći senzorna vlakna do svih tkiva grudnog koša i trbušnih zidova. Od njih se protežu grane direktno na intervertebralne otvore, koje su usmjerene na simpatičke čvorove, koji sadrže puteve osjetljivosti na bol iz organa torakalne i trbušne šupljine. Dakle, rješenje lokalni anestetik, uveden u blizini intervertebralnog foramena, pruža širok efekat blokiranja, isključuje osjetljivost interkostalnih i lumbalnih živaca na njihovom izlazu iz intervertebralnih otvora. Paravertebralna anestezija se relativno rijetko koristi za brojne operacije na prsnom košu i trbušnoj šupljini, uglavnom od strane skandinavskih kirurga. Ovisno o vrsti hirurške intervencije, anestezira se jedan ili drugi broj segmenata. raznim nivoima. Dakle, za operacije u trbušnoj šupljini treba izvršiti blokadu od T V do L III, po 11 segmenata sa svake strane. Za nefrektomiju se preporučuje unilateralna blokada od T IV do L III - 12 segmenata. Kada opisujemo procese za određivanje mjesta ubrizgavanja anestetičke supstance, moramo imati na umu da se odgovarajuća zona anestezije nalazi jedan segment niže. Tako, na primjer, ako uvedete anestetik na nivou spinoznog nastavka L I, osigurat će se anestezija drugog lumbalnog segmenta.
Tehnika. Pacijent sjedi ili leži na trbuhu ili na boku. Injekcije se rade duž linije udaljene 3-5 cm od spinoznih nastavaka, na nivou odgovarajućih segmenata. Uz vanjsku ivicu ekstenzora dorsa intradermalno se injicira 2-5 ml 0,25-0,5% otopine novokaina, a zatim se igla napreduje okomito dok se ne zaustavi na poprečnom nastavku ili luku odgovarajućeg pršljena. Zatim se igla povuče za 1 cm i, nakon što je vrhom opipala gornju ivicu nastavka, pomeri se direktno iznad nje za 0,5 cm. Nakon toga se vrši aspiracija i 5-10 ml 0,25-0,5 ml. % rastvor novokaina se ubrizgava u intervale između spinoznih procesa. Svaki segment se posebno anestezira. Ukupna količina rastvora ne bi trebalo da prelazi 80-120 ml. Iglu uvijek treba ubaciti bez šprica sa rastvorom anestetika kako bi se izbeglo da uđe u krvne sudovecmoekrevet.
Paravertebralna anestezija u lumbalnoj regiji Da bi se ublažio bol nakon operacije na debelom crijevu, provodi se na sljedeći način: pacijent sjedi s trupom nagnutim naprijed. Lokacija L IV se određuje na sredini linije koja povezuje vrhove ilijačnih vrhova. Nakon brojanja spinoznih nastavaka prema gore, igla se ubacuje kroz prethodno anesteziranu kožu u području L I, povlačeći se 3 cm udesno ili lijevo od srednje linije. Igla se ubacuje bez šprica, striktno sagitalno dok se ne zaustavi na poprečnom nastavku. Osjećajući otpor kosti, igla se povlači unazad i pokušavajući krajem igle osjetiti gornji rub poprečnog nastavka, provući iglu ispod nje, usmjeravajući je prema unutra pod uglom od 20° u odnosu na sagitalnu ravninu. . Pomaknuvši iglu za 0,5 cm, na nju se stavlja špric i vrši se aspiracija; Nakon što se uvjerite da nema krvi, ubrizgajte 5-10 ml 0,5% otopine novokaina. Na isti način, paravertebralna anestezija se izvodi i na drugim nivoima. Ako pri ubadanju igle na dubinu od 3-5 cm ne naiđe na otpor, tada je njen kraj pao u jaz između poprečnih procesa. U tim slučajevima, iglu treba uvući u potkožno tkivo, pomeriti nekoliko milimetara gore ili dole i ponovo gurnuti u dubinu dok se ne oseti otpor kosti.
