Dijafragmatska hernija. Savjeti za kongenitalnu dijafragmatičnu kilu Koja je najopasnija komplikacija urođene dijafragmalne kile? Da li se može ukloniti i kako?
Dijafragmatska hernija(DH) čine 2% svih vrsta kila. Ova bolest se javlja kod 5-7% pacijenata sa želučanim tegobama tokom rendgenskog pregleda.
Prvi opis DG pripada Ambroiseu Paréu (1579).
Dijafragmatsku kilu treba shvatiti kao prodiranje unutrašnjih organa kroz defekt dijafragme iz jedne šupljine u drugu.
Treba podsjetiti da do razvoja dijafragme dolazi zbog spajanja na obje strane pleuroperitonealne membrane, transverzalnog septuma i mezoezofagea.
Poremećaji koji se javljaju tokom komplikovanog embrionalnog razvoja mogu dovesti do delimičnog ili potpunog defekta dijafragme kod novorođenčeta. Kada se razvojni poremećaji javljaju prije formiranja membrane dijafragme, tada kila nema hernialnu vrećicu (ispravnije je govoriti o eventraciji). Sa više kasnije razvoj, kada je membranozna dijafragma već formirana, a razvoj mišićnog dijela samo kasni, hernijalna vreća koja se sastoji od dva serozna filma prodire kroz hernijalni otvor, koji ne sadrži mišić.
Mjesto prodiranja sternokostalne kile (sternokostalne) je bezmišićno područje spojnice sa sternumom i rebarnim dijelom. Ovo mjesto se zove Larreyev sternokostalni trokut, a takve kile se nazivaju hernije Larreyjevog trougla. U nedostatku seroznog omotača, postoji Morgagnijev sternokostalni foramen.
Zahvaljujući anatomske karakteristike na lokaciji prednjih i stražnjih mišića unutar lumbokostalnog trokuta Bochdaleka, na ovom mjestu se može pojaviti hernijalna izbočina.
Klasifikacija dijafragmalnih kila prema B.V. Petrovskom:
I. traumatske kile:
Istinito;
False.
II. Netraumatski:
Lažne kongenitalne kile;
Prave kile slabih područja dijafragme;
Prave kile atipične lokalizacije;
Hernije prirodnih otvora dijafragme:
a) otvor jednjaka;
b) rijetke kile prirodnih otvora dijafragme.
Traumatske kile zbog rana su uglavnom lažne, zatvorene povrede- istinito i netačno.
U slučaju netraumatskih kila, jedina lažna je urođena hernija – defekt dijafragme, zbog nezatvaranja između torakalne i trbušne šupljine.
Iz slabih područja dijafragme - To su kile u području sternokostalnog trokuta (Bogdalekov jaz). Grudni koš u ovim područjima je odvojen od trbušne duplje tanka ploča vezivnog tkiva između pleure i peritoneuma.
Područje nerazvijenog sternalnog dijela dijafragme je retrosternalna hernija.
Rijetke (ekstremno) kile pukotine simpatičkog živca, šuplje vene, aorte. Po učestalosti, hiatalne kile (HH) su na prvom mjestu, one čine 98% svih dijafragmalnih kila netraumatskog porijekla.
Hijatalna kila
Anatomske karakteristike. Jednjak prolazi iz torakalne šupljine u trbušnu šupljinu kroz hiatus oesophagcus, formiran od mišića koji čine dijafragmu. Mišićna vlakna koja formiraju desnu i lijevu nogu dijafragme formiraju i prednju petlju, koja se u većini slučajeva formira od desna noga. Iza jednjaka noge dijafragme se ne spajaju intimno, formirajući defekt u obliku slova Y. Normalno, otvor jednjaka ima prilično širok promjer, otprilike 2,6 cm, kroz koji hrana slobodno prolazi. Kroz ovaj otvor koso prolazi jednjak, iznad otvora leži ispred aorte, ispod otvora nešto lijevo od nje. Opisano je 11 varijanti anatomije mišića u području otvora jednjaka. U 50% slučajeva se otvor jednjaka formira iz desne noge dijafragme, u 40% postoje inkluzije mišićnih vlakana iz lijeve noge. Obje dijafragmalne noge počinju od bočnih površina I-IV lumbalnih pršljenova. Prsten jednjaka se blago skuplja tokom udisaja, što rezultira povećanjem zakrivljenosti jednjaka u hijatusu. Trbušni segment jednjaka je mali, njegova dužina je promjenjiva, u prosjeku oko 2 cm. Jednjak ulazi u želudac pod oštrim uglom. Fundus želuca nalazi se iznad i lijevo od ezofagogastričnog spoja, zauzimajući gotovo cijeli prostor ispod lijeve kupole dijafragme. Akutni ugao između lijeve ivice abdominalnog jednjaka i medijalne ivice fundusa želuca naziva se Hisov ugao. Nabori sluznice jednjaka, koji se spuštaju u lumen želuca sa vrha ugla (Gubarev ventil), igraju ulogu dodatnog ventila. Kada pritisak u želucu poraste, posebno u predjelu njegovog dna, lijeva polovica poluprstena ezofagealno-želudačnog spoja pomiče se udesno, blokirajući ulaz u jednjak. Srčani dio želuca na spoju s jednjakom je uski prsten prečnika oko 1 cm. Struktura ovog odjeljka je vrlo slična strukturi piloričnog dijela želuca. Submukoza je labava, parijetalne i glavne ćelije su odsutne. Na oko se može vidjeti spoj sluzokože jednjaka sa sluznicom želuca. Spoj mukoznih membrana nalazi se uz anastomozu, ali ne mora nužno odgovarati njoj.
U ovoj oblasti nema anatomski definisanog zalistka. Donji dio jednjaka i ezofagogastrični spoj drže se u jednjaku frenoezofagealnim ligamentom. Sastoji se od listova transversus abdominis fascije i intratorakalne fascije. Freničko-ezofagealni ligament pričvršćen je oko obima jednjaka u njegovom dijafragmatičnom dijelu. Pričvršćivanje ligamenta događa se na prilično širokom području - dužine od 3 do 5 cm. Gornji sloj frenoezofagealnog ligamenta obično je pričvršćen 3 centimetra iznad spoja skvamoznog epitela u cilindrične. Donji list ligamenta je 1,6 centimetara ispod ove veze. Membrana je pričvršćena za zid jednjaka kroz najtanje trabekularne mostove koji povezuju mišićnu sluznicu jednjaka. Ovaj dodatak omogućava dinamičku interakciju između jednjaka i dijafragme tokom gutanja i disanja dok se abdominalni jednjak produžava ili skuplja.
