Diafragmaatiline song. Näpunäiteid kaasasündinud diafragmasongi jaoks Mis on kaasasündinud diafragmasongi kõige ohtlikum tüsistus? Kas see on eemaldatav ja kuidas?

Diafragmaatiline song(DH) moodustavad 2% kõigist hernia tüüpidest. Seda haigust esineb röntgenuuringu käigus 5-7% maokaebustega patsientidest.

Peadirektoraadi esimene kirjeldus kuulub Ambroise Paréle (1579).

Diafragma songa tuleks mõista kui siseorganite tungimist diafragma defekti kaudu ühest õõnsusest teise.

Tuleb meeles pidada, et diafragma areng toimub pleeuroperitoneaalse membraani, põikvaheseina ja mesoösofagi mõlema külje ühenduse tõttu.

Komplitseeritud embrüonaalse arengu käigus tekkivad häired võivad vastsündinul kaasa tuua osalise või täieliku diafragma defekti. Kui enne diafragma membraani teket tekivad arenguhäired, siis hernial herniokott puudub (õigem on rääkida eventratsioonist). Rohkemaga hiljem areng, kui membraanne diafragma on juba moodustunud ja lihaseosa areng ainult hilineb, tungib läbi herniava, mis ei sisalda lihaseid, kahest seroossest kilest koosnev herniakott.

Rinnasongide (sternocostal) tungimise koht on rinnaku ja rannikuosaga ühenduse lihasteta piirkond. Seda kohta nimetatakse Larrey rinnakolmnurgaks ja selliseid herniasid Larrey kolmnurga songadeks. Seroosse katte puudumisel on Morgagni rindkere ava.

Tõttu anatoomilised omadused eesmiste ja tagumiste lihaste paiknemine Bochdaleki nimme-kolmnurgas, võib selles kohas tekkida herniaalne eend.

Diafragmaalsete herniate klassifikatsioon B. V. Petrovski järgi:

I. traumaatilised herniad:

Tõsi;

Vale.

II. Mittetraumaatiline:

Valed kaasasündinud herniad;

Diafragma nõrkade piirkondade tõelised herniad;

Ebatüüpilise lokaliseerimise tõelised herniad;

Diafragma loomulike avade herniad:

a) söögitoru avamine;

b) diafragma loomulike avade haruldased herniad.

Haavadest tingitud traumaatilised songad on enamasti valed, suletud vigastused- tõsi ja vale.

Mittetraumaatiliste songade puhul on ainsaks valeks kaasasündinud song – diafragma defekt, mis on tingitud rindkere- ja kõhuõõne vahelisest mittesulgumisest.

Diafragma nõrkadest piirkondadest - Need on rinnaku kolmnurga (Bogdaleki lõhe) piirkonna herniad. Nendes piirkondades on rindkere eraldatud kõhuõõndeõhuke sidekoe plaat rinnakelme ja kõhukelme vahel.

Diafragma vähearenenud rinnaku osa on retrosternaalne song.

Harvad (äärmiselt) sümpaatilise närvilõhe, õõnesveeni, aordi herniad. Esinemissageduse poolest on esikohal hiatal song (HH), mis moodustavad 98% kõigist mittetraumaatilise päritoluga diafragmaalsongidest.

Hiatal song

Anatoomilised omadused. Söögitoru liigub rinnaõõnest kõhuõõnde diafragma moodustavatest lihastest moodustunud hiatus oesophagcus kaudu. Diafragma paremat ja vasakut jalga moodustavad lihaskiud moodustavad ka eesmise silmuse, mis enamikul juhtudel moodustub parem jalg. Söögitoru taga ei ole diafragma jalad omavahel tihedalt ühendatud, moodustades Y-kujulise defekti. Tavaliselt on söögitoru ava läbimõõt üsna lai, ligikaudu 2,6 cm, millest toit vabalt läbi käib. Söögitoru läheb sellest avast viltu, avause kohal asub aordi ees, ava alt veidi sellest vasakul. Kirjeldatakse 11 lihase anatoomia varianti söögitoru avause piirkonnas. 50% juhtudest moodustub söögitoru ava diafragma paremast jalast, 40% -l on lihaskiudude lisandid vasakust jalast. Mõlemad diafragmaatilised jalad algavad I-IV nimmelülide külgpindadest. Söögitoru rõngas tõmbub sissehingamisel veidi kokku, mille tulemusena suureneb söögitoru kõverus pausi ajal. Söögitoru kõhu segment on väike, selle pikkus on muutuv, keskmiselt umbes 2 cm Söögitoru siseneb makku terava nurga all. Mao põhi asub söögitoru ristmiku kohal ja sellest vasakul, hõivates peaaegu kogu diafragma vasaku kupli all oleva ruumi. Teravnurka kõhuõõne söögitoru vasaku serva ja maopõhja mediaalse serva vahel nimetatakse His nurgaks. Söögitoru limaskesta voldid, mis laskuvad nurga ülaosast mao valendikku (Gubarevi klapp), mängivad täiendava klapi rolli. Kui rõhk maos tõuseb, eriti selle põhja piirkonnas, nihkub söögitoru-mao ristmiku poolrõnga vasak pool paremale, blokeerides söögitoru sissepääsu. Mao südameosa söögitoruga liitumiskohas on umbes 1 cm läbimõõduga kitsas rõngas. Selle sektsiooni struktuur on väga sarnane mao püloorse osa struktuuriga. Submukoos on lahti, parietaalsed ja pearakud puuduvad. Silmaga näete söögitoru limaskesta ühenduskohta mao limaskestaga. Limaskestade ristmik asub anastomoosi kõrval, kuid ei pruugi sellele vastata.

Selles piirkonnas puudub anatoomiliselt määratletud klapp. Söögitoru alumist osa ja söögitoru ristmikku hoiab söögitorus frenoösofageaalne side. See koosneb transversus abdominis sidekirme ja intrathoracic fastsia lehtedest. Frenic-söögitoru side on kinnitatud söögitoru ümbermõõdu ümber selle diafragmaalses osas. Sideme kinnitus toimub üsna laial alal - 3–5 cm pikkusel. Frenoösofageaalse sideme ülemine kiht on tavaliselt kinnitatud 3 sentimeetrit ristmiku kohal lameepiteel silindriliseks. Sideme alumine leht on sellest ühendusest 1,6 sentimeetrit allpool. Membraan kinnitub söögitoru seinale läbi kõige õhemate trabekulaarsete sildade, mis ühenduvad söögitoru lihase vooderdusega. See kinnitus võimaldab dünaamilist interaktsiooni söögitoru ja diafragma vahel neelamise ja hingamise ajal, kui kõhuõõne söögitoru pikeneb või kokku tõmbub.