Imajte na umu sljedeće moguće komplikacije:
1. Punkcija pleure iglom sa razvojem pneumotoraksa; U tom slučaju se javlja kašalj, dispneja i moguć je kolaps.
2. Prodiranje igle u trbušnu šupljinu, što je opasno zbog uboda crijeva, oštećenja slezine ili velikog krvnog suda.
3. Igla ulazi u intervertebralni foramen i probija tvrd meninge i uvođenje visoke koncentracije i toksične doze anestetika u subduralni prostor, što može dovesti do teških komplikacija, uključujući smrt.
Interkostalna novokainska blokada.
Indikacije: frakture rebara, interkostalna neuralgija.
Tehnika. Kod ove vrste blokade najčešće se koristi 0,5% otopina novokaina. Dodavanje alkohola otopini novokaina pojačava analgetski učinak interkostalne blokade. Za izvođenje alkoholno-novokainske blokade koristite: novokain - 2% rastvor 40 ml, 96 0 etil alkohol - 20 ml, destilovana voda - 20 ml. Neposredno ispod donjeg ruba rebra u nivou obalnih uglova, duž stražnje ili srednje aksilarne linije, tankom iglom se probija koža i tkivo i prolazi u interkostalni prostor. Kraj igle je usmjeren prema gore pod tupim uglom tako da se naslanja na donji rub rebra. Ubrizgava se 1-2 ml rastvora, nakon čega se igla pomera duž zadnje površine rebra za 3-4 mm i ponovo se ubrizgava 1-2 ml rastvora.
Komplikacije: punkcija pleure i oštećenje pluća s naknadnim razvojem pneumotoraksa, ozljeda interkostalne arterije.
Indikacije za perinefričnu blokadu: bubrežne i jetrene kolike, šok sa teškim povredama abdomena i donjih udova.
Položaj pacijenta tokom perirenalnog bloka na zdravoj strani na podupiraču.
Nakon normalne anestezije kože duga (10-12 cm) igla zabada se u vrh ugla kojeg formiraju XII rebro i vanjski rub mišića erector spinae, okomito na površinu tijela. Kontinuirano ubrizgavanjem 0,25% rastvora novokaina, igla se napreduje sve dok se ne oseti da njen kraj prodire kroz retrorenalnu fasciju u perinefrični ćelijski prostor. Kada igla uđe u perinefrično tkivo, otpor na ulazak novokaina u iglu nestaje. Ako u špricu nema krvi ili urina, prilikom povlačenja klipa u perirenalno tkivo se ubrizgava 60-80 ml 0,25% rastvora novokaina zagrijane na tjelesnu temperaturu.
Perinefrični blok proizvedeno sa obe strane.
Komplikacije tokom perinefrične blokade Može doći do prodiranja igle u bubreg, oštećenja bubrežnih sudova, oštećenja uzlaznog ili silaznog debelog crijeva. Zbog učestalosti ovih komplikacija, neophodne su vrlo stroge indikacije za perirenalnu blokadu.
2. Metoda vagasimpatičke blokade.
Novokainska blokada cervikalnog simpatikusa i vagusnog nerva istovremeno se naziva vagosimpatička blokada. To je predložio A.A. Vishnevsky u svrhu prekida nervnih impulsa sa pleuropulmonalnim šokom zbog traumatske povrede i povrede grudnih organa.
Da biste to učinili, morate znati topografsko-anatomski odnos simpatičkog trupa i vagusnog živca. Iznad hioidne kosti, ove formacije se nalaze u istom ćelijskom prostoru, što objašnjava mogućnost njihovog istovremenog blokiranja kada se ovdje primjenjuje novokain. Ispod njih razdvaja parijetalni list 4. fascije (vagina carotica).
Žrtva se stavlja na leđa, ispod lopatica stavlja jastuk, a glava se okreće u smjeru suprotnom od mjesta zahvata. vagosimpatička blokada prema Višnevskom.
