Ettekanne teemal: Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus. Kopsu sündroomid

Slaid 2

Ilmunud 20. novembril 2006 GOLD-dokumendi esimene täielik redaktsioon Üldstruktuur 2001-05 salvestatud Sisaldab andmeid uutest tõenduspõhistest uuringutest Uus peatükk esmatasandi arstiabist 27.02.2017 2 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 3

KOK-i diagnoosimise, ravi ja ennetamise globaalne strateegia

Definitsioon, klassifikatsioon KOK-i kahjustus Riskitegurid Patogenees, patofüsioloogia Ravi soovitused esmatasandi arstiabiks 27.02.2017 3 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 4

KOK-i epidemioloogia

KOK-i levimus meeste seas on maailmas 9,3 juhtu 1000 elaniku kohta, ainult 25% haigusjuhtudest tuvastatakse Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi ametlikel andmetel miljonit KOK-i põdevat patsienti Venemaal (epidemioloogiliste uuringute kohaselt üle 16 miljoni inimese) KOK on ainus levinum haigus, millesse suremus kasvab. Suremus KOK-i on üks peamisi põhjusi vanemate täiskasvanute suremuse struktuuris vanuserühmad– 2,3 kuni 41,4 100 000 elaniku kohta (olenevalt suitsetamisest) 27.02.2017 4 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 5

KOK on haigus, mida iseloomustab piiratud õhuvool, mis ei ole täielikult pöörduv. Õhuvoolu piiramine on progresseeruv ja on seotud kopsude patoloogilise põletikulise vastusega sissehingatavate patogeensete osakeste või gaaside toimele GOLD (Globaalne strateegia: kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse diagnoosimine, ravi ja ennetamine, 2003) 27.02.2017 5 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 6

KOK

Krooniline põletikuline haigus Esineb üle 35-aastastel inimestel erinevate keskkonnaagressiivsustegurite (riskitegurite) mõjul, millest peamine on suitsetamine Esineb distaalsete osade ülekaaluka kahjustusega. hingamisteed ja kopsuparenhüüm, emfüseemi teke Iseloomustab osaliselt pöörduv ja pöördumatu õhuvoolu kiiruse piiramine Põhjustatud põletikureaktsioonist, mis erineb astma korral põletikust ja esineb olenemata haiguse raskusastmest 27.02.2017 6 SSMU, polikliiniku osakond Teraapia

Slaid 7

Areneb eelsoodumusega inimestel, väljendub köha, rögaerituse ja süveneva õhupuudusena, on pidevalt progresseeruva iseloomuga, mille tagajärjeks on krooniline hingamispuudulikkus ja cor pulmonale. Bronhoektaasi, tsüstilise fibroosi, posttuberkuloosse fibroosi ja astmaga seotud osaliselt pöörduv õhuvoolu piiramine on KOK-i mõistest välja jäetud. 27.02.2017 7 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 8

KOK-i definitsioon (2006)

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on ennetatav ja ravitav haigus, millega kaasnevad kopsuvälised ilmingud, mis suurendavad haiguse tõsidust. Iseloomustab õhuvoolu piiramine, mis ei ole täielikult pöörduv. Õhuvoolu piiramine on tavaliselt progresseeruv ja on seotud kopsude põletikulise reaktsiooniga patogeensetele osakestele või gaasidele. 27.02.2017 8 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 9

RHK-10

J 44.0 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus koos alumiste hingamisteede ägedate hingamisteede infektsioonidega J 44.1 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ägenemisega, täpsustamata J 44.8 Muu täpsustatud krooniline obstruktiivne kopsuhaigus J 44.9 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, täpsustamata 02/20179/20179 polikliiniku teraapiast

Slaid 10

Diagnoosiavalduse näide (esmatasandi tervishoiu käsiraamat)

Nosoloogia – KOK raskusaste (haiguse staadium): kerge (I staadium), keskmine (II staadium), raske (III staadium), üliraske (IV staadium) Kliiniline vorm (raske haiguse korral): bronhiit, emfüsematoosne, segatüüpi (emfüsematoosne) bronhiit) Kursuse faas: ägenemine, ägenemine, stabiilne kulg. Tuvastage 2 kursuse tüüpi: sagedaste ägenemistega (3 või enam ägenemist aastas), harvaesinevate ägenemistega Tüsistused: CDN, ARF kroonilise, pneumotooraksi, kopsupõletiku, trombemboolia taustal, bronhektaasia esinemisel, märkige nende asukoht, cor pulmonale , vereringepuudulikkuse aste Võimaluse korral kombinatsioon astmaga (10%) esitage üksikasjalik diagnoos Märkige suitsetaja indeks (ühikutes "pakk/aastas") NÄIDE: raske KOK, bronhiidi vorm, ägenemise faas, 3. astme DN . CHL, HF 2. aste. 27.02.2017 10 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 11

KOK-i bronhide obstruktsiooni aluseks olevad mehhanismid

Põletik Väikeste bronhide haigus Parenhüümi hävimine Õhuvoolu kiiruse piiramine 27.02.2017 11 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 12

Patomorfoloogilised muutused

Kroonilised põletikud ja struktuursed muutused arenevad proksimaalsetes ja distaalsetes bronhides, parenhüümis ja kopsuveresoontes. KOK-i põletikku iseloomustab neutrofiilide (hingamisteede valendik), makrofaagide (bronhi valendik ja sein, parenhüüm) ning CD8+ lümfotsüütide (bronhide sein ja parenhüüm) arvu suurenemine. Põletik erineb astmast. 27.02.2017 12 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 13

Bronhiaalastma ja KOK

Bronhiaalastma Sensibiliseeriv aine Hingamisteede põletik, iseloomulik BA CD4+ T-lümfotsüütidele Eosinofiilid KOK Patogeenne tekitaja KOK-ile iseloomulik hingamisteede põletik CD8+ T-lümfotsüüdid Makrofaagid, neutrofiilid Piirang Täielikult õhukiirus Täielikult pöörduv 20 21/7MU1/30 21/72 , polikliinilise teraapia osakond

Slaid 14

KOK ja bronhiaalastma

KOK-i ja astma põletik on erinev, mis toob kaasa erinevaid patomorfoloogilisi muutusi, kliinilisi sümptomeid ja lähenemisviise ravile. Astma ja KOK-i raskete vormide korral võib põletik saada sarnaseid tunnuseid. Pikaajalisel astmal võivad olla pöördumatu obstruktsiooni tunnused. KOK-i ja astma võib kombineerida ühel patsiendil. Eriti suitsetaval astmahaigil. 27.02.2017 14 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 15

Olulised süsteemsed mõjud Kaalulangus, toitumishäired Skeletilihaste düsfunktsioon Suurenenud risk haigestuda: Müokardiinfarkt, stenokardia osteoporoos Hingamisteede infektsioonid depressioon diabeet Kopsuvähk KOK ja sellega seotud haigused 27.02.2017 15 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 16

KOK-i riskifaktorid

27.02.2017 16 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 17

Suitsetamise ajaloo hindamine

ICI – suitsetava inimese indeks – KOK-i väljakujunemise võimalus = suitsetatud sigarettide arv päevas X kuude arv aastas, mil inimene suitsetab ICI > 120 – “rasksuitsetaja” Pakkide koguarv aastas = suitsetatud sigaretipakkide arv päevas X aastate arv suitsetamine 10 pakki aastas - risk haigestuda KOK-i rohkem kui 25 pakki aastas - raske suitsetaja KOK tekib ligikaudu 15%-l suitsetajatest ja ligikaudu 7%-l endistest suitsetajatest 27.02.2017 17 SSMU, Department of Polikliiniline teraapia

Slaid 18

Muutused kopsufunktsioonis sõltuvalt vanusest ja suitsetamiskogemusest

27.02.2017 18 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 19

Suitsetamisega alustamise tipp: poistel - kuni 10 aastat, tüdrukutel - 13-14 aastat. Suitsetamise levimus 15–17-aastaste linnanoorukite seas: poistel – 39,1%, tüdrukutel – 27,5%. SSMU üliõpilaste (18–23-aastased) küsitluse järgi suitsetab umbes 30% vastanutest. 27.02.2017 19 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 20

Fagerstromi test nikotiinisõltuvuse määramiseks

1. Kui kaua pärast ärkamist süütate oma esimese sigareti? Üle 60 minuti (0 punkti) 31-60 minutit (1 punkt) 6-30 minutit (2 punkti) Alla 5 minuti (3 punkti) 2. Sul on raske suitsetamisele vastu seista kohtades, kus suitsetamine on keelatud, näiteks , koosolekul, lennukis, filmis jne? Ei (0 punkti) Jah (1 punkt) 3. Millisest sigaretist on teil kõige raskem loobuda? Alates esimesest hommikul (1 punkt) Igast muust (0 punkti) 27.02.2017 20 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 21

4. Mitu sigaretti sa päevas suitsetad? 10 või vähem (0 punkti) 11-20 (1 punkt) 21-30 (2 punkti) 31 või rohkem (3 punkti) 5. Kas suitsetate varajastel hommikutundidel sagedamini kui muul kellaajal? Ei (0 punkti) Jah (1 punkt) 6. Suitsetate isegi siis, kui olete haige ja peate voodisse jääma enamus päev? Ei (0 punkti) Jah (1 punkt) Fagerstromi test nikotiinisõltuvuse määramiseks 27.02.2017 21 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 22

0-3 punkti – Tõenäoliselt suudate suitsetamisest loobuda ilma seda kasutamata ravimid. Ärge lükake seda sammu homsesse! 4-6 punkti – Sinu sõltuvust nikotiinist võib hinnata keskmiseks. Olles kogunud kogu oma tahtejõu, olete üsna võimeline suitsetamisest loobuma. 7-10 punkti – teil on kõrge aste nikotiinisõltuvus. Teie ja teie arst peaksite kaaluma selle kasutamist meditsiinitarbed et aidata teil suitsetamisest loobuda. Igal juhul pidage meeles: suitsetamisest võib loobuda igaüks! Fagerstromi test nikotiinisõltuvuse määramiseks 27.02.2017 22 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 23

KOK ja igapäevaelu

Kopsu düsfunktsioon Puue 27.02.2017 23 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 24

KOK-i perspektiiv

"Mul hakkab õhk otsa saama." "Varem kõndisin poodi 5-7 minutit, nüüd kulub 10-20: peatun, et hinge tõmmata." "Nüüd pean puhkama pärast iga treppi, kui jõuan oma korrusele." "Ma ei saa isegi oma koeraga jalutada – kõndides on mul hingetu." "Ma ei saa normaalselt hingata, lahkuge majast - suur probleem." jne. 27.02.2017 24 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 25

Düspnoe spiraalne progresseerumine

Tavaliselt muudavad patsiendid teadlikult või alateadlikult oma elu viisil, mis vähendab õhupuuduse sümptomeid. 27.02.2017 25 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 26

Obstruktsioon KOK-i korral

Krooniline bronhiaalne obstruktsioon – registreeritud vähemalt 3 korda aasta jooksul, hoolimata ravist. KOK-i ühendav tunnus on bronhodilataatorijärgne FEV1/FVC langus

Slaid 27

Spiromeetria KOK-i diagnoosimiseks ja raskusastme klassifitseerimiseks

27.02.2017 27 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 28

I etapp: kerge II staadium: mõõdukas III staadium: raske IV staadium: väga raske krooniline DN FEV1/FVC 80% prognoositud FEV1/FVC-st

Slaid 29

Uus versioonÜlemaailmne kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse algatus (vaadatud 2006. aasta detsembris)

Muudatused KOK-i klassifikatsioonis: KOK-i 0. staadium, KOK-i tekkerisk, mis esines 2001. aasta versioonis, on eemaldatud. 0. etapp 2001. aasta versiooni järgi vastas krooniline köha rögaeritusega normaalse spiromeetriaga. IN Uusim versioon 0. staadium on välistatud, kuna puuduvad tõendid selle kohta, et krooniliselt köhivatel patsientidel tekib tingimata KOK 1. staadium 27.02.2017 29 SSMU, polikliiniku ravi osakond

Slaid 30

Esmakordselt on sõnastatud KOK-i ägenemise definitsioon: KOK-i ägenemine on osa haiguse loomulikust kulgemisest, mida iseloomustab õhupuuduse, köha ja rögaerituse raskuse muutus võrreldes algtasemega ja ületab sümptomite tavalist varieeruvust. Ägenemine algab ägedalt ja toob kaasa vajaduse muuta patsiendi igapäevast KOK-ravi. ICS-i kasutamise näidustused KOK-i korral on piiratud. Näidustused ICS-i kasutamiseks on sõnastatud järgmiselt: FEV1