Mehanizam zatvaranja jednjaka. Ne postoji anatomski definisan sfinkter u kardijalnoj regiji. Utvrđeno je da dijafragma i njene noge ne učestvuju u zatvaranju kardije. Refluks želučanog sadržaja u jednjak je nepoželjan, jer je epitel jednjaka izuzetno osjetljiv na probavno djelovanje kiselih kiselina. želudačni sok. Normalno bi se činilo da pritisak predisponira njegovom nastanku, jer je u želucu viši od atmosferskog, a u jednjaku niži. Po prvi put su radovi Codea i Ingefingera dokazali da u donjem segmentu jednjaka, 2-3 centimetra iznad nivoa dijafragme, postoji zona visok krvni pritisak. Prilikom mjerenja pritiska balonom pokazalo se da je pritisak u ovoj zoni uvijek veći nego u želucu i gornjim dijelovima jednjaka, bez obzira na položaj tijela i respiratorni ciklus. Ovaj odjel ima izraženu motorna funkcija, što je uvjerljivo dokazano fiziološkim farmakološkim i radiološkim studijama. Ovaj dio jednjaka djeluje kao ezofagogastrični sfinkter nastaje u cijelosti, a ne u obliku kontrakcije pojedinih segmenata. Kada se peristaltički talas približi, on se potpuno opušta.
Postoji nekoliko opcija za hijatalnu kilu. B.V. Petrovsky je predložio sljedeću klasifikaciju.
I. Klizna (aksijalna) hijatalna kila
Bez skraćivanja jednjaka Sa skraćivanjem jednjaka
1. Srčani 1. Srčani
2. Kardiofundalni 2. Kardiofundalni
3. Subtotal želudac 3. Subtotal želudac
4. Totalni želudac 4. Totalni želudac
Paraezofagealne kile
1.Fundal
2. Antral
3. Intestinalni
4. Gastrointestinalni
5. Omental
Potrebno je razlikovati : 1. Kongenitalni “kratki jednjak” sa intratorakalnim položajem želuca; 2. Paraezofagealna kila, kada je dio želuca umetnut sa strane normalno lociranog jednjaka; 3. Klizni GPO, kada se jednjak, zajedno sa kardijalnim dijelom želuca, uvlači u grudnu šupljinu.
Klizna kila se naziva tako jer stražnji gornji dio kardijalnog dijela želuca nije prekriven peritoneumom i, kada se hernija pomakne u medijastinum, ona klizi kao izbočina. Bešika ili cecum kada ingvinalna kila. Kod paraezofagealne kile, organ ili dio abdominalnog organa prelazi u hijatus jednjaka lijevo od jednjaka, a kardija želuca ostaje fiksirana na mjestu. Paraezofagealne kile, kao i one klizne, mogu biti urođene i stečene, ali su kongenitalne kile mnogo rjeđe od stečenih. Stečene kile su češće u dobi od 40 godina. Važna je starosna involucija tkiva koja dovodi do proširenja otvora jednjaka dijafragme i slabljenja veze između jednjaka i dijafragme.
Neposredni uzroci nastanka kile mogu biti dva faktora. Faktor talasanja - povećan intraabdominalni pritisak u teškim slučajevima fizička aktivnost, prejedanje, nadimanje, trudnoća, stalno nošenje uskih pojaseva. Faktor vuče - hipermotilitet jednjaka povezan sa često povraćanje, kao i prekršaj nervna regulacija motoričke sposobnosti.
Paraezofagealna kila
Hernijski defekt se nalazi lijevo od jednjaka i može biti različitih veličina - do 10 centimetara u promjeru. Dio želuca prolabira u hernialnu vreću, obloženu fibrozno modificiranim dijafragmatičnim peritoneumom. Čini se da je želudac obavijen defektom u odnosu na ezofagealno-želudačni spoj fiksiran u otvoru. Stepen inverzije može varirati.
Klinika. Klinički simptomi paraezofagealne kile uzrokovani su uglavnom nakupljanjem hrane u želucu, djelimično smještenom u grudnoj šupljini. Pacijenti osjećaju pritiskajući bol iza grudne kosti, posebno intenzivne nakon jela. U početku izbjegavaju jesti velike količine, a zatim uobičajene doze. Postoji gubitak težine. Simptomi karakteristični za ezofagitis javljaju se samo kada se paraezofagealna kila kombinira s kliznom.
Kada je kila zadavljena, dolazi do progresivnog istezanja prolapsiranog dijela želuca sve dok ne pukne. Medijastinitis se brzo razvija sa jak bol, znaci i nakupljanje tečnosti u lijevoj pleuralnoj šupljini. Kila može uzrokovati razvoj peptičkih ulkusa na želucu, jer je poremećen prolaz hrane iz deformiranog želuca. Ovi čirevi se teško liječe i često se komplikuju krvarenjem ili. Dijagnoza se postavlja uglavnom rendgenskim pregledom ako se otkrije mjehur plina u grudnoj šupljini. Barijumski test potvrđuje dijagnozu.
Kako bi se utvrdila vrsta kile, vrlo je važno odrediti lokaciju ezofagogastrične anastomoze. Ezofagoskopija se može koristiti za dijagnosticiranje popratnog ezofagitisa.
Klinika. Većina tipične znakove su: bol nakon jela u epigastričnoj regiji, podrigivanje, povraćanje. At dug boravakželuca u hernijalnom otvoru dijafragme može doći do proširenja vena distalni dio jednjaka i kardije, što se manifestuje krvavim povraćanjem.