Söögitoru sulgemismehhanism. Südame piirkonnas ei ole anatoomiliselt määratletud sulgurlihast. On kindlaks tehtud, et diafragma ja selle jalad ei osale kardia sulgemises. Maosisu tagasivool söögitorusse on ebasoovitav, kuna söögitoru epiteel on äärmiselt tundlik happelise seedimise suhtes. maomahl. Tavaliselt näib rõhk selle esinemist soodustavat, kuna maos on see kõrgem kui atmosfäärirõhk ja söögitorus on see madalam. Code ja Ingeifingeri töö tõestas esimest korda, et söögitoru alumises segmendis, 2-3 sentimeetrit diafragma tasemest kõrgemal, on tsoon. kõrge vererõhk. Ballooniga rõhu mõõtmisel selgus, et selles tsoonis on rõhk alati kõrgem kui maos ja söögitoru ülemistes osades, olenemata kehaasendist ja hingamistsüklist. Sellel osakonnal on väljendunud motoorne funktsioon, mida on veenvalt tõestanud füsioloogilised farmakoloogilised ja radioloogilised uuringud. See söögitoru osa toimib söögitoru sulgurina, mis toimub täielikult kogu piirkonnas, mitte üksikute segmentide kokkutõmbumisena. Kui peristaltiline laine läheneb, lõdvestub see täielikult.

Hiatal hernia jaoks on mitu võimalust. B.V. Petrovski pakkus välja järgmise klassifikatsiooni.

I. Libisev (aksiaalne) hiatal song

Ilma söögitoru lühenemiseta Söögitoru lühenemisega

1. Südame 1. Südame

2. Kardiofundaalne 2. Kardiofundaalne

3. Mao vahesumma 3. Mao vahesumma

4. Kogu mao 4. Kogu mao

Paraösofageaalsed herniad

1.Fundaal

2. Antral

3. Soole

4. Seedetrakt

5. Omentaalne

On vaja eristada : 1. Kaasasündinud "lühike söögitoru" mao intratorakaalse asukohaga; 2. Paraösofageaalne song, kui osa maost sisestatakse normaalselt paikneva söögitoru küljele; 3. Libisev GPO, kui söögitoru koos mao südameosaga tõmmatakse rinnaõõnde.

Libisevat songa nimetatakse nii sellepärast, et mao südameosa tagumine-ülemine osa ei kata kõhukelme ja kui song nihkub mediastiinumi, libiseb see välja nagu eend. Põis või pimesool millal kubemesong. Paraösofageaalse songa korral läheb mõni elund või kõhuorgani osa söögitorust vasakule jäävasse söögitoru pausi ja mao kardia jääb paigale. Paraösofageaalsed herniad, nagu ka libisevad, võivad olla kaasasündinud ja omandatud, kuid kaasasündinud songad on palju vähem levinud kui omandatud. Omandatud songa esineb sagedamini üle 40-aastastel. Oluline on vanusega seotud kudede involutsioon, mis viib diafragma söögitoru avause laienemiseni ning söögitoru ja diafragma vahelise ühenduse nõrgenemiseni.

Hernia moodustumise otsesed põhjused võivad olla kaks tegurit. Ripple tegur - suurenenud intraabdominaalne rõhk rasketel juhtudel kehaline aktiivsus, ülesöömine, kõhupuhitus, rasedus, pidev rihmade kandmine. Veojõu tegur - seotud söögitoru hüpermotiilsusega sagedane oksendamine, samuti rikkumine närviregulatsioon motoorsed oskused.

Paraösofageaalne song

Songiviga paikneb söögitorust vasakul ja võib olla erineva suurusega – kuni 10 sentimeetrise läbimõõduga. Osa maost prolapseerub herniaalsesse kotti, mis on vooderdatud kiuliselt modifitseeritud diafragmaatilise kõhukelmega. Magu näib olevat avasse kinnitatud söögitoru-mao ristmiku suhtes defektiga mässitud. Inversiooni aste võib varieeruda.

Kliinik. Parasofageaalse songa kliinilised sümptomid on põhjustatud peamiselt toidu kogunemisest maos, mis paikneb osaliselt rinnaõõnes. Patsiendid tunnevad vajutades valu rinnaku taga, eriti intensiivne pärast söömist. Algul väldivad nad suurtes kogustes söömist, siis tavalisi annuseid. Toimub kaalulangus. Söögitorupõletikule iseloomulikud sümptomid ilmnevad ainult siis, kui parasofageaalne song on kombineeritud libisevaga.

Kui song on kägistatud, venitatakse mao prolapseerunud osa järk-järgult kuni selle rebenemiseni. Mediastiniit areneb kiiresti koos äge valu, märgid ja vedeliku kogunemine vasakusse pleuraõõnde. Song võib põhjustada maohaavandite teket, kuna toidu läbimine deformeerunud maost on häiritud. Neid haavandeid on raske ravida ja need on sageli komplitseeritud verejooksu või. Diagnoos pannakse peamiselt röntgenuuringuga, kui rinnaõõnes avastatakse gaasimull. Diagnoosi kinnitab baariumi test.

Hernia tüübi väljaselgitamiseks on väga oluline määrata söögitoru anastomoosi asukoht. Esofagoskoopiat saab kasutada kaasuva ösofagiidi diagnoosimiseks.

Kliinik. Enamik tüüpilised märgid on: valu pärast söömist epigastimaalses piirkonnas, röhitsemine, oksendamine. Kell pikka viibimist maos diafragma herniaalses avauses võib tekkida veenide laienemine distaalne sektsioon söögitoru ja kardia, mis väljendub verise oksendamisena.