Slaid 33

Peamised märgid, mis võimaldavad kahtlustada KOK-i diagnoosi

KOK-i tuleks kahtlustada ja teha spiromeetria, kui esineb mõni järgmistest nähtudest. Need nähud ei ole iseenesest diagnostilised, kuid mitme tunnuse esinemine suurendab KOK-i diagnoosimise tõenäosust. KOK-i diagnoosimiseks on vajalik spiromeetria. 27.02.2017 33 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 34

KOK-i diagnoosimine

Sümptomid: köha röga õhupuudus Riskitegurid suitsetamine tööalased ohud keskkonnareostus keskkonnareostus Spiromeetria 27.02.2017 34 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 35

GOLD küsimustik KOK-iga patsientide skriinimiseks

1. Kas köhite enamikul päevadel mitu korda päevas? 2. Kas köhite välja lima enamikul päevadel? 3. Kas teil tekib õhupuudus kiiremini kui teievanustel? 4. Kas olete üle 40 aasta vana? 5. Kas te praegu suitsetate või olete varem suitsetanud? Kui vastasid "Jah" 3 või enam korda, pöörduge arsti poole! 27.02.2017 35 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 36

KOK-i kliinilised vormid (mõõdukas ja raske)

27.02.2017 36 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 37

Kliinilised vormid KOK (keskmisel ja raskel juhul) 27.02.2017 37 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 38

Hingamispuudulikkus - hingamissüsteemi suutmatus tagada normaalset gaasi koostist arteriaalne veri;patoloogiline sündroom, mille puhul arteriaalse vere osaline hapnikusisaldus (PaO2) on alla 60 mm Hg. Art või hapniku küllastus alla 88% kombineeritult (või ilma) PaCO2 üle 45 mm Hg. Art. 27.02.2017 38 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 39

Obstruktiivne apnoe-hüpopnoe sündroom (OSAHS)

Uneapnoe on potentsiaalselt eluohtlik hingamishäire, mida määratletakse kui uneaegset lämbumist, mis põhjustab liigset päevast unisust, hemodünaamilisi häireid ja südame ebastabiilsust. KOK-i ja OSAHS-i kombinatsioon aitab kaasa haiguse kiirele progresseerumisele ja hingamisteede obstruktsioonile, mis põhjustab varajase puude ja eluea lühenemise. OSAHS-i esinemine on tüüpiline raske KOK-i bronhiidi tüüpi patsientidele. Mitteinvasiivne maskventilatsioon takistab öiste hingamisseadmete väljatöötamist ja vähendab suremust. 27.02.2017 39 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 40

OSAHSi diagnostilised kriteeriumid

Sümptomid: liigne päevane unisus, nõrkus, töövõime ja elukvaliteedi langus. Valju öine norskamine või õhupuuduse perioodid, "hingamissummutus" une ajal. Töö- ja koduõnnetused (liiklusõnnetused), mille põhjuseks oli päevane unisus. Markerid: Suurenenud kehakaal (KMI > 29 kg/m2). Suurenenud kaela suurus (krae suurus) - mehed >43 cm, naised >40 cm Hüpertensioon (BP > 140/90 mHg) või pulmonaalne hüpertensioon ehk cor pulmonale. 2 sümptomi + 2 markeri kombinatsioon võimaldab kahtlustada hingamishäire olemasolu. Objektiivne kontrollimine – polüsomnograafia. 27.02.2017 40 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 41

6-minutilise jalutuskäigu test

Kõndige mööda mõõdetud koridori omas tempos, püüdes läbida maksimaalset distantsi 6 minutiga Enne testi algust ja lõpus hinnatakse õhupuudust Borgi skaalal (0-10), pulssi, hingamissagedus ja SaO2. Kõndimine peatub väga tugeva õhupuuduse, valu korral rind, pearinglus, valu jalgades, SaO2 langus 80-86%. Mõõdetakse 6 minutiga läbitud vahemaa meetrites (6MWD) ja võrreldakse õige näitajaga 6MWD (i) Õige näitaja meestele: 6MWD (i) = 7,57 x pikkus - 5,02 x vanus - 1,76 x kaal - 309 või = 1140 – 5,61 x KMI – 6,94 x vanus Normi ​​alumine piir = korralik 6MWD (i) – 153 m Naiste õige näitaja: 6MWD (i)=2,11 x pikkus – 2,29 X kaal – 5,78 x vanus + 667 või =1017 – 6,24 x KMI – 5,83 x vanus Normi ​​alumine piir = õige 6MWD (i) – 139 m 27.02.2017 41 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 42

SCORE skaala KOK-i haige seisundi tõsiduse hindamiseks (Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance - B. Celli, 2000) 4 näitaja punktide summa arvutamine (maksimaalne summa 10 punkti)

27.02.2017 42 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 43

KOK-i kohustuslik uuringuplaan:

1. CBC + trombotsüüdid (erütrotsütoos - sekundaarne, aneemia - kasvaja välistada; trombotsütoos - kasvaja, paraneoplastiline sündroom, kõrget leukotsütoosi ei esine, p.i. nihe - harv: kopsupõletik, mädane bronhiit, ESR -1-2, ägenemisega 12-13 mm / tund); fibrinogeeni suurenemine - kasvaja. Aneemia võib põhjustada õhupuudust või suurendada seda. polütsüteemiline sündroom - punaste vereliblede arvu suurenemine, kõrge tase HB (>160 g/l naisel ja 180 mehel), madal ESR, hematokrit>47% naistel ja>52% meestel. Madal albumiin – vähenenud toiteväärtus (halb prognoos) 2. Üldine analüüs uriin (amüloidoos - mädane obstruktiivne bronhiit ehk PEB) 3. Röga üldanalüüs - mitte täiesti informatiivne, vajalik on tsütoloogia (võimaldab muuhulgas tuvastada ebatüüpilisi rakke) 4. Tippvoolumõõtmine 5. Spiromeetria + test bronhodilataatoriga (iga aasta ): raskusaste, erinevus. astma diagnoos, aastane dünaamika: FEV1 langus 50 ml aastas - kiire progresseerumine 27.02.2017 43 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 44

Kohustuslik KOK-i uuringuplaan

6. Röntgen- või fluorograafia - üks kord aastas (jätke välja muud köha põhjused koos rögaga). HRCT – emfüseemi diagnoos 7. EKG (nähud kopsusüda, diferentsiaaldiagnostika) 8. EchoCG (kopsu süda), reograafia kopsuarteri-mitteinformatiivne 9. FBS – ei ole vajalik (bronhiit – heterogeenne), vähi kahtlusel 10. ABS – raske ägenemise korral. Veregaasid - FEV1 juures

Slaid 45

KOK-iga patsiendi ambulatoorse jälgimise skeem kohaliku terapeudiga

I etapp: kliiniline läbivaatus, spiromeetria koos testiga kord aastas, pulmonoloogi konsultatsioon (diagnoosi kinnitamiseks), kui ravi mõju puudub 7-14 päeva jooksul KOK-i ägenemise korral, rindkere röntgen. II etapp: sama III etapp: kliiniline läbivaatus 2 korda aastas, spiromeetria test 1 kord aastas; CBC ja rindkere röntgen, EKG – kord aastas. Pulmonoloogi konsultatsioon - ägenemise, DN progresseerumise korral DD kinnitamiseks, püsiva puude IV staadiumi määramiseks: sama 27.02.2017 45 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 46

Kes ta on, KOK-i patsient?

Keskealine või eakas suitsetaja, kes kannatab õhupuuduse käes Krooniline köha koos rögaga, eriti hommikuti Kaebab bronhiidi regulaarsete ägenemiste üle Osaliselt pöörduv obstruktsioon 27.02.2017 46 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 47

KOK-i diferentsiaaldiagnoos

BA (10% KOK-iga patsientidest – BA ja KOK kombinatsioon) Südamepuudulikkus (EchoCG – LVEF vähenemine, südame laienemine) Bronhektaasia (CT – bronhide laienemine, nende seinte paksenemine) Tuberkuloos Obliteratiivne bronhioliit (areng noored, puudub seos aurude ja suitsuga - väljahingamisel madala tihedusega kolded Mb 27.02.2017 47 SSMU, polikliiniku teraapia osakond.

Slaid 48

27.02.2017 48 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 49

KOK-i kaasaegse ravi eesmärgid

Parem kopsufunktsioon; Sümptomaatiline kontroll; Suurendab taluvust kehalise aktiivsuse suhtes; Elukvaliteedi parandamine; ägenemiste ennetamine ja ravi; Tüsistuste ennetamine ja ravi; KOK-i progresseerumise ennetamine; Suremuse vähenemine; Ravi kahjulike mõjude minimeerimine. 27.02.2017 49 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 50

Suitsetamisest loobumine on ainus meetod, mis võimaldab pidurdada bronhide obstruktsiooni progresseerumist 3 tubakasõltuvuse raviprogrammi: lühiajaline (1-3 kuud), pikaajaline (6-12 kuud) ja suitsetamise intensiivsust vähendav; Ravimid ei ole näidustatud patsientidele, kes suitsetavad vähem kui 10 sigaretti päevas. 27.02.2017 50 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 51

Tervishoiutöötajate tubakasõltuvusest peetavate vestluste sageduse ja nende tõhususe vahel on tugev seos. Patsientidega töötamist on kolme tüüpi - praktilisi nõuandeid, sotsiaalne toetus kui sageli ravi ja sotsiaaltoetus väljaspool raviprogrammi. Efektiivseid on 5 tüüpi ravimid esimene rida: bupropioon SR, närimiskumm, inhalaator, ninasprei ja nikotiiniplaaster. Neid tuleb patsientidele määrata vastunäidustuste puudumisel. Tubakasõltuvuse ravi on olulisem kui teiste ravimeetodite kasutamine. Ei eksisteeri ravimteraapia, mis võib aeglustada kopsufunktsiooni halvenemist, kui patsient jätkab suitsetamist. 27.02.2017 51 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 52

Esmavaliku ravimid inimestele, kes suitsetavad 10 või enam sigaretti päevas

Nikotiiniga närimiskumm Nikotiiniga plaaster Nikotiiniga intranasaalne aerosool Nikotiini inhalaator 27.02.2017 52 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 53

Närimiskumm nikotiiniga

2 või 4 mg, 4-15 kummikommi päevas 7-12 nädalast 6 kuuni. Nikotiini järkjärguline vähendamine 2-4 mg-ni päevas. Närige aeglaselt 20-30 minutit. Pärast 15 närimisliigutust asetatakse see põse taha ja pärast kipituse kadumist jätkatakse närimist. Imendumine põhikeskkonnas – enne kasutamist nätsära joo teed, kohvi, apelsinimahla. 27.02.2017 53 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 54

Nikotiini inhalaator

6-16 kolbampulli päevas Kestus - kuni 6 kuud Enne inhalaatori kasutamist või kasutamise ajal ei tohi süüa ega juua Kõrvaltoimed: suuõõne lokaalne ärritus 27.02.2017 54 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 55

Nikotiiniplaaster (7,14,21 mg)

Igal hommikul asetatakse kuivale, karvadeta nahapiirkonnale uus plaaster. Kinnituskohtade muutmine vähendab nahaärritust. Ravikuur on 8 nädalat. Plaastri efektiivsus suureneb, kui seda kombineerida bupropiooniga. 27.02.2017 55 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 56

Nikotiini asendusravi vastunäidustused

Ebastabiilne stenokardia Müokardiinfarkt (alla 2 nädala) Episoodiline suitsetamine Rasked rütmihäired Hiljutine tserebrovaskulaarne õnnetus Seedetrakti erosiivsed häired Rasedus Vanus alla 18 aasta ja üle 65 aasta 27.02.2017 56 SSMU, polikliiniku teraapia osakond

Slaid 57

KOK-iga patsiendi jälgimine

Spiromeetria Kaal Toitumistoetus KOK-iga patsiendile (valgud, AA segud - söögikordade vahel või täielik asendamine kombinatsioonis anaboolsete steroididega: kaalu suurendamine 3-4 kg võrra vähendab õhupuudust) 27.02.2017 57 SSMU, polikliiniku osakond Teraapia

Slaid 58

Terapeutilised meetmed

1. Koolitus 2. Suitsetamisest loobumine 3. Bronhodilataatorravi - alus 27.02.2017 58 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 59

KOK-i ravi sõltuvalt raskusastmest (GOLD-2003)

27.02.2017 59 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 61

Inhaleeritavad kortikosteroidid/beeta2-agonistid pika näitlejatööga 27.02.2017 61 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 62

Vaktsineerimine

KOK-i ägenemise vältimiseks gripi epideemiliste puhangute ajal on soovitatav kasutada tapetud või inaktiveeritud viiruseid sisaldavaid vaktsiine, mis manustatakse üks kord oktoobris - novembri esimesel poolel igal aastal (vähendab KOK-iga patsientide raskust ja suremust 50%). Pneumokoki vaktsiin (23 virulentset serotüüpi) – andmed selle efektiivsuse kohta KOK-i puhul on ebapiisavad, kuid KOK-i põdevad patsiendid on nende hulgas kõrge riskiga pneumokokkinfektsiooni arengut ja kuuluvad sellesse sihtgrupp vaktsineerimiseks 27.02.2017 62 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 63

1. Ravi maht suureneb haiguse raskuse kasvades. Selle KOK-i vähendamine, erinevalt astmast, on tavaliselt võimatu. 2. Narkoteraapiat kasutatakse sümptomite, tüsistuste, ägenemiste sageduse ja raskusastme ennetamiseks ja vähendamiseks, koormustaluvuse suurendamiseks ja patsiendi elukvaliteedi parandamiseks. 3. Ükski saadaolevatest ravimitest ei mõjuta bronhide obstruktsiooni vähenemise kiirust, mis on eristav omadus KOK 27.02.2017 63 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 64

4. Bronhodilataatorid on KOK-i ravis kesksel kohal. Need vähendavad bronhide obstruktsiooni pöörduva komponendi raskust. Neid vahendeid kasutatakse nõudmisel või regulaarselt. 5. ICS on näidustatud raske ja üliraske KOK (FEV1 alla 50% prognoositavatest ja sagedastest (tavaliselt rohkem kui 3 viimase 3 aasta jooksul või 1-2 ägenemist 1 aasta jooksul) ägenemiste korral, mille raviks suukaudsed steroidid ja kasutatakse antibiootikume Neid ravimeid määratakse siis, kui õigesti valitud bronhodilataatorravi ei anna efekti 27.02.2017 64 SSMU, polikliinilise teraapia osakond.