Tretman. Konzervativna terapija se sastoji od poseban režim ishrana. Hranu treba uzimati često i u malim porcijama. Dijeta u generalni nacrt sličan antiulkusu. Nakon jela preporučuje se šetnja i nikako ležanje. Spriječiti moguće komplikacije– hirurško liječenje je indicirano kod štipanja i rupture zida. Optimalan pristup je transabdominalni. Laganim istezanjem stomak se spušta u trbušnu duplju. Hernialni otvor se šije dodatnim šivanjem Hisovog ugla ili ezofagofundoplikacije. Relapsi su rijetki. Nakon operacije, klinički simptomi se smanjuju, a prehrana se poboljšava.
klizna kila
Uzrok ove kile je patologija frenoezofagealnog ligamenta, koji fiksira ezofagogastričnu anastomozu unutar otvora jednjaka dijafragme. Dio srčanog dijela želuca kreće se prema gore u grudnu šupljinu. Frenoezofalni ligament postaje tanji i produžuje se. Otvor jednjaka u dijafragmi se širi. U zavisnosti od položaja tela i punjenja želuca, ezofagogastrična anastomoza se pomera iz trbušne duplje u torakalnu šupljinu i obrnuto. Kada se kardija pomakne prema gore, Hisov ugao postaje tup, a nabori sluzokože se izglađuju. Dijafragmatični peritoneum se pomiče zajedno sa kardijom; Fiksacija i sužavanje ožiljcima može dovesti do skraćivanja jednjaka i trajne lokacije ezofagogastričnog spoja iznad dijafragme. U uznapredovalim slučajevima dolazi do fibrozne stenoze. Klizne kile nikada nisu zadavljene. Ako dođe do kompresije kardije pomjerene u grudnu šupljinu, onda ne dolazi do poremećaja cirkulacije, jer odljev venska krv koji se provodi kroz vene jednjaka, sadržaj se može isprazniti kroz jednjak. Klizna kila se često kombinuje sa refluksnim ezofagitisom.
Pomicanje kardijalne regije prema gore dovodi do spljoštenja His ugla, poremećena je aktivnost sfinktera i stvara se mogućnost gastroezofagealnog refluksa. Međutim, ove promjene nisu prirodne, te se kod značajnog broja pacijenata ne razvija refluksni ezofagitis, jer je fiziološka funkcija sfinktera očuvana. Stoga, samo pomicanje kardije nije dovoljno da se razvije insuficijencija sfinktera, osim toga, refluks se može primijetiti i bez klizne kile. Nepovoljan odnos između pritiska u želucu i u jednjaku doprinosi prodiranju želudačnog sadržaja u jednjak. Epitel jednjaka je vrlo osjetljiv na djelovanje želučanog i duodenalnog sadržaja. Alkalni ezofagitis zbog utjecaja duodenalnog soka je još teži od peptičkog ezofagitisa. Ezofagitis može postati erozivan, pa čak i ulcerozan. Konstantno upalno oticanje sluznice doprinosi njenoj lakoj traumatizaciji krvarenjima i krvarenjima, koja se ponekad manifestiraju u obliku anemije. Naknadno stvaranje ožiljaka dovodi do stvaranja strikture, pa čak i potpunog zatvaranja lumena. Najčešće, refluksni ezofagitis prati kardijalnu kilu, rjeđe kardiofundalnu kilu.
Klinika. Klizne kile bez komplikacija nisu praćene kliničkih simptoma. Simptomi se javljaju kada su povezani gastroezofagealni refluks i refluksni ezofagitis. Pacijenti se mogu žaliti na žgaravicu, podrigivanje i regurgitaciju. Pojava ovih simptoma obično je povezana s promjenom položaja tijela, bol se pojačava nakon jela. Većina uobičajeni simptom peckanje iza grudne kosti se opaža kod 90% pacijenata. Bol može biti lokaliziran u epigastričnoj regiji, lijevom hipohondrijumu, pa čak i u području srca. Nisu slični čirevima, jer se pojavljuju odmah nakon jela, povezani su s količinom hrane, a posebno su bolni nakon obilnog obroka. Olakšanje se javlja nakon uzimanja lijekova koji smanjuju kiselost želuca. Regurgitacija se javlja u polovini slučajeva, posebno nakon obilnog obroka, često se osjeća gorčina u larinksu. Disfagija je kasni simptomi i primećuje se u 10% slučajeva. Razvija se zbog grčeva upaljenog distalnog kraja jednjaka. Disfagija se javlja periodično i periodično nestaje. Kako upalne promjene napreduju, disfagija se javlja sve češće i može postati trajna.
Iz nastalih ulceracija na jednjaku može doći do krvarenja, koje se odvija skriveno.
Kasten sindrom– kombinacija hiatalne kile, hronični holecistitis I peptički ulkus duodenum.
Dijagnostika teško. Bolesnici se najčešće tumače da boluju od peptičkog ulkusa, holecistitisa, angine pektoris ili pleuritisa. Poznati slučajevi pogrešna punkcija pleuralnu šupljinu i punkciju ili čak drenažu šupljeg organa (u našoj praksi smo uočili kako je drenažna cijev dva puta ugrađena u fundusu želuca) zbog sumnje na eksudativni pleuritis.
Trijada Senta: hijatalna hernija, holelitijaza, divertikuloza debelog crijeva.
Dijagnoza je teška. Pacijenti se češće tretiraju kao patnje kolelitijaza ili hronični kolitis. Češće se otkriva tokom operacije za akutne kalkulozni holecistitis ili akutna opstrukcija crijeva kada je debelo crijevo zadavljeno u herniji.
Rendgen može pomoći. Ali pomoglo nam je da postavimo ispravnu dijagnozu i odaberemo optimalnu taktiku za pacijenta primljenog s akutnim destruktivnim kolecistitisom. Pacijentu je urađena holecistektomija, eliminacija ireducibilne hiatalne kile sa resekcijom poprečnog kolona i descendentnog kolona, šivanje hernijalnog otvora Nissen ezofagofundoplikacijom.
Odlučujuća uloga igra ulogu u postavljanju dijagnoze rendgenski pregled. U dijagnozi hiatalne kile, glavni dijagnostička metoda- Rendgen. Quincke pozicija (noge iznad glave). Direktni simptomi hiatalne kile uključuju oticanje kardije i svoda želuca, povećanu pokretljivost abdominalnog jednjaka, spljoštenost i odsustvo Hisovog ugla, antiperistaltičke pokrete jednjaka („ples ždrijela“) i prolaps jednjaka. sluzokože u želudac. Hernije do 3 cm u prečniku smatraju se malim, od 3 do 8 - srednjim i više od 8 cm - velikim.