Ravi. Konservatiivne teraapia koosneb erirežiim toitumine. Toitu tuleks võtta sageli ja väikeste portsjonitena. Dieet sisse üldine ülevaade sarnane haavandivastasele. Pärast söömist on soovitatav teha jalutuskäike ja mitte kunagi pikali heita. Ennetama võimalikud tüsistused– kirurgiline ravi on näidustatud seina muljumise ja rebenemise korral. Optimaalne juurdepääs on transabdominaalne. Õrnalt venitades lastakse kõht kõhuõõnde. Herniaalne ava õmmeldakse His- või söögitorufundiplikatsiooni nurga täiendava õmblusega. Relapsid on haruldased. Pärast operatsiooni kliinilised sümptomid vähenevad ja toitumine paraneb.

libisev song

Selle songa põhjuseks on frenoösofageaalse sideme patoloogia, mis fikseerib söögitoru anastomoosi diafragma söögitoru avause sees. Osa mao südameosast liigub ülespoole rinnaõõnde. Frenoösofaaalne side muutub õhemaks ja pikeneb. Söögitoru ava diafragmas laieneb. Sõltuvalt keha asendist ja mao täitumisest nihkub söögitoru anastomoos kõhuõõnde rinnaõõnde ja vastupidi. Kui kardia nihkub ülespoole, muutub Hisi nurk nüriks ja limaskesta voldid siluvad. Diafragmaalne kõhukelme nihkub koos kardiaga, täpselt määratletud hernial kott esineb ainult suurte herniatega. Fikseerimine ja armide ahenemine võib viia söögitoru lühenemiseni ja söögitoru ristmiku püsiva asukohani diafragma kohal. Kaugelearenenud juhtudel tekib kiuline stenoos. Libisevaid songasid ei kägistata kunagi. Kui rinnaõõnde nihkunud kardia kokkusurumine toimub, siis vereringehäireid ei esine, kuna väljavool venoosne veri viiakse läbi söögitoru veenide kaudu, sisu saab söögitoru kaudu tühjendada. Libisev song on sageli kombineeritud refluksösofagiidiga.

Südamepiirkonna nihkumine ülespoole viib His-nurga lamestumiseni, sulgurlihase aktiivsus on häiritud ja tekib gastroösofageaalse refluksi võimalus. Need muutused ei ole aga loomulikud ja paljudel patsientidel refluksösofagiit ei arene, kuna sulgurlihase füsioloogiline funktsioon on säilinud. Seetõttu ei piisa sulgurlihase puudulikkuse tekkeks ainult südame nihkest, lisaks võib refluksi täheldada ilma libiseva songa. Ebasoodne suhe rõhu vahel maos ja söögitorus aitab kaasa maosisu tungimisele söögitorusse. Söögitoru epiteel on väga tundlik mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu toime suhtes. Leeliseline ösofagiit, mis on tingitud kaksteistsõrmiksoole mahla mõjust, on isegi raskem kui peptiline ösofagiit. Esofagiit võib muutuda erosiooniks ja isegi haavandiliseks. Limaskesta pidev põletikuline turse aitab kaasa selle kergele traumale hemorraagiate ja verejooksuga, mis mõnikord avaldub aneemiana. Hilisem armistumine viib ahenemise ja valendiku isegi täieliku sulgemiseni. Kõige sagedamini kaasneb refluksösofagiit südamesongaga, harvem kardiofundaalne song.

Kliinik. Tüsistusteta libisevate herniatega ei kaasne kliinilised sümptomid. Sümptomid tekivad siis, kui gastroösofageaalne refluks ja refluksösofagiit on seotud. Patsiendid võivad kaebada kõrvetiste, röhitsemise ja regurgitatsiooni üle. Nende sümptomite ilmnemine on tavaliselt seotud keha asendi muutumisega, valu intensiivistub pärast söömist. Enamik tavaline sümptom põletustunne rinnaku taga on täheldatud 90% patsientidest. Valu võib lokaliseerida epigastimaalses piirkonnas, vasakpoolses hüpohondriumis ja isegi südame piirkonnas. Need ei sarnane haavanditega, kuna need tekivad kohe pärast söömist, on seotud söödud toidukogusega ja on eriti valusad pärast rasket sööki. Leevendus tekib pärast mao happesust vähendavate ravimite võtmist. Regurgitatsioon esineb pooltel juhtudel, eriti pärast suure toidukorra söömist, on kõris sageli tunda kibedust. Düsfaagia on hilised sümptomid ja seda täheldatakse 10% juhtudest. See areneb söögitoru põletikulise distaalse otsa spasmide tõttu. Düsfaagia tekib perioodiliselt ja kaob perioodiliselt. Põletikuliste muutuste edenedes tekib düsfaagia sagedamini ja see võib muutuda püsivaks.

Tekkinud söögitoru haavanditest võib tekkida verejooks, mis kulgeb varjatult.

Kasteni sündroom- hiatal songa kombinatsioon, krooniline koletsüstiit Ja peptiline haavand kaksteistsõrmiksool.

Diagnostika raske. Kõige sagedamini tõlgendatakse patsiente peptilise haavandi, koletsüstiidi, stenokardia või pleuriidi all kannatavatena. Tuntud juhtumid vigane punktsioon pleuraõõne ja õõnsa organi punktsioon või isegi drenaaž (meie praktikas jälgisime, kuidas mao põhjas paigaldati drenaažitoru kaks korda) eksudatiivse pleuriidi kahtluse tõttu.

Kolmik Senta: hiatal song, sapikivitõbi, käärsoole divertikuloos.

Diagnoosimine on raske. Patsiente koheldakse sagedamini kui kannatusi sapikivitõbi või krooniline koliit. Seda avastatakse sagedamini ägeda operatsiooni ajal kalkulaarne koletsüstiit või äge soolesulgus kui käärsool kägistatakse hernias.

Röntgenikiirgus võib aidata. Kuid see aitas meil panna õige diagnoosi ja valida ägeda destruktiivse koletsüstiidiga patsiendile optimaalse taktika. Patsiendile tehti koletsüstektoomia, taandamatu hiataalsonga eemaldamine koos põiki käärsoole ja laskuva käärsoole resektsiooniga, herniaalse ava õmblemine Nisseni esophagofundoplication abil.

Otsustav roll mängib rolli diagnoosi tegemisel Röntgenuuring. Hiatal songa diagnoosimisel on peamine diagnostiline meetod- röntgen. Quincke asend (jalad pea kohal). Hiatal songa otsesed sümptomid on südamelihase ja mao võlvi turse, kõhu söögitoru suurenenud liikuvus, tasasus ja His-nurga puudumine, söögitoru antiperistaltilised liigutused ("neelu tants") ja söögitoru prolaps. limaskesta makku. Kuni 3 cm läbimõõduga herniad peetakse väikesteks, 3-8 cm - keskmiseks ja üle 8 cm - suurteks.