Slaid 65

Stabiilse KOK-i ravi põhimõtted

6. Kombineeritud ravi ICS-il ja pika toimeajaga b2-adrenergilistel agonistidel on märkimisväärne lisaefekt kopsufunktsiooni ja KOK-i kliiniliste sümptomite kohta võrreldes iga ravimi monoteraapiaga. Suurim mõjuägenemiste sageduse ja elukvaliteedi kohta saadi KOK-iga patsientidel, kelle FEV1 oli alla 50% prognoositust. Neid ravimeid kirjutatakse eelistatavalt välja inhalaatoritena, mis sisaldavad nende fikseeritud kombinatsioone (formoterool/budesoniid = sümbikort, salmeterool/flutikasoonpropionaat = seretiid). 27.02.2017 65 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 66

Stabiilse KOK-i ravi põhimõtted

7. Pikaajaline kasutamine tablett GCS ei ole soovitatav süsteemse väljakujunemise ohu tõttu kõrvalmõjud. 8. KOK-i kõigil etappidel kõrge efektiivsusega omama kehalise väljaõppe programme, mis suurendavad koormustaluvust ning vähendavad õhupuuduse ja väsimuse raskust. 9. Pikaajaline hapniku manustamine (üle 15 tunni päevas) DN-ga patsientidele suurendab nende ellujäämist. 27.02.2017 66 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 67

KOK-i bronhodilataatorravi põhimõtted

1. Bronhodilataatorite eelistatud manustamisviis on sissehingamine. 2. Valik b2-adrenergiliste agonistide, antikolinergiliste ainete ja teofülliini vahel sõltub nende kättesaadavusest, patsientide individuaalsest tundlikkusest nende toime suhtes ja kõrvaltoimete puudumisest. KOK-i II-IV staadiumis ja eakatel patsientidel, kellel on kaasuvad kardiovaskulaarsed haigused (koronaararterite haigus, südamerütm, hüpertensioon jne), on esmavaliku ravimitena eelistatud antikolinergilised ravimid. Lühitoimelisi beeta2-agoniste ei soovitata regulaarseks kasutamiseks monoteraapiana. 3. Metüülksantiinid on efektiivsed KOK-i puhul, kuid kõrvalnähtude tekkimise võimaluse tõttu liigitatakse need teise valiku ravimite hulka. Ainult pikatoimelised teofülliinid mõjutavad KOK-i kulgu positiivselt. 27.02.2017 67 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 68

4. Regulaarne ravi pikatoimeliste bronhodilataatoritega (tiopropiumbromiid = Spiriva, salmeterool = Serevent, formoterool = Oxis, Foradil) on näidustatud mõõduka, raske ja üliraske KOK-i korral. 5. Mitmete bronhodilataatorite (nt antikolinergiliste ja lühiajaliste) kombinatsioon. toimivad β2-adrenergilised agonistid või pikatoimelised, antikolinergilised ja teofülliinid, b2-adrenergilised agonistid ja teofülliinid) võivad suurendada efektiivsust ja vähendada kõrvaltoimete tõenäosust võrreldes ühe ravimi monoteraapiaga. 6. KOK-i III ja IV staadiumis viiakse läbi nebulisaatorravi bronhodilataatoritega. 27.02.2017 68 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 69

Ascoril

Kiiresti, kohe esimesel päeval, leevendab see märja köha, mis on tingitud röga samaaegsest lahjendamisest, vähendades selle kleepumist bronhide seinale ja bronhide laienemist - bromheksiin lahjendab röga; – Guaifenesiin vähendab lima adhesiooni; – Salbutamool laiendab bronhe. 27.02.2017 69 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 70

Ravirežiim sõltuvalt KOK-i staadiumist (GOLD, 2003, koos täiendustega)

Kõik etapid: Riskifaktorite kõrvaldamine Iga-aastane vaktsineerimine gripivaktsiiniga Vajadusel sissehingamine ühega järgmistest: Atrovent 40 mcg, Berodual - 2 annust, Berotec - 200-400 mcg, salbutamool 200-400 mcg II, III ja IV etapp (aga mitte I etapis) Regulaarsed inhalatsioonid (Atrovent 40 mcg 4 korda päevas või Spiriva 18 mcg üks kord päevas ± Serevent 50 mcg kaks korda päevas või formoterool 12 mcg kaks korda päevas) ± suukaudne teofülliin 0,2-0,3 g kaks korda päevas või Berodual 2 annused 4 korda päevas või Serevent 50 mcg 2 korda päevas või formoterool 12 mcg 2 korda päevas ± teofülliin 0,2-0,3 g 2 korda päevas Taastusmeetmed 27.02.2017 70 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 71

III etapp ja IV (kuid mitte I ja II etapis) Regulaarsed inhalatsioonid (beklometasoon 1000-1500 mcg/päevas või budesoniid 800-1600 mcg/päevas või flutikasoon 500-1000 mcg/päevas Või seretiidi 50/250 mcg/päevas (1-2 korda) päevas) (või Symbicort 4,5/160 mcg (2-4 annust 2 korda päevas) iga-aastaste või sagedasemate ägenemistega viimase 3 aasta jooksul ja positiivse funktsionaalse vastusega (efektiivsust hinnatakse 6-12 nädala pärast, kasutades bronhodilataatoritesti) Rehabilitatsioonimeetmed 27.02.2017 71 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 72

KOK-i inhalatsioonravi

27.02.2017 72 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 73

Inhaleeritavate antikolinergiliste ravimite omadused

27.02.2017 73 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 74

Inhaleeritavate antikolinergiliste ravimite omadused 27.02.2017 74 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 75

Stabiilse KOK-i raviks kasutatavate peamiste inhaleeritavate bronhodilataatorite omadused

27.02.2017 75 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 76

Stabiilse KOK-i raviks kasutatavate peamiste inhaleeritavate bronhodilataatorite omadused 27.02.2017 76 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 77

Glükokortikoidid

Lühikesed kuurid (10-14 päeva) 30-40 mg süsteemsete steroidide kuurid - KOK-i ägenemise raviks (anamneesis haavandid, erosioonid, NK - IV 2 korda päevas) ICS - ei mõjuta bronhide läbilaskvuse progresseeruv vähenemine KOK-iga patsientidel Määratakse, kui FEV1 on alla 50% ja esineb sagedasi ägenemisi. Annused on keskmised ja suured. Flixotide 1000 mcg/päevas võib parandada patsientide elukvaliteeti ja vähendada raske ja üliraske KOK-i ägenemiste sagedust. Kombineeritud ravi ICS-i ja pikatoimeliste β2-adrenergiliste agonistidega (flutikasoonpropionaat/salmeterool = seretiid 500/50 mikrogrammi, 1 ing kaks korda päevas ja budesoniid/formoterool = symbicort 160/4,5 mg, 2 korda päevas) on efektiivne KOK-iga patsientidel. raske ja üliraske kulg. Pikaajaline 12-kuuline manustamine parandab bronhide läbilaskvust, vähendab sümptomite raskust, bronhodilataatorite vajadust, mõõdukate ja raskete ägenemiste esinemissagedust ning parandab patsientide elukvaliteeti võrreldes monoteraapiaga ICS-i ja pikatoimeliste β2-adrenergiliste ravimitega. agonistid. 27.02.2017 77 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 78

Mukolüütikumid (mukokineetika, mukoregulaatorid)

Soovitatav KOK-iga patsientidele, kellel on köha ja viskoosne röga. Ambroksool - 150 mg päevas 12 kuu jooksul - vähendab ägenemiste sagedust mõnel mõõduka raskusega KOK-iga patsientidel, kellel on rasked kliinilised sümptomid, suurendab a/b tungimist trahheobronhiaalne sekretsioon Fluimucil - 600-1200 mg päevas 3-6 kuud - vähendab kopsude hüperinflatsiooni ja KOK-i ägenemiste sagedust patsientidel, kes ei saa ICS-i. Antioksüdantne aktiivsus 27.02.2017 78 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 79

Hapnikravi

DN on KOK-iga patsientide peamine surmapõhjus. Hapnikravi on patogeneetiliselt põhinev ravimeetod. Ainus ravi, mis vähendab suremust. Näidustused pikaajaliseks hapnikraviks üliraske KOK-iga patsientidel (FEV1 alla 30% prognoositust või alla 1,5 l) 1. PaO2 alla 55% prognoositust, SaO2 alla 88% hüperkapniaga või ilma 2. PaO2 55 -60% normist, SaO2 89% pulmonaalhüpertensiooni, cor pulmonale dekompensatsiooniga seotud perifeerse turse või polütsüteemia korral (hematokrit üle 55%) 27.02.2017 79 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 80

Pikaajaline hapnikravi - vähemalt 15 tundi päevas, gaasi voolukiirus - 1-2 l/min (kuni 4 l/min). Hapnikuallikateks on surugaasiballoonid, hapniku kontsentraatorid ja vedelhapniku balloonid. Hapniku kohaletoimetamine - kasutades maske, ninakanüüle (hapniku-õhu segu 30-40% O2-ga). Hapnikravi ei tohi kunagi määrata patsientidele, kes jätkavad suitsetamist või kannatavad alkoholismi all. Enne ravimi väljakirjutamist veenduge, et ravimteraapia võimalused on ammendatud. 27.02.2017 80 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 81

Taastusravi

Rehabilitatsioon on KOK-iga patsientide individuaalse hoolduse multidistsiplinaarne programm, mille eesmärk on parandada nende füüsilist, sotsiaalset kohanemist ja autonoomiat. Taastusravi komponendid: 1. Füüsiline treening (kõndimine, vastupidavuse ja jõu suurendamine, veloergomeeter, hantlite tõstmine 0,2-1,4 kg) – 6-minutiline sammukatse. 8 nädalat, 10-45 min, 1-5 korda nädalas. 2. Patsientide koolitamine (energiasäästlikud tehnoloogiad – kuidas hingata, köhida, korralikult pesta). 3. Psühhoteraapia. 4. Tasakaalustatud toitumine(kehakaalu langus rohkem kui 10% 6 kuu jooksul või rohkem kui 5% viimase kuu jooksul ja eriti kaotus lihasmassi KOK-iga patsientidel seostatakse kõrge suremusega): kõrge kalorsusega dieet kõrge valgusisaldusega ja annusega füüsiline harjutus millel on anaboolne toime. Patsientide rühmad 6-8 inimest erineva profiiliga spetsialistide osavõtul 6-8 nädalat, 3 korda nädalas 27.02.2017 81 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 82

Kirurgia

1. Bullektoomia (bulloosne emfüseem koos pullidega suur suurus, mis põhjustab õhupuuduse, hemoptüüsi, kopsuinfektsioonide ja valu rinnus) – õhupuuduse vähenemine ja kopsufunktsiooni paranemine. 2. Operatsioonid kopsumahu vähendamiseks – eksperimentaalne palliatiivne, laialdaseks kasutamiseks ei soovitata 3. Kopsusiirdamine (FEV1 alla 25% prognoositust, PaCO2 üle 55% ja progresseeruv pulmonaalne hüpertensioon). Probleemid: doonorkopsu valik, operatsioonijärgsed tüsistused (USA-s on suremus 10-15%), kõrge hind (110-200 tuhat dollarit). 27.02.2017 82 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 83

