Operacije kod kardiospazma. Savremena tehnologija hirurškog lečenja ahalazije kardije II-III stadijuma Heller operacije od koje godine

⁰

Pronalazak se odnosi na medicinu, hiruršku gastroenterologiju i može se koristiti u liječenju ahalazije kardije. Trbušni i intrahijatusni dijelovi jednjaka, kardija, mala zakrivljenost i fundus želuca su mobilizirani, čuvajući trupove i glavne grane vagusnih živaca. Formira se anatomski kompletna kardija. Izvodi se longitudinalna ezofagokardiomiotomija. Defekt mišićnog sloja jednjaka zamjenjuje se prednjim zidom fundusa želuca. Prednji i stražnji zidovi fundusa želuca su zašiveni za rubove reza miotoma. Metoda vam omogućava da očuvate funkcije jednjaka i kardije. 11 ill.

Pronalazak se odnosi na medicinu i može se koristiti u hirurškoj gastroenterologiji u liječenju ahalazije jednjaka. Ahalazija jednjaka je kronična neuromišićna bolest cjelokupne glatke muskulature jednjaka, uzrokovana nizom razloga, koja ima stadijski recidivirajući tok, koji se manifestuje izostankom refleksnog otvaranja kardije pri gutanju, kao i ekspanzijom, promjenama. u obliku gornjih dijelova jednjaka, poremećaj njegovog tonusa i peristaltičke aktivnosti. Do nedavno, etiologija i patogeneza ove bolesti ostale su uglavnom nejasne, dijagnoza zahtijeva posebna istraživanja, a ne postoji zajedničko gledište o načinu liječenja. U obimnoj literaturi ova bolest se naziva kardiospazam, frenospazam, hiatospazam, idiopatska (kartiotonična) dilatacija jednjaka, megoezofage, itd. Ovu patologiju prvi je opisao Thomas Willis (1636), Hoffman (1733) joj je dao ime disphagia spasmodica, u domaćoj literaturi poznata je po opisu Ekka V.E. (1854). U literaturi postoji ideja da pacijenti sa ahalazijom jednjaka čine 1% svih pacijenata na odeljenju hirurške gastroenterologije, 4,5% pacijenata sa poremećajima gutanja, 17% svih pacijenata pregledanih sa razne bolesti jednjaka, u prosjeku od 3,1 do 20%. Opcije liječenja ahalazije jednjaka izazvale su široku raspravu u literaturi. To je uglavnom zbog činjenice da ne postoji patogenetska terapija. Savremeni tretman ove bolesti usmjeren je uglavnom na eliminaciju funkcionalne barijere u obliku neopuštenog donjeg sfinktera jednjaka i može se provoditi dilatatorima hirurški, au nekim slučajevima - uz pomoć lijekovi. Ako farmakoterapija prave bolesti ima čisto pomoćnu vrijednost, onda još nije riješeno pitanje prednosti prve dvije metode. Treba napomenuti da se efikasnost svih hirurških intervencija, uprkos brojnim predloženim modifikacijama (oko 50), pokazala nedovoljno visokom u smislu razvoja komplikacija u postoperativni period(refluksni ezofagitis, peptički ulkusi jednjaka, strikture), kao i relaps bolesti. Sve ove komplikacije grubo narušavaju kvalitet života operisanih pacijenata, dovode do gubitka radne sposobnosti, česte invalidnosti i zahtevaju ponavljanje složene operacije. Nezadovoljstvo rezultatima kirurškog liječenja ahalazije jednjaka razlog je stalnog traganja za novim metodama kirurškog liječenja ahalazije jednjaka. Stoga je razvoj i široka primjena novih metoda kirurškog liječenja ahalazije jednjaka. stvarni problem savremena gastroenterologija. Poznata je metoda kirurškog liječenja ahalazije jednjaka. Heller E. (1913) (Mitt. Grenzgeb.med. Chir., 1913, 27, 141) je prvi izveo ekstramukoznu ezofagokardiomiotomiju. Suština operacije je da se suženi dio jednjaka mobilizira abdominalnim pristupom i spusti u trbušnu šupljinu. Nakon toga, mišićni sloj u suženom segmentu jednjaka se presiječe uzdužno duž prednjeg i stražnjeg zida do sluznice. Holandski kirurg De Bruin-Groeneveldt (1918), malo modificirajući Gellerovu operaciju, predložio je disekciju samo prednjeg zida jednjaka i kardije. U ovom obliku počeli su ga koristiti hirurzi u raznim zemljama, ne samo putem abdominalnog pristupa, već i transtorakalno. Gellerova operacija uključuje divergenciju rubova seciranih mišića jednjaka, prolaps sluznice i proširenje suženog lumena jednjaka. Za efikasnost potrebno je potpuno presjeći sve kružnice mišićna vlakna. Efikasnost operacije je prilično visoka - dobra i odlični rezultati ostvaruju se u 79 - 91%. Mortalitet, prema zbirnim podacima, iznosi 0,7 - 1,5%. Mnogi recidivi (36 - 50%) i izostanak efekta u 9 - 14%, razne komplikacije u neposrednom i kasnom periodu nakon Hellerove operacije povezane su sa nepotpunom disekcijom kardialnih mišića zbog straha od oštećenja sluzokože jednjaka. Relaps se javlja zbog razvoja ožiljka između rubova ukrštenih mišića s obnavljanjem njihovog tonusa. Često nakon operacije dolazi do zatajenja kardije s kasnijim razvojem refluksnog ezofagitisa i peptičkih striktura jednjaka. Neki autori smatraju da je refluksni ezofagitis čest i teška komplikacija Gellerove operacije i nalaze ga kod 14 - 37% pacijenata. Moguće su i druge komplikacije - peritonitis zbog oštećenja sluzokože jednjaka, formiranje divertikula, krvarenje iz peptičkih ulkusa jednjaka i njegova cicatricijalna stenoza. Prototip je bila operacija koju je predložio A.F. Chernousov. et al. (Hirurgija, 1986, N 12, str. 14 - 19). Autori su razvili antirefluksnu kardioplastičnu operaciju: kardiomiotomija u kombinaciji sa PPV i korekcijom kardije. U ovom slučaju se vrši sloj po sloj skeletizacija manje zakrivljenosti želuca, počevši nešto proksimalno od mjesta gdje zadnja grana prednjeg Latergerovog živca ulazi u antrum. Nakon držanja jednjaka, mobiliziraju se njegovi trbušni i intrahiatalni segmenti. Tada se kardija i fundus želuca mobiliziraju do slezene. U ovom slučaju, vagusni nervi se pažljivo odvajaju od jednjaka. U nekim slučajevima, da bi se stvorila veća pokretljivost fundusa želuca, vežu se 1 - 2 kratke arterije. Nakon izvođenja SPV-a i kardiomiotomije, cjelokupni mišićni defekt jednjaka se prekriva prednjim zidom fundusa želuca odvojenim prekinuti šavovi. Peritonizirajte manju zakrivljenost želuca. Zatim, postavljanjem 2 - 3 šava između prednjeg i zadnjeg zida želuca hvatanjem muscularis propria jednjaka, na 2 cm (ne više) abdominalnog jednjaka formira se fundoplikacijska manžetna. Stražnji zid fundusa želuca dodatno se fiksira sa dva prekinuta šava za stražnji desni zid jednjaka tako da cijeli mobilizirani dio jednjaka bude polovina kruga „omotana“ divergentnim zidovima fundusa stomak u obliku stošca. Autori objašnjavaju svrsishodnost ovakve nepotpune fundoplikacije činjenicom da različite vrste ezofagofundorafija (jednostavna uzdužna ili 1/2 obima jednjaka), izvedena na nivou ezofagokardiomiotomije, ne garantuje nastanak gastroezofagealnog refluksa. U isto vrijeme, klasična Nissen fundoplikacija, koja je dobila rasprostranjena prilikom hirurškog lečenja refluksnog ezofagitisa stvara prejaku zaptivku zaliska, savladavanje koje je teško funkcionalno poremećenom pokretljivošću jednjaka usled ahalazije. U 4. stadijumu ahalazije jednjaka sa elongacijom i zakrivljenošću distalnog jednjaka u obliku slova S, radi postizanja dobrog pražnjenja, autori predlažu ispravljanje deformisanog segmenta jednjaka transperitonealnom mobilizacijom njegovog supradijafragmatičnog savijanja sa povlačenjem u trbušnu šupljinu. i fiksacija kardije za okrugli ligament jetre. U slučaju hiperaciditeta, koji se, prema Chernousov A.F., javlja kod 80% pacijenata, autor izvodi PPV u nedostatku indikacija za PPV, skeletizira želudac sloj po sloj samo u području njegovog srčanog područja. Prednosti prototipa: ovom metodom, zbog skeletizacije male krivine, kardije, fundusa želuca i mobilizacije abdominalnog i intrahiatalnog segmenta jednjaka, kao i zbog uklanjanja intaktnih (neoštećenih) trupova i glavnog grane vagusnih nerava iz područja operacije, povoljnim uslovima za temeljitije (preciznije) izvođenje ezofagokardiomiotomije i formiranje arefluksne kardije. Nedostaci: ligamentni aparat jednjaka i kardije nije obnovljen, što podrazumijeva pomicanje jednjaka i kardije želuca u medijastinum s stvaranjem kardije i kliznih kila. u 25% slučajeva dolazi do relapsa bolesti zbog nepostojanja mehanizma ekspanzije tijekom ezofagokardiogastroplastike; zbog nepotpune fundoplikacije, refluksni ezofagitis se razvija u 16,7% slučajeva (Hirurgija dojke i kardiovaskularnog sistema, 1994, br. 6, str. 73). Cilj: očuvanje prirodnog i maksimalno obnavljanje poremećenih funkcija jednjaka i kardije. Poboljšanje trenutnih i dugoročnih funkcionalnih rezultata hirurškog lečenja ahalazije jednjaka. Ciljevi: 1) razviti preciznu tehniku za mobilizaciju otvora jednjaka dijafragme, dijafragmalne krune, stenotičnog segmenta prekordijalnog jednjaka, fundusa želuca, garantujući očuvanje ne samo trupa, već i glavnih grana vagusni nervi (glavni želučani, jetreni, celijakijski), a da se pri tome ne remeti parasimpatička inervacija ni želuca ni trbušnih organa; 2) razviti preciznu tehnologiju za izvođenje longitudinalne dilatirajuće ezofagokardiomiotomije sa dilatacijom i transiluminacijom; 3) razviti preciznu tehnologiju za plastičnu hirurgiju defekta mišićnog sloja jednjaka i kardije prednjim zidom fundusa želuca sa bočnom intususcepcijom reduciranog jednjaka i kardije između prednjeg i zadnjeg zida fundusa želuca, odnosno obnavljanje Hisovog ugla i stvaranje ezofagokardiogastričnog zalistka-sfinktera; 4) razviti tehnologiju oporavka ligamentni aparat novonastala kardija: ezofagofreni, freničko-fundalni i kardiofreni ligamenti; 5) razviti sveobuhvatnu tehnologiju za obnavljanje svih arefluks komponenti novonastale kardije; 6) isključi mogućnost recidiva bolesti; 7) spreči nastanak komplikacija u ranom i kasnom postoperativnom periodu; 8) poboljšati kvalitet života operisanih pacijenata. Essence. Nakon visoke mobilizacije trbušnih i intrahiatalnih segmenata jednjaka, kardije, manje zakrivljenosti i fundusa želuca, očuvanja stabala i glavnih grana vagusnih nerava, stvaraju se ezofagealno-frenični ligamenti, formira se ezofagokardiogastrični zalistak. radi se longitudinalna ezofagokardiomiotomija. Zatim se prednji i stražnji zidovi fundusa želuca zašiju na rubove miotomske incizije, a defekt mišićnog sloja jednjaka se prekriva prednjim zidom fundusa želuca. Implementacija metode u dinamici prikazana je na Sl. 1 - 9. Izvedite varnomedijsku laparotomiju. Radi boljeg pristupa vrši se hardverska korekcija otvora rane pomoću RSK-10. Operacija počinje disekcijom lijevog trokutastog ligamenta jetre, lijevi režanj jetre se povlači medijalno, što dramatično poboljšava pristup trbušnom jednjaku i kardiji. Zatim se vrši skeletizacija otvora jednjaka dijafragme i njenih obje noge ukrštanjem ezofagealno-dijafragmatičnog 1, freničko-srčanog 2 i dijafragmatično-fundalnog 3 ligamenata. Kardija i abdominalni dio jednjaka 4 se spuštaju zajedno sa vlaknom, ligamentnim aparatom, stablima vagusnih nerava 5,6 i njihovim glavnim granama. Zatim se ukršta proksimalni dio gastrospleničnog ligamenta sa 1 - 2 kratke želučane žile 7 (slika 1). Mobilizirani fundus želuca je okrenut anteriorno i prema dolje, otvara se stražnji zid fundusa želuca čime se pruža širok pristup lijevoj nozi dijafragme i ligamentu gastro-pankreasa koji se postepeno odvaja od zidova dva želuca od hiluma slezine do kardije. Sa stražnje strane mobiliziraju se zidovi jednjaka, kardije i proksimalni dio tijela želuca presjekom prve stražnje poprečne vaskularne grane. Abdominalni i intrahijatusni segmenti jednjaka mobilizirani su na udaljenosti od 5-6 cm. U tom slučaju se seciraju mostovi vezivnog tkiva koji se nalaze između vagusnih nerava i jednjaka, što nervima daje najveću pokretljivost. Proksimalni dio manje zakrivljenosti tijela želuca skeletiziran je ukrštanjem 1 - 2 poprečne žile 8 (Sl. 1). U jednjak se ubacuje debela gastrična sonda, koja se po pravilu ne može proći kroz zonu suženja. Kada se ukloni iz medijastinuma, jednjak se spušta u trbušnu šupljinu što je više moguće. Zatim počinju obnavljati ligamentni aparat jednjaka uništen tijekom mobilizacije. Zidovi jednjaka fiksiraju se na rubove ezofagusnog otvora dijafragme pomoću ostataka ezofagealno-dijafragmalne membrane, paraezofagealnog tkiva i neurovaskularnih snopova koji ulaze u zid jednjaka. U ovom slučaju se koristi 5 ušivenih lavsanskih šavova-ligamenata u obliku 8 (slika 2). Ligamentnim šavom br. 1, lijevi bočni zid jednjaka se fiksira za lijevu nogu dijafragme na 3 sata na brojčaniku. Ligamentnim šavom br. 2, lijevi posterolateralni zid jednjaka se fiksira za lijevu krasu dijafragme na 5 sati. Koristeći ligamentni šav br. 3, desna bočna površina jednjaka se fiksira za desnu nogu dijafragme na 9 sati ispod glavnog trupa prednjeg vagusa. Ligamentnim šavom br. 4 fiksira se za desnu nogu dijafragme na 11 sati iznad glavnog trupa prednjeg vagusni nerv desna anterolateralna površina jednjaka. Koristeći ligamentni šav br. 5, prednji zid jednjaka se fiksira za gornja ivica POD na 12 sati na brojčaniku. Nakon