Carski rez po Gusakovu - abdominalni porođaj. Faze operacije carskog reza prema Gusakovu L
C-section jedna je od najstarijih operacija abdominalne hirurgije. Ova operacija porođaja, u kojoj se fetus i posteljica odstranjuju kroz umjetno napravljen rez na maternici, trenutno je uobičajena hirurška intervencija, njena učestalost se kreće od 25 do 17%. Ova operacija je prošla kroz mnoge faze u svom razvoju. U davna vremena, ovu operaciju su izvodili na mrtvoj ženi ljudi bez medicinsko obrazovanje. Godine 1521. Rousseau (Francuska) je potkrijepio izvođenje ove operacije na živoj ženi. Prve pouzdano poznate operacije carskim rezom na živoj ženi izveli su talijanski kirurg Christian Bayon 1540. godine i njemački kirurg Trautmann 1610. godine, ali rez na maternici nije bio zašiven, ishodi operacije su uvijek bili fatalni. Od kraja 16. i početka 17. veka, pitanja carskog reza razvijaju se u Nemačkoj, Francuskoj, Italiji, Holandiji itd. U Rusiji je prvi carski rez uradio Erazmo 1756. godine, drugi 1796. godine. od Sommer - oboje sa povoljnim ishodom. Treći carski rez je uradio Rihter u Moskvi 1842. Do 1880. godine (prema A.Ya. Krasovskom) u Rusiji je bilo samo 12 carskih reza. Ovoj operaciji se pribjeglo u krajnjoj nuždi, kada je patologija tokom porođaja otišla jako daleko, žene su u 100% slučajeva umrle od krvarenja i septičke infekcije. To je bilo prije antiseptičkog perioda u akušerstvu. Tih godina nije bilo jasno razvijenih indikacija i kontraindikacija za operaciju, a anestezija nije korištena. Zbog nezašivene rane na maternici, njen sadržaj je ušao u trbušnu šupljinu, uzrokujući peritonitis i sepsu, koji su bili razlog tako visoke stope mortaliteta. Kehrer je prvi koristio šivanje rane materice 1881. godine
Napredak u hirurgiji i anesteziologiji, poboljšanja tehnika transfuzije krvi i otkriće novih efikasnih antibiotika doveli su do oštrog pada smrtnosti majki. Operacija je ušla u svakodnevnu praksu akušera i ginekologa.
Morbiditet i mortalitet majki ovise više o faktorima koji su doveli do operacije nego o samoj operaciji. Stopa smrtnosti majki je 0,2%.
Perinatalni mortalitet. Nizak nivo Perinatalni mortalitet se bilježi u zemljama u kojima liječnici široko koriste carski rez, posebno za malu težinu fetusa (700-1500 g). Faktori koji doprinose smanjenju perinatalnog mortaliteta:
Praćenje stanja fetusa;
Upotreba steroidnih hormona i tokolitičkih sredstava;
Moderna oprema;
-kvalifikovano osoblje.
INDIKACIJE
Rizik za život i zdravlje žene tokom carskog reza je 12 puta veći nego tokom vaginalnog porođaja. Stoga se carski rez izvodi strogo prema indikacijama. Indikacije za ovu operaciju su podijeljene naapsolutno I relativno. Apsolutne indikacije su situacije kada je nemoguće izvući fetus kroz prirodni porođajni kanal ili porođaj predstavlja opasnost po život majke zbog komplikacija trudnoće i porođaja. Relativne indikacije uključuju situacije u kojima je rođenje živog i zdravo dete kroz prirodni rodni kanal smatra se sumnjivim.
Apsolutna očitavanja
- Potpuna previjanje posteljice.
Apsolutno uska karlica.
Klinička razlika između veličine zdjelice žene i glave fetusa.
Nepotpuna previja placente sa nepripremljenim porođajnim kanalom i obilnim krvarenjem.
Prijevremena abrupcija normalno locirane posteljice s nepripremljenim porođajnim kanalom i krvarenjem.
Tumori karličnih organa koji sprečavaju rođenje djeteta.
Ožiljci grlića materice i vagine.
Prijeteća ili početna ruptura materice.
Teška gestoza sa neefikasnošću konzervativno liječenje i nepripremljen porođajni kanal.
Nesposobnost ožiljka materice.
Ekstragenitalni karcinom i rak grlića materice.
Ozbiljne ekstragenitalne patologije (na primjer, ablacija retine, komplikovana miopija, ozbiljne bolesti kardiovaskularnog sistema).
Relativna očitavanja
- Abnormalnosti porođaja uz neefikasnu konzervativnu terapiju.
Karlična prezentacija u kombinaciji sa drugom akušerskom patologijom, starost primigravida preko 30 godina ili opterećena akušerska anamneza.
Poprečni položaj fetusa u nedostatku uslova za vaginalni porođaj.
Nepravilno umetanje i prezentacija fetusa.
Malformacije materice.
Intrauterina fetalna hipoksija, neefikasna konzervativna terapija
Prezentacija i prolaps pupčane vrpce.
Dugotrajna neplodnost u kombinaciji s drugom patologijom.
Trudnoća nakon termina kada je majka koja prvi put ima stariju od 30 godina u kombinaciji sa akušerskom patologijom.
Umjetna oplodnja u kombinaciji s bilo kojom patologijom.
Višeplodna trudnoća sa poprečnim položajem prvog ili oba fetusa, karlična prezentacija oba fetusa ili intrauterina hipoksija.
KONTRAINDIKACIJE
- Intrauterina smrt fetusa.
Terminalno stanje.
Deformitet ili teška preuranjenost fetusa.
Akutna zarazna bolest kod žena.
Produženi trudovi (više od 24 sata).
Veliki broj vaginalnih pregleda.
Ne preporučuje se izvođenje carskog reza nakon neuspjelog pokušaja primjene akušerskih klešta i vakuum ekstrakcije zbog visokog rizika od rađanja ozlijeđenog djeteta i infekcije majke.
USLOVI ZA CARSKI REZ
- Fetus je živ i održiv (nije uvijek izvodljivo uz apsolutne indikacije).
Žena pristaje na operaciju (ako nema vitalnih indikacija).
Trudnica nema znakova infekcije.
Postoje dvije vrste operacija carskim rezom sa abdominalnim pristupom.
Ekstraperitonealni carski rez
koristi se za amnionitis kako bi se izbjegla infekcija trbušne duplje. Ova metoda je praktično napuštena nakon uvođenja efikasnih antibiotika i zbog česti slučajevi oštećenja Bešika i uretera tokom ove intervencije.
Trans-(intra)peritonealni carski rez
.
Trenutno je ovo glavni pristup.
Priprema pacijenta
Ako je pacijentov Ht manji od 30%, provodi se infuzijska terapija kako bi se nadoknadio nedostatak tekućine. Neophodno je pripremiti se za moguću transfuziju krvi tokom operacije. Ženin mjehur se mora isprazniti. Često se provodi antibiotska profilaksa. Za smanjenje kiselosti želudačnog sadržaja koriste se antacidi (za ublažavanje posljedica eventualne aspiracije povraćanja tokom anestezije). Pacijenticu je potrebno detaljno informisati o ublažavanju bolova i prirodi operacije i dobiti njen pristanak.
Anestezija
Može biti opći ili regionalni (spinalni ili epiduralni). Opća anestezija često dovodi do značajnog pogoršanja stanja fetusa, stoga pri izvođenju opće anestezije vremenski interval od početka anestezije do vađenja fetusa ne smije biti duži od 10 minuta. Stepen pogoršanja stanja djeteta direktno je proporcionalan trajanju opće anestezije. S tim u vezi (da bi se smanjilo trajanje porođaja), pripremu kirurškog polja treba obaviti prije početka opće anestezije.
Napredak operacije
Palpacija materice i fetusa
Disekcija trbušnog zida
Rez trbušnog zida može biti u srednjoj liniji (inferomedijan) ili suprapubičan u poprečnom smjeru (Pfannenstiel incizija). Ovo posljednje pruža bolji kozmetički učinak, ali zahtijeva više vremena za izvođenje, pruža manje mogućnosti za široki pristup i praćeno je većim gubitkom krvi. Sljedeća faza je odvajanje vezikouterinog nabora peritoneuma, izlaganje donjeg uterinog segmenta. Rez materice se radi prema indikacijama ili po izboru hirurga.
Rez na zidu materice
Sekcija duž Kerr - Gusakov(niski poprečni) trenutno se najčešće koriste. Rez se radi na nekontrakcionom dijelu maternice (donji segment), što smanjuje vjerovatnoću rupture ili divergencije rubova ožiljka tokom narednih trudnoća. Šav ide paralelno sa mišićnim vlaknima i nalazi se neposredno iza vezikouterinog nabora peritoneuma. Nedostatak je rizik od oštećenja krvnih žila koje prolaze duž ruba maternice.
Uzdužni presjek uzduž Selhaaymu(istmikokorporalne) počinju u donjem segmentu materice i nastavljaju se do tijela materice.
Sekcija duž Sanger(klasični ili tjelesni, sada se rijetko koristi) - uzdužni rez na prednjoj površini maternice. Indikacije: karcinom grlića materice i patološke formacije u donjem segmentu materice (fibroidi); ponekad se koristi za poprečni položaj fetusa, neuspjeh uzdužnog ožiljka na maternici nakon prethodnog tjelesnog carskog reza, ako je potrebno naknadno uklanjanje materice i za vrijeme operacije na umirućoj ženi. Ovo je najjednostavniji i najbrži rez, ali pri korištenju su česti komplikacije: postoperativne adhezije; krvarenje; slabo zacjeljivanje rana; divergencija ožiljaka tokom narednih trudnoća i porođaja.