Teisel kohal infosisu poolest on nad väärt endoskoopilised meetodid , mis koos Röntgenuuringud võimaldab meil suurendada selle haiguse avastamise määra 98,5% -ni. Iseloomulikud: 1) kauguse vähendamine eesmistest lõikehammastest südameni; 2) herniaalse õõnsuse olemasolu; 3) "teise sissepääsu" olemasolu maos; 4) kardia haigutamine või mittetäielik sulgumine; 5) limaskesta transkardiaalsed migratsioonid; 6) gastroösofageaalne refluks; 7) herniaalse gastriidi ja refluksösofagiidi (RE) tunnused; 8) kontraktiilse ringi olemasolu; 9) epiteeli ektoomia koldeid – “Barretti söögitoru”.

Söögitorusisene pH-meetria suudab tuvastada EC 89% patsientidest. Manomeetriline meetod LES seisundi määramiseks. Paraesofageaalset tüüpi songa korral pakutakse diagnostilist testimist.

Laboratoorsed uuringud mängivad toetavat rolli. Märkimisväärne hulk hiatal songa ja ösofagiidiga patsiente kannatab ka kaksteistsõrmiksoole haavandi või mao hüpersekretsiooni all, mis on iseloomulik peptilisele haavandile. Mida raskem on ösofagiit ja sellest põhjustatud häired, seda sagedamini on patsientidel kaasuv kaksteistsõrmiksoole haavand. Diagnoosi täpsustamiseks kahtlastel juhtudel tehakse Bernsteini test. Sisestatakse söögitoru alumisse otsa mao toru ja läbi selle valatakse 0,1% vesinikkloriidhappe lahust, nii et patsient seda ei näeks. Vesinikkloriidhappe manustamine põhjustab patsiendil ösofagiidi sümptomeid.

Ravi. Konservatiivne ravi libisev song söögitorupõletikuga ei ole tavaliselt palju edu. On vaja välja jätta tubakas, kohv ja alkohol. Toitu tuleks võtta väikeste portsjonitena ja see peaks sisaldama minimaalset rasvasisaldust, mis jääb makku pikaks ajaks. Voodipeatsi tõstmine vähendab tagasijooksu võimalust. Soovitatav on haavandivastane ravi, kuigi selle efektiivsus on madal. Antiseptikumid on vastunäidustatud, kuna need suurendavad mao ummistust. Operatsiooni näidustused on: ebaefektiivsus konservatiivne ravi ja tüsistused (ösofagiit, söögitoru obstruktsioon, mao tõsine deformatsioon jne).

Hiatal songa raviks on palju kirurgilisi meetodeid. Neile esitatakse põhimõtteliselt kaks nõuet: 1) söögitoru-mao ristmiku ümberpaigutamine ja säilitamine diafragma all; 2) pideva ägeda kardiofundaalse nurga taastamine.

Huvitav operatsioon on POD-i antelateraalne liikumine koos herniaalse ava tiheda õmblemisega.

R. Belsey teatas 1955. aastal esmakordselt transtorakaalsest söögitoru fundiplikatsioonist, millele järgnes fikseerimine diafragma külge V-kujuliste õmblustega. Taastumine 12% juhtudest. Paljud kirurgid õmblesid mao tavaliselt kõhu eesmise seina külge. Aastal 1960 L. Hill töötas välja tagumise gastropeksia protseduuri koos südame kalibreerimisega. Mõned kirurgid kasutavad kardia klapifunktsiooni taastamiseks esophagophundoraphyt (maopõhja õmblemine terminaalse söögitoruga).

Tüsistusteta hernia puhul on eelistatav transperitoneaalne juurdepääs. Kui song on kombineeritud stenoosist tingitud söögitoru lühenemisega, on parem kasutada transtorakaalset. Tähelepanu väärib ka transabdominaalne juurdepääs, kuna mõnel eeofagiidiga patsiendil on kahjustusi sapiteede mis nõuavad kirurgilist korrigeerimist. Ligikaudu 1/3 ösofagiidiga patsientidest kannatab kaksteistsõrmiksoole haavandi all, seetõttu on soovitatav ühendada songa eemaldamine vagotoomia ja püloroplastikaga. Levinud kirurgiline meetod Ravi on Nisseni operatsioon koos His nurga sulgemisega. 1963. aastal pakkus Nissen välja fundoplikatsiooni raviks hiatal song mida komplitseerib ösofagiit. Selle operatsiooni käigus mähitakse maopõhja ümber kõhuõõne söögitoru ja mao servad õmmeldakse kokku söögitoru seinaga. Kui söögitoru ava on eriti lai, õmmeldakse diafragma jalad. See operatsioon hoiab hästi ära kardioösofageaalse refluksi ja ei sega toidu väljumist söögitorust. Nisseni fundoplikatsioon on ühtviisi hea nii hernia raviks kui ka refluksi ennetamiseks. Haiguse retsidiivid on haruldased, eriti kaugelearenenud juhtudel. Anatoomiliste suhete taastamine libiseva songaga viib refluksösofagiidi ravimiseni. Songide puhul, mis on kombineeritud söögitoru lühenemisega ösofagiidist, annab parima tulemuse B. V. Petrovski operatsioon. Pärast fundoplikatsiooni lõigatakse diafragma ees lahti, magu õmmeldakse diafragma külge eraldi õmblustega ja see jääb mediastiinumi fikseerituks (kardia mediastinolisatsioon). Pärast seda operatsiooni refluks kaob klapi olemasolu tõttu ja magu ei pigista, kuna diafragma auk muutub piisavalt laiaks. Diafragma külge kinnitamine takistab selle edasist nihkumist mediastiinumi. Nissen, kui kardia asub mediastiinumis diafragma tasemest kõrgemal kui 4 cm, soovitab sellistel patsientidel kasutada fundoplikatsiooni, kasutades transpleuraalset lähenemist, jättes ülemine osa kardia pleuraõõnes. B.V. Petrovsky kasutab nendel juhtudel klapi gastropllikatsiooni, mida saab teha transabdominaalselt, mis on eakatele patsientidele väga oluline.