Pulmonaalse hüpertensiooni ja cor pulmonale ravi

CHL – pulmonaalhüpertensioonist tulenevad muutused paremas vatsakeses (hüpertroofia, dilatatsioon ja düsfunktsioon), mis tekkisid mitmete kopsuhaigused, mis ei ole seotud esmase kahjustuse või kaasasündinud südamehaigusega. Need on raske ja üliraske KOK-i tüsistused 1. KOK-i optimaalne ravi 2. Pikaajaline hapnikravi (üle 15 tunni) 3. Diureetikumid (turse korral) 4. Digoksiin (ainult koos kodade virvendusarütmia ja sellega kaasnev vasaku vatsakese puudulikkus, sest südameglükosiidid ei mõjuta parema vatsakese kontraktiilsust ja väljutusfraktsiooni) Vastuoluline: vasodilataatorid (nitraadid, Ca antagonistid, AKE inhibiitorid) - vere hapnikusisalduse halvenemine ja arteriaalne hüpotensioon. Kuid Ca antagoniste (nifedipiin SR 30–240 mg päevas ja diltiaseem SR 120–720 mg päevas) võib kasutada raske pulmonaalse hüpertensiooniga patsientidel, kui bronhodilataatorid ja hapnikravi ei ole piisavalt tõhusad. 27.02.2017 83 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 84

KOK-i ägenemise põhjused

Esmane: hingetoru infektsioonid bronhide puu(sageli viiruslikud) Atmosfäärisaasteained Sekundaarne kopsupõletik Südamepuudulikkus, arütmiad PE Spontaanne pneumotooraks Kontrollimatu hapnikuravi Ravimid ( unerohud, trankvilisaatorid, diureetikumid jne) Ainevahetushäired (DM, elektrolüütide tasakaaluhäired jne) 27.02.2017 84 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 85

Madal toiteväärtus Muud haigused ( seedetrakti verejooks jne) Lõppstaadiumis haigus (hingamislihaste väsimus jne) KOK-i korduvate ägenemiste riskifaktorid: madal FEV1, suurenenud vajadus bronhodilataatorite ja kortikosteroidide järele, varasemad KOK-i ägenemised (viimase 2 aasta jooksul üle 3), varasem antibakteriaalne ravi ravi (peamiselt ampitsilliiniga), kaasuvad haigused (HF, krooniline neerupuudulikkus ja maksapuudulikkus) KOK-i ägenemise põhjused 27.02.2017 85 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 86

KOK-i ägenemiste etioloogia

Haemophilus Haemophilus influenzae – 13-46% Moraxellaсatarrhalis – 9-20% Streptococcus pneumoniae – 7-26% KOK-i tüsistunud ägenemine: Gr(-) enterobakterid P. aeroginosa penitsilliiniresistentsed S. pneumoniae-produtseerivad H-inlaktamaenseinzae. üldine: aeroobsed bakterid - 45% viirused - 30% "ebatüüpilised" bakterid - 5% mittenakkuslikud põhjused– 20% 27.02.2017 86 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 87

KOK-i ägenemise tüübid

Ägenemine on patsiendi seisundi halvenemine 2 või enama järjestikuse päeva jooksul, mis esineb ägedalt ja millega kaasneb suurenenud köha, röga eritumise mahu suurenemine ja/või selle värvuse muutus ning õhupuuduse ilmnemine/saastumine. Klassikalised kriteeriumid N.R.Anthonisena: õhupuuduse ilmnemine või süvenemine rögamahu suurenemine röga suurenenud mädanemine I tüüp: kõigi 3 märgi olemasolu II tüüp: 2 märgi olemasolu III tüüp: 1 märgi esinemine 27.02.2017 87 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 88

KOK-i lihtne (komplitseerimata) ägenemine: harvaesinevad ägenemised (alla 4 aastas) Esinevad alla 65-aastastel patsientidel Tõsised kaasuvad haigused puuduvad FEV1>50% prognoositud väärtustest. KOK-i tüsistuste ägenemine: vanus ≥65 aastat ja/või FEV1

Slaid 89

Ägenemise raskusaste:

Kerge – leevendab intensiivistunud bronhodilataatorravi, ei vaja patsiendi hospitaliseerimist Mõõdukas – haiglaravi vajadus Raske – kaasnevad ARF-i sümptomid (PaO2 45 mm Hg, RR>25, hingamislihaste talitlushäired) Ägenemise retsidiiv KOK – KOK-i ägenemise sümptomite püsimine või süvenemine järgmise 14 päeva jooksul pärast selle algust, hoolimata ravist 27.02.2017 89 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 90

KOK-i ägenemisega patsientide ambulatoorse ravi taktika

Laboratoorse kontrolli ja instrumentaalse monitooringu standard: 1. CBC 2. Rindkere röntgen 3. Üldine röga analüüs 4. Röga bakterioskoopiline uuring 5. Bakterioloogiline uuring röga (vastavalt näidustustele) 6. EKG 7. Spiromeetria 8. Tippvoolumõõtmine 27.02.2017 90 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 91

Ägenemiste ravi

Inhaleeritavad Inhaleeritavad bronhodilataatorid (eriti lühitoimelised β2-agonistid koos AChE-ga või ilma) (Tõendus A). Süsteemsed kortikosteroidid (tõendus A). Antibiootikumid vastavalt näidustustele (tõendus B). Mitteinvasiivne mehaaniline ventilatsioon (tõend A). 27.02.2017 91 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Slaid 92

Teraapia algoritm

1. Bronhodilataatorid – kasutatava bronhodilataatori sageduse ja/või annuse suurendamine. Kui seda pole varem kasutatud, lisage antikolinergilised ravimid. Eelistatakse kombineeritud bronhodilataatoreid - Berodual. Kui inhalatsioonivorme ei ole võimalik kasutada või kui sellest ei piisa tõhus kasutamine bronhodilataatorid ja glükokortikoidid - võimalik välja kirjutada teofülliini preparaate 2. GCS - FEV1 jaoks

Slaid 93

Näidustused KOK-i ägenemisega patsientide hospitaliseerimiseks haiglas

Sümptomite intensiivsuse märkimisväärne suurenemine (näiteks õhupuuduse äkiline tekkimine rahuolekus) Raske KOK-iga patsiendi ägenemine Uute sümptomite ilmnemine (tsüanoos, perifeerne turse) Sümptomid ei parane vastusena esmasele ägenemise ravile Uus arütmiad Diagnostikaraskused Vanem vanus Ebapiisavad ravivahendid kodus 27.02.2017 93 SSMU, polikliinikuteraapia osakond

Slaid 94

KOK-i ägenemise medikamentoosne ravi

Hapnik-bronhodilataatorid nebulisaatori kaudu: Atrovent 0,5 mg (40 tilka) intervalliga 2–4–6 tundi, salbutamool 2,5 mg (Berotec 1 mg = 20 tilka) intervalliga 30 minutit kuni 4–6 tundi, Berodual 2,0 ml ( 40 tilka) intervalliga 2-4-6 tundi GCS: IV esimese 48 tunni jooksul või suukaudselt: metüülprednisoloon 40-80 mg või hüdrokortisoon 100-200 mg iga 6 tunni järel, prednisoloon 30-40 mg päevas suukaudselt, budesoniid 2 mg iga 6-12 tunni järel läbi nebulisaatori (mitte rohkem kui 2 nädalat) Eufillin IV: küllastusannus 5 mg/kg 30 minutit, seejärel säilitusannus - 0,4-0,5 mg/kg/h Antibakteriaalne ravi Hepariin subkutaanselt (5000 tuhat ühikut 2-3 korda päevas, enoksapariin 40 mg 1 kord päevas) Kaasnevate haiguste ravi Mitteinvasiivne ventilatsioon Invasiivne ventilatsioon 27.02.2017 94 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

KOK-i ägenemisega patsientide haiglast väljakirjutamise kriteeriumid

Inhaleeritavate bronhodilataatorite vajadus mitte rohkem kui iga 4 tunni järel Patsiendi võime ruumis iseseisvalt liikuda Patsient suudab süüa ja magada ilma sagedaste ärkamisteta õhupuuduse tõttu Kliiniline stabiilsus 24 tunni jooksul Stabiilsed arteriaalse vere gaasi väärtused 24 tundi tundi Patsient saab täielikult aru õigest raviskeemist, võttes ravimeid Patsiendi edasise jälgimise küsimused lahendati 27.02.2017 100 SSMU, polikliinilise teraapia osakond

Vaadake kõiki slaide

Slaid 1

Slaidi tekst:

Krooniline bronhiit Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

Sisehaiguste propedeutika

Slaid 2

Slaidi tekst:

Krooniline bronhiit

Krooniline bronhiit on bronhipuu difuusne progresseeruv kahjustus, mis on põhjustatud hingamisteede pikaajalisest ärritusest ja põletikust.

Bronhiit loetakse krooniliseks, kui patsient köhib röga välja vähemalt kolm kuud aastas kahe aasta jooksul, välja arvatud muud bronhopulmonaarse aparatuuri haigused.

Slaid 3

Slaidi tekst:

Kroonilist bronhiiti iseloomustab limaskesta sekretoorse aparaadi ümberkorraldamine koos kvantitatiivsete ja kvalitatiivsete muutustega bronhide sekretsioonis koos degeneratiivsete-põletikuliste ja sklerootiliste muutustega bronhide seinas.
Sellega kaasneb hüpersekretsioon, bronhide puhastusfunktsiooni häired koos köhimise ja rögaeritusega ning väikeste bronhide mõjul õhupuudus

Slaid 4

Slaidi tekst:

Mehed haigestuvad sagedamini
Haigus areneb vanuses 20 kuni 40 aastat
Haigus jääb pikaks ajaks varjatuks, maksimaalsed ilmingud esinevad 50–70 aasta vanuses.
Esineb 3-8% täiskasvanud elanikkonnast

Slaid 5

Slaidi tekst:

kroonilise bronhiidi riskifaktorid

www.goldcopd.org

Slaid 6

Slaidi tekst:

Kroonilise bronhiidi patogenees

Struktuursed muutused limaskestas (pokaalrakkude hüperplaasia, epiteeli metaplaasia ja atroofia, trahheobronhiaalnäärmete hüpertroofia)

Suurenenud bronhide lima hulk (hüperkrinia),
Muutused selle reoloogilistes omadustes (diskrimineerimine),
Mukotsiliaarse kliirensi häired,
Vähenenud kohalik immuunsus (interferooni, lüsosüümi, pindaktiivse aine, alveolaarsete makrofaagide fagotsüütilise aktiivsuse vähenemine, neutrofiilide arvu suurenemine)

Mikroorganismide koloniseerimine ja
hingamisteede infektsiooni aktiveerimine

Bronhide limaskesta põletik

Slaid 7

Slaidi tekst:

Võtmehetk patogenees - kroonilise põletiku teke,
mille morfoloogiline marker on NEUTROFIILID (rögas)

Slaid 8

Slaidi tekst:

Bronhiaobstruktsiooni mehhanismid

PÖÖRDATAV
Bronhospasm
Bronhide limaskesta põletikuline turse
Hingamise takistus. lima teed

PÖÖRDAMATU
Sklerootilised muutused bronhide seintes
Väikeste hingamisteede väljahingamise kollaps. emfüseemi tekkest tingitud rajad

Slaid 9

Slaidi tekst:

Kroonilise bronhiidi klassifikatsioon

Vastavalt funktsionaalsetele omadustele (võttes arvesse õhupuuduse olemasolu, FEV1 näitajaid):
1. Mitteobstruktiivne
2.Obstruktiivne
Vastavalt põletiku esinemise ja raskusastme kliinilistele ja laboratoorsetele omadustele:
1. Katarraalne
2. Limamädane
3. Mädane
Vastavalt haiguse faasile:
1. Ägenemine
2.Remissioon
Bronhiaobstruktsiooni tüsistuste korral:
1. Krooniline cor pulmonale
2. Hingamisteede (kopsu) puudulikkus

Slaid 10

Slaidi tekst:

Krooniline bronhiit (arengumehhanism)

Mitteobstruktiivne
Mõjutatud on kesksed hingamisteed
Bronhiaobstruktsioon on pöörduv

Obstruktiivne
On mõjutatud
perifeersed hingamisteed
Bronhiaobstruktsioon on pöördumatu ja progresseeruv
kopsuemfüseem, pneumoskleroos, kopsupuudulikkus pulmonaalne hüpertensioon, cor pulmonale

Slaid 11

Slaidi tekst:

Kroonilise mitteobstruktiivse bronhiidi kliinik

Köha (hommikune köha vähese rögaga; ägenemise ajal limaskestade mädane ja mädane röga, halb enesetunne, higistamine, tahhükardia, väike palavik, õhupuudus)
Kopsude auskultatsioonil ilmneb vesikulaarne hingamine; ägenemise ajal - kuiv "sumin" ja vaikne niiske räige
Füüsilise aktiivsuse rikkumisi pole

Slaid 12

Slaidi tekst:

Mitteobstruktiivse bronhiidi ravi põhimõtted

Riskitegurite kõrvaldamine, suitsetamisest loobumine
Ägenemise korral - antibiootikumid, mukolüütikumid, bronhodilataatorid

Slaid 13

Slaidi tekst:

Krooniline obstruktiivne bronhiit

Halb prognoos õhupuuduse progresseerumise, sümptomite tõttu hingamispuudulikkus, emfüseem ja "cor pulmonale" areng

Hetkel krooniline. obstruktiivne bronhiit on seotud kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) mõistega

Slaid 14

Slaidi tekst:

KOK: määratlus

KOK on haigus, mida iseloomustab mittetäielikult pöörduv õhuvoolu piiramine (bronhiaalne obstruktsioon), mis on tavaliselt progresseeruv ja põhjustatud kopsukoe põletikulisest vastusest kokkupuutele patogeensete osakeste või gaasidega.