Tačka uboda igle nalazi se na stražnjoj ivici sternokleidomastoidnog mišića, iznad njegovog sjecišta s vanjskom jugularnom venom. Ako se konture vanjske jugularne vene ne vide, onda tačka projekcije Umetanje igle određuje se nivoom lokacije gornjeg ruba tiroidne hrskavice.
Nakon tretmana i anestezije kože, sternokleidomastoidni mišić, zajedno sa neurovaskularnim snopom koji se nalazi ispod njega, se kažiprstom lijeve strane pomiče ka unutra. Kraj prsta je produbljen mekane tkanine na osećaj tela vratnih pršljenova. Dugom iglom postavljenom na špric s novokainom, koža se probuši iznad kažiprsta, čime se fiksiraju tkiva vrata, a igla se polako povlači prema gore i prema unutra do prednje površine tijela vratnih kralježaka. Zatim se igla povuče od kralježnice za 0,5 cm (kako ne bi ušla u predvezikalni prostor) i ubrizgava se 40-50 ml 0,25% rastvora novokaina u tkivo koje se nalazi iza zajedničke fascijalne ovojnice cervikalnog neurovaskularni snop. Nakon vađenja šprica, iz igle ne bi trebalo da se pojavi tečnost.
Rice. 6.22. Vagosimpatička blokada prema Višnevskom. 1 - sternokleidomastoidni mišić; 2 - prevertebralni list cervikalne fascije; 3 - generalno karotidna arterija, interni jugularna vena; 4 - visceralni list intracervikalne fascije; 5 - cervikalna regija simpatički trup; 6 - nervus vagus; 7 - fascijalna ovojnica neurovaskularnog snopa; 8 - retro-intrinzična ćelija - tačan prostor vrata - mesto primene rastvora novokaina.
O uspjehu vagosimpatička blokada prema Višnevskom sudeći po izgledu žrtve Bernard-Hornerov sindrom: kombinacije mioze, retrakcije očna jabučica(enoftalmus), suženje palpebralne pukotine, kao i hiperemija polovine lica na strani blokade.
Druge intervencije na organima vrata im je potreban pristup, tj. sloj po sloj disekcija kože i dubljih kompresivnih slojeva. Kada pristupate vratu, morate biti oprezni s kozmetikom, jer je to otvoreni dio tijela. S tim u vezi, poprečni Kocher pristupi najčešće se koriste na vratu, koji se protežu duž poprečnih nabora kože. Postoperativni ožiljci u ovom slučaju su gotovo nevidljivi. Međutim, prilikom operacija na organima vrata koji imaju uzdužnu lokaciju, često je potrebno koristiti uzdužne rezove duž prednjeg ili stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Većina uočljivi ožiljci ostaju nakon srednjih uzdužnih rezova.
Novokainske blokade se široko koriste za prevenciju i liječenje šoka u slučajevima ozljeda grudnog koša, trbušnih organa i drugih organa, kao i kod opsežnih opekotina, peritonitisa i operacija na organima torakalne i trbušne šupljine.
Cervikalna vagosimpatička blokada prema A.V. Vishnevsky Cervikalna vagosimpatička blokada izvodi se kod ozljeda grudnog koša, traumatskih ozljeda mozga i operacija na organima torakalne šupljine. Pacijent se postavlja u polusjedeći položaj ili se stavlja na operacijski sto na leđa. Ispod ramena (lopatice) postavlja se jastuk. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od blokade. Ruka je povučena. Od gornjeg ruba tiroidne hrskavice povlači se linija horizontalno (uvjetno) do stražnje ivice (linije) sternokleidomastoidnog mišića. Na sjecištu linija izvodi se infiltracijska anestezija kože. Zatim, strogo okomito na površinu kože, duga igla se uvlači duboko u tkivo do kičme. Kako igla napreduje, ubrizgava se 0,25% rastvor novokaina. Čim igla dođe u kontakt s površinom tijela pršljena, povlači se 1,5 cm, zatim se pomakne za istu udaljenost do prednje površine tijela pršljena i ubrizgava se 30 do 50 ml otopine novokaina na jednu stranu. U ovom slučaju, vagusni i simpatički nervi su blokirani (slika 14).