Porođaj i odvajanje posteljice
Dijete se pažljivo vadi rukom ili pomoću klešta ili vakuum ekstraktora. Maternica se često vadi iz trbušne šupljine radi masaže, pregleda dodataka i vizualizacije reza prilikom šivanja. Da bi se smanjio gubitak krvi, sredstva za kontrakciju materice (oksitocin, metilergometrin, itd.) se ubrizgavaju u mišić maternice. Nakon odvajanja posteljice, za postavljanje dijagnoze neophodan je ručni pregled šupljine materice submukoznih fibroida ili da uklonite preostalo oplođeno jaje. Instrumentalni pregled se radi za amnionitis, trudnoću do 28 sedmica itd.
Šivanje reza na maternici
Metoda šivanja dvoetažnim šavom je vrlo česta. Eltsov-Strelkov korištenjem upijajućeg materijala za šavove. Prvi šav se postavlja naizmjenično desno i lijevo u kutove rane. Prvi red šavova postavlja se ubodom igle sa strane sluzokože i hvatanjem malog sloja miometrijuma sa jedne ivice rane. Zatim se sa druge ivice vrši injekcija sa strane miometrijuma i igla se zabode u šupljinu materice, zahvatajući endometrijum. To osigurava da pri vezivanju niti čvorova ostaju u šupljini maternice, a ne između uporedivih rubova rane (u debljini miometrija se ne formira kanal "otopljenog" catguta). Sledeći red(mišićno-koštana se primjenjuje tradicionalno). Vezikouterini nabor peritoneuma je zašiven kontinuiranim resorptivnim šavom.
Šivanje prednjeg trbušnog zida
Parietalni peritoneum se šije kontinuiranim catgut šavom. Obično se isti konac koristi za povezivanje mišića rectus abdominis. Aponevroza se šije jačim nitima, ili kontinuiranim šavom ili odvojenim svilenim (lavsan) šavovima. Odvojeni šavovi katguta na potkožnom masnom tkivu. Na koži - kontinuirani potkožni šavovi od katguta ili odvojeni svileni šavovi duž Donati
.
U posljednjih 4-5 godina predložen je niz inovacija u tehnici carskog reza. Preduslov za to bilo je nekoliko radova koji jasno dokazuju, posebno, da neušivanje visceralnog i parijetalni peritoneum u proizvodnji ginekološke operacije ne povlači nikakve dodatne postoperativne komplikacije, pa čak i, štoviše, značajno smanjuje vjerojatnost adhezija u trbušnoj šupljini. Ostali preduslovi su bili široka primena u hirurškoj praksi sintetički resorptivni šavni materijal, a s tim u vezi i češća upotreba jednorednog kontinuiranog šava prilikom šivanja reza na maternici prilikom carskog reza.
McKinney i Young u svojoj studiji daju sljedeće podatke: prosječan hirurg sa 30 godina iskustva u radu u populaciji sa stopom HIV infekcije od 0,01% ima 1% rizik od infekcije. U tom smislu, hirurgija pozdravlja sve modifikacije hirurških tehnika koje skraćuju vreme operacije i rad sa predmetima za pirsing i rezanje.
Sve navedeno, kao i poznate tradicionalne težnje za smanjenjem trajanja operacije, postale su osnova za razvoj 1994. godine modifikacije carskog reza, danas poznate kao operacija carskog reza. Stark. Kada se razmatraju pojedinačne faze ove operacije, nećemo pronaći ništa novo, a samo kombinacija nekoliko poznatih tehnika i isključenje nekih fakultativnih faza omogućava nam da o ovoj operaciji govorimo kao o novoj modifikaciji koja ima niz prednosti. u poređenju sa konvencionalnim metodama. To uključuje brzu ekstrakciju fetusa, značajno smanjenje trajanja operacije, smanjenje gubitka krvi i potrebu za postoperativna upotreba lijekovi protiv bolova, incidenca pareze crijeva, smanjenje učestalosti i težine ostalih postoperativnih komplikacija, ranije otpuštanje i ušteda šavnog materijala. Zbog ovih prednosti, kao i jednostavnosti same Stark metode, ova operacija brzo postaje sve popularnija.
KOMPLIKACIJE
Komplikacije se javljaju u manje od 5% svih carskih rezova. Kod planirane operacije, broj postoperativnih komplikacija je 2-5 puta manji nego kod hitna operacija. Moguće komplikacije su endometritis, peritonitis, salpingitis, infekcija rane, krvarenje, plućna atelektaza, duboka venska tromboza, plućna embolija, komplikacije anestezije (na primjer, Mendelssohnov sindrom).
Dugoročne posljedice carskog reza
Ožiljak na maternici nastao nakon carskog reza otežava tok kasnijih trudnoća i porođaja. Incidencija rupture maternice nakon carskog reza (1957) bila je 8,3% za niski poprečni rez, 12,9% za istmičko-korporalni rez i 18,2% za klasičnu inciziju. Trenutno se rupture materice javljaju sa sljedećom učestalošću: kod rezanja u donjem segmentu materice - 1%, kod klasičnog rezanja - 2%.
DJECA PRIRODNIM KANALOM POROĐENJA NAKON CARSKOG REZA U ISTORIJI
Relativna sigurnost carskog reza, praćenje stanja fetusa, nivo moderne hirurška tehnika omogućiti pacijentima sa istorijom carskog reza da se porođaju kroz porođajni kanal.
ANTIBIOTIKOPROFILAKSA
Uobičajena je praksa propisivanje antibiotika za carski rez. preventivne svrhe. Antibiotici se mogu davati i prije rođenja i nakon podvezivanja pupčane vrpce. U slučajevima elektivnog carskog reza, antibiotici se obično ne koriste. Ali kada membrane puknu, rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija naglo se povećava; u takvim slučajevima indikovana je upotreba antibiotika. Penicilini i cefalosporini se najčešće koriste zbog svoje niske toksičnosti i širok raspon akcije.
POSTOPERATIVNO ZNAČENJE
1. dan - dijeta 0, prehlada na stomaku, vežbe disanja, dozvoljeno sedenje u krevetu.
2. dan- dijeta 0, dozvoljeno ustajanje. Da bi se spriječila pareza crijeva, daje se intravenozno 40 ml hipertonične otopine jednom dnevno, 1 ml 0,05% otopine proserina supkutano 2 puta dnevno, hipertenzivna klistir, cerukal (2 ml), ubretida.
3. dan- dijeta 1, možete hodati, napraviti toaletni šav.
Tokom 6-7 dana antibakterijska terapija, simptomatska terapija, infuzijska terapija prema indikacijama. Otpust na 8-9 dana uz odgovarajuće preporuke.
rane trbušnog zida, široko suprapubično ogledalo i retraktor koriste se za pronalaženje (najbolje pincetom) pokretnog dijela vezikouterinog nabora, labavo spojenog s maternicom. U sredini između dvije pincete, koje podižu nabor potrbušnice, seče se makazama (ili skalpelom). Zatim se jedna grana makaze ubacuje ispod peritoneuma i secira se vezikouterini nabor u stranu, paralelno sa gornjom ivicom mokraćne bešike, udaljen 2 cm od nje. Ova tačka operacije je u suštini ista kao kod retrovezikalnog carskog reza.
Brzina porođaja u abdomenu
Govoreći o čestoj upotrebi carskog reza, ne treba uzimati u obzir samo podatke pojedinih institucija, niti, upoređujući ih, kritikovati pojedine naučnike i kao dokaz navoditi autoritet drugih. Na broj slučajeva ove hirurške intervencije utiču brojni faktori: nivo bolničkog vođenja trudnoće i porođaja na određenom području ili u republici, proporcija akušerske inferiornosti među hospitalizovanim ženama koje se spremaju da postanu i porodiljama u bolnici. posebno porodilište, opšteprihvaćena uputstva za terapiju, kvalifikacije lekara, opterećenost porodiljskom ustanovom, njen profil i dr. medicinsku njegu stanovništvo, na primjer, pružanje medicinsku njegu u procesu rađanja, odražava fazu ekonomskog rasta republike. IN stranim zemljama Ovim faktorima se dodaju još neki faktori: vlasništvo nad porodilištem od strane gradskih vlasti ili možda pojedinog poslovnog subjekta, merkantilni položaj i eventualno rasa porodilja. Iz ovoga proizilazi raznolikost indikatora ne samo za neke zemlje, već i unutar određene zemlje.
Zašto date brojke ne mogu opisati situaciju o stvarnoj učestalosti slučajeva operacije umjetnog porođaja danas? Metoda isključivo zasnovana na statističkim podacima za proučavanje ogromnog broja procesa rađanja u velikom razvijenom regionu može na određen način nivelisati takve razlike i odrediti približnu cifru koja odražava slučajeve veštačkog porođaja kao metode porođaja za dato istorijski važno razdoblje. od vremena.
Ipak, ne uzimajte u obzir učestalost uopće abdominalna hirurgija Takođe nije potrebno rađati u nekom posebnom porodilištu. U korist organizatora porođaja, ne treba ostati ravnodušan kada u velikoj, dobro opremljenoj bolnici sa kvalifikovanim medicinskim osobljem učestalost operacija vještačkog porođaja postane ista kao u malom porodilištu.
Kako u inostranstvu, tako i kod nas, štampa sa određenom zabrinutošću skreće pažnju na povećanje učestalosti carskih reza u proteklim decenijama, zbog značajnog poboljšanja ličnih rezultata ovakvog zahvata kod porodilja. U slučaju da uporedimo odgovarajuće brojke, ovo uvjeravanje će ostati samo djelimično istinito. Od vremena kada abdominalni porođaj bila pouzdano uključena u medicinske aktivnosti, ispostavilo se da je učestalost ove operacije u evropskim republikama i SAD tradicionalno visoka, u republikama Sovjetski savez- beznačajno.
nazad sledeći
Carski rez je operacija u kojoj se beba rađa takozvanim „gornjim putem“, kroz rez na prednjem trbušnom zidu i maternici.