Traumaatiline diafragmaalne song . Erilist vahet tuleks teha diafragma-interkostaalsete songade vahel, kui diafragma rebeneb selle kiudude alumise ribi külge kinnitumise kohas või suletud pleura siinuse piirkonnas. Nendel juhtudel ei lange herniaalne eend vabasse pleura õõnsus, ja ühte roietevahelisse ruumi, tavaliselt vasakule.

Kliiniline pilt

On ägeda elundi nihke sümptomid, mis ilmnevad pärast vigastust ja kroonilist diafragma songa.

Iseloomulik:

1) hingamis- ja südamehaigused;

2) kõhuhaiguste sümptomid (oksendamine, kõhukinnisus, puhitus)

Tüsistused

Taastamatus ja rikkumine (30-40% kõigist DH-dest). Vigastuste järgsed herniad on rohkem altid kägistamisele.

Pigistamist soodustavad tegurid: defekti väiksus, rõnga jäikus, suur toidutarbimine, füüsiline stress. Kägistamise kliiniline pilt vastab soolesulguse kliinilisele pildile. Kui kõht on kägistatud, ei ole maosondi paigaldamine võimalik.

Diferentsiaaldiagnostika

DG ja diafragma lõõgastumise vahel. Pneumoperitoneum.

Kirurgiline ravi

Transpleuraalsed või transabdominaalsed lähenemisviisid.

Perearsti ülesanded

- kui esineb seedetrakti ilmingutele iseloomulikke kaebusi (düsfaagia, iiveldus, oksendamine, peristaltilised mürad rinnus jne, eriti pärast söömist, raskete esemete tõstmist) või kardiorespiratoorsetele kaebustele (tsüanoos, õhupuudus, hoogud, samadel tingimustel); patsient tuleb saata uuringule.

Diafragmaalsongasid on 3 tüüpi - posterolateraalne (Bochdaleki song), parasternaalne (Morgagni song) ja tsentraalne (phrenopericardial hernia). Bochdaleki hernia on kõige levinum variant, mis esineb 80% juhtudest. Diafragma posterolateraalse defekti tõttu liigub soolestik rindkeresse, kops surutakse kokku ja tekib selle hüpoplaasia.

2. Milline on kaasasündinud diafragmaalsonga kliiniline pilt?

Kaasasündinud diafragma songa peamine sümptom on hingamisprobleemid. Sünnist või esimestel elutundidel kogeb vastsündinu tõsist õhupuudust, roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist inspiratsiooni ajal ja tsüanoosi. Objektiivsel uurimisel ilmneb kahjustatud poolel hingamisteede helide järsk nõrgenemine. Parem on kuulata vastaspoole südamehääli. Tänu sellele, et vastsündinu hingab pingutusega, siseneb õhk soolestikku. Viimane laieneb ja häirib veelgi hingamist.

Oma loomulikule kulgemisele jäetud diafragmaalne song põhjustab mediastiinumi nihkumist, venoosse tagasivoolu ja südame väljundi häireid.

3. Mis kinnitab diafragmaalsonga diagnoosi?

Diafragmaalse songa diagnoosi kinnitab röntgenülevaade rind mitme gaasiga täidetud soolesilmuse otseprojektsioonis songa küljel. Kui aga röntgenipilte tehakse enne õhu sisenemist soolestikku, ilmneb vaid mediastiinumi nihkumine, ebatavaline südameasend ja rindkere ühe poole tumenemine.

Diagnoosi kinnitamiseks korratakse radiograafiat pärast õhu või kontrastaine manustamist läbi gastrogastraalse sondi.

4. Millised arengudefektid kaasnevad kaasasündinud diafragmasongiga?

50% diafragmaatilise songa juhtudest on seotud arengudefektid. Mitmete tõsiste kaasnevate defektide korral jääb ellu vähem kui 10% patsientidest. Juhtudel, kui sünnieelsel perioodil (enne 25. rasedusnädalat) avastatakse kaasasündinud diafragmasong, võivad väärarengud sageli lõppeda surmaga.

Lisaks mittetäielikule soolestiku rotatsioonile ja kopsu hüpoplaasiale on eriti sagedased südamedefektid (63%), millele järgnevad kuseteede ja suguelundite defektid (23%), seedetrakti(17%), keskne närvisüsteem(14%) ja täiendavad kopsudefektid (5%).

5. Millised ravimeetmed peaksid eelnema lapse transportimisele ja operatsioonile?

Võib-olla kõige lihtsam ja tõhusam leevendav meede on mao dekompressioon maosondi sisestamise teel. See hoiab ära soolestiku edasise paisumise ja parandab kopsude ventilatsiooni. Endotrahheaalne intubatsioon võimaldab piisavat kopsuventilatsiooni ja hapnikuga varustamist. Lisaks takistab see ka soolestiku edasist paisumist.

Kuna kopsu hüpoplaasia soodustab barotraumat, ei tohiks sissehingamise rõhk ületada 30 mmHg. Mehaanilise ventilatsiooni piisavus tagatakse hingamissageduse tõstmisega 40-60 minutis. Lisaks on vajalik tagada venoosne juurdepääs, piisav vedeliku manustamine ja atsidoosi korrigeerimine.

6. Mis on kujuteldava heaolu periood?

Kui 65% kaasasündinud diafragmaalsongaga lastest sünnivad surnult või surevad vahetult pärast sündi, siis 25%-l diagnoositakse see väärareng pärast 28-päevast elu. Lastel, kellel tekivad pärast esimest 24 elutundi kaasasündinud diafragmaalsonga sümptomid, on peaaegu 100% ellujäämismäär. Hingamisprobleemide raskusaste sõltub kopsu hüpoplaasia astmest. Hingamishäirete puudumine või kerge raskusaste vastsündinul näitab piisavat kopsumahtu, mis sobib eluga.

Näilise heaolu periood on ajavahemik, mille jooksul vastsündinu ventilatsioon ja hapnikuga varustamine on piisavad ilma intensiivravita. Vaatamata hilisemale dekompensatsioonile näitab selle perioodi olemasolu kopsufunktsiooni, mis sobib eluga.

7. Millised on kaasasündinud diafragmaalsonga kirurgilise korrigeerimise põhimõtted?

Enne operatsiooni on vaja lapse seisundit stabiliseerida. Optimaalne aeg toiming pole installitud. Kaasasündinud põhjustab kopsudes füsioloogilisi häireid, mis iseenesest ei välista diafragma terviklikkuse taastumist, mistõttu ei ole vaja seda kiiresti läbi viia. Ühisuuringutes praegune olek kaasasündinud diafragmaalse songa kirurgilise korrigeerimise probleemid Clark jt leidsid, et keskmine vanus, milles see toodeti, ületas 1 elupäeva.

