riis. 5-263. Parempoolne hemikolektoomia, 1. Käärsoole ja selle tõusva osa mesenteeria mobiliseerimine

Riis. 5-264. Parempoolne hemikolektoomia, II. Tõusva käärsoole mesenteeria on jagatud võimalikult keskkoha lähedale

Avaldamise kuupäev: 26-11-2019

Mis on õige hemikolektoomia protseduur?

Parempoolne hemikolektoomia on kirurgiline protseduur, mis hõlmab käärsoole parema külje eemaldamist. Seda protseduuri soovitatakse paljude haiguste, näiteks soolesulgusega patsientidele, kuid enamasti määratakse see käärsoolevähi diagnoosimisel.

Parempoolne hemikolektoomia tehakse siis, kui patoloogiline protsess lokaliseeritud terminali sektsioonis niudesool, pimesooles, tõusvas osas käärsool, põiki käärsoole paremas pooles.

Miks lõigatakse pool soolest välja?

Kuigi pahaloomuline kasvaja võib olla väike, hõlmab selle eemaldamine poole soolestiku väljalõikamist. See funktsioon Kirurgiline sekkumine on seletatav järgmiste põhjustega:

1. Verevarustussüsteem. Vasak ja parem pool jämesool on erinevad verevarustuse harud. Parem pool saab verd ülemisest mesenteriaalarterist ja vasakpoolne alumisest. Kui ligeerite ühe arteriaalse haru, peatub ühe poole verevarustus täielikult.
2. Soole anastomoosi usaldusväärsus. Kunstlik ühendus, mis tehakse soolestiku järjepidevuse taastamiseks pärast selle osalist eemaldamist, peab paremini vastu, kui seda teostada soole liikuvale osale. Optimaalseks asukohaks peetakse põiki käärsoole.
3. Piirkonna eemaldamine lümfisõlmed. Kell pahaloomuline vorm Lümfisõlmed on soovitatav eemaldada tervikuna.

ARVE viga:

Ettevalmistavad tegevused

Hemikolektoomia viitab operatsioonidele, mis määratakse ainult äärmise vajaduse korral. Protseduur ei ole soovitatav mitme metastaasi olemasolul, mis asuvad põhikohast kaugel. Hemikolektoomia on vastunäidustatud, kui:

• patsiendi tõsine seisund;
• südamepuudulikkus;
• raske vormi olemasolu suhkurtõbi;
• nakkav või muu põletikulised protsessid organismis;
• neeru- või maksapuudulikkus.

Enne jämesoole parema poole väljalõikamist läbib patsient kogu keha üksikasjaliku diagnoosi. Kui kõigi operatsiooni analüüside kogumise käigus avastatakse patsiendil muid terviseprobleeme, siis esmalt korrigeeritakse patsiendi seisundit ja alles pärast seda jätkatakse põhihaiguse edasist ravi. Need toimingud lükkavad veidi edasi kirurgilise sekkumise kuupäeva, kuid see võimaldab teil läheneda kirurgilisele protseduurile minimaalse tüsistuste riskiga nii meditsiinilise sekkumise ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil.

Üsna palju oluline punkt on inimese emotsionaalne ettevalmistus eelseisvaks sündmuseks.

Enne operatsiooni ennast, kui kõik diagnostilised protseduurid on juba lõpule viidud, peab patsient oma keha korralikult ette valmistama. Soolestiku preoperatiivne ettevalmistamine selle osaliseks eemaldamiseks hõlmab puhastamist ja allasurumist patogeenne mikrofloora. Mõni päev enne ekstsisiooni läheb patsient rangele dieedile, mille käigus süüakse vedelat ja kergesti seeditavat toitu ning kasutatakse soolaseid lahtistavaid lahuseid. Eeltingimuseks on puhastav klistiir.

IN kaasaegne meditsiinÜha enam harjutatakse pesemist. See protseduur hõlmab spetsiaalse tasakaalustatud osmootse lahuse võtmist, mis koosneb erinevad ravimid. Nende abiga puhastatakse soolestikku.

Kogu olemasoleva mikrofloora hävitamiseks soolestikus määratakse patsiendile antibiootikumid. Neid tarbitakse päev enne operatsiooni. Mõned eksperdid eelistavad intravenoosne manustamine antibiootikume umbes tund enne operatsiooni.

Resektsiooni tehnika

Pärast patsiendile manustamist üldanesteesia ja see toimib, teeb kirurg sisselõike. See võib olla keskmine või parempoolne. Kehtestatud standardite kohaselt peaks kudede dissektsioon toimuma nii, et arst pääseks kergesti patogeensele alale, kuid see ei häiri kõhupressi tööd.

Parema hemikolektoomia tegemisel veresooned ligeeritakse ja soolestik jäetakse verevarustusest välja. Soolestiku liikuvus tagatakse soolestiku ületamise ja retroperitoneaalsest koest nüri eraldumise teel kõhukelmega mittekaetutes piirkondades.