primjene fiksirajućih šavova ezofagealno-dijafragmalnog ligamenta, jednjak gubi sposobnost kretanja u medijastinum. Da bi se obnovila funkcija zatvaranja kardije, stvaraju se novi anatomski odnosi između jednjaka, kardije i želuca u obliku ezofagokardiogastričnog zalistka. Prvo, His ugao je obnovljen. Da bi se to postiglo, fundus želuca se zahvaća u ligamentni šav br. 1 duž veće krivine na nivou ukrštenih kratkih želudačnih arterija u podnožju njihovih panjeva (sl. 3 - 4). Ligamentni šavovi N2, 3 i 4 postepeno zahvaćaju stražnji zid fundusa želuca, prvo ga izvlačeći pomoću držača 9 (sl. 5 - 6). Zatim se, nakon preliminarne ugradnje, prednji zid fundusa želuca hvata u ligamentni šav N4 tako da slobodno leži na prednjoj površini jednjaka bez prignječenja, a konci se uzimaju na držač (slika 6. ). Tek nakon stvaranja ligamentnog aparata jednjaka i kardije, kao i formiranja ezofagokardiogastrične valvule, izvodi se longitudinalna ezofagokardiomiotomija. Da bi se to učinilo, pravi se miotomijski rez dužine 10 5 - 7 cm duž prednje površine jednjaka oštrim skalpelom i makazama za seciranje, prolazeći kroz cijelu zonu suženja s prijelazom na srčani dio želuca za 1 - 1,5 cm (sl. 6 - 7). Istovremeno se kružna mišićna vlakna donjeg sfinktera jednjaka seciraju do submukoznog sloja i preparacijskim tuferom se pomiču, stvarajući defekt u mišićnom sloju do 1/3 obima jednjaka. (Sl. 7). U tom slučaju morate pažljivo pratiti kompletnost miotomije, jasno razlikovati oslobođeni submukozni sloj koji je ružičaste boje s vidljivom fino petljastom mrežom krvnih žila. Da bi se to postiglo, miotomija se izvodi pod kontrolom transiluminacije. Precizna sloj po sloj disekcija mišićnih vlakana i pažljiva priprema submukoznog sloja omogućavaju izbjegavanje ozljeda sluzokože jednjaka otvaranjem njegovog lumena. Nakon potpune disekcije i širenja na bočne strane isječenih rubova mišićne membrane, debela želučana sonda se slobodno prolazi u želudac. Zatim se monolitnim koncem 4/0 i atraumatskom iglom, sa prekinutim šavovima 11, prednji zid fundusa želuca zašije za lijevi rub miotomskog reza, a stražnji zid zašije desno (sl. 7). Ovaj dizajn doprinosi stalnoj prisutnosti diseciranih mišićnih rubova u stanju dijastaze zbog elastične vuče oba zida fundusa želuca, usmjerenih u suprotnim smjerovima. Ova okolnost sprečava kontakt, fuziju i stvaranje ožiljaka na ivicama reza miotoma. N4 šav je vezan (sl. 8). Defekt u mišićnom sloju jednjaka prekriven je vrlo pokretljivim prednjim zidom fundusa želuca, obavijajući ga preko nastalog defekta. Da bi se to postiglo, nakon preliminarne montaže, pazeći da nema napetosti, nanosi se nekoliko prekinutih sero-mišićnih šavova 12 odozgo prema dolje, hvatajući prednji zid fundusa želuca s jedne strane, a stražnji zid s druge ( sl. 8 - 9). N5 ligamentni šav hvata prednji zid fundusa želuca, dodatno ga fiksirajući za gornju ivicu POD (Sl. 9). Zatim se manja zakrivljenost želuca šije sa 2-3 šava. Zona hirurška intervencija kako bi se izbjegao razvoj adhezija, peritonizirati većim omentumom, fiksirajući ga sa nekoliko šavova za kardijalni dio želuca i za rub POD. Tako se stvara arefluksni ezofagokardiogastrični zalistak. Istovremeno se obnavljaju sve komponente fiziološke kardije i, što je najvažnije, obnavlja se donji mišićni sfinkter jednjaka zbog široke želučane mišićne petlje koja zatvara prednje i stražnje zidove fundusa želuca šavovima iznad abdomena. jednjak. Uslijed obnove ligamentnog aparata, stvorena struktura postaje otporna na dezinvaginaciju. Metoda je testirana na 57 pacijenata u kliničkim uslovima Republičkog centra za funkcionalnu hiruršku gastroenterologiju (RCFCHG), Krasnodar. Pacijent B., 46 godina, anamneza br. 1063. Datum prijema: 17.10.96. Dijagnoza: ahalazija jednjaka 2. stepena. Pritužbe na poteškoće u provlačenju čvrste, pa čak i tekuće hrane u želudac, bol i osjećaj punoće iza grudne kosti, lupanje srca, gubitak težine od 10 kg po Prošle godine, opšta slabost, podrigivanje i povraćanje od nedavno pojedene hrane. Anamnes morbi. Bolesna oko 10 godina, nakon što je preboljela nervni stres Prvi put sam osjetio poteškoće pri gutanju. Više puta liječen u hirurško odeljenje u mjestu stanovanja rađeni su kursevi kardiodilatacije bez vidljivog poboljšanja. IN U poslednje vreme osjetio iznenadno kršenje prolazak čak i tečne hrane u želudac, pojavio se jak bol u grudima i opšta slabost. Upućen u Republičku kliničku bolnicu na hirurško lečenje. Anamnes vitae. Tuberkuloza, Botkinova bolest, vene; negira bolest. Nema alergijske anamneze. Objektivno. Bolesnik je uredne tjelesne građe, umjerene ishrane i u zadovoljavajućem je stanju. Skinčisti, periferni limfni čvorovi nisu uvećani, bezbolni. U plućima postoji vezikularno disanje, nema zviždanja. Srčani tonovi su jasni i ritmični. Puls 80 otkucaja u minuti, A/D 120/80 mm Hg. Jezik je vlažan, trbuh mekan, bezbolan u svim dijelovima. Jetra i slezena nisu uvećane. Shchetkinov simptom je negativan. Fiziološke funkcije su normalne. rezultate instrumentalne studije. FGDS-sadržaj jednjaka na prazan želudac - sluz i tečnost pomiješana s hranom u velike količine. Lumen jednjaka je značajno proširen, promjera do 4 - 5 cm, uvijen, u obliku slova S. Sluzokoža je edematozna, ima izolovanih erozija. Kardija se ne otvara vazduhom, teško prolazi kroz endoskop i nalazi se na udaljenosti od 42 cm od sekutića, u nivou dijafragme. Z linija je zamućena. Sluzokoža želuca pokazuje znakove površinske upale na pozadini fokalne atrofije. Zaključak. Ahalazija jednjaka, stadijum 2. Erozivni ezofagitis. Fokalni atrofični gastritis. Rendgenski snimak jednjaka: oblik jednjaka je u obliku slova S. Promjer je 4 - 5 cm, konture su nejasne, neravne, sa nedostacima punjenja zbog prisustva velike količine hrane, nema peristaltike. Oblik suženja distalnog dijela u obliku mišjeg repa. Prečnik kardije je 0,3 - 0,4 cm, dužina suženja je do 3 cm, a kardija se ne otvara tokom čina gutanja. Suspenzija barijuma prolazi u želudac povremeno, 1/3 pražnjenja se dešava u roku od 10 minuta kada se jednjak napuni prije ulaza. Supradifragmatična ampula i mjehur gasa želuca su odsutni, vodeno-sifonski test je negativan (vidi sliku 10, rendgenski snimak 1). Zaključak. Ahalazija jednjaka, stadijum 2. Laboratorijski rezultati. Opća analiza krv: crvena krvna zrnca - 5,3 T/l; Nv-176,1 g/l; CPU - 1.0; leukociti - 5,9 G/l; B-1%; E-2%; P-8%; C-65%; L-20%; M-4%. Ht-0/53, ESR-20 mm/h. Opšta analiza urina: boja-s/f, specifična težina-1021, pH-5,0, protein-0,25 g/l, glukoza-abs, eritrociti-abs, leukociti-0-1-2v p/z. Biohemija: glukoza-5,5 mmol/l, bilirubin-16,7 mmol/l, urea-5,3 mmol/l, kreatinin-87,7 µmol/l, prosječni molekuli-205 c.u., Alt-0,07 mmol/(osoba), Ast- 0,35 mmol (osoba), amilaza-12,0 g/(osoba), ukupni proteini-85 g/l. HBsAg-nije otkriven, MOR-neg., krvna grupa-2(A) Rh-pozitivna. Operacija 25.10.96: laparotomija, superselektivna proksimalna vagotomija, longitudinalna ezofagokardiomiotomija, ekspanzivna ezofagokardiogastroplastika, stvaranje ligamentnog aparata jednjaka i kardije. Pristup - gornjosrednja laparotomija sa hardverskom korekcijom otvora rane pomoću RSK-10. Lijevi trokutasti ligament jetre je seciran, lijevi režanj jetre uvučen medijalno. Skeletizacija otvora jednjaka dijafragme i njenih obje noge izvršena je ukrštanjem ezofagealno-dijafragmalnih, freničko-srčanih i dijafragmatičko-fundalnih ligamenata. Kardija i trbušni dio jednjaka su povučeni, zajedno sa vlaknima, ligamentnim aparatom, stablima vagusnih nerava i njihovim glavnim granama. Zatim su ukršteni gastrofrenički ligament i proksimalni dio gastrospleničnog ligamenta sa dvije kratke želučane žile. Mobilizirani fundus želuca je okrenut prema naprijed i prema dolje. Gastropankreasni ligament se postepeno odvaja od zidova fundusa želuca od hiluma slezene do kardije. Zidovi jednjaka, kardije i proksimalni dio tijela želuca mobilizirani su presjekom prve stražnje poprečne vaskularne grane. Stenotično područje sa abdominalnim i intrahiatalnim odsjecima jednjaka mobilizirano je za 6 cm i proksimalni dio tijela želuca sa presjekom 1 poprečne žile male zakrivljenosti želuca. Debela gastrična sonda je umetnuta u jednjak, ali nije mogla da se prođe kroz zonu suženja. Jednjak se spušta što je više moguće u trbušnu šupljinu. Ligamentni aparat jednjaka, uništen tokom mobilizacije, je obnovljen. Zidovi jednjaka fiksirani su za rubove ezofagusnog otvora dijafragme ostacima ezofagealno-dijafragmalne membrane, paraezofagealnog tkiva i neurovaskularnih snopova koji ulaze u zid jednjaka. U ovom slučaju korišteno je 5 ušivenih šavova ligamenta lavsan 8 oblika. Liga bočni zid jednjaka je fiksiran za lijevu nogu dijafragme na 3 sata na brojčaniku pomoću ligamentnog šava N1. Lijeva je fiksirana ligamentnim šavom N2 anterolateralni zid jednjaka do lijeve kore dijafragme na 5 sati. Ligamentni šav N3 fiksiran je za desnu nogu dijafragme na 9 sati ispod glavnog trupa prednjeg vagusa. bočna površina jednjak. Ligamentni šav N4 koristi se za fiksiranje desne anterolateralne površine jednjaka za desnu nogu dijafragme na 11 sati iznad glavnog stabla prednjeg vagusnog živca. Prednji zid jednjaka je fiksiran za gornji rub POD-a na 12 sati na brojčaniku pomoću ligamentnog šava N5. Njegov ugao je vraćen. Da bi se to postiglo, šav N1 ligamenta zahvaća fundus želuca duž veće zakrivljenosti na nivou ukrštenih kratkih želudačnih arterija na dnu njihovih batrljki. Stražnji zid fundusa želuca postepeno se hvata ligamentnim šavovima N2, 3 i 4. Zatim se, nakon preliminarne montaže, prednji zid fundusa želuca hvata u ligamentni šav N4 na način da slobodno leži na prednjoj površini jednjaka bez drobljenja, niti se uzimaju na držač. Oštrim skalpelom i škarama za seciranje napravljen je miotomski rez dužine 7 cm duž prednje površine jednjaka, prolazeći kroz cijelu zonu suženja s prijelazom od 1 cm do kardije želuca. U ovom slučaju, kružna mišićna vlakna donjeg ezofagealnog sfinktera secirali su do submukoznog sloja pod kontrolom transiluminacije sa secirajućim vrhom i razdvojili na strane. Rubovi raščlanjenog mišićnog sloja s obje strane uzimaju se na monolitne držače. Nakon potpune disekcije i širenja rubova reza mišićne membrane, debela želučana sonda se uvodi u želudac. Zatim se monolitnim koncem 4/0 i atraumatskom iglom prednji zid fundusa želuca zašije za lijevu ivicu miotomskog reza, a stražnji zid zašije za desni rub. Defekt u mišićnom sloju jednjaka prekriven je vrlo pokretljivim prednjim zidom fundusa želuca. Da biste to učinili, nakon što se uvjerite da nema napetosti, nanosi se nekoliko prekinutih serozno-mišićnih šavova odozgo prema dolje, hvatajući s jedne strane prednji zid fundusa želuca, a s druge stražnji zid. N4 šav je vezan. N5 ligamentni šav hvata prednji zid fundusa želuca. Zatim se sa tri šava šije manja zakrivljenost želuca. Da bi se izbjegao razvoj adhezija, hirurško područje se peritonizira velikim omentumom, koji se s nekoliko šavova fiksira na kardiju i na rub POD-a. Kontrola hemostaze - suva. Brojanje salvete je sve. Trbušna šupljina se čvrsto šije u slojevima. Postoperativni period je protekao bez komplikacija. Primarno izlječenje. Konci su uklonjeni 10. dana. Bolesnik je otpušten u zadovoljavajućem stanju 5. novembra 1996. godine. Kontrolni pregled je obavljen mjesec dana kasnije. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. U trenutku inspekcije nema pritužbi. Prolaz tečne i čvrste hrane kroz jednjak u želudac je slobodan. Kod FGDS-a nema retrosternalne boli: jednjak na prazan želudac ne sadrži preostalu tekućinu ili hranu. Sluzokoža je ružičasta, nema kongestivnog ezofagitisa. Z linija je jasna, ispod otvora blende. Nema znakova gastroezofagealnog refluksa. Rendgen jednjaka: promjer je značajno smanjen (2,5 - 3 cm), reljef nabora nije promijenjen, izražena je propulzivna primarna peristaltika jednjaka. Kardija se otvara tokom čina gutanja, njen prečnik je 1,5 - 2 cm. Suspenzija barijuma curi u želudac, njena potpuna evakuacija se dešava za 0,5 minuta. Postoji supradijafragmatična ampula, koja se prazni tokom izdisaja. Nema gastroezofagealnog refluksa čak ni uz Trendelenburgov položaj i naprezanje mišića prednjeg trbušnog zida. Hisov ugao je oštar, postoji mjehur gasa u želucu (vidi sliku 11, rendgenski snimak 2). Ova metoda liječenje ahalazije jednjaka može se koristiti u ranim fazama bolesti u odsustvu ožiljno-sklerotičnih promjena na sluznici prekordijalnog segmenta jednjaka, omogućava očuvanje stabala i glavnih grana vagusnih živaca, ne remeti rad sekretorne i motorno-evakuacione funkcije želuca, sprječava nastanak refluksa kiselog želučanog sadržaja u jednjak i prateće komplikacije, sprječava razvoj relapsa bolesti, skraćuje vrijeme rehabilitacije i značajno poboljšava kvalitetu života operisanih pacijenata.