Juhtudel, kui kasutati kehavälist membraani hapnikuga varustamist, oli vanus 170 tundi, ülejäänud - 73 tundi. Kasutatakse transabdominaalse või transtorakaalse juurdepääsuna. Transabdominaalne juurdepääs on eelistatud järgmistel põhjustel:
(1) hõlbustab siseorganite naasmist kõhuõõnde;
(2) võimaldab kõrvaldada diafragma defekti piisava nähtavusega ja pingevabalt;
(3) hõlbustab kaasuvate väärarengute tuvastamist ja korrigeerimist, sealhulgas selliseid, mis kahjustavad soolestiku läbilaskvust ja
(4) kui kõhuõõne esialgsed mõõtmed ei ole piisavad siseorganid, võimaldab teil neid suurendada või luua hernial koti kõhu seina proteesklapi kasutamine.

Transtorakaalset juurdepääsu kasutatakse peamiselt korduva diafragmaalse songa korral ja üle 1-aastastel lastel.

8. Mis on kaasasündinud diafragmaalsonga kõige ohtlikum tüsistus? Kas see on eemaldatav ja kuidas?

Kaasasündinud diafragmaatilise songa korral on üks või mõlemad kopsud hüpoplastilised. Nende vereringe vähearenenud. Arterid on paksenenud lihaskiht ja neil on suurenenud reaktsioonivõime. Ilma kaasasündinud diafragmaalsonga korrigeerimiseta areneb lapsel kiiresti välja püsiv loote vereringetüüp, mis on kõige suurem ohtlik komplikatsioon.

Lootevedeliku püsimine vereringes on tingitud pikaajalisest rõhu tõusust kopsuarteri. Veri väljutatakse, möödudes kopsudest (parem-vasak šunt). Hapnikuvaba veri naaseb süsteemsesse vereringesse avatud kaudu arterioosjuha ja avatud ovaalne aken. Loote tüüpi vereringe püsimine põhjustab hüpokseemiat, sügavat atsidoosi ja šokki. Selle moodustumise käivitav mehhanism on atsidoos, hüperkapnia ja hüpoksia, mis mõjutavad veresooned kopsudele terav vasokonstriktorefekt.

Loote püsiva vereringe arengu vältimiseks kasutatakse järgmisi meetmeid:
a) Vere hapnikusisalduse jälgimine või proovide võtmine arteriaalne veri preduktaalil (arteritest parem käsi) ja postduktaalsel (jalgade arteritest) tasemel, mis näitab hapnikuvaba vere väljutamist süsteemsesse vereringesse.
b) Hüperkapnia ennetamiseks on optimaalne ventilatsioonirežiim koos kõrgsagedus hingamine ja madal sissehingamise rõhk; piisav sissejuhatus rahustid, vajadusel lihasrelaksantide kasutamine.
c) Kopsude piisav kunstlik ventilatsioon kõrge, tavaliselt 100% hapnikusisaldusega gaasiseguga, et vältida hüpokseemiat.
d) kudede perfusiooni taastamine piisava manustamisega elektrolüütide lahused või veri, inotroopsed ravimid ja naatriumvesinikkarbonaat, kõrvaldades metaboolse atsidoosi.

Kui need meetmed ei anna mõju, lisatakse neile ravimeid, mis laiendavad kopsuvereringe artereid (lämmastikoksiid sissehingamisel, intravenoosne priskoliin või prostaglandiin E2); kõrgsagedus kunstlik ventilatsioon kopsudesse ja lõpuks kasutama kehavälist membraani hapnikuga varustamist. Lisaks on tüsistusteks kopsu barotrauma ja pneumotooraks ja hemorraagia, eriti kui kasutatakse kehavälist membraani hapnikuga varustamist.

9. Kui suur on kaasasündinud diafragmasongi elulemus?

Üldine elulemus on 60%. Elulemuse määravad peamiselt kopsu hüpoplaasia määr ja tõsiste kaasnevate väärarengute olemasolu. Lastel, kellel esimestel elupäevadel ei olnud rasked rikkumised hingamine, elulemus läheneb 100%. Nendes kliinikutes, kus kasutatakse intensiivravi meetodeid, nagu kehaväline membraani hapnikuga varustamine või inhaleeritav lämmastikoksiid, ei ole elulemus kõrgem kui teistes.

See on äärmiselt haruldane songa tüüp, mis esineb ainult ühel 2000–5000 vastsündinust. Seda ei tohiks segi ajada teiste, sagedamini esinevate songatüüpidega.
Diafragma on lihasmoodustis, mis eraldab rindkere kõhuõõnest ja aitab hingata. Diafragmaalne song tekib emakas, kui ebanormaalne moodustis põhjustab songasse augu tekkimise.
Selle augu kaudu võivad kõhuõõne organid tungida rindkeresse ja tasandada lapse kopse, takistades nende õiget arengut. Auk võib tekkida lapse diafragma mis tahes küljel, kuid sagedamini tekib see vasakul.

Kuidas ma tean, kas mu lapsel on diafragmasong?

Diafragma songa saab diagnoosida ultraheli ehhograafia abil alates 12. rasedusnädalast kuni sünnini.

Kuidas see minu last mõjutab?

Vahetult pärast sündi võib teie lapsel esineda tõsiseid hingamisraskusi või muid probleeme, mis on seotud südame, neerude või seljaajuga (närvitoru defekt), nagu spina bifida.
Pidage meeles, et kui teil on diafragmaalsongaga laps, on olukorra kordumise oht järgmistel rasedustel väga väike - ainult 2%.

Kas on võimalik ravida diafragmaalset songa raseduse ajal?