Ekstsisioon viiakse läbi pärast seda, kui käärsoole lõikamise kohas on põiki käärsoole külge kinnitatud 2 klambrit. Pärast parem osa Jämesool eemaldatakse, soole otsad töödeldakse antiseptiliste ravimitega.

Operatsiooni järgmine etapp on anastomoosi loomine. See asetatakse põiki käärsoole ja niudesoole vahele "otsast küljele" või "küljelt küljele", sõltuvalt patsiendi individuaalsetest omadustest. Seejärel paigaldatakse drenaaž ja kirurgiline haav õmmeldakse.

ARVE viga: ID ja pakkuja lühikoodide atribuudid on vanade lühikoodide jaoks kohustuslikud. Soovitatav on lülituda uutele lühikoodidele, mis vajavad ainult URL-i

Kaasaegne meditsiin pakub klassikalise kirurgia analoogmeetodit. See on laparoskoopiline hemikolektoomia. Protseduuri põhimõte seisneb selles, et patsient ei pea tegema suurt sisselõiget kõhupiirkonda. Kõik manipulatsioonid tehakse kasutades erivarustus, mis viiakse kehasse läbi mitme väikese augu. See tehnika võimaldab oluliselt vähendada operatsioonijärgset taastumisperioodi.

Keha funktsionaalsuse täielik taastumise periood saabub ligikaudu kuue kuu pärast, kuid soolte täielikuks kohanemiseks võib kuluda rohkem aega.

Vasaku hemikolektoomia– kirurgiline sekkumine, mille käigus tehakse jämesoole vasaku poole resektsioon anastomoosi või kolostoomi moodustamisega. Vasaku hemikolektoomia näidustused on käärsoolevähk, healoomuline ja vähieelsed polüübid, Crohni tõbi, haavandiline koliit, käärsoole verejooks, käärsoole perforatsioon ja volvulus sigmakäärsool. Hemikolektoomia viiakse läbi laparoskoopiliselt (minimaalselt invasiivne) või avatud. Operatsioon viiakse läbi all üldanesteesia, on võimalik teha epiduraalanalgeesia, et parandada valu leevendust operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil. Võimalike tüsistuste hulka kuuluvad süvaveenide tromboos, verejooks, infektsioon, soolesulgus ja anastomootiline leke.

Vasaku hemikolektoomia– kirurgiline sekkumine, mille käigus tehakse jämesoole vasaku poole resektsioon anastomoosi või kolostoomi moodustamisega. Operatsiooni näidustuste hulka kuuluvad käärsoolevähk, healoomulised ja vähieelsed polüübid, Crohni tõbi, haavandiline koliit, käärsoole verejooks, käärsoole perforatsioon ja sigmoidne volvulus. Hemikolektoomia viiakse läbi laparoskoopiliselt (minimaalselt invasiivne) või avatud. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis, valu leevendamiseks operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil on võimalik epiduraalanesteesia. Võimalike tüsistuste hulka kuuluvad süvaveenide tromboos, verejooks, infektsioon, soolesulgus ja anastomootiline leke.

Hemikolektoomia on kirurgiline sekkumine, mida kasutatakse raviprotsessis mitmesugused haigused jämesool. Kasutatakse abdominaalkirurgias, onkoloogias ja proktoloogias. Käärsoole resektsioonide ajalugu ulatub aastasse 1832, mil dr Raybord teatas esimesest edukas operatsioon interintestinaalse anastomoosiga. Esimese laparoskoopilise hemikolektoomia teostas USA-s 1990. aastal dr Jacobs.

Sõltuvalt eemaldatavast käärsooleosast eristatakse vasakpoolset ja parempoolset hemikolektoomiat. Mõlemad operatsioonid tehakse avatud või laparoskoopiliselt. Avatud hemikolektoomia korral eemaldatakse pool soolest suure sisselõike kaudu kõhu seina. Laparoskoopilise tehnika kasutamisel tehakse käärsoole resektsioon läbi väikeste aukude videokaamera kontrolli all, kasutades endoskoopilisi seadmeid. Avatud meetodi eeliseks on see, et puudub vajadus kallite laparoskoopiliste seadmete järele, Paremad tingimused visuaalne ülevaade, võimalus saada puutetundlikku teavet kõhuõõne organite seisundi kohta, madalamad hinnad. Laparoskoopilise hemikolektoomia eeliste hulka kuuluvad lühemad taastumisajad, vähem intensiivne valu sündroom, suurte armide puudumine, vähenenud risk nakkuslikud tüsistused ja operatsioonijärgsed herniad, soolestiku funktsioonide varajane taastamine.