Na drugom mjestu u smislu informativnog sadržaja vrijede endoskopske metode , što u kombinaciji sa rendgenski pregledi nam omogućavaju da povećamo stopu otkrivanja ove bolesti na 98,5%. Karakteristika: 1) smanjenje udaljenosti od prednjih sekutića do kardije; 2) prisustvo hernijalne šupljine; 3) prisustvo „drugog ulaza“ u stomak; 4) zjapeće ili nepotpuno zatvaranje kardije; 5) transkardijalne migracije sluzokože; 6) gastroezofagealni refluks; 7) znaci hernijalnog gastritisa i refluksnog ezofagitisa (RE); 8) prisustvo kontraktilnog prstena; 9) prisustvo žarišta epitelne ektomije – „Barrettov jednjak“.
Intraezofagealna pH-metrija može otkriti EC kod 89% pacijenata. Manometrijska metoda za određivanje stanja LES-a. Za paraezofagealni tip kile nudi se dijagnostičko testiranje.
Laboratorijsko istraživanje igrati sporednu ulogu. Značajan broj pacijenata sa hijatalnom hernijom i ezofagitisom pati i od duodenalnog ulkusa ili želučane hipersekrecije, karakteristične za peptičku ulkusnu bolest. Što je teži ezofagitis i poremećaji uzrokovani njime, pacijenti češće imaju popratni čir na dvanaestopalačnom crijevu. Da bi se razjasnila dijagnoza u sumnjivim slučajevima, radi se Bernsteinov test. Umeće se u donji kraj jednjaka gastrična sonda a kroz njega se sipa 0,1% rastvor hlorovodonične kiseline tako da pacijent ne vidi. Primjena klorovodične kiseline uzrokuje simptome ezofagitisa kod pacijenta.
Tretman. Konzervativni tretman za klizna kila kod ezofagitisa obično nema mnogo uspjeha. Neophodno je isključiti duvan, kafu i alkohol. Hranu treba uzimati u malim porcijama i treba da sadrži minimalnu količinu masti koja dugo ostaje u stomaku. Podizanjem uzglavlja kreveta smanjuje se mogućnost refluksa. Preporučljiva je antiulkusna terapija, iako je njena efikasnost niska. Antiseptici su kontraindicirani jer povećavaju želučanu kongestiju. Indikacije za operaciju su: neefikasnost konzervativna terapija i komplikacije (ezofagitis, opstrukcija jednjaka, teška deformacija želuca, itd.).
Postoji mnogo hirurških metoda za liječenje hiatalne kile. Za njih su u osnovi dva zahteva: 1) repozicija i retencija ezofagealno-želudačnog spoja ispod dijafragme; 2) obnavljanje konstantnog akutnog kardiofundalnog ugla.
Zanimljiva operacija je antelateralno pomicanje POD-a sa čvrstim šivanjem hernijalnog otvora.
R. Belsey je 1955. prvi put prijavio transtorakalnu ezofagofundoplikaciju praćenu fiksacijom na dijafragmu šavovima u obliku slova V. Relaps u 12% slučajeva. Mnogi kirurzi su obično šivali želudac za prednji trbušni zid. Godine 1960 L. Hill je razvio posteriornu gastropeksiju s kalibracijom kardije. Neki kirurzi koriste esophagophundoraphy (šivanje fundusa želuca s terminalnim jednjakom) kako bi obnovili valvularnu funkciju kardije.
Transperitonealni pristup je poželjniji za nekomplicirane kile. Ako je hernija u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog stenoze, bolje je koristiti transtorakalni. Transabdominalni pristup također zaslužuje pažnju jer neki pacijenti s eofagitisom imaju lezije bilijarnog trakta koji zahtevaju hiruršku korekciju. Otprilike 1/3 pacijenata sa ezofagitisom pati od čira na dvanaestopalačnom crevu, pa je preporučljivo kombinovati uklanjanje kile sa vagotomijom i piloroplastikom. Često hirurška metoda Liječenje je Nissen operacija u kombinaciji sa zatvaranjem Hisovog ugla. Godine 1963. Nissen je predložio fundoplikaciju za liječenje hijatalna kila komplikovano ezofagitisom. U ovoj operaciji se fundus želuca obavija oko trbušnog jednjaka, a rubovi želuca se šivaju zajedno sa zidom jednjaka. Ako je otvor jednjaka posebno širok, nožice dijafragme se zašiju. Ova operacija dobro sprečava kardioezofagealni refluks i ne ometa prolaz hrane iz jednjaka. Nissen fundoplikacija je podjednako dobra za liječenje kile i prevenciju refluksa. Relapsi bolesti su rijetki, posebno u neuznapredovalim slučajevima. Obnavljanje anatomskih odnosa s kliznom hernijom dovodi do lijeka za refluksni ezofagitis. Za kile u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka zbog ezofagitisa, najbolji rezultati se postižu operacijom B.V. Petrovskog. Nakon fundoplikacije dijafragma se secira naprijed, želudac se zasebnim šavovima zašije na dijafragmu i ostaje fiksiran u medijastinumu (medijastinolizacija kardije). Nakon ove operacije refluks nestaje zbog prisustva ventila i želudac se ne stisne, jer otvor na dijafragmi postaje dovoljno širok. Fiksiranje na dijafragmu sprečava njeno dalje pomeranje u medijastinum. Nissen, kada se kardija nalazi u medijastinumu iznad 4 cm iznad nivoa dijafragme, preporučuje primjenu fundoplikacije kod takvih pacijenata transpleuralnim pristupom, ostavljajući gornji dio kardija u pleuralnoj šupljini. B.V. Petrovsky u ovim slučajevima koristi gastropplikaciju ventila, koja se može izvesti transabdominalno, što je vrlo važno za starije pacijente.