KULD, uuendatud 2015

Slaid 15

Slaidi tekst:

KOK: levimus maailmas

KOK-i levimus maailmas on ~1% elanikkonnast ja üle 40-aastastel kuni 10%.
Sageli on KOK aladiagnoositud – avastatakse vaid 25-30% juhtudest.
KOK-i levimus kasvab pidevalt.

Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004;
Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001; WHO, 2002

Slaid 16

Slaidi tekst:

Kuigi KOK-i levimus meestel on endiselt kõrgem kui naistel, suureneb KOK-i esinemissagedus naiste seas kiiremini, lähenedes meeste levimusele

Levimus (%)

Naised

Mehed

Soriano et al. Rindkere 2000; 55: 789-94 UK GPRD, 1990–1997.

QPRD – 3,4 miljonit patsienti

Slaid 17

Slaidi tekst:

Faktid naiste tervise kohta Venemaal

19% naistest on vastuvõtlikud halb harjumus suitsetamine. Prognoosi kohaselt hakkab mõne aja pärast Venemaal suitsetama 40% naistest.
Kolmandik 15-16-aastastest tüdrukutest suitsetab.
Naistel on väiksem tõenäosus suitsetamisest loobuda ja naiste nikotiiniasendusravi on vähem tõhus.

Slaid 18

Slaidi tekst:

KOK: suremus

1990. aastatel. KOK oli maailmas surmapõhjuste hulgas 5. kohal ja aastal 4. kohal arenenud riigid.
2020. aastaks on KOK-st 3. peamine surmapõhjus ja see põhjustab 4,7 miljonit surmajuhtumit aastas.

ERS/ELF. Euroopa kopsude valge raamat 2003; Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004. Murray CJ et al., 1997; Murray CJ et al., 2001.

Slaid 19

Slaidi tekst:

Slaid 20

Slaidi tekst:

KOK: suitsetamise roll

20. sajandi algus

KOK-i peamine põhjus on suitsetamine.
2006 – maailmas suitsetab umbes 1,1 miljardit inimest
2025 – maailmas hakkab suitsetama 1,6 miljardit inimest
WHO, 2002

Slaid 21

Slaidi tekst:

KOK: mitmekomponentne haigus

Hingamisteede põletik

Mukotsiliaarne düsfunktsioon

Bronhiaobstruktsioon

Süsteemi komponent

www.goldcopd.org

Slaid 22

Slaidi tekst:

Bronhiaobstruktsioon

Bronhide silelihaste kokkutõmbumine
Suurenenud kolinergiline toon
Bronhide hüperreaktiivsus
Elastse "raami" kaotus

Parenhümaalne "raamistik", mis "venitab" bronhe ja hoiab ära nende kokkuvarisemise

Parenhüümi "raamistiku" kaotus - kalduvus bronhide kokkuvarisemisele, eriti väljahingamise faasis

Slaid 23

Slaidi tekst:

Põletik
hingamisteed

Põletikuliste rakkude arvu suurenemine
Põletikuliste vahendajate aktiveerimine
Koe hävitavate ensüümide aktiivsuse suurenemine
Limaskesta turse

Neutrofiil-
põhirakk põletik
KOK-i jaoks

KOK: patofüsioloogia tunnused

Slaid 24

Slaidi tekst:

KOK: patofüsioloogia tunnused

Struktuursed muutused hingamisteedes

Alveoolide hävitamine
Epiteeli kihi paksenemine
Näärmete hüpertroofia
Pokaalrakkude muutused
Hingamisteede fibroos

Emfüseem

Õhurakkude suuruse suurenemine alveoolide hävimise tõttu - gaasivahetuse pinna vähenemine

Slaid 25

Slaidi tekst:

KOK: patofüsioloogia tunnused

Mukotsiliaarne düsfunktsioon

Suurenenud lima sekretsioon
Suurenenud lima viskoossus
Lima transpordi aeglustumine (kliirens)
Limaskesta kahjustus

H. influenzae infektsioon

Cilia

Bakterid

Kahjustatud ripsmed

Slaid 26

Slaidi tekst:

KOK: patofüsioloogia tunnused

Süsteemi komponent

Düsfunktsioon skeletilihased(kaasa arvatud hingamislihased
Vähenenud lihasmass ja KMI
Osteoporoos
Aneemia
Suurenenud risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse

Similowski et al., Eur Respir J 2006; 27: 390-396; Sin jt. Am J Med. 2003; 114: 10–14; Sin jt. Rind 2005; 127: 1952-59

KOK-i põletik on süsteemne, mõjutades paljusid elundeid ja kudesid (hüpokseemia,
hüperkapnia,
pulmonaalne hüpertensioon,
"kopsu süda")

Slaid 27

Slaidi tekst:

www.goldcopd.org

Slaid 28

Slaidi tekst:

KOK: objektiivne uuring

Tsentraalne tsüanoos
Tünnikujuline rindkere laiendatud roietevahedega
Osalemine abilihaste hingamistegevuses
Hingamissagedus puhkeolekus >20/min
Turse alajäsemed(parema vatsakese puudulikkuse tõttu)
Maksa prolaps palpatsioonil
Südame nüri tsooni ahenemine löökpillide ajal
Hingamishelide vähendamine
Kuiv vilistav hingamine vaikse hingamise ajal
Summutatud südamehääled emfüseemi tõttu

KOK-i objektiivseid tunnuseid ei pruugi olla!
Need tekivad tavaliselt pärast olulist kopsufunktsiooni kahjustust ja võivad hõlmata:

Slaid 29

Slaidi tekst:

SPIROMEETRIA

Diagnoosi kinnitamiseks ja haiguse tõsiduse määramiseks on vajalik spiromeetria

www.goldcopd.org

Slaid 30

Slaidi tekst:

Spiromeetria
Bronhiaobstruktsiooni pöörduvuse hindamine
Rindkere röntgen (teiste hingamisteede haiguste välistamiseks)
Arteriaalse vere gaasianalüüs
α1-antitrüpsiini taseme määramine
Röga uuring

Täiendavad uurimismeetodid

www.goldcopd.org

Slaid 31

Slaidi tekst:

Spiromeetria

www.goldcopd.org

Slaid 32

Slaidi tekst:

Obstruktsiooni pöörduvuse uuring (bronhodilataatori test)

Ettekande kirjeldus Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus slaididel

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) Morbus pulmonum obstructivus chronicus Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)

KOK on iseseisev nosoloogiline vorm, millel on vastavad etapid, millel on oma funktsionaalne, kliiniline ja morfoloogilised omadused. KOK peegeldab täpsemalt patoloogia olemust, mille puhul kopsu respiratoorne osa muutub suuremal määral kui bronhid. KOK-i kutsub esile põletikuline reaktsioon (erineb astmast), mis esineb olenemata haiguse raskusastmest. KOK-i patogeneetilised protsessid: hingamisteede obstruktsioon - CB (suurte-keskmiste bronhide kahjustus); bronhioliit (väikeste kõhreliste bronhide progresseeruv põletik ja fibroos koos nende obstruktsiooni ja õhuvoolu piiramisega) kopsuemfüseem (EL) - alveoolide seinte ja nende kinnituste hävimine terminaalsete bronhioolide seintele. kopsuvälised muutused (osteoporoos, aneemia, müopaatia jne) KOK-i komplitseerivad järkjärgulised ja püsivad: bronhide läbilaskvuse vähenemine, kopsude õhulisuse suurenemine; kroonilise hingamispuudulikkuse (CRF) sagenemine ja kroonilise kopsu südamehaiguse (CHP) teke.

KOK BA skeem – täielikult pöörduv bronhide obstruktsioon! Obstruktsioonita CB ja EL-ga patsiendid ei kuulu KOK-i! 1. CB + EL koos obstruktsiooniga, esinevad tavaliselt koos. 2. astmahaiged + kroonilise haiguse sümptomid (KOK-i astmaatiline vorm). 3. 4. CB + EL + BA ja obstruktsiooni mittetäieliku pöörduvusega patsiendid.

KOK-i etioloogia (riskifaktorid) Eksogeenne (juhtiv): 1. Pikaajaline ja intensiivne suitsetamine (erikaal > 90%). 2. Õhusaaste agressiivsete, kahjulike tööstuslike saasteainetega. 3. Nakkustekitajad. Endogeenne: 4. α 1 -antitrüpsiini tõsine defitsiit: bronhide hüperreaktiivsus; vanus > 45 aastat; ENT-organite sagedased või kroonilised haigused; sagedased ägedad hingamisteede infektsioonid, äge bronhiit, kopsupõletik; ripsmete, alveolaarsete makrofaagide geneetiliselt määratud defektid, bronhide lima kvalitatiivsed muutused; perekondlik kalduvus kroonilistele bronhopulmonaarsetele haigustele (KOK ei ole pärilik!); madal elatustase, kehv toitumine; pikaajaline alkoholi kuritarvitamine. Tegurid 1, 2, 3, 4 on KOK-i tekkes tingimusteta, teised aga tõenäolised. KOK-i teket soodustavad tegurid on tavaliselt kombineeritud (in puhtal kujul on haruldased).

KOK-i patofüsioloogia peamised komponendid: hingamisteede põletik (neutrofiilide ladestumine neis - "pearakk") koos vabanemisega suur kogus põletikueelsed tsütokiinid; mukotsiliaarse transpordi häired, hingamisteede obstruktsioon, struktuurimuutused neis (ümberkujunemine) koos kopsu parenhüümi kahjustusega, süsteemsed toimed (endokriinsete ja skeletilihaste talitlushäired, aneemia, osteoporoos, kehakaalu langus). KOK-i põletiku kompleksmehhanismi 2 peamist protsessi: bronhide obstruktsiooni kahjustus; tsentrilobulaarse EL areng.

KOK-i evolutsiooni käigus hingamisteede infektsioon ei ole selle kujunemise peamine põhjus. Tinglikult saab eristada kahte haiguse arenguperioodi: esialgne - mitteinfektsioosne (patogeneesis domineerivad eksogeensed riskitegurid - saasteainete mõjul tekivad eelsoodumusega isikutel muutused hingamisteede struktuuris, kopsukoes, röga reoloogias). ja lokaalne bronhide kaitse) ja hiline nakkav: bronhide kliirensi halvenemise tõttu (bronhide loomuliku vastupanuvõime vähenemine) levib põletikuline protsess distaalsetel bronhidel (neis hõõgub pidevalt infektsioon, eriti sekundaarse bronhektaasia tekkepiirkondades).

KOK-i obstruktsiooni mehhanismid: Pöörduvad: bronhide limaskesta ja submukoosse põletikuline turse (infiltratsioon); ummistus liigse lima tõttu; bronhospasm. Hiljem (haiguse evolutsiooni käigus) kaob pöörduv komponent ja tekib pöördumatu obstruktsioon, mille põhjuseks on: väikeste kõhreliste bronhide väljahingamise kollaps väljahingamisel samaaegse EL-i tõttu; bronhide valendiku stenoos, deformatsioon ja obliteratsioon; fibroplastilised muutused bronhide seinas.