Näidustused

Vasakpoolne hemikolektoomia tehakse kahaneva käärsoole, sigma- või pärasoolevähi, käärsoole vasaku poole polüpoosi ja divertikuloosi, isheemilise ja haavandilise koliidi, jämesoole perforatsiooni, jämesoole vasaku poole verejooksu ja käärsoole volvuluse korral. sigmakäärsool.

Vastunäidustused

Kiireloomulise hemikolektoomia absoluutsed vastunäidustused vastavalt elutähtsad tunnused Ei. Sellise olukorra näide on soole perforatsioon koos peritoniidiga. Onkoloogiliste haiguste korral on hemikolektoomia vastunäidustatud ägeda soolesulguse ja kaugete metastaaside esinemise korral. Sellistel juhtudel moodustavad kirurgid soolestikuvahelise anastomoosi või stoomi, kuna radikaalne operatsioon ei paranda patsiendi seisundit, kuid seab talle suure tüsistuste riski ja põhjustab süsteemse keemiaravi põhjendamatut viivitust. Kirurgid peavad hoolikalt kaaluma võimalik kasu ja hemikolektoomia võimalikud riskid igal patsiendil.

Käärsoole vasaku poole plaanilist resektsiooni ei teostata patsientidel, kellel on rasked kaasuvad kardiovaskulaarsüsteemi haigused ja veritsushäired. Hemikolektoomia rutiinne läbiviimine ägeda infektsiooni, raske neeru- või maksapuudulikkuse, suhkurtõve dekompensatsiooni või muude süsteemsete haiguste korral on võimalik alles pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist.

Laparoskoopilise hemikolektoomia vastunäidustused hõlmavad vähi levikut naaberorganitesse, suured suurused kasvajad, perforatsioon ja soolesulgus koos jämesoole tugeva laienemisega, adhesioonide või armide olemasolu kõhuõõnes eelnevatest operatsioonidest, võimetus pumbata süsihappegaasi südame-veresoonkonna või kopsuhaiguste dekompensatsiooni tõttu, šokk, suurenenud intrakraniaalne rõhk, raske rasvumine.

Ettevalmistus operatsiooniks

Enne operatsiooni tehakse jämesoole endoskoopia (kolonoskoopia või sigmoidoskoopia), mille käigus tehakse näidustusel diagnoosi kinnitamiseks koe biopsia haiguskohast. Kui endoskoopilisi võtteid ei ole võimalik kasutada, tehakse irrigoskoopia - soolestiku röntgenkontrastne uuring baariumiga, mida manustatakse läbi klistiiri. Pahaloomuliste kasvajate korral täiendatakse uuringuplaani kompuutertomograafia ja teised diagnostilised meetodid, mis võimaldab meil selgitada kasvaja leviku ulatust. Üldine kliiniline läbivaatus enne hemikolektoomiat hõlmab üldine analüüs veri, üldine uriinianalüüs, veregrupi määramine, biokeemiline analüüs veri, fluorograafia, Wassermani reaktsioon, EKG, konsultatsioon kardioloogiga, vajadusel ka teiste spetsialistidega.

Enne plaanilist hemikolektoomiat tehakse preoperatiivne ettevalmistus, sh vee ja elektrolüütide metabolismi ja defitsiidi korrigeerimine toitaineid. Vajadusel määratakse ravi kaasnevad haigused et saavutada remissiooni või kompensatsiooni seisund. Lisaks on enne hemikolektoomiat vaja antibiootikumidega nakkuslikke tüsistusi vältida. Soolestiku puhastamine algab eelnevalt. Selleks lubatakse patsiendil päev enne operatsiooni juua ainult selgeid vedelikke (vesi, puljong, supp), määratakse lahtistid ja tehakse klistiir. Mõnel juhul korratakse klistiiri hommikul otse operatsioonipäeval. Enne sekkumist peab patsient võtma hügieenilise dušši.

Metoodika

Avatud ja laparoskoopiline hemikolektoomia viiakse läbi üldnarkoosis. Mõnikord operatsioonijärgse valu leevendamiseks ja süstitavate annuste vähendamiseks narkootilised ained Enne operatsiooni tehakse epiduraalanesteesia. Uriini koguse täpseks mõõtmiseks operatsiooni ajal ja varasel operatsioonijärgsel perioodil kateteriseeritakse põis Foley kateetriga. Dekompressiooni eesmärgil paigaldatakse maosond.

Avatud hemikolektoomia viiakse läbi ühe suure keskjoone sisselõike kaudu kõhuseinas. Pärast kõhuõõne avamist viiakse läbi kontroll onkoloogilise patoloogia korral, Erilist tähelepanu maksa ja teiste organite seisundi kohta metastaaside tuvastamiseks. Pahaloomuliste rakkude võimaliku leviku ohu vähendamiseks kaetakse neoplaasia niiske lapiga ning ligeeritakse ja ristatakse võimalikult kiiresti seda varustavad arterid. Klambrite vahel mobiliseeritakse jämesoole vasaku poole mesenteeria, õmmeldes ja ligeerides veresooni.