Ahalazija je poremećaj motoričke funkcije jednjaka, koji se karakterizira kombinacijom nepotpune relaksacije donjeg sfinktera jednjaka (LES) s izostankom peristaltike tijela jednjaka. Ova bolest podjednako pogađa oba spola i javlja se u Sjedinjenim Državama s incidencijom od 0,5 do 1 na 100.000 ljudi. Istraživanja su pokazala da mnogi nasljedni, degenerativni, autoimuni i infektivni faktori mogu igrati ulogu u razvoju ahalazije, ali etiologija bolesti ostaje nejasna. Patološki pregled pacijenata sa završnom ahalazijom otkrio je gubitak inhibitornih neadrenergičkih, nekolinergičnih ganglijskih ćelija u nervnom pleksusu jednjaka, određeni stepen neuralne fibroze i upalni odgovor koji se sastoji od T limfocita, eozinofila i mastocita. Gubitak inhibitornih elemenata i prisustvo latentnog gradijenta doprinose nastanku uzastopnih kontrakcija, što dovodi do neadekvatnog opuštanja sfinktera i aperistaltičkog stanja jednjaka.

Classic kliničkih znakova ahalazije jednjaka su disfagija i prsa sa progresivnom netolerancijom na čvrstu i tečnu hranu. On rana faza Simptomi bolesti se mogu savladati uz pomoć određenih tehnika, kao što su ispijanje tečnosti, uspravno sjedenje, podizanje ruku iznad glave, stajanje ili skakanje. Pacijenti također mogu osjetiti regurgitaciju neprobavljene hrane, posebno nakon jela ili dok leže. Mnogi pacijenti se žale na žgaravicu zbog zastoja hrane u jednjaku, što može dodatno odgoditi dijagnozu ahalazije. Nakon što su isključeni drugi uzroci disfagije i boli u grudima, liječenje ahalazije se sastoji od kirurškog uklanjanja opstrukcije i sprječavanja refluksa želučanog sadržaja u jednjak.