Perinefrična (lumbalna) blokada se izvodi kod povreda trbušnih organa, nakon operacija na trbušnim organima, kod peritonitisa i velikih opekotina. Pacijent se postavlja na suprotnu stranu blokade. Ispod donjeg dijela leđa postavlja se jastuk. Injekcija se vrši u uglu između 12. rebra i dugih leđnih mišića, gde se koža anestezira.
Perinefrični blok prema A.V. Vishnevsky Zatim uzmite dugu iglu sa štrcaljkom i na mjestu anestezije, strogo okomito na površinu kože, unesite je 10-20 cm duboko u tkivo Kako se igla pomiče, ubrizgava se 0,25% otopina novokaina. Čim igla uđe u interfascijalni perinefrični prostor, obrnuti protok novokaina prestaje kada se špric izvadi iz igle. Nakon toga, 60-100 ml 0,25% rastvora novokaina polako se ubrizgava u perinefrično tkivo (treba imati temperaturu od 38-40 ° C). Prilikom izvođenja perirenalne blokade mora se poštovati pravilo - ne kap tečnosti ili kap krvi iz igle (slika 15).
Presakralna blokada se koristi kod ozljeda karlice. Pacijent se postavlja na bok ili leđa sa bokovima privedenim na stomak. Između trtice i analni otvor igla se ubacuje i napreduje prema vrhu trtice. Čim ruka osjeti da igla probija najgušću strukturu tkiva, počinju ubrizgavati 0,25% otopinu novokaina, dok se igla postupno pomiče dublje, fokusirajući se na prednju površinu sakruma. Novokain se daje u količini od 100-120 ml.
Blokada slučaja Blokada slučaja udova se izvodi otvorenim i zatvoreni prelomi kosti. Pacijent može biti u bilo kojem položaju. U ovom slučaju, 0,25% rastvor novokaina se ubrizgava iznad mesta preloma u odgovarajuću fascijalnu ovojnicu koja okružuje oštećenu kost. Postoji jedna takva fascijalna posuda na butini, a dva na ramenu. Na bedru se injekcija vrši duž vanjske ili prednje površine (do kosti), a na ramenu - duž stražnje i prednje površine. Novokain se ubrizgava u fascijalne ovojnice sve dok se ne pojavi izražen otpor klipu šprica. Obično je za blokadu slučaja na butini potrebno 200-300 ml 0,25% rastvora novokaina, a na ramenu 120-150 ml. Ubrizgani anestetik, difundirajući, postepeno blokira nervne stabla (slika 16).
Za razne se provodi kratka blokada novokainom upalnih procesa. U tom slučaju, povlačeći se 1-2 cm od zone hiperemije ili infiltracije (unutar zdravih tkiva), koža se anestezira, nakon čega slijedi pomicanje igle ispod baze žarišta upale. Kako igla napreduje, ubrizgava se 0,25% rastvor novokaina (poželjno sa antibioticima) i 40-60 ml novokaina se daje u podnožje lezije.
Osim ovih, proizvode i blokade provodljivosti na ekstremitetima (femoralni, išijatični i drugi nervi), intrapelvične i retromamarne novokainske blokade.
Indikacije: akutna opstrukcija crijeva, apendikularni infiltrat, crijevna pareza traumatskog ili postoperativnog porijekla, traumatski šok i šok od opekotina, bubrežne kolike, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, refleksna anurija, hepatične kolike, šok sa teškim povredama abdomena i donjih ekstremiteta
Tehnika. Pacijent se postavlja na bok sa jastukom koji se stavlja ispod lumbalnog regiona. U ugao koji formiraju XII rebro i dugi mišići leđa, tankom iglom se intradermalno ubrizgava 1-2 ml 0,25% rastvora novokaina. Zatim se kroz formirani čvor, u dubinu mekih tkiva, strogo okomito na površinu kože, uvlači duga (10 - 12 cm) igla, postavljena na špric s otopinom novokaina. Najpogodnije je koristiti špriceve velikog kapaciteta (10 - 20 ml). Napredovanje igle je uslovljeno kontinuiranim ubrizgavanjem rastvora. Povremeno treba vaditi špric sa igle kako biste bili sigurni da nema oštećenja unutrašnjeg organa (bubreg, creva) i da je igla pravilno locirana.