Käärsoole põrna paindumine mobiliseeritakse phrenic-colic sideme jagamise teel. Pärast seda rakendatakse soolele pehmed klambrid, mis ristuvad proksimaalsest ja distaalsest küljest. Hoides soolekände klambritel, moodustub transversorektaalne anastomoos vastavalt “otsa otsani” tüübile (risti käärsoole ja pärasoole vaheline anastomoos). Seejärel õmmeldakse mesenteeria auk ja taastatakse parietaalse kõhukelme terviklikkus. Mõnel juhul (näiteks soolesulguse või peritoniidi korral) ei ole kirurgid näidustatud kõhuseinale kolostoomi ja distaalne soolekänd õmmeldakse. Operatsiooni lõpus asetatakse eesmise kõhuseina koele õmblused ja haav kuivatatakse.

Laparoskoopiline tehnika

Laparoskoopilise hemikolektoomia korral tehakse operatsioon läbi mitme väikese augu. Kirurgid sisestavad esimese troakaari naba lähedale ja toimetavad süsinikdioksiid ja sisestatakse videolaparoskoop, mille abil tehakse põhjalik kõhuõõne uuring. Teine (suprapubic) troakaar sisestatakse keskjoonest paremale, kolmas - parema hüpohondriumi alla piki keskklavikulaarset joont, neljas - kõhu vasakusse alumisse kvadranti. Laparoskoopilise vasaku hemikolektoomia esimene etapp seisneb kõhukelme voldi lahkamises vasaku külgmise kanali piirkonnas. Selleks tõmmatakse laparoskoopilise klambri abil sigmakäärsool keskjoonele tagasi ja voldik lõigatakse laparoskoopiliste kääridega. Pärast käärsoole vasaku poole mobiliseerimist isoleeritakse mesenteriaalsed veresooned ja ligeeritakse klambritega, seejärel ristatakse kääridega.

Kui patoloogiline protsess paikneb jämesoole vasaku poole ülaosas, eemaldatakse käärsool kõhuseina sisselõike kaudu ning resektsioon ja sooltevahelise anastomoosi moodustamine viiakse läbi väliselt. Pärast seda viiakse käärsool tagasi kõhuõõnde, õmmeldakse kõhu eesseina sisselõige ja taastatakse pneumoperitoneum. Kui patoloogiline protsess paikneb käärsoole vasaku poole alumises osas (sigmoidi ja pärasoole piirkond), on kahjustatud osa võimatu välja tuua. Sel juhul tehakse resektsioon ja anastomoos laparoskoopilise klammerdaja abil kõhuõõnes. Pärast anastomoosi moodustumist paigaldatakse dreenid, süsihappegaas vabaneb kõhuõõnde ja augud õmmeldakse.

Pärast vasaku hemikolektoomiat

Pärast operatsiooni viiakse patsient eriosakonna palatisse või anestesioloogia ja intensiivravi osakonda, kus jälgitakse tema seisundit. Jätkatakse infusioonravi, antibiootikumide ja valuvaigistitega ning ennetatakse süvaveenide tromboosi. 24 tunni pärast on patsiendil lubatud juua selgeid vedelikke. Kui keha omastab neid ja sooled hakkavad toimima, laiendatakse dieeti aeglaselt. Vastasel juhul jätkatakse infusioonravi ja määratakse parenteraalne toitmine. Patsientide aktiveerimine algab järgmisel päeval pärast operatsiooni.

Mõnikord tekib operatsioonijärgsel perioodil patsientidel soole parees. Pareesi kõrvaldamiseks piisab infusioonravi, piisav valu leevendamine, elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimine ja varajane aktiveerimine. Oksendamise ja puhitustega patsiendid võivad pärast sisestamist leevendust tunda nasogastraalsond, kuigi see meede iseenesest ei kõrvalda soole pareesi. Narkootiliste ravimite manustamine halvendab soolemotoorikat, mistõttu on parem valu leevendamiseks kasutada epiduraalanalgeesia. Mõnikord on pareesi korral vajalik soolte stimuleerimine ravimitega, kuid seda tuleks alustada ainult siis, kui muud meetodid on ebaefektiivsed ja mitte esimesest päevast. operatsioonijärgne periood. Proseriini kasutatakse stimuleerimiseks (ravimi kasutamine on piiratud kõrvalmõjud), metoklopramiid ja alvimopaan. Mõne päeva pärast eemaldatakse dreenid kõhuõõnde.