DISKUSIJA O ANATOMIJI

Jednjak je mišićna cijev dužine 25 cm, koja je lišena seroznog sloja i obložena je pločastim epitelom. Top 5% mišićnog zida Jednjak se sastoji od prugastih mišića, srednjih 35-40% zida čini kombinacija prugasto-prugastih i glatkih mišića, a donjih 50-60% samo glatkih mišića. Unutrašnji mišićni sloj jednjaka je kružni, počinje od gornjeg ezofagealnog sfinktera do donjeg sfinktera jednjaka. Vanjski sloj mišića je uzdužan, počinje ispod krikofaringealnog mišića, od kojeg se u jednom smjeru proteže kroz cijeli jednjak.

Snabdijevanje jednjaka krvlju je segmentno i ima ograničen broj kolaterala, što ukazuje na mogućnost devaskularizacije i ishemije. Za laparoskopskog hirurga to je od velike važnosti torakalna regija Jednjak se opskrbljuje krvlju iz aorte, interkostalnih i bronhijalnih arterija, dok se kratki trbušni dio opskrbljuje lijevom želučanom, kratkom želučanom i lijevom donjom freničnom arterijom.

KLINIČKA SLIKA I POČETNE FAZE DIJAGNOSTIKE

Simptomi kod pacijenata s ahalazijom obično napreduju s vremenom prije nego što dođu u liječničku pomoć. Prosječno trajanje simptoma je otprilike 2 godine ili više ako simptomi oponašaju gastroezofagealnu refluksnu bolest ili druge poremećaje u ishrani. Kada se posumnja na ahalaziju, neophodna je inicijalna dijagnostička obrada koja se sastoji od temeljnog fizičkog pregleda i istorije simptoma ahalazije kod članova porodice, jer postoje dokazi o porodičnoj predispoziciji za ahalaziju. Zlatni standard za dijagnozu ahalazije je ezofagealna manometrija, kao što su barijumsko testiranje i (EGD), također su važne u procjeni bolesnika s disfagijom.

METODE VIZUALIZACIJE

Barijumska ezofagografija u ahalaziji može otkriti minimalno otvaranje LES-a s karakterističnim uzorkom ptičjeg kljuna i, u uznapredovalim slučajevima, različite stupnjeve dilatacije i zakrivljenosti jednjaka. Fluoroskopija može otkriti slabost ili odsustvo peristaltičkih valova, tj karakteristična karakteristika ahalazija. CT ili ultrazvuk jednjaka će pomoći u razlikovanju ahalazije od pseudoahalazije i pomoći u određivanju stadija tumora, ali nisu potrebni u slučajevima očigledne ahalazije

Endoskopski pregled treba propisati svim pacijentima sa ahalazijom. Pseudoahalazija povezana s tumorom javlja se u 5% slučajeva i može imati kliničku sliku, identično ahalaziji. Endoskopski pregled omogućava diferencijalnu dijagnozu ovih stanja, ali i isključuje gljivična infekcija distalni jednjak, koji zahtijeva liječenje prije. Česta je retencija prehrambenih masa, što se može potvrditi i endoskopskim pregledom.

Manometrija

Manometrija je najosjetljivija i najspecifičnija metoda za dijagnosticiranje ahalazije, jer otkriva funkcionalnu patologiju jednjaka. Metoda vam također omogućava da razlikujete ahalaziju od drugih funkcionalne bolesti jednjaka, koji imaju slične kliničkih simptoma: sklerodermija, benigni i maligni tumori i strikture. Klasična trijada manometrijskih znakova je slabost ili odsustvo peristaltike, povećan pritisak donjeg sfinktera jednjaka u mirovanju i neadekvatna relaksacija donjeg sfinktera jednjaka kao odgovor na gutanje. Ova tri znaka, posebno hipertenzija donjeg sfinktera jednjaka, ne nalaze se kod svih pacijenata. Za ahalaziju, nemogućnost opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera je patognomonična.

Tehnika laparoskopske hirurgije u liječenju ahalazije jednjaka Nakon dobijanja informiranog pristanka za Hellerovu miotomiju sa fundoplikacijom, pacijent se odvodi u operacionu salu, gdje se nalazi na leđima na operacijskom stolu. Ako kirurg radije operiše između nogu pacijenta, noge se postavljaju na oslonce, ali autori ove publikacije preferiraju ležeći položaj zbog lakoće pozicioniranja i dobre vidljivosti.

Trbuh se priprema i drapira na uobičajen način u sterilnim uslovima, iznad pupka kod bolesnika sa ahalazijom. Kod ahalazije postoji nedostatak propulzivne peristaltike u tijelu jednjaka (obratite pažnju na istovremene kontrakcije), povećan pritisak donjeg sfinktera jednjaka u mirovanju i nedostatak opuštanja donjeg sfinktera jednjaka. Medijanski rez dužine 1 cm sa disekcijom aponeuroze. Otvor bi trebao biti postavljen otprilike 15 cm ispod klesanog nastavka. Fascija se hvata Kocher pincetom, a trbušna šupljina se otvara Hasson tehnikom. Zatim se ugrađuje trokar od 10-12 mm, koji se učvršćuje držačima, te se stvara pneumperitoneum pritiskom od 15 mm Hg. Alternativno, može se koristiti pristup Veress igle.

PRIPREMA

48 sati prije operacije, pacijentu je dozvoljeno samo da pije kako bi se rizik od aspiracije sveo na najmanju moguću mjeru. Pacijenti ne uzimaju ništa na usta najmanje 7 sati prije operacije. Ukoliko je tokom zahvata oštećena sluznica jednjaka, antibiotici se daju intravenozno prije intervencije. širok raspon djelovanja (na primjer, cefazolin). Za praćenje se postavlja uretralni kateter. Neophodno je imati alat u slučaju prelaska na otvorenu operaciju.

OPERACIJA

Mobilizacija gastrokolnog ligamenta olakšava disekciju gastroezofagealne anastomoze; Zatim, pažljivo da se ne ošteti vagusni nerv ili njegove grane, secira se frenično-ezofagealni ligament. Početak disekcije iznad masnog jastučića jednjaka pomaže u identifikaciji i zaštiti vagusnog živca. Obično nema potrebe za mobilizacijom fundusa želuca. Minimalna stražnja disekcija ima potencijal da spriječi postoperativni refluks. Upotreba laparoskopa za 30 i 45 stepeni poboljšava vizualizaciju u svim fazama operacije. Pacijent se postavlja u obrnuti Trendelenburgov položaj, što poboljšava pristup hijatusu. Nakon postavljanja priključaka, lijevi režanj jetre se uvlači pomoću fleksibilnog retraktora. Ovaj manevar se izvodi kako bi se dobio pristup gastrohepatičnom ligamentu, koji se zatim dijeli.

Miotomija počinje u srednjoj trećini mobiliziranog jednjaka, lateralno od prednjeg vagusnog živca. Elektrohirurška kuka se koristi za identifikaciju i odvajanje pojedinačnih mišićnih vlakana. Tokom rada potrebna su vrlo niska podešavanja elektrokoagulatora - između 15 i 25 W. Udica se pažljivo provlači oko svakog mišićnog snopa laganim pokretima naprijed-nazad. Sa koagulacijom je potrebno raditi pažljivo, izbjegavati kontakt s površinom jednjaka i ne koristiti zadnju površinu udice. Početak disekcije iznad ezofagogastričnog spoja olakšava naredne korake procedure. Uzdužna vlakna su podijeljena na '/3 ili 1/2 prednje površine jednjaka. A - rez se produbljuje dok se ne identifikuju kružna mišićna vlakna. B - u ovoj fazi, miotomija se proteže prema gore i dolje, također pomoću elektrohirurške kuke. Miotomija se proteže što je moguće proksimalno prije rada na distalnom dijelu. Presjek vlakana na želucu otežava disekciju u ovom području. Potpuna miotomija zahtijeva presecanje vlakana ispod masnog jastučića jednjaka. Paralelno se radi intraoperativna endoskopija kako bi se odmah procijenila adekvatnost miotomije i potvrdio integritet sluznice na kraju zahvata. B - miotomija se potvrđuje ukrštanjem mišića petlje gastroezofagealne anastomoze i proteže se do zida želuca najmanje 1,5-2 cm, što se vizualizira prilikom istovremene endoskopije. Mišićni sloj u fundusu želuca je mnogo tanji, a sluznica je ovdje čvršća uz mišićni sloj, tako da se pri seciranju ovog područja vjerojatnost jatrogenog oštećenja značajno povećava.

Nakon završetka miotomije, vrši se fundoplikacija. Neki kirurzi preferiraju djelomičnu stražnju fundoplikaciju (Toupet), ali stvaranjem djelomične prednje fundoplikacije (Douro) izbjegava se retroezofagealna disekcija i pruža dodatna zaštita za miotomiju. Fundoplikacija Dor se formira korištenjem rubova miotomije, fundusa želuca i krune dijafragme pomoću zasebnih šavova. Fundoplikacija po Doru se izvodi sa tri šava: 1 - šivanje lijeve noge, lijeve površine fundusa i lijeve ivice ukrštenih mišića 2 - šivanje desne površine fundusa; desna noga- 3 - spojite desnu nogu, desnu površinu dna i desni rub ukrštenih mišića.

POSTOPERATIVNO ZNAČAJANJE I OPĆI REZULTATI LAPAROSKOPSKIH FUNDOPLIKACIJA

Nakon operacije, pacijenti obično ostaju u bolnici preko noći i idućeg jutra se otpuštaju ako je postoperativni period oporavka bez problema. Piće je dozvoljeno odmah nakon operacije, tečna dijeta se propisuje ujutro sljedeći dan. Pacijentima se upućuje da prošire ishranu kako im stanje dozvoljava. U pregledu slučajeva ahalazije koje je operirao primarni autor ovog poglavlja, prosječna dužina hospitalizacije bila je 34 sata. Pacijenti se vraćaju u kliniku na pregled 2-3 sedmice nakon operacije. Savjetuje im se da se podvrgnu endoskopskom pregledu gornjeg probavnog trakta tokom prve godine nakon operacije i periodično tijekom života kako bi se isključile bilo kakve displastične promjene.