Kui lapsel on raske diafragmaalsonga vorm, võib seda ravida, kui laps on emakas. Seda ravimeetodit nimetatakse loote hingetoru oklusiooni perkutaanseks fetoskoopiliseks korrigeerimiseks (FETO).
FETO viitab operatsioonidele, mis tehakse läbi väikese augu koes. Protseduur viiakse läbi 26. ja 28. rasedusnädala vahel, mil lapse hingetorusse sisestatakse spetsiaalne õhupall. See stimuleerib lapse kopsude arengut. Õhupall eemaldatakse hiljem – raseduse ajal, sünnituse ajal või pärast lapse sündi.
FETO-d tehakse ainult spetsialiseeritud kirurgiakeskustes. Kahjuks võib operatsiooni ajal tekkida diafragma või rebend. Protseduur on ette nähtud, kui ilma kirurgiline sekkumine laps suure tõenäosusega ellu ei jää. Kuid isegi FETO kasutamisel on lapse ellujäämise tõenäosus 50%.
Mõõduka diafragmaatilise songa korral on parem oodata operatsioonini ja lihtsalt jälgida, kuidas beebi areneb.

Kuidas ravitakse diafragmaalset songa pärast sündi?

Et aidata teie lapsel hingata, ventileeritakse teda esimestel tundidel pärast sündi. Varsti pärast seda vajab laps operatsiooni üldanesteesia, nii et ta magab protseduuri ajal.
Operatsiooni käigus vahetavad kirurgid välja kõhuõõne organid ja õmblevad kinni diafragmas oleva augu. See võib kesta üks kuni kaks tundi, olenevalt sellest, kas lapse sooled on kahjustatud. Mõnikord on diafragma rekonstrueerimiseks vaja sünteetilisest koest klappi. Sel juhul hiljem, kui laps on suurem, tehakse talle uus klapi vahetamise operatsioon.
Pärast operatsiooni vajab laps taas hingamise abi, seega jätkatakse tema ventilatsiooni. See on vanemate jaoks kõige põnevam aeg. Nii raske on näha, et teie laps on ühendatud nii paljude meditsiiniseadmetega. Aga intensiivne teraapia mõeldud lapse abistamiseks. Seetõttu jälgitakse last taastumise ajal hoolikalt.
Kopsude ventilatsiooni kestus sõltub sellest, kui tugevalt need elundid olid kahjustatud, kui neid hernia poolt kokku suruti. Lapse soolte õigeks toimimiseks kulub veidi aega, seega vajab laps spetsiaalset toitumist. Mõned lapsed arenevad vanusega (kui toit visatakse maost tagasi söögitorusse).

Millised on minu lapse ellujäämise võimalused?

Diafragmaalne song võib olla teie lapsele eluohtlik, eriti kui see on raske või kui teie lapsel on muid tõsiseid tüsistusi. Et mõista, millised on beebi ellujäämisvõimalused, arvutatakse välja niinimetatud kopsupea suhe (LHR). Seda tehakse raseduse ajal ultraheliuuringu käigus.
Diafragmaatilise songa korral on ellujäämise tõenäosus 60–80%. Kuid tulemus sõltub sellest, kummal küljel song asub, samuti sellest, kui tõsine on defekt.
Arst ütleb teile, milline ravi on lapse jaoks kõige tõhusam.
Diafragmaalsongast saate arutada ka meie teiste liikmetega kogukonnad.

Kaasasündinud diafragmaalne song

Kaasasündinud diafragmaalne song on diafragma väärareng, mis põhjustab kõhuõõne ja rindkere eraldamise häireid, samuti mao, põrna, soolte ja maksa nihkumist rinnaõõnde.

Põhjused

0 RUB

Kaasasündinud diafragmaalsong võib olla isoleeritud defekt või kaasneda teiste organite ja süsteemide väärarengutega. Enamik kaasasündinud diafragma songa juhtudest on juhuslikud.

Kaasasündinud diafragmaatilise songa korral tekib 8-10 rasedusnädalal pleeuroperitoneaalse kanali sulgumise katkemise tagajärjel diafragma defekt ja kõhuõõne organid võivad kogu perioodi jooksul pärast sünnitust läbi defekti ventreerida pleuraõõnde. sooled naasevad kõhuõõnde (9-10 rasedusnädalat). Kõhuorganite olemasolu rinnus piirab kopsude kasvu ja arengut, mis põhjustab kopsu hüpoplaasiat koos bronhide ja arterite harude koguarvu vähenemisega. Kopsu kahjustus on märgatavalt songa küljel, kuid ka kontralateraalne kops on reeglina ebanormaalse struktuuriga ja normiga võrreldes väiksema massiga.

Esinemissagedus 1 4000 elussünni kohta, sugude suhe 1:1

Diafragma songa võib kombineerida südamedefektidega, mis moodustavad umbes 20%. Kombinatsioonid kesknärvisüsteemi ja kuseteede defektidega moodustavad kumbki 10,7%. Umbes 10-12% sünnieelselt diagnoositud kaasasündinud diafragmaalsongidest on lahutamatu osa mitmesugused pärilikud sündroomid(Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfani, Ehlers-Danlos sündroomid jne) või kromosoomianomaaliate ja geenihäirete ilming. Kromosomaalsete kõrvalekallete keskmine esinemissagedus on 16%. Veelkord tuleb rõhutada, et kromosoomianomaaliaid avastatakse sageli vaid juhtudel, kui kaasasündinud diafragmaalsonga on kombineeritud teiste arengudefektidega. Järelikult on sünnieelne karüotüüpimine näidustatud kõigil kaasuva patoloogia juhtudel, et selgitada defekti päritolu.

Kahjustuse külje osas jagunevad kõik kaasasündinud diafragmaalsed songad järgmisteks osadeks:

• Vasakukäelised umbes 80%
• Parempoolne umbes 20%.
• Kahepoolne vähem kui 1%.

Kliinilised ilmingud

Enamikul kaasasündinud diafragmaalsongaga vastsündinutel tekib pilt hingamispuudulikkusest otse sünnitustoas kohe pärast sündi. Äge haigus areneb väga kiiresti hingamispuudulikkus. Uurimisel juhitakse tähelepanu rindkere asümmeetriale koos kahjustatud külje (tavaliselt vasakul) punniga ja rindkere kõrvalekalde puudumisele sellel küljel. Väga iseloomulik sümptom- sissevajunud navikulaarne kõht.

Diagnostika

Kaasasündinud diafragma songa sünnieelse tuvastamise peamine meetod on ehhograafia. Ultraheliuuringul tekib selle defekti kahtlus rindkere organite ebanormaalse pildi tõttu. Üks peamisi ehhograafilisi märke on südame nihkumine, samuti mao ja silmuste ilmumine rinnus peensoolde. Sünnieelne ultraheliuuringud suudab tuvastada kõhu sisu olemasolu rinnus juba 12. rasedusnädalal. Kuid diagnoos tehakse tavaliselt 16 rasedusnädalal.