Pärast laparoskoopilist hemikolektoomiat eemaldatakse õmblused 6.-7. päeval ja pärast avatud operatsiooni - 9.-10. päeval. Seejärel lastakse patsient koju. Pärast tühjendamist soovitatakse igapäevaseid lühikesi jalutuskäike järk-järgult pikendada. Algsel taastumisperioodil on lubatud trepist alla ja üles minna, patsient vajab teise inimese abi. Kohe pärast tühjendamist võite kuu aja pärast tõsta raskusi kuni 5 kg, koormuse kaalu saab järk-järgult suurendada.

Duši all võib käia kaks päeva pärast laparoskoopilist operatsiooni (kui patsient seda suudab). Lõikekohad tuleb hoolikalt pesta, ilma seepi kasutamata, seejärel põhjalikult kuivatada. Avatud hemikolektoomia korral tuleb hügieeniprotseduurid edasi lükata kuni õmbluste eemaldamiseni. Töövõime taastub tavaliselt 6-8 nädala jooksul. Kui käärsoole resektsioon viidi läbi pahaloomuline kasvaja, pärast tulemuste saamist histoloogiline uuring patsient võib vajada keemiaravi.

Tüsistused

Tüsistuste teke on võimalik pärast mis tahes kirurgilist operatsiooni, sealhulgas hemikolektoomiat. Selle sekkumise komplikatsioonid hõlmavad kõrvaltoimed anesteesia, kõhuõõnde verejooksu, toksiliste-nakkuslike protsesside, soolesulguse, anastomoosi lekke, süvaveenide tromboosi ja kardiovaskulaarsete sündmuste korral.

Vasakpoolse hemikolektoomia maksumus Moskvas

Üks peamisi operatsiooni hinda mõjutavaid tegureid on sekkumise tüüp (kasutades laparotoomiat või laparoskoopilist juurdepääsu). Laparoskoopilised tehnikad on traditsioonilistest kallimad, kuna on vaja kasutada spetsiaalset varustust ja kaasata vastava väljaõppe läbinud spetsialiste. Lisaks võib vasakpoolse hemikolektoomia hind Moskvas varieeruda sõltuvalt operatsiooni järjekorrast (plaaniline või erakorraline), tüübist raviasutus(era- või avalik), operatsioonieelse ettevalmistuse maht, haiglaravi kestus, tüsistuste esinemine, loetelu terapeutilised meetmed enne ja pärast sekkumist.

Distaalse põiki käärsoole, põrna painde, laskuva käärsoole ja sigmakäärsoole kasvajad.

Käesolevas artiklis tutvustatakse tehnikat käärsoole teatud lokaliseerimisega vähi operatsiooni läbiviimiseks, mida iseloomustab onkoloogiline radikaalsus, kuid tehnilisi meetodeid saab kasutada ka healoomulise patoloogia korral.

Segmentaalne käärsoole Crohni tõbi.

Käärsoole vasaku poole divertikuliit.

Isheemiline koliit.

Soole mobiliseerimise meetod

Sõltuvalt toimingute järjestusest on võimalikud toimingud:

Lateraal-mediaalne (klassikaline, “avatud”) lähenemine. Soole isoleerimine viiakse läbi külgservast mediaalses suunas, millele järgneb lümfovaskulaarsete jalgade ristumiskoht.

Medial-lateraalne (vaskulaarne) lähenemine. Esialgu viiakse läbi lümfovaskulaarsete pedikulite isoleerimine ja lõikumine vastavalt kaasaegse onkoloogilise kirurgia embrüonaalsele lähenemisele, millele järgneb soolestiku segmendi eraldamine mediaalsest servast külgsuunas.

Kell avatud operatsioonid Soole mobilisatsiooni meetodi valik põhineb opereeriva kirurgi isiklikul kogemusel ja kohalikel anatoomilistel tingimustel, kuna ühelgi mobilisatsioonimeetodil pole tõestatud eeliseid. Laparoskoopiliste operatsioonide tegemisel on soovitatav kasutada "mediaal-lateraalset" lähenemist, kuna "lateraalne-mediaalne" mobilisatsioon raskendab visualiseerimist ja manipuleerimist järgmistel etappidel.

Samuti võimaldab "mediaal-lateraalne" lähenemisviis soolestiku soolestiku täielikku eemaldamist (täielik mesokoolne ekstsisioon, mesokooloni täielik eemaldamine). Lisaks on "mediaal-lateraalse" lähenemisviisi eeliseks alumise mesenteriaalse arteri (IMA) esmane visualiseerimine.

Mobilisatsioonitehnika sõltub aga opereeriva kirurgi eelistustest.

Tuleb märkida, et nii opereeriv kirurg kui ka kaameraoperaator vajavad piisavat kogemust kõhuõõne laparoskoopilise anatoomia tundmisel ja laparoskoopiliste operatsioonide läbiviimisel. suurenenud keerukus(täiustatud laparoskoopia), tehakse samaaegselt selle erinevates kvadrantides.