KOK-i arengu 4 etappi: 1. etapp. Haigusohu olukord: ekso- ja/või endogeense AH mõju terve inimene, mis võib põhjustada "lünki" hingamisteede lokaalses kaitses. 2. etapp. Haiguseelne seisund - patoloogilise protsessi sümptomid ilmnevad erinevaid valikuid: harjumuspärane suitsetaja köha; köha kokkupuutest ärritavate aerosoolidega; köha, mis on tingitud nõrgenenud drenaažist ja nina kalorifunktsioonist; ebamugavustunne hingamisel (bronhospasm) kokkupuutel ärritavate aerosoolidega ja ümbritseva õhu temperatuuri muutumisel; ägeda bronhiidi pikaajaline või korduv kulg. 3. etapp (40-50 aastaselt). Ulatuslik KOK-kliinik sümptomite triaadiga: köha ja röga (liigne bronhide sekretsiooni tootmine), õhupuudus (väikeste bronhide progresseeruva obstruktsiooni ja kopsude ülepaisumise tõttu ägenemise ajal). Tõenäoliselt võib KOK alata juba lapsepõlves (perioodiliste infektsioonide taustal, passiivne kokkupuude tubakasuitsuga). KOK-i järkjärguline areng ja suured kompensatsioonivõimalused noor keha aitab kaasa asjaolule, et kliinilised sümptomid ilmnevad 40 aasta pärast. 4. etapp. Infektsioonist põhjustatud KOK-i tüsistuste teke (sekundaarne kopsupõletik, kopsuabstsess, trahheobronhiaalne düskineesia) ja haiguse areng - bronhiit pneumoskleroos, PH ja krooniline pulmonaalne hüpertensioon koos rütmihäiretega, pneumotooraks, patoloogiline öine apnoe, raske DN (vastavalt kiirusele arengust jaguneb see - ARF, mis ilmneb mitme tunni jooksul ägenemise ajal ja CHF, mis areneb paljude aastate jooksul), hemoptüüs, CHF, PE (avastatud lõigul kolmandikul KOK-i patsientidest), pneumotooraks või lobe atelektaas.

CB klassifikatsioon (ICD-10) J. 41. Lihtne, mukopurulentne (suurte bronhide kahjustus ja õhupuuduse puudumine). J. 42. Ei ole määratud CB-ks (bronhiit, trahheiit, trahheobronhiit), välja arvatud: CB, KOK, emfüseem-bronhiit, lihtne ja mukopurulentne CB). J. 43. Primaarne kopsuemfüseem välja arvatud: sissehingamise tõttu keemilised ained, gaasid, suits; kompenseeriv, interstitsiaalne COB taustal: traumaatiline, emfüseem, bronhiit. J. 44. KOK (väikeste bronhide kahjustus ja õhupuuduse domineerimine) - KOK + EL, bronhide pideva obstruktsiooniga astma. Välja arvatud: BA pöörduva bronhiaalobstruktsiooniga, bronhektaasia, CB (J. 41), EL (J. 43).

KOK-i kliinilised ilmingud on erinevad. Esimesed sümptomid on püsiv õhupuudus koos FN-ga (haiguse "stigma") ja köha ning haiguse progresseerumisel ilmnevad hiljem ka muud ilmingud (nt vilistav hingamine või valu rinnus). KOK-i korral on üsna väljendunud kliinilised sümptomid- õhupuudus ja vilistav hingamine (mis süveneb progresseerumisel), köha (sageli ebaproduktiivne), pikaajaline väljahingamine, valu rinnus (põhjustatud roietevaheliste lihaste isheemiast; mõnikord seotud südame isheemiatõve või bronhogeense vähiga), kaalulangus, naha turse pahkluud, sage "talvine bronhiit", piiratud töövõime ja elukvaliteedi langus. KOK-i sümptomid on episoodilised ja süvenevad ägenemise ajal (süvenevad produktiivne köha, õhupuudus ja vilistav hingamine).

KOK-i ägenemine on äge, episoodiline märkimisväärne seisundi halvenemine (≥ 3 päeva), mis kajastub haiguse stabiilse kuluga ja millega kaasnevad: suurenenud hingamisteede põletik, obstruktsioon (FEV 1 langeb >20% tavapärasest) ja sümptomid - õhupuudus (mõnikord ilmneb puhkeolekus), röga eritumise mahu suurenemine ja mädanemine (Antoniseni sõnul viitab nende 3 märgi olemasolu tõsine ägenemine, ja 2 - mõõdukas), samuti - suurenenud köha, vähenenud igapäevane jõudlus, kehatemperatuuri tõus (ilma ilmne põhjus), RR või HR tõus >20% algtasemest ja vajadus muuta tavalist raviskeemi. Sageli täheldatakse palavikku, ägedate hingamisteede viirusnakkuste ilminguid ja pahkluude turset. FEV 1 languse määr on korrelatsioonis ägenemiste sagedusega aastas – suurema arvu ägenemiste arvuga patsientidel oli FEV 1 langus suurem (ja elukvaliteet halvenes). KOK-i ägenemiste tüübid: lihtne (patsiendi vanus 4 korda aastas ja FEV 1>50%) ja komplitseeritud (patsiendi vanus >60 a, kaasuvad haigused, ägenemise sagedus >4 r/g, FEV 1<50%, применялись ГКС и АБ в последние 3 мес); легкое, средней степени тяжести (лечится в стационаре), тяжелое (признаки ОДН р. О 2 25/мин) и рецидивирующее (утяжеление симптоматики в течение 14 дней, несмотря на проводимое лечение); инфекционно-зависимое (до 80% случаев) и неинфекционное. В трети случаев обострение вызвано респираторными вирусами.

KOK-i klassifikatsioon (“GOLD”, 2003) raskusastme järgi I staadiumis iseloomustavad tunnused – kerge FEV 1 /FVC<70%; O ФВ 1 ≥ 80%; хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда; м. б. одышка при ФН; больной может не замечать, что функция легких у него нарушена II — средне-тя желая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 50%≤ O ФВ 1 <80%; хронический кашель и продукция мокроты — обычно (они многие годы предшествуют обструкции бронхов); симптомы прогрессируют; больные обращаются за медицинской помощью из-за типичной одышки при ФН и обострений III – тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 30%≥ O ФВ 1 <50%; хронический кашель и продукция мокроты обычно; нарастают одышка (ограничивающая дневную активность), цианоз и число обострений; снижается качество жизни IV — крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; O ФВ 1 <30% или <50% в сочетании с хронической ДН (одышка и цианоз в покое) и/или ХСН по ПЖ типу. Качество жизни резко ухудшено. Обострения могут быть опасными для жизни.

CB diagnoosimine 1. Anamnees (+ riskitegurite hoolikas arvestamine). 2. Kliinik (bronhide obstruktsiooni kontrollimine, EL-i olemasolu ja väljahingamise ajal nägemine). KOK-i diagnoos tehakse kliiniliselt ja anamnestiliselt. Diagnoosimise oluline komponent on haiguse progresseerumise ja füüsilise funktsiooni vähenemise näitaja). Hingeldus süveneb (aja jooksul süveneb), püsib (märgitakse iga päev), süveneb treeningu või hingamisteede infektsiooni korral 3. Laboratoorsed andmed: spiromeetria (↓FEV 1 + testid bronhodilataatoritega) bronhide obstruktsiooni kontrollimiseks; vereanalüüs (leukotsütoos, ESR-i ja HB suurenemine sagedase aneemia välistamiseks); tase a 1 -antiproteaas; arteriaalse vere gaasid (hüpokseemia tuvastamine - pa. O 2< 60 мм рт. ст.) иногда пульсоксиметрия; анализ мокроты; рентгенологическое обследование грудной клетки (рентгенологический диагноз ХОБЛ не ставят!); ЭКГ и Эхо. КГ; Бронхоскопия (характер и степень выраженности эндобронхита)

KOK-i diferentsiaaldiagnoos on haiguste rühmaga, millega kaasneb köha koos röga ja õhupuudusega: astma (KOK ja astma võib kombineerida! Sagedamini seostatakse KOK-i astmaga); bronhiaalvähk; pneumokonioos; bronhoektaasia; difuusne oblitereeriv bronhioliit; tsüstiline fibroos; kopsutuberkuloos; gastroösofageaalne reflukshaigus; CHF raske LV düsfunktsiooniga.

KOK-i ravi eesmärgid on vältida bronhopulmonaarse funktsiooni ja sümptomite edasist halvenemist; difuusse bronhikahjustuse progresseerumise kiiruse vähendamine; TfN suurenemine; KOK-i ägenemiste sageduse vähendamine ja remissioonide pikendamine; Tüsistuste ennetamine ja ravi nende ilmnemisel; elukvaliteedi parandamine ja suremuse vähendamine. Ravi 2 etappi: taktikaline - ägenemise aktiivne ravi; strateegiline - järgnev pikaajaline baasravi koos füüsilise taastusraviga kuni stabiilse remissiooni saavutamiseni. KOK-i ravi on kompleksne: RF-de (bronhide ärritavad ained) kõrvaldamine (või toime vähendamine); bronhodilataatorite, AB ja GCS kasutamine (põletiku vähendamiseks); immunomodulaatorid ja vaktsineerimine; CDN-i korrigeerimine (pikaajaline hapnikuravi); taastusravi (sh hingamislihaste treening).

3 rühma bronhodilataatoreid - KOK-i põhiravi: antikolinergilised ravimid (1. rea ravimid); Iβ2-AG lühi- ja pikatoimeline; teofülliinid. Ravi eesmärgiks on ägenemiste vältimine, bronhide valendiku taastamine algsele tasemele ja FEV 1 tõstmine. KOK-i ravi sarnaneb astmaga, kuid enesetunde paranedes ravi astmeliselt ei vähene, nagu astma puhul. KOK-i korral on antikolinergiliste ravimite (toimivad valdavalt suurtele bronhidele) mõju ja Iβ 2 -AG kasutamise mõju väiksem (toimib peamiselt väikestele bronhidele) kui BA korral.

Ettenähtud: aerosool tiotroopiumbromiid (TB) (pika toimeajaga - 1 r / päevas läbi hommikuse handhaleri, bronhodilataator oleneb annusest ja kestab 24 tundi) või ipratroopiumbromiid (IB) koos vahetükiga (lühitoimeline). 1-2 pihustust 3-4 r / päevas;< 12 вдохов/сут). Лучше назначать бронхолитик в небулайзере, повышающем на 40% доставку аэрозоля в дыхательные пути (особенно при тяжелом ХОБЛ с утомлением дыхательных мышц). (+) ТБ и ИБ (по сравнению с Иβ 2 -АГ): больше терапевтический коридор и период действия ~ 5 -6 ч (хотя начинают действовать медленнее, через 30 мин), сохранение активности при многолетнем приеме, нет кардиотоксического действия. ТБ и ИБ — высокоэффективны у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит Иβ 2 -АГ) для длительной и многолетней терапии ХОБЛ (к ним не развивается тахифилаксия). При средней тяжести ХОБЛ назначают постоянно бронходилататоры длительного действия (ТБ). Более сильный аэрозольный бронходилятатор — беродуал (комбинация фенотерола с ИБ), 1 -2 ингаляции, 3 -4 р/сут.

Selektiivsed Iβ 2 -AG-d (fenaterool, salbutamool, terbutaliin) stimuleerivad β-adrenergilisi retseptoreid (nende maksimaalne tihedus määratakse väikeste ja keskmiste bronhide tasemel) ja lõdvestavad bronhide silelihaseid; vähendada hingamisteede hüperreaktiivsust, vahendajate sekretsiooni nuumrakkudest, sekretsiooni teket bronhides ja nende limaskesta turset; kiirendada MCT-d ja leevendada patsiendi sümptomeid (vähendada bronhospasmist tingitud õhupuudust). Erinevalt astmast on KOK-i korral episoodiline õhupuudus seotud füüsilise funktsiooniga. Enamik KOK-iga patsiente vajab pidevat ravi bronhodilataatoritega, mistõttu lühitoimeliste Iβ 2 -AG-de kasutamine ei ole rahuldav – neid tuleb sageli sisse hingata ja nendest tekib kiiresti sõltuvus (tahhüfülaksia). Iβ2-AG-del puudub tõeline põletikuvastane toime ja need ei mõjuta lima tootmist. Neid määratakse "nõudmisel", ka vahetükiga, väikestes annustes (3-4 r / päevas), mille puhul kardiotoksiline toime (müokardi hapnikuvajaduse järsk tõus, tahhükardia, arütmiad), hüpokaleemia ja käte värinad on väga haruldased. . Iβ 2 -AG toime on kiire (4-8 minuti pärast) ja kestus on 3-6 tundi. Bronhodilataatori valik tehakse pärast selle mõju hindamist FEV 1-le – 15 minuti pärast peaks algtasemest tõusma >20% (sel juhul loetakse test positiivseks). Kui obstruktsiooni pöörduvus on tõestatud (tavaliselt tuvastatakse see kolmandikul KOK-iga patsientidest), siis on Iβ 2 -AG määramine õigustatud. KOK-iga patsientidele määratakse bronhodilataatorid vähemalt 7 päevaks. KOK-i regulaarseks raviks kasutatakse tavaliselt efektiivsemaid pikatoimelisi Iβ 2 -AG-sid (salmeterool, formoterool, 1 pauk, 2 korda päevas), mis tagavad kogu päeva bronhokonstriktsiooni ja pikemas perspektiivis vähendavad ägenemiste sagedust. haigus.