Zahvaljujući ovom izumu čovječanstva, postalo je moguće spasiti život i zdravlje ogroman broj novorođenčadi i žena.
Trenutno je carski rez najčešća operacija. Broj žena koje rađaju na ovaj način svake godine raste.
U svijetu svaka peta žena rodi se carskim rezom. U nekim zemljama svake sekunde. Brazil tu vodi.
Hirurška tehnika se poboljšava iz godine u godinu. Postaje sve sigurnije. Danas se carski rez najčešće radi prema Gusakovu.
Malo istorije
Carski rezovi su se radili u antičko doba, ali naši preci nisu znali kako zašiti maternicu i trbuh. Žene su obično umirale nakon takve operacije. Zbog toga se operacija izvodila izuzetno rijetko.
Zanimljivo!Šivanje materice prvi put je korišćeno u Francuskoj 1769. godine.
Trebalo je još dva stoljeća pokušaja i pogrešaka da se carski rez učvrsti u akušerskoj praksi i ponekad postane spas za mnoge majke i bebe.
Upotreba antibiotika nakon operacije omogućila je da se nosi s tim uglavnom infektivne komplikacije. Sve do sredine 20. vijeka radili su se carski rezovi.
U ovom slučaju, maternica je secirana duž prednjeg zida uzduž srednje linije vertikalnim rezom do 12 cm. Ovdje je zid maternice najdeblji i ima mnogo velikih krvnih žila. Ova metoda je traumatična.
Ožiljak nakon ovakvog carskog reza je neodrživ. To znači da kada sledeća trudnoća postoji velika vjerovatnoća rupture materice. Stoga se carski rez trenutno radi izuzetno rijetko ovom metodom.
Samo ako je nemoguće izvesti u donjem segmentu. Na primjer, zbog velikih proširenih krvnih žila ili adhezija. Ili se javljaju poteškoće s vađenjem fetusa: dijete leži poprečno u maternici, sijamski blizanci su sijamski blizanci.
Kada treba uraditi carski rez?
IN U poslednje vreme indikacije za carski rez se šire. Postoje apsolutne indikacije - kada će odbijanje operacije dovesti do smrti ili narušavanja zdravlja žene ili djeteta, a relativne indikacije kada prirodni porođaj moguće, ali postoji rizik.
Carski rez se često radi na nekoliko indikacija. Na primjer, kombinacija: veliki fetus težine više od 4 kg kod prvorotkinje starije od 30 godina može poslužiti kao indikacija za operaciju, iako nisu pojedinačno.
Carski rez je obavezan ako postoji Prepreke koje sprečavaju prirodan porođaj:
- potpuna ili djelomična previja placente, kada posteljica blokira porođajni kanal;
- tumori vagine ili mokraćnog mjehura, kosti zdjelice, fibroidi maternice, čija lokacija ne dopušta prirodno odvijanje porođaja;
- nakon operacije grlića materice;
- kada je karlica žene uža od glave fetusa. Često nije moguće unaprijed povezati veličine karlice i glave fetusa, to postaje jasno tek tokom porođaja.
- ako je potrebno brzo uklanjanje djeteta, jer odlaganje će dovesti do njegove smrti. Prije svega, to su krvarenje zbog abrupcije posteljice, rupture materice;
- gubitak petlji pupčane vrpce;
- fetalna hipoksija - kada je dijete raznih razloga nedostatak kiseonika;
- malposition. Tokom donošene trudnoće, beba je postavljena glavom nadole, što je ključ uspešnog prirodnog porođaja. U ovom slučaju, glava je savijena što je više moguće i pritisnuta bradom na prsa, ali postoje slučajevi kada je glava nesavijena. U takvim slučajevima prirodni porođaj je težak, a ponekad i nemoguć. Ako legne sa stražnjicom, onda postoji opasnost od ozljede djeteta i porođajnog kanala, pa se sve češće radi carski rez. Ponekad su pokretna djeca postavljena unakrsno u matericu. Takav prirodni porođaj nije moguć.
Neke bolesti majke joj ne dozvoljavaju da se sama porodi. Bolesti nervnog sistema, očiju, srca, koštanog sistema itd.
Ako nakon carskog reza ili drugih operacija postoji ožiljak na maternici, tada će tijekom porođaja biti velika vjerojatnost rupture maternice duž ožiljka, praćenog teškim krvarenjem. Stoga se takve žene, u pravilu, podvrgavaju operaciji.
Jednojajčani blizanci bi takođe trebali biti rođeni samo carskim rezom. Imaju jednu posteljicu za dvije iste žile kroz koje blizanci dobijaju kiseonik i ishranu. S početkom kontrakcija dolazi do grčenja krvnih sudova i jedno dijete dobija višak hrane, opljačkajući drugo. Oba su izuzetno opasna za živote djece.
Stoga se takve žene operišu prije početka kontrakcija.
Preeklampsija i eklampsija kod žena
Trudnoća nakon vantjelesne oplodnje ili ako je žena dugo patila od neplodnosti.
Kada ne treba imati carski rez:
- Ako je beba mrtva, carski rez nije preporučljiv.
- Ako žena ima infekciju, postoji velika vjerojatnost komplikacija nakon operacije;
Anestezija
Danas se ubrzano razvija ne samo akušerstvo, već i anesteziologija. Ranije korišteno opšta anestezija. Istovremeno, dijete je dobilo i dozu anestetika.
Danas, ako nema kontraindikacija, koristi se spinalna anestezija. Injekcija se daje u kičmeni kanal. Osetljivost ispod struka nestaje, ali žena ostaje pri svesti.
Ovo omogućava majci da odmah upozna svoju bebu. Osim toga, smanjuje se količina lijekova koji utiču na dijete.
Prednji trbušni zid se preseče paralelno sa pubisom i 2 cm iznad njega. Nakon toga, koža se šije kozmetičkim šavom (pitanje primjene kozmetičkog šava odlučuje se pojedinačno, posebno ako je trudnica pretila). Nakon zarastanja, šav je gotovo nevidljiv.
Mišići se ne režu, već se pomiču u strane, što je važno za naknadnu obnovu njihovog tonusa. Maternica je prerezana poprečnim rezom po Gusakovu u njenom donjem dijelu. Ovdje je zid materice najtanji, a i sudovi su tanji.
Napravi se mali rez, a zatim se sa dva kažiprsta rez rasteže u stranu do 12 cm. Sve to vam omogućava da smanjite krvarenje i brzo pređete na glavnu fazu operacije - uklanjanje djeteta.
Ako izvršite carski rez u donjem segmentu materice prema Derfleru, tada se nakon malog reza maternice, njen zid se reže škarama, što vam omogućava kontrolu dužine i smjera reza, kao i zaobilaženje i ne oštetiti velika plovila.
Izvodi se tokom prerane trudnoće. Ožiljak na materici je postojan. Nakon što napravi rez na materici, doktor vadi bebu rukom. Presijeca pupčanu vrpcu. Zatim se uklanjaju posteljica i membrane.
Maternica i prednji trbušni zid su zašiveni. Operacija u prosjeku traje 30-40 minuta.
Carski rez ima komplikacije
Nažalost, ništa nije savršeno i ne postoji lijek za sve bolesti. Carski rez također ima svoje komplikacije. Zato su lekari širom sveta zabrinuti da svake godine sve više žena rađa na „gornji način“.
Bitan! Akušeri se boje krvarenja, koje se ponekad završava uklanjanjem materice, pa čak i smrću žene. Mogu biti oštećeni obližnji organi: mjehur, crijeva ili jajnici, jajovod. Na materici ostaje ožiljak.
U narednim trudnoćama, operisana materica će mnogo teže nositi dijete, a žena će najvjerovatnije morati na drugu operaciju. Zahvaljujući savremenim antibioticima, infekcija je manje opasna. Ali uvek je tu.
Postoje i izolirane posljedice, kao što su adhezije, endometrioza i neplodnost. Kod djece je poremećena kolonizacija crijeva korisnim mikroorganizmima i formiranje imuniteta, jer nema kontakta sa porođajnim kanalom majke. Veća je vjerovatnoća da će oboljeti od plućnih bolesti.
Nažalost, tokom carskog reza ne možete staviti bebu na dojku odmah nakon rođenja. A to je veoma važno za emocionalnu vezanost majke i djeteta.
Rez na prednjem trbušnom zidu od pubisa do pupka ili po Pfannenstielu sa poprečnim otvorom kože, potkožnog masnog tkiva i aponeuroze.
Tupo proširenje mišića rectus abdominis i longitudinalna disekcija parijetalnog peritoneuma.
Uterovezikalni nabor se secira u poprečnom smjeru i odvaja prema mjehuru, otkrivajući donji segment maternice.
Skalpelom se pravi poprečni rez u donjem segmentu materice i kažiprsti obje ruke su tupo rašireni u stranu u poprečnom smjeru.
Operater, sa rukom umetnutom između glave fetusa i donjeg segmenta materice, savija i pažljivo vodi fetalnu glavu u ranu, uklanja ramena fetusa uz glavu, zatim pazuha cijeli fetus, trudeći se da dijete bude u istoj ravni sa maternicom, kako se ne bi poremetila prokrvljenost krvi u pupčanu vrpcu i opći protok krvi, tada se pupčana vrpca stisne i prekriži i placenta se odvoji i ručno uklonjen iz materice.
Rez na maternici se šije jednorednim kontinuiranim vikrilnim šavom u modifikaciji Reverden. Peritonizacija se provodi kontinuiranim šavom pomoću uterovezikalnog nabora i seroznog omotača maternice.
Nakon revizije trbušne šupljine, parijetalni peritoneum, aponeuroza i koža prednjeg trbušnog zida se šivaju kontinuiranim šavom posebnim svilenim šavovima.