Iako se druge nekirurške metode koriste za liječenje ahalazije, kao što je bužinaža jednjaka, injekcije botulinum toksina ili nitrata, ipak hirurško lečenje i dalje predstavlja zlatni standard za ove pacijente. Međutim, doktori opšta praksa mogu biti privrženi nehirurškim metodama, a mnogi pacijenti se upućuju hirurgu tek nakon takvog tretmana. Neki autori su otkrili da su intra- i postoperativne komplikacije češće kod pacijenata nakon endoskopske terapije i da preoperativno liječenje može otežati miotomiju. Štoviše, europska randomizirana prospektivna studija koja je uspoređivala injekciju botulinum toksina s Heller miotomijom i Dor fundoplikacijom otkrila je da su pacijenti u kirurškoj grupi prijavili poboljšanje nakon operacije, ali nisu uspjeli pokazati razliku u smanjenju pritiska donjeg sfinktera donjeg jednjaka između dvije grupe. Ova kratkoročna studija praćenja je takođe pokazala da su se simptomi češće ponavljali kod pacijenata koji su primali injekcije botulinum toksina u poređenju sa hirurškom grupom. Još jedno randomizirano kontrolirano ispitivanje koje je uspoređivalo bougienažu jednjaka sa Heller miotomijom pokazalo je da je hirurška grupa imala gotovo potpuno povlačenje simptoma u poređenju sa 51% u grupi bougienage (p

Sveukupno, povlačenje disfagije nakon kirurškog liječenja ahalazije opaženo je u više od 90% slučajeva, s postoperativnim stopama refluksa u rasponu od približno 10 do 30%. Nedavna studija pacijenata koji su bili podvrgnuti Heller miotomiji u periodu od 30 godina otkrila je da je došlo do značajnog smanjenja pritiska u mirovanju godinu dana nakon operacije u poređenju s vrijednostima prije operacije i da su te razlike ostale stabilne tijekom vremena. U ovoj studiji, postotak opuštanja prije operacije kretao se od 20 do 79 u poređenju sa 90 i 100 dugo nakon operacije. Tri pacijenta su dobila dijagnozu karcinoma jednjaka 5, 7 i 15 godina nakon operacije. Intraoperativna komplikacija, kao što je perforacija jednjaka, zabilježena je kod 5-10% pacijenata. Krvarenje, infekcija rane i kardiovaskularne komplikacije bile su relativno rijetke. Iz nepoznatih razloga, respiratorni distres je često bila neprepoznata postoperativna komplikacija u ovoj populaciji. U autorovoj klinici do 7% pacijenata je patilo od neke vrste respiratornog distresa nakon operacije, iako su druge komplikacije bile rijetke. Intraoperativno oštećenje sluzokože u nizu studija koje je proveo autor zabilježeno je u manje od 2% slučajeva.

Iako je općeprihvaćeno da laparoskopski pristup pruža odličnu vizualizaciju distalnog jednjaka i želuca, postoje kontroverze u pogledu opsega Heller miotomije i potrebe za antirefluksnom operacijom kod ovih pacijenata. Općenito se slaže da za najbolje rezultate laparoskopska miotomija treba zahvatiti najmanje 1,5 do 3 cm želuca. Ova produžena miotomija efikasno remeti donji sfinkter jednjaka, poboljšavajući hirurške rezultate.

Video: Favoriti

FUNDOPLIKACIJA

Budući da destrukcija donjeg ezofagealnog sfinktera potiče refluks želučanog sadržaja u jednjak, Hellerova miotomija se obično dopunjava fundoplikacijom. Zagovornici posteriorne parcijalne fundoplikacije (Toupet) slažu se da ova tehnika pruža odličnu barijeru za refluks uz održavanje razdvajanja rubova miotomije. Nasuprot tome, prednja parcijalna fundoplikacija (Dorova tehnika) štiti miotomiju, izbjegavajući potrebu za retroezofagealnom disekcijom. Tehnika Douro fundoplikacije, koju su predložili autori publikacije, sastoji se od pričvršćivanja rubova miotomije na pedikule, čime se održava i razdvajanje rubova miotomije. Mala randomizirana studija pokazala je da su pacijenti s ahalazijom nakon Toupetove fundoplikacije imali manji postoperativni refluks nego nakon Douro fundoplikacije. Međutim, ove podatke nisu potvrdili drugi istraživači koji su izvršili retrospektivni pregled 51 pacijenta nakon laparoskopske Heller miotomije s Douro ili Toupet fundoplikacijama. Autori nisu uočili razlike u postoperativnim ishodima u obje grupe. Veća studija koja je upoređivala Douro i Toupet fundoplikacije procijenila je 78 pacijenata na postoperativnu disfagiju ili simptome refluksa. Studija je otkrila da nema razlika između grupa u ocjeni liječnika o postoperativnim simptomima i rješavanju disfagije, ocjenama ishoda pacijenata ili upotrebi postoperativnih inhibitora protonska pumpa nije imao. Do danas u hirurškoj literaturi nisu objavljena prospektivna randomizirana kontrolirana ispitivanja koja bi upoređivala ove dvije tehnike.

Video: Laparoskopska miotomija po Helleru za ahalaziju jednjaka II.

ZAKLJUČAK

Hellerova miotomija je tretman izbora za pacijente s ahalazijom. Tehnika se može bezbedno izvesti laparoskopski sa dobrim dugoročnim rezultatima i relativno malo intra- i postoperativnih komplikacija. Budući da ruptura donjeg ezofagealnog sfinktera predisponira refluksnu bolest, potrebno je dopuniti proceduru djelomičnom fundoplikacijom. Dok se ne dobiju precizniji podaci, izbor tehnike fundoplikacije zasniva se na kirurgovom ovladavanju ovom tehnikom. Da bi se procijenile displastične promjene u jednjaku, pacijenti u postoperativnom periodu trebaju se rutinski podvrgnuti endoskopski pregled, koji počinje godinu dana nakon operacije.

6342 0

Od 170 pacijenata koje smo posmatrali, hirurško liječenje je obavljeno kod 75 osoba. (44,1+3,8%). Preovladavali su bolesnici sa stadijumom III i IV AP (po 32 osobe, 42,7+5,7%), sa stadijumom II bilo je 11 pacijenata (14,6+0,2%). Pacijenti sa stadijumom I AP nisu bili podvrgnuti hirurškom lečenju.

Razno operativni pristup(Tabela 15). Većina pacijenata je operisana videolaparoskopski - 50 osoba (66,7+5,4%). Prije uvođenja video endoskopskih tehnologija u praksu naše klinike, operacije su rađene tradicionalnim pristupima - torakotomija je primijenjena kod 4 pacijenta (5,3+0,3%), laparotomija kod 21 (28,0+5,2%). Od 1997. godine svi pacijenti sa AP su operisani videolaparoskopski. Bez obzira na pristup, izvršena je Hellerova ezofagokardiomiotomija s Dor ezofagofundoplikacijom kako bi se zatvorio mišićni defekt u zidu jednjaka i stvorio antirefluksni mehanizam.

Tabela 15. Operativni pristupi korišteni za AP

Naša modificirana video laparoskopska ezofagokardiomiotomija po Gelleru sa ezofagofundoplikacijom po Doru izvedena je na sljedeći način. Anestezija - opšta, kombinovana, sa umjetna ventilacija pluća.

Položaj pacijenta na operacionom stolu tokom anestezije i postavljanja laparoporta je horizontalan, na leđima. Nakon vizualizacije trbušne šupljine, pacijent je prebačen u položaj sa podignutom glavom operacionog stola za 20-25 stepeni i nagnutom na desnu stranu za 25-30 stepeni. Ova pozicija vam omogućava da se krećete unutrašnje organe i povećati količinu prostora u području operacije. Operativni tim se sastoji od 4 osobe. Desno od pacijenta su operacioni hirurg i operativna sestra, lijevo su 2 asistenta.

Desno i lijevo od glave operacionog stola nalaze se dva video monitora - jedan u vidnom polju operacionog hirurga, drugi za asistente. (Sl. 8).

Slika 8. Izgled operativnog tima (objašnjenje u tekstu)

Za postavljanje laparoporta korišćeno je 5 tačaka (slika 9). Tačka 1 je direktno iznad pupka u srednjoj liniji, gdje je ugrađen 10 mm port za endovideo kameru. Tačka 2 - intramesogastrium, duž srednjeklavikularne linije desno za trokar od 10 mm, kroz koji su izvršene glavne manipulacije na kardiji i fundusu želuca, te abdominalnom jednjaku. Lokacija ove točke bila je individualna i ovisila je o anatomskim karakteristikama - lokaciji okruglog ligamenta jetre i lijevog režnja jetre.

Slika 9. Tačke ugradnje laparoporta pri izvođenju video-laparoskopske ezofagokardiomiotomije po Helleru sa prednjom hemiezofagofundoplikacijom po Doru (objašnjenje u tekstu)

Tačka 3 - ispod ksifoidnog nastavka, gdje je ugrađen laparoport od 5 mm za retraktor jetre. Tačka 4 - 2-3 cm ispod lijevog rebarnog luka duž srednjeklavikularne linije umetnut je trokar od 5 mm koji radi kao disektor, aspirator-irigator, držač igle, kao i za ugradnju kontrolne drenaže nakon operacije. Tačka 5 - na lijevoj strani abdomena duž prednje aksilarne linije za 5 mm laparoport kroz koji je izvedena trakcija želuca pomoću Babcock stezaljke.

Navedene tačke umetanja za laparoporte bile su obodne, obezbeđujući ekvidistantno postavljanje instrumenata u odnosu na hirurško područje i odsustvo mehaničke interakcije instrumenata u trbušnoj duplji. Operater je u svom radu koristio alate instalirane na tačkama 2 i 3, prvi pomoćnik na tačkama 3 i 4, drugi pomoćnik na tačkama 1 i 5.

Nakon ugradnje prvog laparoporta stvoren je pneumokarboksiperitoneum uz pritisak održavan na 12-14 mm Hg. Operacija je započela pregledom trbušne šupljine radi isključivanja prateće patologije trbušne šupljine, procjenom pojedinačnih anatomskih karakteristika i postavljanjem drugih laparoporta. Zatim je izolirana prednja površina abdominalnog jednjaka i područje ezofagogastričnog spoja. U tu svrhu je izvršena sloj po sloj parijetalna mobilizacija manje zakrivljenosti želuca, počevši od gornjih grana a. gastrična sinistra, koja ide okomito na nju.

Zatim je esophageal-diafragmatic ligament diseciran u području ezofagogastričnog spoja prema Hisovom kutu (lijevo rebro jednjaka). Zatim je ezofagealno-dijafragmatični ligament duž lijevog ruba jednjaka seciran do dijafragme, a zatim duž dijafragme do desnog ruba jednjaka (sl. 10, 13). Tako je mobilizirana samo prednja površina jednjaka i gastroezofagealni spoj, bez narušavanja anatomskih odnosa jednjaka i želuca u području Hisovog ugla i ligamentnih struktura između fundusa želuca i slezene, držeći ga u prvobitnom položaju, što naknadno doprinosi stvaranju vuče pri šivanju urezane mišićne sluznice jednjaka. Ove manipulacije su izvedene pomoću ultrazvučnog harmonijskog skalpela “Ultrasision” ili endohirurške kuke.