GCS võtmise näidustused on püsiv bronhiaalne obstruktsioon (FEV 13 korda viimase 3 g jooksul), mis on halvasti kontrollitud maksimaalsete bronhodilataatorite annuste võtmisega, positiivne reaktsioon GCS-le (FEV tõus 1>15% algtasemest), rasked episoodid. bronhide obstruktsioon ajaloos. Esialgu on ette nähtud vahetükiga ICS (need on vähem tõhusad kui suukaudsed vormid): Ingacort, bekotiid, budesoniid, flutikasoon - 1 hoovus 3-4 korda päevas (maksimaalne annus 800 mcg). Ravi kestus 2 nädalat kuni 10 kuud. Kui (+) efekt ilmneb, vähendatakse annust järk-järgult. ICS-il pole nii väikestes annustes peaaegu mingeid kõrvaltoimeid. Haiglas määratakse GCS (30-40 mg prednisolooni) kõigile raske ägenemisega patsientidele (iv või suukaudselt), vastunäidustuste puudumisel 10 päevaks. Integreeritud lähenemine KOK-i ravile tagatakse kombineeritud aerosoolravi pikaajalise manustamisega salmeterooliga (pika toimeajaga Iβ 2-AG, 2 korda päevas, 50 mcg) flutikasooniga (ICS 500 mcg, 2 korda päevas) või seretiid (salmeterool + beklametasoon) või Symbicort (formoterool + budesoniid). Pärast kogu ravimiarsenali kasutamist kasutatakse lühikeseks katsekuuriks suukaudseid kortikosteroide: esimesed 7–14 päeva prednisolooni annuses 20–40 mg päevas, seejärel vähendatakse annust kiiresti 10 mg-ni ja 2 nädala pärast. kortikosteroidid on "läinud". See võimaldab tuvastada olulise astmakomponendiga patsiente, kiirendada ägenemisest taastumist ja säilitada olulisel osal patsientidest sümptomite madal tase.

KOK-i raskusastmest sõltuv patsientide medikamentoosne ravi (GOLD) Ravi staadium I. Ebasoodsate riskifaktorite mõjude kerge kõrvaldamine; iga-aastane vaktsineerimine (gripi ja pneumokoki vastu); M-antikolinergilised ained, lühitoimelised Iβ 2 -AG vastavalt vajadusele (“sümptomid puuduvad – ravimid puuduvad”, kui on, siis kontrolli neid) II. Mõõdukas + ühe või mitme pikatoimelise bronhodilataatori (M-antikolinergilised, Iβ 2 -AG lühi- või pikatoimelised, pikatoimelised teofülliinid) regulaarne kasutamine; kopsu taastusravi III. Raske + ICS korduvate ägenemiste korral; ägenemiste ravi IV. Väga raske + pikaajaline hapnikravi kroonilise neerupuudulikkuse sümptomite korral; otsustada kopsude resektsiooni või siirdamise üle

AB-teraapia KOK-i ägenemise korral Lihtne ägenemine: ≤ 4 ägenemist aastas, kaasuvaid haigusi ei esine, FEV 1 >50% Tüsistunud ägenemine Vanus >65 aastat, >4 ägenemist/g, tõsiste krooniliste kaasuvate haiguste esinemine (CHF, diabeet, maksapatoloogia) või neerud), FEV 1 4 r/g või hiljutine (viimase 3 kuu) AB retsept; krooniline "bronhiaalne sepsis", pikaajaline kortikosteroidide kasutamine, raske kulg FEV 1-ga<30%; выделение сине-гнойной палочки во время предшествующих обострений или ее носительство АБ при пока-заниях: орально амоксициллин, доксициклин. Альтернатива – амоксиклав, кла-ритромицин, рес-пираторные ФХ, К АБ часто отмечается резистентность. АБ выбора: орально амоксиклав или респираторные ФХ. Парентерально – амоксиклав, Цеф2 -3 п, респираторные ФХ АБ: ФХ с антисинегнойной активностью (ципрофло-ксацин, левофлоксацин) или β-лактамы с антисинегнойной активностью ±Ам. Г

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on koondmõiste, mis hõlmab hingamisteede kroonilisi haigusi, kus valdavalt on haaratud distaalsed hingamisteed koos osaliselt pöörduva bronhiaalse obstruktsiooniga, mida iseloomustab kroonilise hingamispuudulikkuse progresseerumine ja sagenemine. See määratlus hõlmab kroonilist obstruktiivset bronhiiti, emfüseemi ja raskeid bronhiaalastma vorme. KOK-I MÄÄRATLUS

0. staadium: krooniline köha ja rögaeritus, spiromeetria näidud on normaalsed, õhupuudus vaid väga intensiivsel pingutusel. I etapp: kerge KOK FEV 1/FVC 80%. Obstruktiivsed häired - FEV 1 / FVC 80%. Õhupuudus kiirel kõndimisel või kergelt ronides II etapp: mõõduka raskusega KOK (50%

Kaebused: köha on haiguse kõige varasem sümptom. Haiguse esimestel etappidel ilmneb see juhuslikult, hiljem iga päev; Röga; Õhupuudus varieerub õhupuuduse tundest normaalse füüsilise aktiivsuse ajal kuni raske hingamispuudulikkuseni ja muutub aja jooksul tugevamaks. Nende uurimisel ilmnevad kroonilise bronhiidi ja “kopsu südame” tunnused. Õhupuudus on ebaoluline, haiguse ägenemise peamisteks ilminguteks on mädase rögaga köha, tsüanoos ja hüperkapnia tunnused (peavalu, ärevus, värinad, segasus kõnes jne) “Roosad punnid” “Roosad puhmad” ei näe välja tsüanootilised, neil on madal toiteväärtus. Uurimisel on ülekaalus kopsuemfüseemi nähud. Köha on väike ja peamine kaebus on hingeldus pingutusel. Hingamislihaste töö on oluliselt suurenenud. Arteriaalse vere gaasikoostise muutused on minimaalsed. Patsient hingab tavaliselt pinnapealselt. Väljahingamine toimub poolsuletud huulte kaudu (“puhutav” hingamine). KOK-iga patsiendid istuvad sageli ette kõverdatud torsoga, toetades käed põlvedel, mille nahal tekivad troofilised muutused KOK-i KLIINIK

Kliiniliste tunnuste järgi eristatakse KOK-i kahte peamist faasi: stabiilne ja haiguse ägenemine. Stabiilseks loetakse seisundit, kui haiguse progresseerumist on võimalik tuvastada vaid patsiendi pikaajalise jälgimisega ning sümptomite raskus ei muutu oluliselt nädalate või isegi kuude jooksul. Ägenemine on patsiendi seisundi halvenemine, mis väljendub sümptomite ja funktsionaalsete häirete suurenemises ning kestab vähemalt 5 päeva. Ägenemised võivad alata järk-järgult, järk-järgult või neid võib iseloomustada patsiendi seisundi kiire halvenemisega koos ägeda hingamise ja parema vatsakese puudulikkuse tekkega. KOK-I FAASID

KOK-i põhiravis on põhiroll inhaleeritav farmakoteraapia, milles kasutatakse peamiselt kolme rühma kaasaegseid antikolinergilisi ravimeid (antikolinergilised bronhodilataatorid), (pika toimeajaga β2-agonistid ja inhaleeritavad glükokortikosteroidid (GCS). Ravi tuleb alustada monoteraapiaga antikolinergilise ravimiga või pikaajalise toimega β2-agonistid inhaleeritavate glükokortikosteroidide antikolinergilised β2-agonistid PÕHIRAVI.

Esitluse kirjeldus üksikute slaidide kaupa:

1 slaid

Slaidi kirjeldus:

Sisehaiguste diagnoosimine Teema 2.1 Äge bronhiit, KOK. Bronhiaalastma.

2 slaidi

Slaidi kirjeldus:

3 slaidi

Slaidi kirjeldus:

KROONILINE OBSTRUKTIIVNE KOKSUHAIGUS (KOK) Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on krooniline põletikuline haigus, mis tekib üle 35-aastastel inimestel erinevate keskkonnaagressiivsuste (riskitegurite) mõjul, millest peamine on tubaka suitsetamine. mis esineb distaalsete hingamisteede ja kopsu parenhüümi valdava kahjustusega, emfüseemi moodustumisega, mida iseloomustab osaliselt pöörduv õhuvoolu piiramine, mis on põhjustatud põletikulisest reaktsioonist, mis erineb bronhiaalastma põletikust ja esineb sõltumata astma raskusastmest. haigus. Haigus areneb eelsoodumusega isikutel ja avaldub köha, rögaerituse ja suureneva õhupuudusena ning on pidevalt progresseeruva iseloomuga, mille tulemuseks on krooniline hingamispuudulikkus ja krooniline kopsupõletik. Kroonilist obstruktiivset haigust eristatakse tänapäeval iseseisva kopsuhaigusena ja see eristub paljudest hingamisteede kroonilistest protsessidest, mis esinevad obstruktiivse sündroomiga (obstruktiivne bronhiit, sekundaarne emfüseem, bronhiaalastma jne).

4 slaidi

Slaidi kirjeldus:

RHK - 10 J44 Muu krooniline obstruktiivne kopsuhaigus J44.0 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus koos alumiste hingamisteede ägedate hingamisteede infektsioonidega Välja arvatud: gripiga (J10-J11) J44.1 Täpsustamata ägenemisega krooniline obstruktiivne kopsuhaigus J44.8 Muu täpsustamata krooniline obstruktiivne kopsuhaigus Krooniline bronhiit:. astmaatiline (obstruktiivne) NOS (teisiti täpsustamata") . emfüsematoosne NOS. obstruktiivne NOS J44.9 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, täpsustamata Krooniline obstruktiivne: . hingamisteede haigus NOS. kopsuhaigus NOS

5 slaidi

Slaidi kirjeldus:

DIAGNOOSI SÕNASTAMISE NÄIDE Nosoloogia – KOK Raskusaste (haiguse staadium): kerge (I staadium); Mõõdukas kursus (II etapp); Raske kulg (III etapp); Äärmiselt raske (IV etapp). Kliiniline vorm (raske haiguse korral): bronhiit, emfüsematoosne, segatud (emfüsematoosne-bronhiit). Progressioonifaas: ägenemine, ägenemise taandumine, stabiilne kulg. Kursuseid on kahte tüüpi: Sagedaste ägenemistega (3 või enam aastas); Harva esinevate ägenemistega. Tüsistused: krooniline hingamispuudulikkus; Äge hingamispuudulikkus kroonilise hingamispuudulikkuse taustal; Pneumotooraks; Kopsupõletik; Trombemboolia; Kui esineb bronhektaasia, märkige selle asukoht; Kopsu süda; Vereringepuudulikkuse aste. Märkige suitsetava isiku indeks (ühikutes "pakk/aastad"). Diagnoos: krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, raske, bronhiit, ägenemise faas. Põhidiagnoosi tüsistused: 3. astme hingamispuudulikkus. Krooniline cor pulmonale. Südamepuudulikkuse II staadium. IR 25 (pakk/aastas).

6 slaidi

Slaidi kirjeldus:

ETIOLOOGIA Suitsetamine (nii aktiivne kui passiivne). Pikaajaline kokkupuude tööalaste ärritavate ainetega (tolm, keemilised saasteained, hapete ja leeliste aurud). Atmosfääri ja kodu õhusaaste. KOK-i tekkes on erilise tähtsusega häired kodu ökoloogias. Hingamisteede nakkushaigused. Geneetiline eelsoodumus. Haiguse ilmingud võivad märkimisväärselt suureneda, kui samal patsiendil kombineeritakse mitu riskifaktorit.

Slaid 7

Slaidi kirjeldus:

PATOGENEES Põletikulised muutused, mis on põhjustatud sissehingamist kahjustavate tegurite patoloogilisest toimest, põhjustavad muutusi bronhipuu seinas, häirides mukotsiliaarset kliirensit ja muutes bronhide elastseid omadusi. See viib pöörduvate (bronhospasm, bronhide seina turse, bronhide sekretsiooni kvantitatiivsed ja kvalitatiivsed häired, dünaamiline hüperinflatsioon füüsilise koormuse ajal) ja pöördumatute (bronhide seina kõvenemine, väikeste bronhide väljahingamisel väljahingamisel kokkuvarisemine, emfüseem) muutusteni.