Kontraindikacije za carski rez
žarišta infekcije lokalne, regionalne, udaljene;
somatska stanja žene, kada hirurška intervencija može biti opasna po život;
prisustvo mrtvog fetusa (u nedostatku vitalnih znakova od majke).
Amniotomija.
Sorte – jednostavne, rane, visoke
Indikacije(tokom porođaja):
Slabost porođaja (u cilju jačanja)
Ravna amnionska vrećica (simptom neusklađenosti)
Nepotpuna varijanta previjanja posteljice
Prije akušerske operacije (klasična rotacija, akušerske pincete, ekstrakcija fetusa zdjeličnim krajem, operacije destrukcije fetusa)
Za blizance (prije rođenja drugog fetusa)
Tokom porođaja kod žena sa dugotrajnom gestozom, sa visokim vrednostima krvnog pritiska)
Sa PONRP-om i niskim
Odgođena ruptura amnionske tečnosti
Polyhydramnios
Indikacije (za trudnice) u svrhu izazivanja porođaja – zreli cerviks!
Kontraindikacije:
Karlična prezentacija (čisto stopalo)
Centralna varijanta previjanja posteljice
Poprečni položaj fetusa
Prikaz petlje pupčane vrpce i malih dijelova fetusa
Relativno – meningealno pričvršćivanje sudova pupčane vrpce
Priprema žene:
Posebna prostorija za vaginalne preglede
Tretman vanjskih genitalija dezinficijensom. rastvor, jodonat
Za 30-40 minuta - antispazmodik (pošto se AMF kratkotrajno mijenja i BMD može biti narušen + prevencija embolije plodovom vodom).
Doktore– pere ruke kao za operaciju – hlorheksidinom.
Alati– grana pincete.
Tehnika:
Mi proizvodimo vaginalni pregled(provjeravamo da li postoji uslov za razvoj rada)
Instrument ubacujemo strogo duž prsta i otvaramo ga u sredini.
Visokoamniotomija (sa polihidramniom).
Slušanje otkucaja srca fetusa
Asistent, koristeći 4. Leopold manevar, drži glavu iznad ulaza u karlicu (iz straha da će se fetus pomaknuti u poprečni položaj)
Amnionska kesa - sa strane iza uterusa, ekscentričan.
Pustite vodu što je više moguće sporije(plašimo se odvajanja)
Nakon što se pritisne glava, širimo membrane izvan ruba unutrašnjeg ždrijela, inače će se istegnuti na glavi
Slušajte otkucaje srca fetusa
Pričvrstite glavu na ulazu valjcima sa strane
Na prenatalni odjel smo prebačeni samo na kolicima
U prenatalnom periodu – mirovanje u krevetu, na strani, u skladu sa položajem
Ranoamniotomija (kada se maternica otvori za 3-4 cm)
Indikacije:
Bolesti kardiovaskularnog sistema, bubrega
Slabost porođaja
Ailamazyan E.K. Akušerstvo. - Sankt Peterburg, 1987
Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. Akušerstvo. - M., 1998
Knyazeva T.P., Bloshchinskaya I.A. Anatomski uska karlica u savremenom akušerstvu (edukativne i metodološke preporuke za studente 6. godine Medicinskog fakulteta - Habarovsk, 2000).
Malinovsky M.S. Operativno akušerstvo. - M., 1974
Pestrikova T.Yu., Bloshchinskaya I.A., Knyazeva T.P. Carski rez u savremenom akušerstvu (edukativno-metodološka uputstva za studente 6. godine Medicinskog fakulteta o samostalnom vannastavnom i razrednom radu - Habarovsk, 2000).
Chernukha E.A. Generički blok. – M., 1996.
Carski rez (CS) je operacija porođaja u kojoj se fetus i posteljica odstranjuju kroz rez napravljen u maternici.
Carski rez je jedna od najčešćih operacija u akušerskoj praksi, što je hitna intervencija koju svaki akušer-ginekolog mora poznavati, a ponekad carski rez mora obaviti ljekar bilo koje specijalnosti koji poznaje hirurške tehnike.
U savremenom akušerstvu carski rez je od velikog značaja, jer u slučaju komplikovane trudnoće i porođaja omogućava očuvanje zdravlja i života majke i deteta. Međutim, svaka hirurška intervencija može imati ozbiljne štetne posledice kako u neposrednom postoperativnom periodu (krvarenje, infekcija, plućna embolija (PE), OM embolija, peritonitis) tako i tokom naknadne trudnoće (promene ožiljaka u predelu reza materice, placente previa, prava placenta accreta). U strukturi indikacija za carski rez trenutno prvo mjesto zauzima ožiljak na maternici nakon prethodnog carskog reza. Unatoč primjeni poboljšanih metoda carskog reza u akušerskoj praksi i korištenju visokokvalitetnog materijala za šavove, komplikacije operacije kod majke i dalje se bilježe. Carski rez može uticati na kasnije reproduktivnu funkcijužene (mogući razvoj neplodnosti, ponovljeni pobačaji, poremećaji menstrualnog ciklusa). Osim toga, tokom carskog reza nije uvijek moguće očuvati zdravlje djeteta, posebno u slučajevima teškog pobačaja, postzrelosti, infekciona zaraza fetus, teška hipoksija.
Liječnik bilo koje specijalnosti mora poznavati indikacije za carski rez, biti sposoban objektivno procijeniti prednosti carskog reza za majku i dijete, uzimajući u obzir moguće štetne posljedice operacije na zdravlje ženskog tijela i ako ih ima. indikacije za hitne slučajeve na majčinoj strani, izvršite carski rez.
Unatoč mogućim komplikacijama carskog reza, učestalost ove operacije u cijelom svijetu je u stalnom porastu, što izaziva razumnu zabrinutost akušera u svim zemljama. U Rusiji je učestalost carskih rezova 1995. godine iznosila 10,2%, 2005. godine - 17,9%, au Moskvi 15,4% i 19,2% (sa fluktuacijama od 11,3 do 28,6%). U SAD je 2003. godine obavljeno 27,6% operacija (2004. godine - 29,1%), u Kanadi 2003. godine - 24%, u Italiji - 32,9%, u Francuskoj - 18%.
Povećanje učestalosti carskih reza u Rusiji i Moskvi kombinovano je sa smanjenjem perinatalnog mortaliteta (PM): u Rusiji je 2001. godine iznosio 1,28%, a 2005. godine - 1,02% (u Moskvi je ova brojka za isti period smanjena od 1,08 do 0,79%). Naravno, indikator PS ne ovisi samo o frekvenciji operativna isporuka, ali i od optimizacije vođenja komplikovane trudnoće, porođaja, reanimacije i dojenja prevremeno rođenih beba i dece sa izuzetno malom telesnom težinom, kao i lečenja dece rođene sa intrauterinim bolestima.
Povećanje učestalosti carskih reza u savremenom akušerstvu posljedica je objektivnih razloga.
· Porast broja primigravida starijih od 35 godina.
· Intenzivna implementacija IVF (često ponovljena).
· Povećana istorija carskog reza.
· Povećana incidencija cicatricijalnih promjena u materici nakon miomektomije izvedene laparoskopskim pristupom.
· Proširenje indikacija za carski rez u interesu fetusa.U određenoj mjeri, češći carski rezovi su olakšani korištenjem objektivnih metoda dobivanja informacija o stanju fetusa, u kojima je moguća hiperdijagnoza (nadzor rada srca fetusa, ultrazvuk, rendgenska pelviometrija).
KLASIFIKACIJA OPERACIJA CARSKIM REZOM
Hirurški pristup za carski rez je u pravilu laparotomski (abdominalni, trbušni zid, eventualno retroperitonealni) i vaginalni. Za ekstrakciju održivog fetusa radi se samo laparotomija, a za neviable fetus (od 17. do 22. sedmice gestacije) moguć je i abdominalni i vaginalni pristup. Vaginalni carski rez se trenutno praktično ne radi zbog tehničkih poteškoća i čestih komplikacija. Bez obzira na pristup, carski rez koji se izvodi prije 17-22 sedmice naziva se manjim carskim rezom. Manji carski rez radi se radi ranog prekida trudnoće iz medicinskih razloga i po pravilu se u akušerskoj praksi sve češće koristi abdominalni pristup.
Ovisno o mjestu reza na maternici, trenutno se razlikuju sljedeće vrste carskog reza.
· Telesni carski rez sa rezom tela materice u srednjoj liniji.
· Isthmicocorporeal sa rezom materice duž srednje linije, dijelom u donjem segmentu i dijelom u tijelu materice.
· U donjem segmentu materice radi se poprečni rez sa odvajanjem bešike.
· U donjem segmentu materice sa poprečnim rezom bez odvajanja bešike.Pored gore opisanih CS metoda, predloženo je da se u slučaju inficirane materice secira u donjem segmentu uz privremenu izolaciju trbušne šupljine (parietalni peritoneum nakon njegove poprečne disekcije se šije na gornji list vesicouterine fold) ili izvesti ekstraperitonealni CS (eksponiranje donjeg segmenta maternice odvajanjem parijetalnog peritoneuma i vezikouterinog nabora nakon abdukcije desnog rectus abdominis mišića udesno). Trenutno, zbog visokog kvaliteta antibakterijskih lijekova i materijala za šavove, nema potrebe za ovim metodama.
INDIKACIJE ZA OPERACIJU CARSKIM REZOM
Indikacije za carski rez se dijele na apsolutne i relativne. Liste apsolutnih indikacija razlikuju se od autora do autora i stalno se mijenjaju, jer se mnoge indikacije koje su se u prošlosti smatrale relativnim danas smatraju apsolutnim.
Kako bi se standardizirale indikacije za carski rez, preporučljivo je podijeliti ih u 3 glavne grupe (lista uključuje indikacije vezane za visokog rizika za zdravlje i život majke i djeteta).
· Indikacije za elektivni carski rez tokom trudnoće.
- Potpuna previjanje posteljice.