Nakon prolaska kroz mišićni sloj i stražnji sloj bubrežne fascije, kraj igle ulazi u interfascijalni prostor, o čemu svjedoči slobodno ubrizgavanje novokaina bez ikakvog napora od strane liječnika i odsustvo obrnutog toka tekućine sa igle prilikom vađenja šprica. Ako nema obrnutog toka otopine, počnite ubrizgavati 60 - 100 ml 0,25% otopine novokaina. Ako se u igli pojavi krv (bubrežna punkcija), igla se lagano izvlači dok krvarenje ne prestane i nastavlja se davanje novokaina. Prilikom perinefrične blokade strogo se poštuje pravilo: sa igle - ni kapi tečnosti, ni kapi krvi, jer samo sa ispravna tehnika otopina novokaina se širi duž bubrežnih žila i dolazi u kontakt s nervnim formacijama. U slučaju slobodne distribucije otopine u retroperitonealnom prostoru, perinefrična blokada je apsolutno bezbolna kako tijekom provedbe tako i nakon nekog vremena.
komplikacije: punkcija bubrega (pojava krvi u igli), crijeva (ispuštanje plinova i crijevnog sadržaja kroz iglu). Ubod bubrega, ako se odmah uoči i igla je blago ispružena prema van, praktički je sigurna. Prilikom punkcije crijeva u špric treba uvući 10 - 15 ml antibiotika otopljenih u novokainu (penicilin, streptomicin, monomicin itd.), a zatim, pričvrstiti ovaj špric na iglu, polako ga ukloniti, istovremeno ubrizgavajući otopinu antibiotika. Bolesnika treba pažljivo pratiti u narednih 4 do 5 dana, jer se može razviti retroperitonealni flegmon ili paranefritis.
Školjnikov blok (intrapelvični). Indikacije. Tehnika. Moguće komplikacije.
INDIKACIJE: traumatski šok za frakture karličnih kostiju i oštećenja karličnih organa, izolirani prijelomi iliuma.
TEHNIKA. Pacijent leži na leđima. Za anesteziju kože koristi se tanka igla. potkožnog tkiva 1 cm medijalno od anterosuperiorne ilijačne kičme.
Igla dužine 14-15 cm se uvodi kroz infiltrirano područje. Igla se napreduje odozgo prema dolje i naprijed prema nazad, aplicirajući 0,25-0,5% otopinu anestetika, neprestano opipavajući iglom unutrašnju površinu iliuma. Igla treba biti orijentirana tako da njena kosina klizi duž unutrašnje površine iliuma. Na dubini od 12-14 cm igla se naslanja na ilijačnu jamu, gde se ubrizgava 250-300 ml 0,25% rastvora anestetika. Prilikom izvođenja bilateralne blokade može se na svaku stranu ubrizgati 250 ml 0,25% otopine anestetika.
MOGUĆE KOMPLIKACIJE. Uz striktno pridržavanje tehnike blokade, komplikacije nisu zabilježene.
A - smjer igle; 6 - faze uvođenja igle duboko u karlicu retroperitonealno.
1. Predoziranje lokalnog anestetika i njegovo toksično djelovanje.
2. Uvođenje rješenja u krvni sud. Brzi ulazak lokalnog anestetika u krvotok uzrokuje toksični učinak. Prevencija: izvođenje aspiracionog testa.
3. Anafilaktičke reakcije.
4. Infekcija. Kršenje pravila asepse dovodi do unošenja infekcije duboko u tkivo. Rezultat je razvoj dubokih infiltrata, apscesa i flegmona.