8 slaidi

Slaidi kirjeldus:

KLASSIFIKATSIOON I etapp – kerge KOK (FEV1≥80%). II staadium – mõõdukas KOK (50≥FEV1≤80%). III staadium – raske KOK (30% ≥FEV1≤50%). IV staadium – üliraske KOK (FEV1≤ 30%). HINGAMISVABADUSE ASTMED (RF) RD I staadium - õhupuudus füüsilise koormuse ajal RD II staadium - õhupuudus minimaalse füüsilise koormuse korral DN III staadium. - õhupuudus puhkeolekus

Slaid 9

Slaidi kirjeldus:

KLIINIK KOK-i peamised kliinilised tunnused: Köha Röga eritumine Õhupuudus Bronhiaobstruktsiooni nähud Kaela veenide turse Hingamine läbi suletud huulte või "toru" Vilistav hingamine kopsudes, väljendunud lamavas asendis

10 slaidi

Slaidi kirjeldus:

KOK-I FAASID Kliiniliste tunnuste järgi eristatakse KOK-i kahte põhifaasi: stabiilne ja haiguse ägenemine. Stabiilseks loetakse seisundit, kui haiguse progresseerumist on võimalik tuvastada vaid patsiendi pikaajalise jälgimisega ning sümptomite raskus ei muutu oluliselt nädalate või isegi kuude jooksul. Ägenemine on patsiendi seisundi halvenemine, mis väljendub sümptomite ja funktsionaalsete häirete suurenemises ning kestab vähemalt 5 päeva. Eristada saab kahte tüüpi ägenemist: ägenemine, mida iseloomustab põletikuline sündroom (kehatemperatuuri tõus, röga koguse ja viskoossuse suurenemine, röga suurenenud mädanemine). ägenemine, mis väljendub õhupuuduse sagenemises, kaugvilistava hingamise suurenemises, kitsendustundes rinnus, kehalise aktiivsuse taluvuse vähenemises, hüpokseemia ja hüperkapnia tekkes (süsinikdioksiidi sisalduse suurenemine arteriaalses veres ja kehakudedes), kopsuvälise hingamise suurenemine. KOK-i ilmingud (nõrkus, väsimus, peavalu, halb uni, depressioon); osalemine abilihaste hingamistegevuses, rindkere paradoksaalsed liigutused, tsentraalse tsüanoosi ja perifeerse turse ilmnemine või süvenemine.

11 slaidi

Slaidi kirjeldus:

KOK-i kliinilised vormid Mõõduka ja raske haigusega patsientidel võib eristada kahte KOK-i kliinilist vormi: emfüsematoosne (panatsinaarne emfüseem, “roosad punnid”) ja bronhiit (tsentroatsinaarne emfüseem, “sinised punnid”).

12 slaidi

Slaidi kirjeldus:

KOK-i kliiniliste vormide tunnused Sümptomid Bronhiitne vorm Emfüsematoosne vorm Põhisümptomite korrelatsioon Köha on rohkem väljendunud kui õhupuudus Hingeldus on rohkem väljendunud kui köha Bronhiaobstruktsioon Väljendunud Väljendunud Kopsude hüperinflatsioon (suurenenud värvus, tugevalt väljendunud õhupuudus vastavalt radiograafiale) naha ja nähtavate limaskestade hajus sinine roosa-hall köha koos röga hüpersekretsiooniga Ebaproduktiivsed muutused röntgenpildil Hajus pneumoskleroos Kopsuemfüseem Cor pulmonale Kesk- ja vanemas eas, varasem dekompensatsioon Vanemas eas, hilisem dekompensatsioon Polütsüteemia, erütrotsütoos, sageli suurenenud veri viskoossus Ei ole tüüpiline Kahheksia Ei ole tüüpiline Esineb sageli Patsiendi kaal Rasvunud patsiendid Kaalulangus Funktsionaalsed häired Progresseeruva hingamispuudulikkuse ja südame paispuudulikkuse tunnused Kopsude süsinikmonooksiidi difusioonivõime vähenemine. Hingamispuudulikkuse levimus Gaasivahetuse häired paO2 alla 60 mm Hg. Art. paCO2 üle 45 mm Hg. Art. paO2 alla 60 mm Hg. Art. paCO2 üle 45 mm Hg. Art. surm Keskeas Vanemas eas

Slaid 13

Slaidi kirjeldus:

DIAGNOOS KOK-i tuleks kaaluda kõigil patsientidel, kellel on köha ja rögaeritus ja/või õhupuudus ning kellel on haiguse tekke riskifaktorid. Krooniline köha ja rögaeritus eelneb sageli õhuvoolu piiramisele, mis põhjustab õhupuudust. Kui esineb mõni ülaltoodud sümptomitest, tuleb teha spiromeetria. Need nähud ei ole individuaalselt diagnostilised, kuid nende mitme esinemine suurendab KOK-i haigestumise tõenäosust.

Slaid 14

Slaidi kirjeldus:

ANAMNEES Patsiendiga vesteldes peate meeles pidama, et haigus hakkab arenema juba ammu enne raskete sümptomite ilmnemist. KOK kulgeb pikka aega ilma oluliste kliiniliste sümptomiteta: vähemalt patsiendid ei kurda. Soovitav on selgitada, mida patsient ise seostab haiguse sümptomite tekke ja nende suurenemisega. Anamneesi uurimisel on soovitatav kindlaks teha ägenemiste peamiste ilmingute sagedus, kestus ja omadused ning hinnata varem läbiviidud ravimeetmete tõhusust. Uurige, kas on olemas pärilik eelsoodumus KOK-i ja muudele kopsuhaigustele. Juhtudel, kui patsient alahindab oma seisundit ja arst ei saa temaga vestluse ajal kindlaks teha haiguse olemust ja tõsidust, tuleks kasutada spetsiaalseid küsimustikke. Haiguse progresseerumisel iseloomustab KOK-i pidevalt progresseeruv kulg.

15 slaidi

Slaidi kirjeldus:

KAEBUSED Kaebuste analüüs (nende raskusaste sõltub haiguse faasi staadiumist). Köha (on vaja kindlaks määrata selle sagedus ja intensiivsus). Köha on kõige varasem sümptom, mis avaldub 40-50-aastaselt. Selleks ajaks, külmadel aastaaegadel, hakkavad tekkima hingamisteede infektsiooni episoodid, mida patsient ja arst esialgu ei seosta üheks haiguseks. Köha esineb iga päev või on perioodiline. Kõige sagedamini täheldatakse päeval, harva öösel. Röga (vajalik on välja selgitada olemus ja kogus). Röga eraldub reeglina hommikuti väikestes kogustes (harva > 50 ml päevas) ja see on oma olemuselt limane. Röga mädane olemus ja selle koguse suurenemine on haiguse ägenemise tunnused. Erilist tähelepanu väärib vere ilmumine rögas, mis viitab veel ühele köha põhjusele (kopsuvähk, tuberkuloos ja bronhektaasia). Õhupuudus (on vaja hinnata selle raskust ja seost kehalise aktiivsusega). Hingeldus on KOK-i peamine tunnus ja see on põhjus, miks enamik patsiente pöördub arsti poole. Haiguse progresseerumisel võib õhupuudus olla väga erinev: alates õhupuuduse tundest harjumuspärase füüsilise tegevuse ajal kuni raske hingamispuudulikkuseni. Füüsilise aktiivsuse ajal tuntav õhupuudus tekib keskmiselt 10 aastat hiljem kui köha (üliharva võib haiguse algus alata õhupuudusega). Kui kopsufunktsioon väheneb, muutub õhupuudus raskemaks. Hingeldust KOK-i puhul iseloomustavad: progresseerumine (pidev tõus, püsivus (iga päev), intensiivistumine füüsilise aktiivsuse korral, sagenemine hingamisteede infektsioonide korral. Hingeldus võib olla patsiendi poolt kirjeldatav erinevalt: "hingamise ajal suurenev pingutus", "raskustunne". "õhunälg", "hingamisraskused".

16 slaidi

Slaidi kirjeldus:

FÜÜSILINE UURING Patsiendi läbivaatus: hinnang patsiendi välimusele, käitumisele, hingamissüsteemi reaktsioonile vestlusele, kabinetis liikumisele. Huuled on koondatud "torusse", sundasend on ortopnea, raske KOK-i tunnused. Nahavärvi hindamise määrab hüpoksia, hüperkapnia ja erütrotsütoosi kombinatsioon. Tsentraalne hall tsüanoos on tavaliselt hüpokseemia ilming. Samal ajal avastatud akrotsüanoos on tavaliselt südamepuudulikkuse tagajärg. Rindkere uurimine: selle kuju on deformeerunud, "tünnikujuline", hingamise ajal mitteaktiivne, alumiste rannikuruumide paradoksaalne tagasitõmbumine (tagasitõmbumine) inspiratsiooni ajal ning osalemine rindkere ja kõhulihaste abilihaste hingamistoimingus; rindkere märkimisväärne laienemine alumises osas on raske KOK tunnused. Rindkere löökpillid: kastiline löökpillide heli ja kopsude alumiste piiride rippumine on emfüseemi tunnused. Auskultatoorne pilt: kõva või nõrgenenud vesikulaarne hingamine koos madala diafragmaga kinnitab kopsuemfüseemi olemasolu. Kuiv vilistav hingamine, mida raskendab sunnitud väljahingamine, koos suurenenud väljahingamisega - obstruktsiooni sündroom.

Slaid 17

Slaidi kirjeldus:

LABORI- JA INSTRUMENTAALNE UURING 1. Välise hingamise funktsiooni uurimine Spirograafia. Tippvoolumõõtmine. 2. Röntgenuuringud: Rindkere CT rindkere 3. Vereanalüüsid: Kliiniline vereanalüüs Pulssoksümeetria 4. Röga tsütoloogia 5. Elektrokardiograafia EchoCG Bronhoskoopiline uuring

Slaidi kirjeldus:

Bronhiaalastma KOK tunnused Astma Haiguse alguse vanus Reeglina üle 35-40 aasta Sagedamini lastel ja noortel (bronhiaalastma võib alata kesk- ja vanemas eas.) Suitsetamise ajalugu Iseloomulik Ei ole iseloomulik Allergiate kopsuvälised ilmingud ( allergiline riniit, konjunktiviit, atoopiline dermatiit, urtikaaria) Ei ole tüüpiline Iseloomulikud sümptomid (köha ja õhupuudus) Püsiv, progresseerub aeglaselt Kliiniline varieeruvus, ilmneb paroksüsmidena; päeva jooksul, päevast päeva, hooajaliselt Astma liitpärilikkus Ei ole tüüpiline Bronhiaobstruktsioon Kergelt pöörduv või mittepöörduv Väljahingamise tippvoolu päevane varieeruvus Alla 10% Rohkem kui 20% Bronhodilataatori test Negatiivne positiivne Cor pulmonale esinemine Iseloomulik rasketel juhtudel Ei ole tüüpiline Põletiku tüüp (bronhoalveolaarsest loputusest saadud röga ja vedeliku tsütoloogiline uurimine). Domineerivad neutrofiilid, makrofaagide suurenemine (++), CD8+ lümfotsüütide arvu suurenemine Domineerivad eosinofiilid, makrofaagide arvu suurenemine (+), CD4+ lümfotsüütide arvu suurenemine, nuumrakkude aktivatsioon Põletiku vahendajad Leukotrieen B, interleukiin (IL) 8, kasvaja nekroosifaktor -ά Leukotrieen D, IL 4, 5, 13 Glükokortikoidravi efektiivsus Madal kõrge

20 slaidi

Slaidi kirjeldus:

Muud haigused Südamepuudulikkus. Vilistav hingamine kopsude alumistes osades auskultatsioonil. Vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni märkimisväärne vähenemine. Südame laienemine. Röntgenipilt näitab südame kontuuride laienemist, ummikuid (kuni kopsuturseni). Kopsufunktsiooni uurimisel määratakse piiravat tüüpi häired (restriktiivset tüüpi ventilatsioonihäire areneb koos kopsude elastsuse ja paisumisvõime vähenemisega ning hingamisaktsiooni ajal kokkuvarisemise võime) ilma õhuvoolu piiramata. Konsultatsioon kardioloogiga. Bronhektaasia. Suures koguses mädane röga. Sageli seotud bakteriaalse infektsiooniga. Auskultatsioonil erineva suurusega karedad niisked räiged. "Trummipulgad". Röntgen- või CT-skaneerimine näitab bronhide laienemist ja nende seinte paksenemist. Kahtluse korral pöörduge pulmonoloogi poole. Tuberkuloos. Algab igas vanuses. Röntgenikiirgus näitab kopsuinfiltratsiooni või fokaalseid kahjustusi. Kahtluse korral konsulteerige ftisiaatriga. Hävitav bronhiit. Areng noores eas. Seost suitsetamisega ei ole tuvastatud. Kokkupuude aurude, suitsuga. CT-skaneerimine näitab väljahingamisel madala tihedusega piirkondi. Sageli reumatoidartriit. Kahtluse korral pöörduge pulmonoloogi poole.

Slaidi kirjeldus:

PROGNOOS Jätkuv suitsetamine soodustab tavaliselt hingamisteede obstruktsiooni progresseerumist, mis põhjustab varajase puude ja eluea lühenemise. Pärast suitsetamisest loobumist aeglustub sundväljahingamise mahu vähenemine 1 sekundiga ja haiguse progresseerumine. Seisundi leevendamiseks on paljud patsiendid sunnitud kogu ülejäänud elu tarvitama ravimeid järk-järgult suurenevates annustes ning ägenemise ajal kasutama ka täiendavaid ravimeid.