- Otkazivanje ožiljka materice (nakon carskog reza, miomektomije, perforacije materice, uklanjanja rudimentarnog roga, ekscizije ugla materice tokom tubalne trudnoće).
- Dva ili više ožiljaka na materici.
- Opstrukcija od porođajnog kanala do rođenja djeteta (anatomski uska karlica II ili višeg stepena suženja, deformacije karličnih kostiju, tumori materice, jajnika, karličnih organa).
- Teški simfizitis.
- Pretpostavlja se da je veliki fetus (telesna težina fetusa veća od 4500 g).
- Teško cicatricijalno suženje cerviksa i vagine.
- Prisustvo u istoriji bolesti plastična operacija na grliću materice, vagini, šivanje genitourinarnih i enterogenitalnih fistula, perinealna ruptura trećeg stepena.
- Karlična prezentacija, sa telesnom težinom fetusa preko 3600–3800 g (u zavisnosti od veličine karlice pacijenta) ili manjom od 2000 g, ekstenzija glave trećeg stepena prema ultrazvuku, mešovita karlična prezentacija.
- U višeplodnoj trudnoći: karlična prezentacija prvog fetusa sa blizancima kod novorođenčadi, trojke (ili više fetusa), siamskih blizanaca.
- Monohorionski, monoamnionski blizanci.
- Maligna neoplazma.
- Višestruki fibroidi materice sa prisustvom velikih čvorova, posebno u donjem segmentu materice, pothranjenost čvorova.
- Stabilan poprečni položaj fetusa.
- Teški oblici gestoze, eklampsije sa neefikasnom terapijom.
- III stepen FGR, ako je njegov tretman efikasan.
- Visoka miopija sa promenama na očnom dnu.
- Akutni genitalni herpes (osip u području vanjskih genitalija).
- Istorija transplantacije bubrega.
- Smrt ili invalidnost djeteta tokom prethodnog rođenja.
- IVF, posebno ponovljena, u prisustvu dodatnih komplikacija.· Indikacije za hitan carski rez tokom trudnoće.
- Bilo koja varijanta previjanja posteljice, krvarenja.
- PONRP.
- Prijeteća, započeta, ostvarena ruptura materice duž ožiljka.
- Akutna fetalna hipoksija.
- Ekstragenitalne bolesti, pogoršanje stanja trudnice.
- Stanje agonije ili iznenadne smrti žene u prisustvu živog fetusa.· Indikacije za hitan carski rez tokom porođaja su iste kao i tokom trudnoće. Osim toga, carski rez može biti neophodan za sljedeće komplikacije porođaja.
- Nekorektivni poremećaji kontraktilne aktivnosti materice (slabost, nekoordinacija).
- Klinički uska karlica.
- Prolaps pupčane vrpce ili malih dijelova fetusa sa cefaličnim prikazom fetusa.
- Prijeteća, započeta ili završena ruptura materice.
- Nožna prezentacija fetusa.Ako postoje indikacije za carski rez, doktor se može odlučiti za vaginalni porođaj, ali u isto vrijeme snosi moralnu, a ponekad i zakonsku odgovornost u slučaju nepovoljnog ishoda za majku i fetus.
Ako se u trudnoći utvrde indikacije za carski rez, poželjno je da se operacija izvede po planu, jer je dokazano da je učestalost komplikacija za majku i dijete znatno manja nego kod hitne intervencije. Međutim, bez obzira na vrijeme operacije, nije uvijek moguće spriječiti zdravstvene probleme fetusa, jer se njegovo stanje može promijeniti prije operacije. Posebno je nepovoljna kombinacija nedonoščadi ili postmaturiteta sa hipoksijom fetusa. Nedovoljna incizija na maternici također može uzrokovati ozljede i prijevremeno rođenog i prenošenog fetusa (oštećenje kičmene moždine i mozga).
Carski rez se radi i za kombinovane indikacije, tj. u prisustvu kombinacije nekoliko komplikacija trudnoće i porođaja, od kojih se svaka pojedinačno ne smatra razlogom za carski rez, ali se zajedno smatraju stvarnom prijetnjom životu fetusa u slučaju vaginalnog porođaja ( trudnoća nakon termina, porođaji kod prvorođenih majki starijih od 30 godina, istorija mrtvorođenih ili pobačaja, prethodna dugotrajna neplodnost, veliki fetus, karlična prezentacija itd.).
Kada porodilja doživi ove komplikacije, radi se carski rez kako bi se spriječile bolesti novorođenčadi i njihova smrt.
Iz tog razloga, izvještaji porodilišta među indikacijama za carski rez uvedena je rubrika „komplikovana akušerska anamneza“ (nepovoljan ishod za fetus ili novorođenče tokom prethodnog porođaja, anamneza neplodnosti, IVF, starost prvorotkinje 35 godina i više, ponovljeni pobačaji itd.) .
Prilikom procjene rada akušerske bolnice ili liječnika koji je izvršio carski rez, preporučljivije je uzeti u obzir kombinaciju svih faktora koji otežavaju trudnoću i porođaj, ističući vodeći.
KONTRAINDIKACIJE ZA OPERACIJU CARSKIM REZOM
Posebnu ulogu u ishodu carskog reza za majku i fetus ima utvrđivanje kontraindikacija i uslova za hirurški porođaj. Prilikom izvođenja carskog reza treba uzeti u obzir sledeće kontraindikacije.
· Intrauterina smrt fetusa ili njegova anomalija nespojiva sa životom.
· Fetalna hipoksija u nedostatku urgentnih indikacija za carski rez od strane majke i povjerenja u rođenje živog (jednokratnog otkucaja srca) i održivog djeteta.Ako postoje vitalne indikacije za carski rez od strane majke, kontraindikacije ne treba uzimati u obzir.
USLOVI ZA RAD
· Živ i održiv fetus. U slučaju opasnosti koja ugrožava život žene (krvarenje sa potpunom previjanjem posteljice, PONRP, ruptura materice, zanemaren poprečni položaj ploda i drugi poremećaji), carski rez se radi i u slučaju mrtvog i neživog fetusa. .
· Žena mora dati informirani pristanak na operaciju.PRIPREMA ZA OPERACIJU CARSKI REZ
Tokom planirane operacije, dan ranije, žena treba da ima "lagani" ručak (retka supa, supa sa belim hlebom, kaša), a uveče - slatki čaj sa krekerima. Klistir za čišćenje propisuje se uveče prije i ujutro nakon operacije (2 sata prije početka).
U slučaju hitne operacije kada je želudac pun, on se prazni kroz sondu i propisuje klistir (u nedostatku kontraindikacija, kao što su krvarenje, ruptura materice i sl.). Pacijentu se daje da popije 30 ml 0,3 molarne otopine natrijum citrata kako bi se spriječilo regurgitacija želudačnog sadržaja u respiratorni trakt (Mendelsonov sindrom). Prije anestezije se radi premedikacija. U mjehur se ubacuje kateter. Na operacionom stolu potrebno je osluškivati otkucaje srca fetusa.
Prilikom izvođenja carskog reza potrebno je zapamtiti mjere opreza operativnog tima (rizik od infekcije sifilisom, AIDS-om, hepatitisom B i C, dr. virusna infekcija). U cilju prevencije navedenih bolesti preporučuje se nošenje zaštitne plastične maske i/ili naočara, duplih rukavica zbog opasnosti od probijanja iglom tokom operacije. Možete koristiti i posebne rukavice od lančane pošte.
METODE UBLAŽAVANJA BOLA
Ublažavanje bolova zavisi od kvalifikacije anesteziologa.
· Regionalna anestezija se smatra metodom izbora za elektivnu operaciju. Ako je potreban brzi porođaj, radi se spinalna ili kombinirana spinalna i epiduralna anestezija.
· Ako je nemoguće izvesti regionalnu anesteziju, onda se koristi opšta kombinovana anestezija (endotrahealna anestezija). Prije početka generalke kombinovana anestezija Neophodna je prevencija aspiracije želučanog sadržaja: 30 ml 0,3 molarne otopine natrijum citrata oralno, ranitidin 50 mg i metoklopramid 10 mg intravenozno. Nakon oksigenacije vrši se uvodna anestezija (natrijum tiopental u dozi od 4-6 mg/kg tjelesne težine). U svrhu opuštanja mišića, suksametonijum hlorid se primenjuje intravenozno u dozi od 1,5 mg/kg telesne težine, a zatim se vrši trahealna intubacija. Mehanička ventilacija se provodi u režimu normalne ventilacije sa dušikovim oksidom i kisikom u jednakim količinama, a nakon uklanjanja fetusa, dušikov oksid bi trebao biti 2 puta više kisika. Nakon uspostavljanja adekvatnog mišićnog tonusa, disanja i svijesti, vrši se ekstubacija.
· Lokalna infiltraciona anestezija se izuzetno retko koristi kao anestezija za carski rez.
Tijekom operacije potrebno je pažljivo pratiti gubitak krvi, adekvatno ga zamijeniti uvođenjem kristaloidnih otopina. U slučaju velikog gubitka krvi propisuje se transfuzija krvnih komponenti u obliku svježe smrznute plazme i rjeđe crvenih krvnih zrnaca pod kontrolom koncentracije Hb i Ht.Poželjno je vaditi krv prije carskog reza. Tokom plazmafereze, crvena krvna zrnca se vraćaju u krvotok, a plazma se pohranjuje i, ako je potrebno, transfuzira tokom operacije (pacijent prima svoju svježu zamrznutu plazmu). Trenutno, u slučaju očekivanog velikog gubitka krvi (sa previjanjem posteljice, pravom rotacijom posteljice), preporučljivo je koristiti uređaj za intraoperativnu reinfuziju autologne krvi, pomoću kojeg možete prikupiti krv izgubljenu tokom operacije, isprati crvena krvna zrnca i uvesti ih u krvotok. Carski rez u akušerskoj bolnici radi u operacionoj sali specijalista koji poznaje tehniku abdominalnog rezanja abdomena. Samo iz zdravstvenih razloga i nemogućnosti transporta trudnice ili porodilje, operacija se može obaviti u neprikladnoj prostoriji, ali uz poštovanje pravila asepse i antiseptike.