Slika 10. Šema ezofagokardiomiotomije:
1- zona mobilizacije jednjaka, ezofagogastričnog spoja i želuca,
2- sluzokoža jednjaka, prolabira kroz inciziju miotoma,
3- gastroslezeni ligament,
4 - dijafragmatično-slezeni ligament,
5- splenorenalni i splenopankreasni ligament

Slika 11. Šema ezofagokardiomiotomije: 1- sluzokoža jednjaka prolapsira kroz rez miotoma, 2- fundus želuca je zašiven za lijevi rub miotomnog reza

Slika 12. Zamrznuti kadar video fragmenta operacije - mobilizirano je područje ezofagealno-želudačnog spoja. Oznake: 1 - abdominalni jednjak, 2 - fundus želuca, 3 - otvor jednjaka dijafragme

Prednja površina jednjaka i područje ezofagogastričnog spoja izolovani su na način da na njihovoj površini nije bilo masnog tkiva (slika 12). Vizuelno je određena dužina suženog segmenta jednjaka. Ako se prestenotična dilatacija jednjaka nalazi iznad nivoa dijafragme, radi se njena sagitalna disekcija kako bi se jednjak izolirao najmanje 1,5-2 cm iznad suženja.

Na debelo gastrična sonda, endohirurškom kukom, u režimu rezanja, izvedena je prednja longitudinalna miotomija duž srednje linije prednjeg polukruga jednjaka duž suženog segmenta jednjaka.

1,5-2 cm iznad njega i distalno od zone intimne fuzije submukozne i mišićne membrane kardije želuca, što odgovara spoju jednjaka i želuca, čiji mišići zajedno čine jedan mehanizam zatvaranja kardije sa mišićima donje trećine jednjaka (slika 13). Prilikom izvođenja miotomije važna tehnička točka je potpuni presjek svih kružnih mišićnih vlakana.

Slika 13. Zamrznuti okvir video fragmenta operacije - Izvršena je ezofagokardiomiotomija. Oznake: 1 - lijevi rub disecirane mišićne sluznice jednjaka, 2 - sluznica jednjaka

Mukozno-submukozni sloj uz lijevu ivicu jednjaka je odvojen od mišićnog sloja na V obodu jednjaka (Sl. 14), nakon čega je sluznica počela da manevrira između divergentnih rubova mišićnog sloja (Sl. 15).

Slika 14. Odvajanje lijeve ivice disecirane mišićne sluznice jednjaka od sluzokože na V krugu. Oznake: 1 - lijevi rub secirane mišićne membrane jednjaka, 2 - desni rub disecirane mišićne membrane jednjaka, 3 - sluznica jednjaka, koja strši u rez miotoma, 4 - odvajanje od mišićne membrane sluznice pomoću endohirurške kuke

Slika 15. Zamrznuti okvir video fragmenta operacije - konačni prikaz izvedene ezofagokardiomiotomije. Oznake: 1 - lijevi rub disecirane mišićne sluznice jednjaka, 2 - sluznica jednjaka, koja strši u rez miotoma, 3 - desna ivica secirane mišićne sluznice jednjaka

Ova tehnika značajno povećava prečnik jednjaka i sprečava naknadno zatvaranje seciranih ivica njegove mišićne membrane. Ovaj efekat se pojačava povlačenjem lijevog ruba secirane mišićne sluznice jednjaka šivanjem na fundus želuca, koji u određenoj mjeri ostaje fiksiran zbog očuvanja anatomskih odnosa u području . ugao Hisa i sa slezinom, koja je blago pomaknuta zbog prisustva ligamentnog aparata sa okolnim organima.

Zatim je prednji zid želuca bez napetosti fiksiran šavovima za desnu ivicu secirane mišićne membrane. Da biste to učinili, kontinuiranim šavom odozdo prema gore, fundus želuca je zašiven na lijevu ivicu secirane stijenke jednjaka, a zatim odozgo prema dolje duž desne ivice reza. Konac se postavlja pomoću držača igle sa neupijajućim šavnim materijalom na atraumatsku iglu (slika 16).

Slika 16. Zamrznuti kadar video fragmenta operacije – šivanje fundusa želuca na desnu ivicu reza miotoma. Oznake: 1 - desna ivica secirane mišićne sluznice jednjaka, 2 - fundus želuca

Drugi dan su svi bolesnici podvrgnuti kontrolnom rendgenskom pregledu kako bi se isključio narušavanje integriteta zida jednjaka, što je ocijenjeno po odsustvu curenja kontrastnog materijala izvan konture jednjaka. Takve komplikacije nisu otkrivene ni kod jednog pacijenta. Nakon toga, pacijenti su počeli da jedu na strogoj dijeti - 25 dana nakon operacije uzimali su samo tečnu hranu, sa izuzetkom začinjene, hladne i vruće hrane. Od 6. dana u ishranu je uključena kašasta hrana. Bolesnici su otpušteni 7-9 dana nakon hirurškog tretmana.

Nakon videolaparoskopske kardiomiotomije sa Dor fundoplikacijom, intraoperativne komplikacije su se javile kod 4 bolesnika (8,0+0,4%). Prilikom izvođenja ezofagokardiomiotomije pomoću endo-kuke, došlo je do perforacije sluznice jednjaka. Promjer rupe za perforaciju nije bio veći od 2-3 mm. Komplikacija se javila kod pacijenata sa oštrim stanjivanjem zida jednjaka u stadijumu III-IV AP. Defekt sluzokože je zatvoren stavljanjem intrakorporalnog šava sa upijajućim šavnim materijalom (3-0 Vicryl na okruglu iglu). U početnoj fazi savladavanja endohirurških tehnologija, u 1 opservaciji (2,0+0,2%) bila je potrebna konverzija pristupa (laparotomija) zbog tehničkih poteškoća u postavljanju intrakorporalnog šava. Kada je miotomija izvedena otvorenim pristupom, slična komplikacija se javila kod 4,0+0,4% pacijenata.

Upoređivanjem učestalosti i prirode postoperativnih komplikacija (Tablica 16), utvrđeno je da se nakon torakalnog pristupa razvila pneumonija kod svih pacijenata. Lokalne komplikacije nije zabilježeno u području hirurške intervencije, što se objašnjava dobrom vizualizacijom područja hirurške intervencije. Komplikacije su se rjeđe javljale nakon operacija laparotomskim pristupom nego nakon torakalnog pristupa. Međutim, jedan od pacijenata je razvio empiem pleure sa smrtnim ishodom zbog perforacije jednjaka. Nakon videolaparoskopske i torakalne operacije smrti nije imao. Nakon videolaparoskopske kardiomiotomije nije bilo komplikacija u ranom postoperativnom periodu.

Tabela 16. Rane postoperativne komplikacije i mortalitet kod AP pacijenata operiranih tradicionalnim pristupima

Kod 1 pacijenta, nakon otpusta iz bolnice 10. dana nakon videolaparoskopske ezofagokardiomiotomije po Helleru sa ezofagofundoplikacijom po Doru, došlo je do perforacije jednjaka. Predstavljamo ovo zapažanje. Primljen je bolesnik srednjih godina sa pritužbama na otežano prolazak čvrste, kašaste i tekuće hrane kroz jednjak, bol u grudnoj kosti tokom jela i periodično regurgitaciju hrane. Na fluoroskopiji jednjak sadrži velike količine sluzi, lumen mu je proširen na 7,0 cm distalni dio jednjak je konusno sužen na 0,1 cm, konture su jasne. Nema mjehurića plina u želucu. EFGDS - sluzokoža jednjaka je blijedoružičasta. U lumenu ima zamućene tečnosti i tragova hrane. U distalnom dijelu jednjak je blago proširen. Kardija je čvrsto zatvorena i prohodna. Postavljena je dijagnoza: III stadijum ahalazije jednjaka.

Urađena je video laparoskopska ezofagokardiomiotomija po Gelleru sa ezofagofundoplikacijom po Doru. Tokom operacije došlo je do perforacije sluznice jednjaka, koja je ušivena jednim šavom. Trećeg dana nakon operacije pacijent je podvrgnut kontrolnim RTG pregledom - jednjak je proširen na 5 cm u prečniku, kardija je bila prohodna za gustu suspenziju barija, pražnjenje jednjaka je bilo sporo. Nema curenja kontrasta izvan konture jednjaka. Osmog dana pacijent je otpušten u zadovoljavajućem stanju. Desetog dana nakon jedenja grube, čvrste hrane, bolesnik je dobio akutni bol u predelu gornji dijelovi stomak.

Hospitaliziran je nakon pregleda, dijagnosticirana mu je perforacija jednjaka. Urađena je laparotomija, šivanje perforacije jednjaka, sanitacija i drenaža trbušne šupljine. Gastrostomija. Kombinovano antibakterijska terapija. Stanje bolesnika se stabiliziralo, ali se u epigastričnoj regiji formirala tubularna fistula jednjaka koja se sama zatvorila. Nakon 4 mjeseca izvršeno je ekstraperitonealno zatvaranje gastrostomske cijevi. Pacijent je počeo da jede hranu bilo koje konzistencije nije bilo simptoma disfagije.

Operativno vrijeme iz otvorenog pristupa iznosilo je 93,9+1,9 minuta, a kod videolaparoskopskog pristupa nešto duže - 108,2+3,5 minuta, p<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

Kod oslabljenih pacijenata sa stadijumom IV AP u preoperativnom periodu, enteralna ishrana je primenjivana preko nazogastrične sonde radi korekcije nutritivnog deficita. Predstavljamo ova zapažanja.

Starija pacijentica je primljena u teškom stanju sa pritužbama na afagiju, regurgitaciju nepromijenjene hrane i osjećaj pritiska iza grudne kosti nakon jela.

Slika 17. Rendgenski snimak jednjaka bolesnika sa IV stadijumom AP. A - pre hirurškog lečenja, B - 12 meseci nakon hirurškog lečenja (objašnjenje u tekstu)

Gubitak tjelesne težine za 8 kg u posljednjih 6 mjeseci. Poteškoće u prolazu hrane javljaju se oko 5 godina. 2 sedmice prije prijema u bolnicu pojavila se afagija. Uvedena je nazogastrična sonda kako bi se obezbijedila enteralna ishrana. U tu svrhu je urađen EGD, pri čemu je kroz biopsijski kanal u želudac uveden kruti provodnik, uz koji je ugrađena nazogastrična sonda. Primijenjena je mješovita enteralna i parenteralna ishrana i infuzijska terapija. Na rendgenskom pregledu jednjak je značajno proširen cijelom dužinom do 9 cm. Sadrži veliku količinu tekućine i sluzi. Reljef mukozne membrane na ovoj pozadini nije određen. Peristaltički talasi se ne mogu pratiti.