Traumatska dijafragmatska hernija . Posebnu razliku treba napraviti između dijafragmatično-interkostalne kile, kada dijafragma pukne na mjestu pričvršćivanja svojih vlakana na donja rebra ili u području zapečaćenog pleuralnog sinusa. U tim slučajevima hernijalna izbočina ne pada u slobodnu pleuralna šupljina, i u jedan od međurebarnih prostora, obično lijevo.
Klinička slika
Postoje simptomi akutnog pomaka organa koji se javlja nakon ozljede i kronične dijafragmalne kile.
karakteristika:
1) respiratorni i srčani poremećaji;
2) simptomi abdominalnih poremećaja (povraćanje, zatvor, nadutost)
Komplikacije
Nesmanjivost i kršenje (30-40% svih DH). Hernije nakon povreda su sklonije davljenju.
Faktori koji doprinose štipanju: mala veličina defekta, krutost prstena, uzimanje teške hrane, fizički stres. Klinička slika davljenja odgovara kliničkoj slici opstrukcije crijeva. Ako je želudac zadavljen, nije moguća ugradnja želučane sonde.
Diferencijalna dijagnoza
između DG i relaksacije dijafragme. Pneumperitoneum.
Hirurško liječenje
Transpleuralni ili transabdominalni pristupi.
Zadaci lekara opšte prakse
- ako postoje tegobe karakteristične za gastrointestinalne manifestacije (disfagija, mučnina, povraćanje, peristaltički šumovi u grudima itd., posebno nakon jela, podizanja teških predmeta) ili kardiorespiratorne (cijanoza, otežano disanje, napadi, pod istim uslovima), pacijenta treba uputiti na pregled.
Postoje 3 vrste dijafragmalne kile - posterolateralna (Bochdalekova hernija), parasternalna (Morgagnijeva hernija) i centralna (frenoperikardijalna hernija). Bochdalekova hernija je najčešća varijanta, javlja se u 80% slučajeva. Zbog posterolateralnog defekta dijafragme, crijevo se pomiče u grudni koš, pluća se stisnu i razvija se njegova hipoplazija.
2. Kakva je klinička slika kongenitalne dijafragmalne kile?
Glavni simptom kongenitalne dijafragmalne kile su problemi s disanjem. Od rođenja ili u prvim satima života, novorođenče doživljava jaku otežano disanje, povlačenje međurebarnih prostora tokom inspiracije i cijanozu. Objektivni pregled otkriva oštro slabljenje respiratornih zvukova na zahvaćenoj strani. Bolje je slušati zvukove srca na suprotnoj strani. Zbog činjenice da novorođenče diše s naporom, zrak ulazi u crijeva. Potonji se širi i dodatno ometa disanje.
Prepuštena svom prirodnom toku, dijafragmatska kila dovodi do pomaka medijastinuma, poremećenog venskog povratka i srčanog minutnog volumena.
3. Šta potvrđuje dijagnozu dijafragmalne kile?
Dijagnoza dijafragmalne kile potvrđuje se detekcijom na rendgenskom snimku prsa u direktnoj projekciji više crijevnih petlji ispunjenih plinom na strani kile. Međutim, ako se radi rendgenski snimak prije nego što je zrak ušao u crijeva, otkriva se samo pomak medijastinuma, neobičan položaj srca i zamračenje jedne strane grudnog koša.
Da bi se potvrdila dijagnoza, radiografija se ponavlja nakon uvođenja zraka ili kontrastnog sredstva kroz gastrogastričnu sondu.
4. Koji razvojni nedostaci prate urođenu dijafragmatičnu kilu?
U 50% slučajeva dijafragmalne kile postoje pridruženi razvojni nedostaci. Sa višestrukim teškim pratećim defektima, manje od 10% pacijenata preživi. U slučajevima kada se urođena dijafragmalna hernija otkrije u prenatalnom periodu (prije 25. tjedna trudnoće), malformacije su često potencijalno fatalne.
Pored nepotpune rotacije crijeva i plućne hipoplazije, posebno su česte srčane mane (63%), zatim defekti urinarnog trakta i genitalnih organa (23%), gastrointestinalnog trakta(17%), centralno nervni sistem(14%) i dodatni plućni defekti (5%).
5. Koje terapijske mjere treba da prethode transportu djeteta i operaciji?
Možda najjednostavnija i najefikasnija palijativna mjera je dekompresija želuca umetanjem gastrogastrične sonde. Sprječava dalje nadimanje crijeva i poboljšava plućnu ventilaciju. Endotrahealna intubacija omogućava adekvatnu plućnu ventilaciju i oksigenaciju. Osim toga, sprječava daljnje širenje crijeva.
Budući da hipoplazija pluća predisponira barotraumu, inspiratorni pritisak ne bi trebao biti veći od 30 mmHg. Adekvatnost mehaničke ventilacije osigurava se povećanjem brzine disanja na 40-60 u minuti. Osim toga, potrebno je osigurati venski pristup, adekvatnu primjenu tekućine i korekciju acidoze.
6. Šta je period imaginarnog blagostanja?
Dok se 65% djece s kongenitalnom dijafragmatičnom hernijom rodi mrtvorođeno ili umire ubrzo nakon rođenja, 25% ima dijagnozu ove malformacije nakon 28 dana života. Djeca koja razviju simptome kongenitalne dijafragmalne kile nakon prva 24 sata života imaju skoro 100% stopu preživljavanja. Ozbiljnost problema s disanjem ovisi o stupnju plućne hipoplazije. Odsustvo ili blaga težina respiratornih poremećaja kod novorođenčeta ukazuje na dovoljan volumen pluća kompatibilan sa životom.
Period prividnog blagostanja je vremenski period tokom kojeg ventilacija i oksigenacija novorođenčeta ostaju adekvatni bez intenzivne njege. Unatoč naknadnoj dekompenzaciji, prisustvo ovog perioda ukazuje na plućnu funkciju kompatibilnu sa životom.
7. Koji su principi hirurške korekcije kongenitalne dijafragmalne kile?
Prije operacije potrebno je stabilizirati stanje djeteta. Optimalno vrijeme rad nije instaliran. Kongenitalni izazivaju fiziološke poremećaje u plućima, koji sami po sebi ne eliminišu obnavljanje integriteta dijafragme, pa nema potrebe za hitnim izvođenjem. U kooperativnom istraživanju trenutna drzava problemi hirurške korekcije kongenitalne dijafragmalne kile Clark i saradnici su utvrdili da prosečne starosti, u kojoj je proizveden, premašio je 1 dan života.