Tokom operacije preporučljivo je imati neonatologa koji zna kako da izvrši reanimaciju, posebno u slučajevima intrauterinog oštećenja fetusa ili nedonoščadi.
ANESTEZIJA ZA CARSKI REZ
Uprkos opštem smanjenju nivoa metaboličkog sindroma, mortalitet, čiji je uzrok anestezija, ostaje gotovo na istom nivou. U akušerskoj praksi, među hirurškim zahvatima koji se izvode uz pomoć anestezije, najveći broj smrtnih slučajeva javlja se tokom carskog reza. Od toga, u 73% slučajeva do smrti pacijenata dolazi zbog poteškoća povezanih s intubacijom, aspiracijom želučanog sadržaja u traheobronhijalno stablo i razvojem aspiracijskog pulmonitisa. Rizik od smrti u općoj anesteziji je nekoliko puta veći nego kod regionalne anestezije.
Anestezija može doprinijeti smrti iz drugih razloga (patologija srca, preeklampsija i eklampsija, krvarenje i koagulopatije itd.).
Prilikom odabira metode anestezije treba uzeti u obzir:
· prisustvo faktora rizika (dob majke, komplikovana akušerska i anesteziološka anamneza, prijevremeni porođaj, placenta previa ili PONRP, sindrom aortokavalne kompresije, preeklampsija, gestacijski dijabetes, prateća ekstragenitalna patologija, gojaznost, komplikacije prethodnih ili sadašnjih trudnoća);
· ozbiljnost promjena u tijelu majke povezane s trudnoćom;
· stanje fetusa;
· priroda predstojeće operacije (prema hitnosti dijele se na planirane i hitne, potonje su hitne ili hitne);
· stručna obuka i iskustvo anesteziologa, dostupnost odgovarajuće opreme za anesteziju i praćenje stanja majke i fetusa;
· želje pacijenata.Da prihvatim ispravno rješenje i preferirate jednu ili drugu metodu anestezije, morate znati prednosti i nedostatke svake od njih. Za planiranu ili hitnu operaciju CS, sigurnija je regionalna anestezija (epiduralna ili spinalna).
OPERATIVNA TEHNIKA
Unatoč prividnoj tehničkoj jednostavnosti carskog reza, ova operacija se svrstava u složene hirurške intervencije (posebno ponovljeni carski rez).
Trenutno se najracionalnijom metodom carskog reza smatra operacija u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom. Međutim, moguće je (izuzetno rijetko) napraviti uzdužni rez na maternici duž srednje linije.
Tokom carskog reza koriste se 3 vrste pristupa kroz prednji trbušni zid (vidi sliku 141).
Fig.14-1. Metode disekcije prednjeg trbušnog zida prema Pfannenstielu.
· Inferiorni srednji rez.
· Pfannenstielov rez.
· Joel-Cohen rez.Odluku o izboru metode laparotomije za carski rez treba donijeti strogo pojedinačno u svakom slučaju, vodeći se količinom pristupa maternici, hitnošću operacije, stanjem trbušnog zida (prisutnost ili odsutnost ožiljka na prednjem trbušnom zidu u donjem dijelu trbuha), te profesionalne vještine. Za vrijeme carskog reza preporučljivo je koristiti sintetičke upijajuće niti: vikril, dekson, monokril ili hromirani catgut.
Mogućnost disekcije prednjeg trbušnog zida ne zavisi od reza na maternici. Inferomedijskom incizijom prednjeg trbušnog zida zid maternice se može secirati na bilo koji način, a Pfannenstiel incizijom može se napraviti istmikokorporalni ili tjelesni carski rez. Međutim, kod tjelesnog carskog reza češće se radi inferomedijalni rez, sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa otvaranjem vezikouterinog nabora - Pfannenstielova disekcija, sa poprečnim rezom u donjem segmentu bez otvaranja vezikouterinog nabora. - Joel-Cohen pristup.
U nedostatku dovoljnog kirurškog iskustva, najjednostavnijim načinom otvaranja trbušnog zida smatra se inferomedijalni rez.
Korporalni carski rez
Korporalni carski rez se savjetuje samo prema strogim indikacijama.
· Izražene adhezije i nedostatak pristupa donjem segmentu materice.
· Izraženo proširene vene vene u donjem segmentu materice.
· Neuspjeh longitudinalnog ožiljka na materici nakon prethodnog tjelesnog carskog reza.
· Potreba za naknadnim uklanjanjem materice.
· Preuranjeni fetus i neprošireni donji segment materice.
· Sijamski blizanci.
· Napredni poprečni položaj fetusa.
· Prisustvo živog fetusa u ženi na samrti.
· Doktor nema veštinu da izvrši carski rez u donjem segmentu materice.Carski rez se obično izvodi otvorom prednjeg trbušnog zida kroz inferomedijalni rez. Inferomedijskim rezom, kirurg koristi skalpel za seciranje kože i potkožnog tkiva do aponeuroze duž srednje linije abdomena od pubisa do pupka. Zatim se skalpelom napravi mali uzdužni rez u aponeurozi, a zatim se makazama produži prema pubisu i pupku (Sl. 141, a).
Otvaranje peritoneuma treba raditi s većim oprezom, počevši od reza bliže pupku, jer se tokom trudnoće vrh mjehura može nalaziti visoko. Zatim, pod vizualnom kontrolom, peritonealni rez se produžava prema dolje, ne dopirući do mjehura.
Posebnu pažnju treba obratiti prilikom otvaranja peritoneuma tokom ponovljene transekcije, kada adhezivna bolest zbog opasnosti od ozljeda crijeva, mjehura, omentuma. Nakon otvaranja peritoneuma, hirurška rana se sterilnim pelenama odvaja od trbušne šupljine.
Prilikom tjelesnog carskog reza tijelo materice treba secirati striktno duž srednje linije, pri čemu se materica mora donekle rotirati oko svoje ose tako da linija reza bude na istoj udaljenosti od oba okrugla ligamenta (obično je materica blago rotirana ulijevo do kraja trudnoće). Rez na maternici se pravi najmanje 12 cm dužine u pravcu od vezikouterinog nabora do fundusa. Kraći rez dovodi do poteškoća pri uklanjanju glave fetusa. Prvo ga možete produbiti duž predviđene linije disekcije maternice do fetalnih membrana na udaljenosti od 3-4 cm, a zatim makazama pod kontrolom ubačenih prstiju povećati dužinu disekcije. Rez u tijelo materice uvijek je praćen obilnim krvarenjem, pa ovaj dio operacije treba izvesti što je prije moguće. Zatim se amnionska vrećica otvara kažiprstima ili skalpelom. Rukom koja se uvlači u šupljinu materice, uklanja se prisutni dio, a potom i cijeli fetus. Pupčana vrpca se preseče između stezaljki i beba se predaje babici. Da bi se pojačala kontraktilna aktivnost maternice i ubrzalo odvajanje posteljice, 5 jedinica oksitocina se injicira češće intravenozno ili rjeđe u mišić maternice. Kako bi se spriječila zarazna postporođajna bolest, intravenozno se propisuje antibakterijski lijek širokog spektra.
Mikulich stezaljke se nanose na krvareće ivice rane. Povlačenjem pupčane vrpce se uklanja posteljica i vrši se ručni pregled materice.
Ako postoji sumnja da je posteljica potpuno uklonjena, provjerite tupom kiretom unutrašnji zidovi materice.
Prilikom planiranog carskog reza, prije početka porođaja, preporučljivo je kažiprstom proći unutrašnju os grlića materice (nakon toga je potrebno promijeniti rukavicu).
Rez na maternici se šije dvorednim odvojenim šavovima (vikril, monokril, hromirani katgut, polisorb i drugi sintetički materijali). Tehnika šivanja materice i šavni materijal su od velike važnosti.
Pravilno poređenje ivica rane jedan je od uslova za prevenciju infektivnih komplikacija operacije, jačine ožiljka, što je važno za prevenciju rupture maternice tokom narednih trudnoća i porođaja.
Odstupajući 1 cm od gornjeg i donjeg ugla rane, radi lakšeg šivanja reza maternice, kroz sve slojeve se postavlja po jedan zavezani vikrilni šav, koristeći ih kao "držače". Kada se ovi šavovi povuku, rana na maternici postaje jasno vidljiva. Zatim se na mukoznu membranu postavlja šav i mišićni sloj sa hvatanjem dijela mišića i šavom na seromuskularni gornji sloj, koji može biti kontinuiran. Postoje mišljenja o potrebi za nanošenjem 3. sloja [seroserozni (peritonizacija)], ali se, po pravilu, trenutno ne primjenjuje. Prilikom šivanja ivica rane materice važno je njihovo dobro upoređivanje (Sl. 142).
Rice. 14-2. Shema tjelesnog carskog reza. Primena kontinuiranog 2-rednog šava na matericu tokom korporalnog CS.
Po završetku operacije potrebno je pregledati dodatke materice, slijepo crijevo i obližnje trbušne organe.
Nakon toaleta trbušne duplje i procene stanja materice, koja treba da bude gusta i skupljena, počinju da stavljaju šavove na trbušni zid.