Laparoskoopilise operatsiooni teostamise eelduseks on opereeriva kirurgi omamine ülemineku korral sekkumise avatud viisil lõpetamise kogemus.

Toimingute tüübid

Käärsoolevähi kirurgias tuleks eristada standardoperatsioone, mille käigus on standarditud soolestiku ja selle soolestiku (mesokooloni) resektsiooni piirid, ning segmentaalseid resektsioone, mille puhul määratakse soolestiku lõikumistasemed optimaalse kauguse järgi. kasvaja ja mesokoolon eemaldatakse mahus, mis vastab piirkondlike lümfovaskulaarsete jalgade asukohale.

Tüüpilised toimingud

Käärsoole patoloogia lokaliseerimine: sigmoidne, kahanev käärsool, põiki käärsoole distaalne kolmandik.

Ligeeritud anumad:

Alumine mesenteriaalne arter;

Alumine mesenteriaalne veen.

Proksimaalne resektsiooni piir:

Langev käärsool on kasvajast 10-15 cm proksimaalselt piki piirkondlikku toitmisanumat.

Distaalne resektsiooni piir:

Sigmakäärsoole distaalne kolmandik asub kasvajast 10 cm allpool.

Anastomoos: descendorektaalne anastomoos.

Operatsiooniks vajalikud seadmed ja instrumendid

Operatsioonilaud võimalusega asetada patsient Trendelenburgi või Fowleri asendisse paremale kallutatud;

Eelistatud jalatoed on gaasivedruga reguleeritavad kolmes tasapinnas sarnaselt Allen Stirrupsiga, mis võimaldab optimaalset positsioneerimist. alajäsemed patsient käärsoole mobiliseerimise ajal ja kõhukelme visuaalne kontroll ümmarguse klammerdaja transanaalse sisestamise ajal;

Eelistatav on kasutada õlatugesid või spetsiaalset "beenbag" madratsit, et vältida patsiendi libisemist operatsioonilaua pööramise ja kallutamise ajal;

Laparoskoopiline alus HD kaameraga koos lisamonitoriga kaamera operaatorile ja assistendile. Soovitatav on kasutada 2 monitori, millest üks monitor asub patsiendist vasakul (põhimonitor), teine ​​paremal küljel;

Kompressioonhaigla sukad;

Töötav laparoskoop optilise telje nurgaga 30°;

Kaks 5 mm troakaari ja üks 12 mm troakaari (vajadusel lisaks 5 mm troakaari);

3 atraumaatilist haardeklambrit;

Monopolaarne konks;

Laparoskoopiline nõelahoidja;

Laparoskoopilised käärid;

Laparoskoopiline klambriaplikaator;

Dissektsiooniklamber;

Elektrokirurgiline kompleks;

Laparoskoopiline bipolaarne koagulaator;

Ultraheli dissektor;

Laparoskoopiline seade aspireerimiseks ja niisutamiseks;

Haava laiendamise komplekt kõhu eesseina isoleerimiseks ravimi eemaldamise ajal;

Endoskoopiline lineaarlõikeline klammerdaja soolestiku läbilõikamiseks (60 või 75 mm, sinised kassetid);

Ringikujuline klammerdaja anastomoosi moodustamiseks läbimõõduga 28-33 mm;

Lineaarne klammerdaja (soole ekstraperitoneaalse transektsiooni korral).

Patsient asetatakse operatsioonilauale selili, puusad ja põlved kõverdatud ning jalad külgedele laiali laotatud tugedel koos gaasivedruga reguleerimisvõimalusega kolmes tasapinnas. Tähelepanu tuleks pöörata sellele, et patsiendi puusad asetseksid põrandaga peaaegu paralleelselt ega segaks kirurgide käte liigutusi, et patsiendi parem käsi oleks toodud stoppide abil või kinnitatud mähkmega keha (vajadusel ja anestesioloogiameeskonna nõusolekul on võimalik tuua mõlemad patsiendi käed keha juurde). Spetsiaalse madratsi kasutamine väldib patsiendi “libisemist” Trendelenburgi asendis või muudel operatsioonilaua kallutamistel.

Operatsioonimeeskonna asukoht: kirurg on patsiendist paremal (põrnanurga mobiliseerimise staadiumis - patsiendi jalgade vahel), assistent on vasakul või patsiendi jalgade vahel ja videokaamera operaator. on paremal, operatsioonilaua peaotsale lähemal. Monitor paigaldatakse patsiendist vasakule operatsioonilaua jala otsa, näoga opereeriva kirurgi poole.

Tuleb märkida, et haiglas kasutatavate kompressioonsukkide kohustuslik kasutamine trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks, ideaaljuhul pneumokompressioon ja soojendav madrats.

Opereeriv kirurg asub patsiendist paremal.