U slučajevima kada je korištena ekstrakorporalna membranska oksigenacija, starost je bila 170 sati, u ostalim - 73 sata. Koristi se kao transabdominalni ili transtorakalni pristup. Transabdominalni pristup je poželjan iz sljedećih razloga:
(1) olakšava povratak unutrašnjih organa u trbušnu duplju;
(2) omogućava vam da uklonite defekt dijafragme uz dovoljnu vidljivost i bez napetosti;
(3) olakšava identifikaciju i korekciju pratećih malformacija, uključujući one koje narušavaju crijevnu prohodnost i
(4) ako su početne dimenzije trbušne šupljine nedovoljne za smještaj unutrašnje organe, omogućava vam da ih povećate ili napravite hernialnu vreću trbušni zid korištenjem protetskog režnja.
Transtorakalni pristup koristi se uglavnom za rekurentne dijafragmalne kile i kod djece starije od 1 godine.
8. Koja je najopasnija komplikacija kongenitalne dijafragmalne kile? Da li se može ukloniti i kako?
Kod kongenitalne dijafragmalne hernije jedno ili oba pluća su hipoplastična. Njihova cirkulatorni sistem nedovoljno razvijena. Arterije su zadebljane mišićni sloj i imaju povećanu reaktivnost. Bez korekcije kongenitalne dijafragmalne kile, dijete brzo razvija uporni fetalni tip krvotoka, što je najviše opasna komplikacija.
Perzistentnost fetalne tekućine u krvotoku uzrokovana je produženim porastom tlaka u plućna arterija. Krv se ispušta, zaobilazeći pluća (desno-lijevi šant). Krv bez kiseonika vraća se u sistemsku cirkulaciju kroz otvorenu ductus arteriosus i otvoren ovalni prozor. Postojanost fetalnog tipa krvotoka dovodi do hipoksemije, duboke acidoze i šoka. Mehanizam okidača za njegovo nastajanje je acidoza, hiperkapnija i hipoksija, koje utiču krvni sudovi pluća oštar vazokonstriktorski efekat.
Da bi se spriječio razvoj uporne fetalne cirkulacije, primjenjuju se sljedeće mjere:
a) Praćenje oksigenacije krvi ili uzorkovanje arterijske krvi na preduktalnom (iz arterija desna ruka) i postduktalnom (iz arterija nogu) nivou, otkrivajući ispuštanje neoksigenirane krvi u sistemsku cirkulaciju.
b) Optimalni način ventilacije za prevenciju hiperkapnije je sa visoka frekvencija disanje i nizak inspiratorni pritisak; dovoljan uvod sedativi, ako je potrebno, korištenje mišićnih relaksansa.
c) Adekvatna veštačka ventilacija pluća mešavinom gasova sa visokim, obično 100%, sadržajem kiseonika, kako bi se izbegla hipoksemija.
d) Obnavljanje perfuzije tkiva dovoljnim davanjem otopine elektrolita ili krv, inotropni lijekovi i natrijum bikarbonat, eliminirajući metaboličku acidozu.
Ako ove mjere ne daju efekta, dopunjuju se uvođenjem lijekova koji proširuju arterije plućne cirkulacije (dušikov oksid inhalacijom, intravenski priskolin ili prostaglandin E2); visoka frekvencija umjetna ventilacija pluća i konačno pribjegavaju ekstrakorporalnoj membranskoj oksigenaciji. Osim toga, komplikacije uključuju plućnu barotraumu i pneumotoraks i krvarenje, posebno kada se koristi ekstrakorporalna membranska oksigenacija.
9. Koja je stopa preživljavanja za kongenitalnu dijafragmatičnu kilu?
Ukupna stopa preživljavanja je 60%. Stopa preživljavanja je određena uglavnom stepenom plućne hipoplazije i prisustvom teških popratnih malformacija. Kod djece koja nisu imala u prvim danima života teška kršenja disanja, stopa preživljavanja se približava 100%. U onim klinikama koje koriste metode intenzivne terapije kao što su ekstrakorporalna membranska oksigenacija ili inhalirani dušikov oksid, stopa preživljavanja nije veća nego u drugim.
Ovo je izuzetno rijetka vrsta kile koja se javlja samo kod jednog od 2000-5000 novorođenčadi. Ne treba je mešati sa drugim, češćim tipovima kile.
Dijafragma je mišićna formacija koja odvaja grudni koš od trbušne i pomaže pri disanju. Dijafragmatska kila nastaje u maternici kada abnormalna formacija uzrokuje stvaranje rupe u herniji.
Kroz ovu rupu, trbušni organi mogu prodrijeti u grudni koš i spljoštiti bebina pluća, sprečavajući ih da se pravilno razvijaju. Rupa se može formirati na bilo kojoj strani bebine dijafragme, ali se češće javlja na lijevoj strani.
Kako da znam da li moja beba ima dijafragmatičnu kilu?
Dijafragmatska kila se može dijagnosticirati ultrazvučnom ehografijom od 12. sedmice trudnoće do rođenja.
Kako će to uticati na moje dijete?
Ubrzo nakon rođenja, vaša beba može imati ozbiljne poteškoće s disanjem ili druge probleme povezane sa srcem, bubrezima ili kičmenom moždinom (defekt neuralne cijevi), kao što je spina bifida.
Imajte na umu da ako imate bebu sa dijafragmatičnom hernijom, rizik da se situacija ponovi u narednim trudnoćama je vrlo mali - samo 2%.
Da li je moguće liječiti dijafragmatičnu kilu tokom trudnoće?
Ako beba ima teški oblik dijafragmalne kile, onda se može liječiti dok je beba u maternici. Ova tehnika liječenja naziva se perkutana fetoskopska korekcija fetalne trahealne okluzije (FETO).
FETO se odnosi na operacije koje se izvode kroz malu rupu u tkivu. Zahvat se izvodi između 26. i 28. sedmice trudnoće, kada se u dušnik bebe ubacuje poseban balon. Stimuliše razvoj bebinih pluća. Balon se kasnije uklanja - tokom trudnoće, tokom porođaja ili nakon rođenja bebe.