Šivanje reza prednjeg trbušnog zida donjim srednjim rezom vrši se sloj po sloj: prvo se na peritoneum nanosi kontinuirani tanki šav (Vicryl br. 2/0) sintetičkim koncem (Vicryl br. 2/0). ) u uzdužnom smjeru (odozdo prema gore), zatim se nanose odvojeni šavovi na mišiće rectus abdominis. Prilikom uzdužnog reza na trbušnom zidu, aponeuroza se šije sintetičkim (Vicryl br. 0, Nuralon) ili svilenim nitima, ili posebnim šavovima na svakih 1–1,5 cm, ili kontinuiranim Reverden šavom. Ako sintetičke niti nisu dostupne, treba koristiti svilu. Na potkožno tkivo postavljaju se odvojeni tanki sintetički šavovi (3/0), a na rez na koži stavljaju se spajalice ili odvojeni svileni šavovi.
Isthmikokorporalni carski rez
Tokom istmikokorporalnog carskog reza, vezikouterini nabor se prvo otvara u poprečnom smjeru, a mjehur se tupo pomiče prema dolje. Maternica se otvara duž srednje linije kako u donjem segmentu (1 cm udaljen od bešike) tako i u telu materice. ukupna dužina rez je 10–12 cm. Preostale faze operacije se ne razlikuju od onih za vrijeme carskog reza.
Carski rez u donjem segmentu materice sa poprečnim rezom sa odvajanjem bešike
Kod ove operacije, prednji trbušni zid se često otvara poprečnim suprapubičnim rezom prema Pfannenstielu. Sa ovim rezom se rijetko razvijaju postoperativne kile, ima povoljan kozmetički učinak i nakon operacije pacijenti ranije ustaju, što pomaže u prevenciji tromboflebitisa i drugih komplikacija.
Duž suprapubičnog nabora napravljen je lučni poprečni rez dužine 15–16 cm (sl. 141, b). Seciraju se koža i potkožno tkivo. Izložena aponeuroza secira se lučnim rezom 3–4 cm iznad reza kože (slika 143, vidi umetak u boji, 144).
Rice. 14-3. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. a - disekcija aponeuroze;
Rice. 14-3. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. b, c - odvajanje aponeuroze.
Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike: a - disekcija aponeuroze;
Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa abrupcijom bešike: b
Rice. 14-4. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike: c - odvajanje aponeuroze.
Secirana aponeuroza se ljušti od rektusa i kosih trbušnih mišića do pubisa i do pupčanog prstena.
Odvojena aponeuroza se povlači prema pubisu i pupku. rectus abdominis mišići su razdvojeni prstima u uzdužnom smjeru. S obzirom da je gornja granica mokraćne bešike (čak i prazne) na kraju trudnoće (a posebno tokom porođaja) 5-6 cm iznad pubisa, treba biti oprezan pri otvaranju parijetalnog peritoneuma, posebno pri ponovnom ulasku u trbušnu duplju . Peritoneum se uzdužno otvara skalpelom za 1-2 cm, a zatim se makazama isječe do nivoa pupka i naniže ne dopirući do mjehura 1-2 cm. Zatim se izlaže maternica i makazama srednja linija vezikouterinog nabora se otvara 2–3 cm iznad njegovog pričvršćivanja za mjehur i secira ga u poprečnom smjeru, ne dosežući oba okrugla ligamenta materice za 1 cm. Vrh mjehura je tupo odvojen (slika 145,). 146, vidi umetak u boji), pomaknut prema dolje i držan ogledalom.
Rice. 14-5. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Odvajanje bešike.
Rice. 14-6. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Odvajanje bešike.
Rice. 14-7. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Disekcija donjeg segmenta materice i proširenje rane prstima.
U nivou velikog segmenta glave, pažljivo (kako se ne bi ozlijedila glava), pravi se mali poprečni rez u donjem segmentu maternice. Rez se širi kažiprstima obe ruke (prema Gusakovu) (sl. 147, 148, vidi umetak u boji) do krajnjih tačaka periferije glave, što odgovara njenom najvećem prečniku (10–12 cm) .
Rice. 14-8. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike.
Disekcija donjeg segmenta materice i proširenje rane prstima.
Ponekad, ako je teško ukloniti glavu (niski položaj, njen velike veličine) moguće je proširiti ranu na maternici na okrugle ligamente, ali to je ispunjeno značajnim krvarenjem. Da biste spriječili takvu situaciju, preporučuje se da umjesto tupog širenja rubova rane (prstima) napravite lučni rez sa zakrivljenim makazama tupim vrhom u smjeru blago prema gore (Derfler rez).
Ako se fetalna bešika ne otvori tokom disekcije materice, onda se otvara skalpelom, a membrane se odvajaju prstima.
Zatim se lijeva ruka uvuče u šupljinu materice, hvata se glava fetusa, pažljivo savija, a potiljak se okreće u ranu (sl. 149, 1410, vidi umetak u boji).
Rice. 14-9. Carski rez u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Uklanjanje glave fetusa.
Fig.Sl. 14-10. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Uklanjanje glave fetusa.
Asistent lagano pritiska na fundus materice. Laganim povlačenjem s obje ruke, jedno pa drugo rame se uzastopno izvlači za glavu, nakon čega se prsti uvlače u pazuhe i fetus se vadi. Ako je teško izvaditi glavicu fetusa, umjesto rukom, možete staviti žlicu pincete ispod donjeg pola glavice i laganim pritiskom na fundus materice izvaditi glavicu iz materice. U karličnoj prezentaciji, fetus se uklanja ingvinalnim naborom ili pedikulom. U slučaju poprečnog položaja fetusa, on se odstranjuje nogom, a zatim se vadi glava iz šupljine materice tehnikom identičnom Morisot-Levre tehnici.
At neuspješan pokušaj uklanjanjem glave, preporučljivo je povećati pristup maternici, secirajući je 2-3 cm prema dnu (rez u ovom slučaju podsjeća na obrnuto slovo T (sidreni rez)).
Pupčana vrpca se preseče između stezaljki i beba se daje babici. Nakon prelaska pupčane vrpce u profilaktičke svrhe, majci se daje intravenozno antibakterijski lijekširok spektar delovanja. Da bi se smanjio gubitak krvi tijekom operacije, intravenozno se ubrizgava 5 jedinica oksitocina, rjeđe u mišić maternice. Potom se uklanja povlačenjem pupčane vrpce. Mikuliczevim stezaljkama potrebno je uhvatiti rubove rane, posebno u području uglova. Zatim se pokazuje ručna inspekcija zidova maternice kako bi se isključilo prisustvo ostataka posteljice i fetalnih membrana, submukoznih fibroida maternice, septuma u maternici i drugih patoloških stanja.
Ako niste sigurni u prohodnost cervikalnog kanala, prođite prstom kroz njega, a zatim promijenite rukavicu.
Većina akušera smatra da je poželjno primijeniti kontinuirani jednoredni Reverden šav na rez materice (slika 14-11, vidi umetak u boji), ali se odvojeni šavovi mogu koristiti na udaljenosti ne većoj od 1 cm.
Rice. 14-11. Carski rez sa poprečnim rezom u donjem segmentu materice sa odvajanjem bešike. Primjena kontinuiranog jednorednog šava po Reverdenu.
Peritonizacija se provodi pomoću vezikouterinog nabora. Na kraju peritonizacije vrši se pregled trbušne šupljine, pri čemu je potrebno obratiti pažnju na stanje materničnih dodataka, zadnji zid materice, slijepog crijeva i drugih trbušnih organa.
Kod šivanja Pfannenstiel pristupom na peritonealni rez od vrha do dna postavlja se kontinuirani šav, na mišiće rectus abdominis - kontinuirani šav (Vicryl br. 3/0), na poprečno otvorenu aponeurozu - odvojeni šavovi ili kontinuirani šav prema Reverdenu (Vicryl br. 0), na potkožnom tkivu - odvojeni tanki šavovi, za rez na koži - ili spajalice ili unutrašnji kozmetički šav.
Carski rez u donjem segmentu materice sa poprečnim rezom bez odvajanja bešike
Poslednjih godina u Evropi i kod nas je postala popularna varijanta CS, koja se naziva Starkovom metodom.
Ova metoda se koristi i u američkoj bolnici MisgavLadach, koja je izradila shemu (“Partitura”) za rad hirurga i asistenata tokom carskog reza pre faze šivanja hirurške rane (tabela 142) i nakon rođenja placenta (tabela 143).