Barijum prolazi kroz kardiju u porcijama kada se daje nitroglicerin, kardija se ne opušta. Nisu otkriveni gastroezofagealni refluks ili hiatalna kila (slika 17a). FEGDS - lumen jednjaka je do 3-4 cm, u lumenu se nalazi prehrambena masa. Srčani sfinkter je izražen, zatvoren, a kada se primeni sila, fiberskop se teško prolazi kroz njega. Biopsija - sluz, gnojno-nekrotične mase, fragmenti slojevitog skvamoznog epitela sa simptomima akutne upale i erozije. Manometrija jednjaka (Sl. 18) - Bazalni tonus jednjaka je 0-2 mmHg, tokom perioda istraživanja nije bilo kontrakcija jednjaka čak ni pri gutanju. Postavljena je dijagnoza: IV stadijum ahalazije jednjaka.

Prilikom pregleda dijagnostikovana je bilateralna donje režna aspiraciona pneumonija, što je zahtevalo dodatno lečenje - detoksikacioni tretman, kombinovani antibakterijski tretman.

Kao rezultat tretmana, stanje bolesnika se značajno poboljšalo - zabilježeno je povećanje tjelesne težine, a znakovi upale pluća su nestali. Nakon stabilizacije stanja urađena je video laparoskopska prednja longitudinalna ezofagokardiomiotomija po Gelleru i prednja hemiezofagofundoplikacija po Doru.

U postoperativnom periodu pacijent je bio na jedinici intenzivne njege 5 dana zbog istovremene distrofije miokarda, zatajenja srca i teške hipotenzije. Popratna patologija je korigirana.

Slika 18. Manometrija bolesnika sa IV stadijumom AP pre hirurškog lečenja (objašnjenje u tekstu)

Ishrana je vršena preko nazogastrične sonde. Nakon stabilizacije stanja pacijenta prebačen je na opšte odjeljenje. U postoperativnom periodu, 6. dana, uklonjena je nazogastrična sonda. Nakon čega je pacijent počeo da jede kašastu hranu, nije bilo znakova disfagije. Otpušten u zadovoljavajućem stanju. Na kontrolnom pregledu nakon 1 godine nije imao nikakvih tegoba i disfagije. Prema RTG pregledu (sl. 176) jednjak sadrži malo sluzi, hipotoničan je, konture jasne, u donjoj trećini postoji deformacija konture zbog urađene fundoplikacijske manžete. Prohodnost u području kardije je slobodna, lumen jednjaka je do 5,0 cm Evakuacija kontrastnog sredstva u želudac nije otežana.

Prema rezultatima FEGDS-a, sluzokoža jednjaka je ružičasta, lumen jednjaka je proširen, a hrane nema na prazan želudac. Kardija je slobodno prohodna za fiber gastroskop prečnika 9,8 mm.

Navedimo primjer taktike za vođenje bolesnika sa IV stadijumom AP sa blokadom hrane. Primljen je bolesnik srednjih godina sa pritužbama na potpunu opstrukciju jednjaka za hranu bilo koje konzistencije, koja se postepeno razvijala tokom 3 dana. Iz anamneze je utvrđeno da su se prvi znaci otežanog prolaza hrane kroz jednjak javili prije 5 godina. Potom je pacijentkinja pregledana, postavljena dijagnoza AP, te je zbog blagih simptoma odbila upućivanje na specijalizirano liječenje.

Pacijent je hospitaliziran na dežurnom odjelu otorinolaringologije sa dijagnozom stranog tijela jednjaka: začepljenje hrane. Urađen je rendgenski snimak jednjaka - jednjak je oštro proširen na 9,0 cm. Došlo je do neravnomjernog zatamnjenja granularne strukture u lumenu jednjaka. Zaključak: Rendgenska slika blokade hrane (Sl. 19). Pokušaj ispiranja jednjaka nije bio efikasan. Sljedećeg dana pacijent je prebačen u našu kliniku. Prilikom prijema, pacijent je imao normosteničnu građu, normalnu ishranu i BMI od 21,4 kg/m2. Prilikom pregleda konturisana je izbočina koja se nalazi ispod nivoa tiroidne hrskavice do jugularnog zareza sternuma, širine oko 7 cm (dilatirani jednjak), u prednjem delu vrata.

Prema laboratorijskim podacima, hipoproteinemija - ukupni proteini plazme 59,4 g/l. Tokom EGD-a, uređaj je umetnut samo u područje faringoezofagealnog spoja - jednjak je bio začepljen masom hrane. Tokom studije, pacijent je dobio napad laringobronhospazma i akutnu respiratornu insuficijenciju, što je zahtijevalo intenzivnu terapiju. Nakon poboljšanja stanja, jednjak je ispran debelom gastričnom sondom, pri čemu je uklonjeno oko 3 litre hrane. Urađen je FEGDS tokom kojeg nije bilo moguće ući u želudac - lumen jednjaka je bio značajno proširen cijelom dužinom, sluznica je bila sivkasto-ružičasta sa fibrinskim omotačem, a u tom području je bio bolus hrane. kardije.

Pokušaj uklanjanja stranog tijela mlaznim ispiranjem kroz biopsijski kanal fibrogastroskopa, kao i biopsijskim pincetom, nije uspio. Ezofagoskopija je izvedena krutim ezofagogastroskopom, pri čemu je bilo moguće ukloniti fragmente hrane iz kardije pomoću endoskopskog aspiratora-irigatora, nakon čega je ugrađena nazogastrična sonda. Uzimajući u obzir anamnezu, postavljena je dijagnoza: IV stadijum ahalazije jednjaka. Blokada hrane. Blagi nutritivni nedostatak.

Nakon stabilizacije stanja, 7. dana od prijema, urađena je Videolaparoskopska ezofagokardiomiotomija po Gelleru i ezofagofundoplikacija po Doru.

Postoperativni period je protekao bez komplikacija. Trećeg dana urađena je fluoroskopija jednjaka - jednjak sadrži veliku količinu sluzi, lumen mu je 6,0 cm, evakuacija je pravovremena, javlja se u mlazu, u malim količinama. Do otpusta 9 dana kasnije, pacijent je jeo kašastu hranu. Nije bilo znakova disfagije.

Slika 19. Rendgen pacijentovog jednjaka prije operativnog tretmana, pacijent sa dijagnozom AP stadijuma IV, opstrukcija hrane (objašnjenje u tekstu)

Pacijentica je pregledana nakon 1 godine - jede bez ograničenja, rijetko primjećuje osjećaj težine u grudima nakon jedenja čvrste hrane. Rendgenski pregled - jednjak je proširen na 4,0 cm. U lumenu jednjaka postoje nakupine parijetalne sluzi. Kardija je funkcionalna i prohodna.

Evakuacija iz jednjaka nije teška. Dnevna intraezofagealna pH-metrija - bez patoloških promjena.

Endoskopski pregled i manometrija jednjaka nisu rađeni zbog izraženog gag refleksa.

IN AND. Oskretkov, D.V. Balatsky, A.A. Guryanov

Nakon operacije kardiospazma, pacijent se prebacuje na odeljenje intenzivne nege, gde je pod 24-satnim nadzorom lekara. Provodi se niz terapijskih mjera usmjerenih na obnavljanje metabolizma, ublažavanje stresnog odgovora tijela na ozljedu i ublažavanje boli. Bolesnik provodi 1-2 dana u bolnici naše klinike sa nekomplikovanim tokom postoperativnog stadijuma.

Kako bi se izbjegle plućne i vaskularne komplikacije i poboljšala peristaltika, praktikuje se rana fizička aktivnost – pacijent sjedi u krevetu, ustaje i kreće se po odjelu. Za vrijeme boravka u bolnici u našem Hirurškom centru pruža mu se udobnost i odlična njega. Nakon otpusta potrebno je nastaviti kliničko praćenje kod kirurga i gastroenterologa. Operisani pacijent se do kraja života mora pridržavati preporuka lekara u pogledu ishrane i opšteg režima.

Visoke kvalifikacije i napredno iskustvo u izvođenju ovih operacija omogućavaju ljekarima našeg Hirurškog centra SM-Clinic da stotine pacijenata svake godine vrate kvalitetu života. Nemojte započinjati bolest. Pozovite nas i naši doktori će učiniti sve da pomognu vama ili vašim najmilijima.

Pod pojmom kardiospazma se obično podrazumijeva bolest koju karakterizira suženje distalnog segmenta jednjaka, širenje njegovog značajnog dijela iznad suženja i poremećaj aktivne peristaltike, čak i unatoč mišićnoj hipertrofiji. Poremećaji peristaltike se izražavaju rijetkim i nepravilnim kontrakcijama male amplitude.

U zavisnosti od brojnih teorija o nastanku kardiospazma, ova bolest je dobila i niz drugih naziva: „idiopatska dilatacija jednjaka“, „kongenitalna dilatacija jednjaka“, „frenokardiospazam“, suženje kardioezofagea, „ezofagospazam“, a. “, “megaesophagus”.

Ovu bolest je prvi opisao Willis 1672. godine, koji je koristio fleksibilnu bougie od kitove kosti s komadom spužve pričvršćenim na kraju za liječenje pacijenta. Uz pomoć takve bužice, pacijent je sam gurao hranu u želudac i koristio je ovu metodu 15 godina.

Fiziološka zapažanja Kronekera i Meltzera (1888) omogućila su im da prvo iznesu nervnu patogenezu kako bi objasnili opstrukciju srčanog sfinktera u odsustvu organske bolesti. Pokazali su da pri svakom činu gutanja dolazi do refleksnog otvaranja kardije, ali ako je refleks poremećen, tada kardija ostaje zatvorena prilikom gutanja hrane i dolazi do poteškoća u prolazu hrane u želudac.

Etiologija i patogeneza.

Uzrok kardiospazma još nije utvrđen, ali kliničke, morfološke i eksperimentalne studije daju neku osnovu za razumijevanje ove patnje. Trenutno, velika većina istraživača smatra da je razvoj kardiospazma i dilatacije jednjaka posljedica kršenja motoričke koordinacije jednjaka, izraženog u nedovoljnoj relaksaciji donjeg segmenta jednjaka i neučinkovitoj peristaltici u proširenom jednjaku. Prema ovoj teoriji, ovo stanje je povezano sa abnormalnostima u razvoju nervnog autonomnog sistema.

Patološke promjene:

Faze kardiospazma prema B.V. Petrovsky (1962)

Nema makroskopskih promjena, ali su mikroskopske na granici normale.

Mikroskopski se uočava primjetno suženje kardije i proširenje jednjaka do 3 cm, vidljivo je širenje krvnih žila, perivaskularna infiltracija limfoidnih i plazma ćelija, hipertrofija i otok mišićnih vlakana. U intramuralnim nervnim pleksusima otkriva se degeneracija ćelija, degeneracija i propadanje vlakana, destrukcija ganglija i pojedinačnih nervnih stabala.