Trokaarite asukoht on selle operatsiooni jaoks standardiseeritud. Trocar nr 1 (30° HD laparoskoopi jaoks) sisestatakse Calque madalaimasse punkti. Trokaari paigutamise meetod ja karboksüperitoneumi moodustumine sõltuvad opereeriva kirurgi eelistustest. Trocar nr 2 12 mm sisestatakse parempoolsesse niudeluuõõnde 2-4 cm mediaalselt niude eesmise ülemise lülisamba suhtes ja seda kasutatakse parem käsi kirurgiliste instrumentide ja endoskoopilise lineaarse lõikega klammerdaja manipuleerimiseks kasutatakse manipulaatorite sisestamiseks 5-mm trokaareid nr 3 ja nr 4, mis asuvad trokaarist nr 2 10 cm kõrgemal ja veidi mediaalselt ning vasakpoolses külgmises piirkonnas. kõht vastavalt optilise pordi tasemel . Arvestada tuleb sellega, et mugavaks tööks ja instrumentide konflikti tasandamiseks peaks troakaaride vahe olema vähemalt 8-10 cm Trokaari nr 5 saab sisestada paremasse hüpohondriumisse, kui on vaja põrna painde mobiliseerida. käärsoole või pikliku sigmakäärsoole kõrvale suunamiseks, kui standardtingimustes tekivad tehnilised raskused.

Kasutada saab 3 kuni 6 porti (5-12 mm). Troakaaride paigutamine (üks valikutest): 30° HD laparoskoopi trokaar (10 või 5 mm) sisestatakse supranabakujuliselt mööda keskjoont. Operaatori 2 peamist töövahendit sisestatakse läbi järgmiste trokaarite: nr 2 (5 mm) - mööda keskklavikulaarset joont paremal optilise troakaari tasemel ja nr 3 (12 mm) - mööda keskklavikulaarset joont parem niudepiirkond 8-10 cm kaugusel trokaarist nr 2. Neljas troakaar (5- või 10-mm) sisestatakse sarnaselt teisele, kuid vasakult. Trocar nr 5 (5 mm) asetatakse supranabakujuliselt või vasakusse niudepiirkonda. Selline trokaarite paigutus võimaldab piisavat triangulatsiooni. Suurenenud kehamassiindeksiga patsientidel on mõnikord vaja sisestada kuues troakaar (5 mm) paremasse hüpohondriumisse piki keskklavikulaarset joont, et suunata peensoole silmuseid kõrvale.

Pärast kõhuõõne läbivaatamist pööratakse operatsioonilaud Trendelenburgi asendisse, kallutades veidi paremale (umbes 30°). Kirurgi ülesanne selles etapis on viia suurem omentum kõhuõõne ülemisele korrusele maksa alla nii, et oleks selgelt näha põiki käärsool, magu ja võimaldada käärsoole vasaku poole visualiseerimist. Sel viisil on võimalik saavutada lahkamise piirkonna optimaalne visualiseerimine. Pärast seda kallutatakse laud paremale kuni 45°. Kirurg liigutab peensoole silmuseid kõhuõõne paremasse ülemisse kvadranti. Sel juhul tuleks vältida soolestiku tõmbejõudu, kuna instrumentide liikumine laparoskoopi vaateväljas on ebaefektiivne ning visuaalse kontrollita peensoolega töötamine on ohtlik selle seina diagnoosimata kahjustuse ohu tõttu. Peensoole liikumist tagav tehniline tehnika on silmuste “nihutamine” kõhu vasakust alumisest kvadrandist ülemisse parempoolsesse kvadrandi kasutades atraumaatilise klambrivarda, mis on sisestatud peensoole liigutatud segmendi mesenteeria alla. kui veojõud üksikutel silmustel. Suurenenud kehamassiindeksi korral on võimalik kasutada peensoole aasade tagasitõmbamise tehnikat, mille puhul klambri kasutamisel (sisestatud läbi troakaari nr 6) tõmmatakse peensoole mesenteeria paremale, ja haaratakse klambri lõuad parietaalne kõhukelme paremas niudeõõnes, hoides samal ajal peensoole silmuseid.

Selle operatsiooni etapi adekvaatsuse kriteeriumiks on Treitzi sideme ja siit läbiva mesenteriaalveeni alumise veeni, samuti kõhuaordi selge visualiseerimine

Standardsed tööetapid:

1. Käärsoole vasaku poole mesenteeriumi (mesokooloni) mobiliseerimine mediaal-lateraalses suunas ning mesenteriaalse alumise arteri (IMA) ja inferior mesenteriaalveeni (IMV) ligeerimine.