Tabela 14-2. Šema rada hirurga i asistenata tokom CS po Stark metodi (prije faze šivanja hirurške rane)
Faza operacije Radnje učesnika u operaciji Hirurg Asistenti Laparotomija prema Joel-Cohenu Poprečni rez na koži dužine 15 cm Poprečna disekcija vlakna i aponeuroze (4-5 cm) Uklanjanje potkožnog masnog tkiva prstima i makazama Otvaranje peritoneuma prstom i širenje prstima u poprečnom smjeru Uvođenje širokog ogledala Autopsija materice Otklanjanje moguće rotacije tijela materice Rez na maternici dužine 3-4 cm u srednjem-gornjem dijelu donjeg segmenta i proširenje rane prema Gusakovu Održavanje materice u srednjoj liniji Rođenje fetusa Ubacivanje dlana u šupljinu materice i postavljanje na podnožje okcipitalne kosti glave fetusa Uklanjanje ogledala Uklanjanje glave fetusa sa potiljkom napred u rez na materici uz maksimalnu fleksiju glave Pritiskom ruke kroz abdomen na fundus materice u smjeru koji se poklapa s osom fetusa Uklanjanje fetalnog tijela uz kontinuirani pritisak iz dlana suprauterusa Pomoću kažiprsta umetnutih u pazuhe, tijelo fetusa se uklanja Postavljanje stezaljki i rezanje pupčane vrpce Predaja novorođenčeta babici Rođenje placente Polaganim povlačenjem pupčane vrpce pospješuje rađanje posteljice, a ako postoji poteškoća, ručno odvaja posteljicu i oslobađa je. Povlačenje pupčane vrpce Tabela 14-3. Šema rada hirurga i asistenata tokom CS po Stark metodi (nakon rođenja posteljice)
Faza operacije Radnje učesnika u operaciji Hirurg Ja asistent II asistent Šivanje reza Predstavljanje ogledala Za postavljanje šava na rez maternice, može se izvaditi iz trbušne šupljine ili ostaviti u njoj Odvaja ivice rane tako da hirurg može da pregleda ugao rane Osuši ugao rane na materici ubrizgavanjem igle Koristeći dugu vikrilnu nit, kontralateralni ugao rane se šije, zahvaćajući endometrijum i cijelu debljinu miometrija. Vežite konac u 4 čvora Odsiječe kratki kraj konca Nastavlja šivanje kontinuiranim Reverden šavom Vodi nit Osuši rubove reza prije injekcije Posljednja injekcija i punkcija u području ipsilateralnog ugla rane na maternici Vežite konac u 4 čvora Odsiječe krajeve konca Pregled toaleta Uklanja ogledalo Repozicionira tijelo materice u trbušnu šupljinu Vrši pregled maternice, materničnih dodataka i trbušne toalete pomoću tufera na pinceti Od operativne sestre prima držač igle sa napunjenom iglom i pincetom Suši ugao rane na aponeurozi nasuprot hirurgu Farabefar dilatatori otvaraju ugao rane na aponeurozi suprotno od hirurškog Koristeći dugu vikrilnu nit, šije se kontralateralni ugao aponeuroze Vežite konac u 4 čvora Odsiječe kratki kraj konca Nastavlja šivanje aponeuroze kontinuiranim šavom po Reverdenu Vodi nit Osuši rub reza prije ubrizgavanja, otvara ranu, pokazuje rubove aponeuroze zajedno sa sljedećom injekcijom igle Šivanje prednjeg trbušnog zida Posljednja injekcija i punkcija u području ipsilateralnog ugla aponeuroze rane Otkriva ugao rane sa strane hirurga Vežite konac u 4 čvora Na potkožno tkivo se postavlja nekoliko odvojenih tankih šavova Odsiječe krajeve konca Koža se šije prema jednoj od sljedećih opcija: Kontinuirani potkožni kozmetički šav Vodi nit Metalni nosači Primjena 4 odvojena neupijajuća šava na kožu i tkivo po Donatiju Vezi čvorove Kraj operacije Nanesite aseptičnu naljepnicu na ušivenu ranu kože Obavlja vaginalni pregled vagine pomoću tufera Raširi savijene noge pacijenta Prilikom izvođenja carskog reza po Stark metodi (u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom bez odvajanja mjehura) radi se rez na prednjem trbušnom zidu Joel-Cohen metodom. Ova verzija CS-a ima niz prednosti.
· Brzo vađenje fetusa.
· Značajno smanjenje vremena rada.
· Smanjen gubitak krvi.
· Smanjena potreba za postoperativnim lijekovima protiv bolova.
· Smanjenje incidencije pareze crijeva, učestalosti i težine ostalih postoperativnih komplikacija.Kod ove modifikacije carskog reza, laparotomija se izvodi površinskim linearnim poprečnim rezom kože 2–3 cm ispod linije koja spaja prednje gornje ilijačne bodlje (slika 141, c; 1412, vidi umetak u boji).
Skalpelom se produbljuje rez duž srednje linije u potkožnom tkivu i istovremeno se incizira aponeuroza. Zatim se aponeuroza secira na strane ispod potkožnog masnog tkiva blago otvorenim krajevima ravnih makaza. Kirurg i asistent pomiču mišiće rectus abdominis u stranu trakcijom duž linije reza kože. Peritoneum se otvara kažiprstom. U ovom slučaju ne postoji opasnost od ozljede mjehura. Rez na maternici dužine do 12 cm pravi se duž vezikouterinog nabora bez prethodnog otvaranja. Uklanjanje prezentiranog dijela i posteljice vrši se na isti način kao i kod bilo koje druge metode disekcije maternice.
Rice. 14-12. Metode disekcije prednjeg trbušnog zida: prema Joel-Cohenu.
Rana materice se šije jednorednim kontinuiranim vikrilnim šavom. Intervali između injekcija su 1-1,5 cm.
Da bi se spriječilo slabljenje napetosti konca, koristi se Reverden preklop. Peritonizacija šava na maternici se ne radi. Peritoneum i mišići prednjeg trbušnog zida ne moraju se šivati. Na aponeurozu se postavlja kontinuirani šav sa vikrilom po Reverdenu (vikril br. 0), a na potkožno tkivo se postavljaju odvojeni tanki šavovi (vikril br. 3). Koža se zatvara ili potkožnim kozmetičkim šavom ili se stavljaju spajalice. Moguća je opcija kada se na rez kože stavljaju odvojeni šavovi svilom (3-4 šava po rezu), koaptiranjem rubova rane po Donatiju.
Izvodi se ponovljeni carski rez na starom ožiljku uz njegovu eksciziju.
Odmah nakon operacije, na operacionom stolu, treba uraditi vaginalni pregled, odstraniti krvne ugruške iz vagine i po mogućnosti iz donji delovi materice, proizvode vaginalni toalet, što doprinosi lakšem toku postporođajnog perioda.KOMPLIKACIJE OPERACIJE CARSKIM REZOM
Komplikacije su moguće u svim fazama operacije.
Prilikom poprečnog urezivanja kože, potkožnog tkiva i Pfannenstiel aponeuroze, jedna od najčešćih komplikacija je krvarenje iz žila prednjeg trbušnog zida, koje u postoperativnom periodu može dovesti do stvaranja subaponeurotičnog hematoma.
· Jedna od komplikacija prilikom carskog reza, posebno ponovljenog, je povreda susednih organa: bešike, uretera i creva.
· Najčešća komplikacija carskog reza je krvarenje.
- Može nastati prilikom disekcije materice ako se rez proširi na bočnu stranu i povrijedi vaskularni snop. Vrlo ozbiljna komplikacija je krvarenje uzrokovano hipotenzijom ili atonijom maternice, kršenjem sistema zgrušavanja krvi.
- Da bi se spriječio veliki gubitak krvi nakon carskog reza, potrebno je pažljivo pratiti stanje porodilje tokom dana (boja kože, puls, krvni pritisak) a posebno prati stanje materice, krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.
- Ukoliko dođe do krvarenja u ranom postoperativnom periodu, potrebno je pokušati zaustaviti krvarenje konzervativnim sredstvima: spoljna masaža materica, instrumentalna evakuacija materice, intravenozno davanje uterotonika, infuziju i transfuzijsku terapiju korištenjem svježe smrznute plazme. Ako nema efekta, indikovana je relaparotomija. Preporučljivo je započeti operaciju bilateralnom ligacijom unutrašnje ilijačne arterije. Nedostatak efekta smatra se indikacijom za histerektomiju. Dobri rezultati zaustavljanja krvarenje iz materice dobivene embolizacijom arterija maternice. Prilikom provođenja transfuzijsko-infuzijske terapije za obnavljanje gubitka krvi i prevenciju (kao i liječenje) DIC sindroma, efikasna je upotreba svježe smrznute plazme i, prema indikacijama, mase crvenih krvnih zrnaca.· Nepovoljna posljedica abdominalnog porođaja su gnojno-septičke komplikacije koje mogu uzrokovati smrtnost majki nakon operacije. Trenutno smrt od infekcije treba uzeti u obzir kao rezultat osnovnog stanja žene (infekcije), grešaka tokom operacije i nedovoljne hirurške kvalifikacije doktora. Postoperativne infektivne komplikacije mogu se manifestirati kao endometritis, tromboflebitis i supuracija rane. Peritonitis je najteža i po život najopasnija infekcija za ženu.
Prilikom planiranog izvođenja carskog reza učestalost postoperativnih komplikacija je 2-3 puta manja nego kod hitne operacije, stoga je potrebno težiti, ako postoje indikacije, pravovremenom izvođenju planiranih operacija carskog reza.
KARAKTERISTIKE POSTOPERACIJSKOG VOĐENJA
Ako se operacija izvodi u regionalnoj anesteziji, dijete se odmah nakon inicijalnog tretmana stavlja na grudi majke na 5-10 minuta. Kontraindikacije za to su ekstremna nedonoščad i porođaj sa asfiksijom. Nakon završetka operacije, hladnoća se odmah propisuje u donjem dijelu trbuha u trajanju od 2 sata. U ranom postoperativnom periodu indikovana je intravenska primjena 5 jedinica oksitocina ili dinoprosta, posebno kod žena s visokim rizikom od krvarenja.
Prvi dan nakon operacije provodi se infuzijska i transfuzijska terapija. Daju se rastvori koji poboljšavaju reološka svojstva krvi, dajući prednost kristaloidnim rastvorima. Ukupna količina primijenjene tekućine određuje se ovisno o početnim podacima, volumenu gubitka krvi i diurezi. Koriste se uterotonici, a po indikaciji i lijekovi protiv bolova, antikoagulansi (ne prije 8-12 sati nakon operacije) i antibakterijski lijekovi.
Funkcije mjehura i crijeva treba pažljivo pratiti. Da bi se spriječila crijevna pareza nakon infuzijske terapije, 1-2 dana nakon operacije koriste se metoklopramid i neostigmin metil sulfat, a zatim se propisuje klistir za čišćenje.
Ako ne postoje kontraindikacije od strane majke i djeteta, tada se dojenje može dozvoliti 1.-2. dana nakon operacije.
Postoperativna rana se svakodnevno čisti 95% rastvorom etil alkohola i stavlja aseptičnu nalepnicu. Kako bi se utvrdilo stanje rane i eventualne upalne i druge promjene materice u postoperativnom periodu, 5. dan se propisuje ultrazvuk. Šavovi ili spajalice sa prednjeg trbušnog zida skidaju se 6-7 dana nakon operacije, a 7-8 dana nakon operacije porodilja može biti otpuštena kući pod nadzorom ljekara u antenatalnoj ambulanti.