CDH varajane diagnoosimine võimaldab kombineeritud välistamiseks teha karüotüüpimist kromosomaalne anomaalia. Samuti on raseduse esimese ja teise trimestri ultraheliandmete põhjal võimalik kindlaks teha loote sekkumiste vajadus loote stabiliseerimiseks CDH-ga.

Pärast sündi kinnitatakse CDH diagnoos pärast rindkere ja kõhuõõne organite põhjalikku ultraheli- ja röntgenuuringut.

Ravi meetodid

Kui laps sünnib diafragmaatilise songaga, peavad arstid olema valmis teostama kaugelearenenud kardiopulmonaalset elustamist. Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon on näidustatud alates esimesest eluminutist. Juba sünnitustoas võib CDH-ga laps vajada manustamist ravimid, stabiliseerib südame tööd. Alles pärast stabiilse seisundi saavutamist on võimalik transportida last sünnitustoast välja transportinkubaatoris elutähtsate funktsioonide jälgimisega.

Osakonna intensiivravi osakonnas jätkub intensiivravi, mis on suunatud seisundi stabiliseerimisele ja operatsiooniks valmistumisele: mehaanilise ventilatsiooni meetodite ja parameetrite valik, kardiotooniline tugi, rahusti ja valuvaigisti, antibakteriaalne ravi.

Seisundi stabiliseerumisel otsustatakse kirurgilise ravi võimalikkuse küsimus.

Ebastabiilse seisundi korral on meie osakonnas võimalus kasutada kehavälist südame ja kopsude talitlust toetavat meetodit - ECMO.

CDH-ga laste kirurgiline ravi toimub valdavalt minimaalselt invasiivsete meetoditega. endoskoopiline meetod. Läbi minimaalsete rindkere punktsioonide (3 mm) kastetakse sisu ettevaatlikult rinnaõõnest kõhuõõnde. Pärast seda hinnatakse diafragma defekti: piisavalt arenenud natiivse diafragma korral parandatakse defekt oma kudesid kasutades ning raske koepuudulikkuse korral asendatakse defekt implantaadiga (kasutatakse sünteetilist materjali Gore-Tex ja bioloogiline materjal Permacol).

IN operatsioonijärgne periood Jätkub intensiivravi, mille eesmärk on parandada puudujääke, mis püsivad kuni hüpoplastilise kopsu taastumiseni.

Föderaalses riigieelarveasutuses "Riiklik meditsiin Uurimiskeskus sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia akadeemik V.I. Kulakov" Venemaa tervishoiuministeeriumist ainulaadne võimalus saada TASUTA kirurgiline statsionaarne ravi

"Tere! Ma ei leia kuskilt materjali söögitoru erosiooni kohta (hiatal songa tagajärjel). See on täpselt selline diagnoos, mis mulle rohkem kui aasta tagasi pandi. Mulle tehti proteesioperatsioon eelmise aasta mais. puusaliiges ja erosioon süvenes. Ma ei saa ravimitest erilist mõju. suust - halb lõhn, mida ma ei suuda millegagi uputada. Lisaks tunnen valu allaneelamisel. Võib-olla on rahvapärased abinõud sellest õnnetusest? Loodan väga teie abile. Lugupidamisega Irina Evgenievna, Tambovi piirkond, Petrovski rajoon.

Palusime arstil Ph.D.-l vastata. Selivanov A.D.:

Alustame võib-olla kõige olulisemast: mis on selliste herniate ilmnemise põhjused? Hernia arengu peamised punktid võivad olla: suurenenud emakasisene rõhk; söögitoru lühenemine (armistumine-põletikuline protsess, kasvaja jne); vähenenud lihastoonus; maksa vasaku sagara atroofia; rasvkoe täielik kadumine diafragma all; söögitoru ava venitamine diafragmas; lülisamba rindkere kõverus (kyphosis) eakatel ja vanas eas ja teised. Need tegurid põhjustavad kõige sagedamini aksiaalsete (aksiaalsete, libisevate) herniade arengut.

Haigus on sageli ebamäärane ja asümptomaatiline. Samas põletav, terav ja tuim valu rinnus, kõhuõõnes erinevate kiiritustega, sageli provotseerides stenokardia valu. Ebameeldiv valulikud aistingud tavaliselt toiduga kaasnev kehaasendi järsk muutus, millega kaasneb täiskõhutunne, väheneb oluliselt aastal vertikaalne asend. Sagedasteks sümptomiteks on ka röhitsemine, luksumine, regurgitatsioon, oksendamine, düsfaagia (neelamishäire), suurenenud süljeeritus, suuõõne ebameeldiv lõhn. Eelkõige oli meie lugeja jaoks haiguse komplikatsiooniks söögitoru erosiooni tekkimine.

Diagnoos tehakse tavaliselt pärast põhjalikku röntgenuuringut kliinikus, mis võimaldab kiiresti tuvastada songa ja kinnitada seedetrakti refluksi (refluks). Pealegi viiakse uuring läbi mitte ainult vertikaalses asendis, vaid ka patsiendi horisontaalses asendis. Esophagogastroskoopia võimaldab hinnata ösofagiidi (söögitorupõletiku) taset ja diagnoosida aksiaalset songa. Lisaks viiakse aksiaalsete hernia spetsiifiline diagnoos läbi söögitoru ja mao rõhu graafilise registreerimisega - esophagotonocymography. Biokeemilised ja üldine analüüs veri, üldine uriinianalüüs, väljaheidete vereanalüüs jne.

Meilt küsiti selle kohta rahvapärased meetodid ravi, sellega seoses võin soovitada ravi ravimtaimede infusioonid. See teema on mahukas ja sellel tahaks pikemalt peatuda, aga järgmistes postitustes. Seniks aga kasuta veel üht nõuannet - soetage mugav ja tervistav madrats, mille saate valida Matras-Interi veebipoest - täna arutlusel oleva haiguse ilming sõltub kehaasendist une ajal. Ja valmistage kogumiseks ette järgmised taimed, meie valmistame - oksajuur, purustatud kalmuse risoom, kõrvenõgese õied, purustatud võilillejuured, pune, maisiid ja purustatud veripunased viirpuu viljad.