FETO se izvodi samo u specijalizovanim hirurškim centrima. Nažalost, tokom operacije može doći do dijafragme ili rupture. Procedura je propisana ako nema hirurška intervencija dijete najvjerovatnije neće preživjeti. Ali čak i uz upotrebu FETO-a, šanse za preživljavanje bebe su 50%.
U slučaju umjerene dijafragmalne kile, bolje je pričekati operaciju i samo gledati kako se beba razvija.
Kako se liječi dijafragmatska kila nakon rođenja?
Kako bi vaša beba mogla disati, prvih nekoliko sati nakon rođenja će biti ventilirana. Ubrzo nakon toga, bebi će biti potrebna operacija pod opšta anestezija, tako da će spavati tokom procedure.
Tokom operacije, hirurzi će zameniti trbušne organe i zašiti rupu na dijafragmi. To može potrajati od jednog do dva sata, u zavisnosti od toga da li su bebina crijeva oštećena. Ponekad je potreban režanj sintetičkog tkiva za rekonstrukciju dijafragme. U tom slučaju, kasnije, kada dijete odraste, bit će podvrgnuto još jednoj operaciji za zamjenu preklopa.
Nakon operacije, bebi će ponovo trebati pomoć u disanju, pa će se nastaviti sa ventilacijom. Ovo je najuzbudljivije vrijeme za roditelje. Tako je teško vidjeti svoje dijete povezano s toliko medicinskih uređaja. Ali intenzivnu terapiju dizajniran da pomogne bebi. Zbog toga će dijete biti pažljivo praćeno tokom oporavka.
Trajanje ventilacije pluća zavisi od toga koliko su ti organi bili oštećeni dok su bili kompresovani hernijom. Proći će neko vrijeme da bebina crijeva počnu pravilno funkcionirati, tako da će bebi biti potrebna posebna ishrana. Neka djeca se razvijaju s godinama (kada se hrana vraća iz želuca u jednjak).
Koje su šanse moje bebe da preživi?
Dijafragmatska kila može biti opasna po život vaše bebe, posebno ako je teška ili ako vaša beba ima druge ozbiljne komplikacije. Da bi se razumjelo kakve su šanse bebe za preživljavanje, izračunava se takozvani omjer plućne glave (LHR). To se radi tokom ultrazvučnog pregleda tokom trudnoće.
Sa dijafragmatičnom hernijom, šanse za preživljavanje se kreću od 60 do 80%. Ali ishod zavisi od toga na kojoj strani se hernija nalazi, kao i od toga koliko je defekt ozbiljan.
Lekar će vam reći koji tretman će biti najefikasniji za bebu.
O dijafragmatičnoj kili možete razgovarati sa ostalim članovima našeg tima zajednice.
Kongenitalna dijafragmalna hernija
Kongenitalna dijafragmalna kila je malformacija dijafragme koja dovodi do narušavanja razdvajanja trbušne šupljine i grudnog koša, kao i do pomjeranja želuca, slezene, crijeva i jetre u grudnu šupljinu.
Uzroci
0 RUB
Kongenitalna dijafragmalna kila može biti izolirani defekt, a može biti i u kombinaciji s malformacijama drugih organa i sistema. Većina slučajeva kongenitalne dijafragmalne kile je sporadična.
Kod kongenitalne dijafragmalne kile, u 8-10 nedjelji trudnoće, dolazi do defekta dijafragme kao posljedica poremećaja u procesu zatvaranja pleuroperitonealnog kanala, a trbušni organi mogu ventirati kroz defekt u pleuralnu šupljinu tokom cijelog perioda. nakon što se crijeva vrate u trbušnu šupljinu (9-10 sedmica gestacije). Prisutnost trbušnih organa u grudima ograničava rast i razvoj pluća, što dovodi do plućne hipoplazije sa smanjenjem ukupnog broja grana bronha i arterija. Postoji značajno oštećenje pluća na strani kile, ali kontralateralno plućno krilo u pravilu ima i abnormalnu strukturu i manju masu u odnosu na normu.
Stopa incidencije 1 na 4000 živorođenih, odnos polova 1:1
Dijafragmatska kila se može kombinovati sa srčanim defektima, koji čine oko 20%. Kombinacije sa defektima centralnog nervnog sistema i mokraćnog sistema čine po 10,7%. Oko 10-12% kongenitalnih dijafragmalnih kila dijagnosticiranih prenatalno su sastavni dio razne nasljedni sindromi(Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfan, Ehlers-Danlos sindrom, itd.) ili manifestacija hromozomskih abnormalnosti i genskih poremećaja. Prosječna incidencija hromozomskih abnormalnosti je 16%. Još jednom treba naglasiti da se hromozomske abnormalnosti često otkrivaju samo u slučajevima kada se urođena dijafragmalna hernija kombinira s drugim razvojnim nedostacima. Shodno tome, prenatalna kariotipizacija je indikovana u svim slučajevima prateće patologije kako bi se razjasnila geneza defekta.
S obzirom na stranu lezije, sve kongenitalne dijafragmalne kile dijele se na:
- Ljevoruk oko 80%
- Desno oko 20%.
- Bilateralno manje od 1%.
Kliničke manifestacije
Većina novorođenčadi s kongenitalnom dijafragmatičnom hernijom odmah nakon rođenja razvije sliku respiratorne insuficijencije direktno u porođajnoj sobi. Akutna bolest napreduje veoma brzo respiratorna insuficijencija. Pri pregledu se skreće pažnja na asimetriju grudnog koša sa ispupčenjem obolele strane (obično na levoj strani) i odsustvo ekskurzije grudnog koša na ovoj strani. Veoma karakterističan simptom- potopljeni navikularni stomak.
Dijagnostika
Glavna metoda prenatalne detekcije kongenitalne dijafragmalne kile je ehografija. Tokom ultrazvučnog pregleda, sumnja na ovaj defekt proizilazi iz abnormalne slike organa grudnog koša. Jedan od glavnih ehografskih znakova je pomak srca, kao i pojava želuca i petlji u grudima tanko crijevo. Prenatalno ultrasonografija može otkriti prisustvo trbušnog sadržaja u grudima već u 12 sedmici trudnoće. Međutim, dijagnoza se obično postavlja u 16. sedmici trudnoće.