Kardija je jasno sužena, a lumen jednjaka proširen na 5 cm. Sluzokoža je zadebljana, otečena i hiperemična. Submukozni i mišićni slojevi su zadebljani 2-3 puta zbog infiltracije i hipertrofije. Nervni sistem se takođe menja: otkriva se perineuralna skleroza, fibroza endoneurijuma i nestanak nervnih ćelija u ganglijama (hipoganglioza).

Distalni segmenti su suženi, jednjak je proširen za više od 5 cm (ponekad i do 15-18 cm). Njegov kapacitet dostiže 2-3 litre (umjesto 50-100 ml normalno). Jednjak se produžava i postaje u obliku slova S, stvarajući sliku napunjene vrećice ili proširenog sigmoidnog debelog crijeva. Uočen je teški ezofagitis. Mikroskopski se otkrivaju atrofija i distrofija mišićnog sfinktera kardije, skleroza intradijafragmatičnog i intraabdominalnog segmenata jednjaka, poremećaj trofizma i inervacije do aganglionoze.

U fazama 3 i 4, meko tkivo koje okružuje jednjak se već promijenilo.

Klinika i dijagnostika.

Kao uzrok disfagije, kardiospazam je na drugom mjestu po učestalosti nakon karcinoma jednjaka. Ova bolest se može javiti u bilo kojoj životnoj dobi, ali najčešće pogađa osobe srednjih godina.

Jedan broj pacijenata sa kardiospazmom pati od neuropatskih poremećaja, a pojava prvih simptoma kardiospazma kod njih se ponekad poklapa s emocionalnim šokovima.

AK kliniku karakterizira trijada simptoma - disfagija, regurgitacija i bol.

Glavni i obično prvi znak bolesti je disfagija. Kod 1/3 pacijenata se pojavljuje iznenada usred punog zdravlja, a kod 2/3 pacijenata se razvija postepeno. Akutni početak disfagije obično je povezan s dugotrajnim iskustvima ili iznenadnim stresom. Istovremeno, kod većine pacijenata s AK može se identificirati svojevrsni začarani krug - brige, negativne emocije povećavaju disfagiju, a disfagija, zauzvrat, traumatizira pacijentovu neuropsihičku sferu. Važna razlika između rane disfagije kod AK i raka je izmjena kratkih perioda stenoze i normalnog prolaza hrane. Ponekad se opaža paradoksalna disfagija - Lichtensteinov simptom. Jelo u mirnom kućnom okruženju, jedenje omiljene hrane i pozitivne emocije smanjuju disfagiju, koja je tipična za rane faze AK.

Karakterističan simptom AK je regurgitacija. Može se pojaviti sporadično tokom obroka uz disfagiju ili neposredno nakon jela, a ponekad i 2-3 sata kasnije u vidu regurgitacije zalogaja. Regurgitacija u malim porcijama tipična je za stepen 1-2 AC i objašnjava se uglavnom spastičnim kontrakcijama zidova jednjaka, a obilna regurgitacija sa punim ustima (povraćanje jednjaka) je za stepen 3-4 AC. Zbog preljeva jednjaka u aortni segment.

Pacijenti nastoje da ublaže svoje patnje veštačkim izazivanjem aerofagije, ispiranjem hrane tečnošću, stiskanjem epigastriuma i grudnog koša. Ove pojedinačne tehnike prisilnog otvaranja kardije jedan su od karakterističnih znakova AK.

Treći najčešći simptom je bol, koji se javlja iza grudne kosti pri gutanju (odynophagia) ili kada se ne jede (esophagodynia). Odinofagija na 1-2 žlice. povezan sa grčevima, a na 3-4 - s ezofagitisom. Najjači bol (ezofagodinske krize) uočava se izvan hrane za vrijeme uzbuđenja i fizičkog napora, što se objašnjava ekstragutanjem, tercijarnim kontrakcijama jednjaka. Podrijetlo kriza je nejasno, ali se češće uočavaju u 1-2 stadijuma AK i obično se zaustavljaju atropinom i nitroglicerinom, što potvrđuje njihovu spastičnu prirodu. Bol nestaje i nakon regurgitacije ili prolaska hrane u želudac, tj. povezano sa istezanjem zidova jednjaka.

U dekompenziranim stadijima AK, bol gotovo nestaje ili nestaje u pozadini, ustupajući mjesto sve većoj disfagiji i regurgitaciji. Gotovo svi pacijenti gube na težini, postaju slabiji i gube radnu sposobnost.

Dijagnoza AK se postavlja na osnovu podataka iz anamneze, klinike i detaljnog rendgenskog pregleda, ezofagoskopije sa biopsijom.

Rendgenski pregled se sastoji od 3 uzastopne faze: pregledne, kontrastne i funkcionalne. U prvoj fazi može se posumnjati na promjene karakteristične za AK 3-4: ravnomjerno ili neravnomjerno širenje medijastinalne sjene s pomakom traheje naprijed, ponekad nivo tekućine u gornjem medijastinumu u području luka aorte. je vidljivo. Karakterizira ga odsustvo mjehurića plina u želucu, što se gotovo nikada ne javlja kod drugih bolesti. U ovoj fazi se utvrđuju i plućne komplikacije - aspiraciona pneumonija, apscesi, pneumoskleroza.

Na 1 tbsp. AC otkriva privremeni grč kardije. Njegovo trajanje varira - od 1/2 minute do 2-3 minute, a učestalost ovisi o neuropsihičkom stanju pacijenta u vrijeme istraživanja. Mjehur gasa u želucu nije promijenjen. AK prvog stepena otkriva se testom na acetilkolin, karboholin ili amil nitrit. Ovaj test ukazuje na povećanu sklonost jednjaka ka spazmu, što je karakteristično za AK, što se ne opaža kod karcinoma.

Na 2 žlice. AC (Sl. 9) otkriva uporni spazam kardije sa blagom dilatacijom jednjaka, „kontrastnim gutajućim plesom” i teškim motoričkim oštećenjem. Tonus jednjaka je obično očuvan, a peristaltika je prvo ojačana, a zatim oslabljena. Uočavaju se antiperistaltičke kontrakcije jednjaka, praćene bolom u grudima. Otvaranje srčanog sfinktera najčešće postaje moguće samo pod povećanim hidrostatskim pritiskom tekućine i hrane. U ovom slučaju, mjehurić gasa u želucu često je odsutan, ponekad postoji nivo tekućine u jednjaku. Identifikovati prohodnost kardije kod osoba sa stepenom 2-3 AK. Koriste jedinstvene testove: Kohn test (dodatni unos 200-500 ml tečnosti), Hurst test (čvrsto kontrastno punjenje do nivoa luka aorte), uzimanje šumeće mešavine kontrasta sa sodom bikarbonom i limunskom kiselinom.

U stadijumu 3-4 (sl. 10, 11), distalni segmenti jednjaka se sužavaju dugo vremena i, zajedno sa stalno proširenim proksimalnim presekom, stvaraju karakterističnu rendgensku sliku (simptom "naoštrene olovke" , „slomljeno olovo“, „mišji rep“, „golublji kljun“ jednjak je vretenast ili cilindričan, ali postupno poprima vrećasti oblik, izdužuje se i krivulje (tonus i peristaltika u obliku sigme). ili potpuno odsutan, što stvara sliku „pospanog jednjaka“ Nakupljanje tečnosti, sluzi i hrane u jednjaku dovodi do restrukturiranja reljefa sluzokože i slike šagrenskog reljefa, što ukazuje na razvoj ezofagitisa Periesophagitis dovodi do deformacije zidova i razvoja izbočina nalik divertikulu, što ukazuje na značajno povećanje promjera jednjaka na 15-18 cm, obilje tekućine u njemu. (do 3-5 litara, naglo kašnjenje u evakuaciji barija, više od 24-48 sati nakon studije).

3-8% pacijenata sa AK razvije rak. Tokom ezofagoskopije, uvijek treba pokušati provući uređaj kroz kardiju, što je obično moguće kod ahalazije, a neuspjeh kod raka kardije (Meltzerov fenomen).

Rice. 9. Rendgen. Stadij ahalazije kardije 2. A – blago proširenje jednjaka. B – stabilan spazam kardije.

Rice. 10. Rendgen. Stadij ahalazije kardije 3.

Rice. 11. Rendgen. Stadij ahalazije kardije 4. IN -S-oblikovana deformacija jednjaka, d – ezofagitis.

Konzervativno liječenje počinje nježnom ishranom (tabela 1-1a), zabranom pušenja, jedenja začinjene hrane i začina. Obroci treba da budu česti (do 5-6 puta dnevno).

Posebno je važno pružiti pacijentu psihičku udobnost.

Preporučljivo je koristiti lokalne anestetike oralno noću, nitro lijekove, blokatore ganglija, cerukal, sedative, vitaminsku terapiju i fizioterapiju. Ponekad se povoljni rezultati postižu vagosimpatičkim blokadama ili kursevima hipnoze.

Kardiodilatacija je prisilno širenje kardije istezanjem ili rupturom kružnih mišića upotrebom metalnih, živinih, hidrostatskih i drugih dilatatora. Indikacija za kardiodilataciju je neefikasnost konzervativnog tretmana za stadijum 2 AK.

Hirurško liječenje se koristi samo kod 15-20% pacijenata sa AK, obično u 4. stadiju. Trenutno su najčešće operacije Wendel (slika 12), Geller (ezofagokardiomiotomija, slika 13), operacija Heyrovskyja (esophagofundoanastomoza, slika 14), resekcija kardije itd.

Rice. 12. Wendelova operacija zbog kardiospazma.

A – isprekidana linija prikazuje presjek zida jednjaka i kardiju želuca; b – šije se uzdužni rez jednjaka i želuca u uzdužnom pravcu, postavljaju se prvi šavovi; c – šavovi se postavljaju na prednji zid jednjaka i želuca; d – stavljen je drugi red šavova.

Rice. 13. Gellerova operacija (transpleuralni pristup). Zamjena defekta mišićne sluznice jednjaka s preklopom dijafragme.

A – secira se medijastinalna pleura iznad jednjaka, isprekidana linija pokazuje mjesto disekcije mišićnog sloja jednjaka i fibroznog prstena kardije; b – secirani su mišićni sloj jednjaka i fibrozni prsten kardije, u dubini je vidljiva sluznica jednjaka, isprekidanom linijom je ocrtan režanj iz dijafragme; c – dijafragmatični režanj se postavlja na sluznicu jednjaka i šije na mišićni sloj; d – za rubove defekta u mišićnom sloju jednjaka cijelom dužinom je zašiven režanj dijafragme; e – šivanje dijafragme.