Rana dijagnoza CDH omogućava da se izvrši kariotipizacija kako bi se isključila kombinacija hromozomska abnormalnost. Također, prema ultrazvučnim podacima u prvom i drugom tromjesečju trudnoće, moguće je utvrditi potrebu za fetalnim intervencijama za stabilizaciju fetusa sa CDH.
Nakon rođenja, dijagnoza CDH se potvrđuje nakon sveobuhvatnog ultrazvuka i rendgenske snimke grudnog koša i trbušnih organa.
Metode liječenja
Kada se beba rodi sa dijafragmatičnom hernijom, doktori bi trebali biti spremni da izvrše naprednu kardiopulmonalnu reanimaciju. Trahealna intubacija i mehanička ventilacija indicirane su od prve minute života. Već u porođajnoj sali, djetetu sa CDH može biti potrebna administracija lijekovi, stabilizuje rad srca. Tek nakon postizanja stabilnog stanja moguć je transport djeteta iz porođajne sobe u transportnom inkubatoru na respiratoru uz praćenje vitalnih funkcija.
U jedinici intenzivne njege odjeljenja nastavlja se intenzivna terapija u cilju stabilizacije stanja i pripreme za operaciju: izbor metoda i parametara mehaničke ventilacije, kardiotonična podrška, sedativna i analgetska, antibakterijska terapija.
Kako se stanje stabilizira, odlučuje se o mogućnosti kirurškog liječenja.
U slučaju nestabilnog stanja, naše odjeljenje ima mogućnost korištenja ekstrakorporalne metode podrške funkcionisanju srca i pluća - ECMO.
Hirurško liječenje djece sa CDH provodi se pretežno minimalno invazivnim metodama. endoskopska metoda. Kroz minimalne punkcije grudnog koša (3 mm), sadržaj se pažljivo uranja iz grudnog koša u trbušnu duplju. Nakon čega se procjenjuje defekt dijafragme: u slučaju dovoljno razvijene nativne dijafragme, defekt se popravlja vlastitim tkivom, a u slučaju teškog nedostatka tkiva defekt se zamjenjuje implantatom (koristi se sintetički materijal Gore-Tex i biološki materijal Permacol).
IN postoperativni period Nastavlja se intenzivna terapija koja ima za cilj ispravljanje deficita koji traju sve dok se hipoplastična pluća ne oporave.
U Federalnoj državnoj proračunskoj ustanovi „Nacionalna medicinska Istraživački centar akušerstvo, ginekologija i perinatologija nazvana po akademiku V.I. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije dobijate jedinstvena prilika dobiti BESPLATNO hirurško bolničko liječenje
"Zdravo! Nigdje ne mogu pronaći materijal o ezofagusnoj eroziji (kao rezultat hiatalne kile). Upravo ovakva dijagnoza mi je postavljena prije više od godinu dana. Imala sam protetsku operaciju u maju prošle godine. zglob kuka, a erozija se pogoršala. Ne dobijam mnogo efekta od lekova. Iz usta - smrad, koju ne mogu ni sa čim zaglušiti. Osim toga, osjećam bol prilikom gutanja. Možda postoji narodni lekovi od ove nesrece? Zaista se nadam vašoj pomoći u . S poštovanjem, Irina Evgenievna, Tambovska oblast, Petrovski okrug.”
Zamolili smo doktora dr. da odgovori. Selivanov A.D.:
Počnimo, možda, s najvažnijim: koji su razlozi za pojavu takvih kila? Glavne tačke u razvoju kile mogu biti: povećan intrauterini pritisak; skraćivanje jednjaka (ožiljci-upalni proces, tumor itd.); smanjen tonus mišića; atrofija lijevog režnja jetre; potpuni nestanak masnog tkiva ispod dijafragme; istezanje otvora jednjaka u dijafragmi; zakrivljenost torakalne kičme (kifoza) kod starijih osoba i starost i drugi. Ovi faktori najčešće dovode do razvoja aksijalnih (aksijalnih, kliznih) kila.
Bolest je često nejasna i asimptomatska. Međutim, goruće, oštro i tupi bol u grudima, u trbušnoj šupljini sa raznim zračenjima, često izazivajući anginu. Neprijatno bolne senzacije obično povezana s hranom, nagla promjena položaja tijela, praćena osjećajem sitosti, značajno se smanjuje u vertikalni položaj. Česti simptomi također uključuju podrigivanje, štucanje, regurgitaciju, povraćanje, disfagiju (poremećaj gutanja), povećana salivacija, oralni neprijatan miris. Konkretno, za našeg čitatelja, komplikacija bolesti bio je razvoj erozije jednjaka.
Dijagnoza se obično postavlja nakon temeljitog rendgenskog pregleda u klinici, što vam omogućava da brzo prepoznate herniju i potvrdite gastrointestinalni refluks (refluks). Štoviše, pregled se provodi ne samo u vertikalnom položaju, već iu vodoravnom položaju pacijenta. Ezofagogastroskopija vam omogućuje procjenu razine ezofagitisa (upale jednjaka) i dijagnosticiranje aksijalne kile. Osim toga, specifična dijagnoza aksijalnih kila provodi se grafičkim snimanjem intraezofagealnog i gastričnog tlaka - ezofagotonocimografijom. Biohemijski i opšta analiza krv, opšta analiza urina, krvni test stolice itd.
Pitali su nas o tome narodne metode tretman, u tom pogledu mogu preporučiti tretman biljne infuzije. Ova tema je velika i želeo bih da se zadržim na njoj detaljnije, ali u narednim postovima. U međuvremenu, iskoristite još jedan savjet - kupite udoban i ljekovit madrac, koji možete izabrati u internet prodavnici Matras-Inter - manifestacija bolesti o kojoj se danas razmišlja ovisi o položaju tijela u snu. I pripremite sljedeće biljke za sakupljanje, mi ćemo ih pripremiti - korijen bezga, smrvljeni rizom kalamusa, cvjetove koprive, zgnječeno korijenje maslačka, origano, kukuruznu svilu i zgnječene plodove krvavo crvenog gloga.