2. Kahaneva käärsoole ja sigmakäärsoole mobiliseerimine.

3. Käärsoole põrna painde mobiliseerimine.

4. Soolestiku ületamine oraalse ja aboraalse resektsiooni piiride tasemel.

5. Anastomoosi teke.

1. Käärsoole vasaku poole mesenteeria mobiliseerimine mediaal-lateraalses suunas ning NBA ja NBV ligeerimine (8:40) .

Kirurgi lähteülesanne on eemaldada vaagnaõõnest sigmakäärsool ja näidata assistendile rasvasuspensiooni kinnipüüdmise koht atraumaatilise klambriga selliselt, et oleks tagatud rektosigmoidse piirkonna piisava veojõu teke ja distaalne sektsioon sigmakäärsool, et määrata kindlaks esialgne resektsiooni sisselõige. Anatoomilised orientiirid selles operatsiooni etapis on niude veresooned, parem kusejuha ja nende suhtes määratakse optimaalne dissektsioonijoon.

Esialgne etapp Kõhukelme tükeldatakse promontooriumi kohalt ja edasi mööda aordi kuni kaksteistsõrmiksoole alumisse horisontaalharusse (troakaaride nr 2 ja 3 kaudu sisestatakse 2 tööinstrumenti), kasutades koagulatsioonikonksu, kääre või ultraheli dissektorit. Kõhukelme dissekteerimisel on eelistatav kasutada monopolaarset koagulatsiooni, mis väldib kudede “kleepumist” ja hõlbustab embrüonaalse kihi pneumodisektsiooni. Selles etapis teostab assistent klambri abil laskuva käärsoole veojõu külgsuunas. Pärast kõhukelme dissektsiooni on võimalik kasutada väikese dissektsiooniliigutuste amplituudiga ultrahelikääre, mille suund on orienteeritud piki "õhu" embrüonaalset kihti, mille loob iseseisvalt karboksüperitoneum.

NBA visualiseeritakse aordi lähtepunktis ja skeletiseeritakse ümber ümbermõõdu. Dissektsioon kulgeb mööda arteri eesmist, külgmist ja tagumist pinda kuni vasaku käärsoolearteri päritolu tasemeni. Seega vabaneb NBA pind kogu pikkuses koekattest, st selle skeletiseerimine toimub kindlaksmääratud tasemel.

Alumise mesenteriaalarteri ligeerimise taseme valimisel tuleb säilitada tasakaal vasaku hüpogastraalse närvi (või selle ülemise hüpogastraalse põimiku) kahjustamise ohu ja lümfisõlmede dissektsiooni otstarbekuse vahel IMA ostiumi piirkonnas. apikaalsete lümfisõlmede eemaldamiseks (valik D3 lümfisõlmede dissektsioon).

Valikud vasaku hüpogastrilise närvi vigastuse riski vähendamiseks:

Vasaku hüpogastrilise närvi selge visualiseerimine aordi alumise mesenteriaalarteri ligeerimisel;

Alumise mesenteriaalarteri ligeerimine selle alusest 0,5–1,5 cm kaugusel koos (või ilma) apikaalsete lümfisõlmede eraldi lümfisõlmede dissektsiooniga.

Alumine mesenteriaalarter on kärbitud. Väärib märkimist, et mitmed autorid kasutavad NBA läbimisel kaasaegseid elektroligeerimisseadmeid (bipolaarne koagulaator Liga Sure, ultrahelikäärid Harmonic Ace), kuid meie hinnangul on patsiendi ohutus operatsiooni läbiviimisel asendamatu ja põhitingimus ning alates Sellest vaatenurgast võivad klipid olla paremad. NBA-st on võimalik läbida laparoskoopilise lineaarse lõikega klammerdajaga. Läbilõigatud arteri distaalse osa klambriga tõmbe abil tehakse dissektsioon Toldti sidekirme ja mesokoolonit katva fastsia vahel. Sellest kihist peaks algama kahaneva käärsoole mobiliseerimine. Selle tehnika tulemusena jääb hüpogastriline põimik puutumata, lamades aordi esipinnal.

NVV tuvastamiseks laiendatakse kõhukelme sisselõiget Treitzi sidemele piki kaksteistsõrmiksoole külgsuunas. Vasaku käega rakendab kirurg NBV-ga mesokoolonile veojõu, kasutades seda "hoidjana". Järgmisena määratakse kõhunäärme alumine serv. Seda mööda liikumine võimaldab ohutult avada omentaalbursa ja tagada käärsoole põrna painde mobiliseerimine nn mediaalsel viisil. Mobilisatsioon jätkub mööda seda nii kõrgel kui võimalik, ideaaljuhul käärsoole põrna paindeni. See sekkumise etapp lõpeb NBV lõikamise ja läbilõikamisega kõhunäärme alumises servas. Onkoloogilise radikaalsuse seisukohalt on NBV ületamisel nr suure tähtsusega siiski võimaldab see suurendada käärsoole vähendatud osa mesenteeria pikkust.

Väärib märkimist, et kui kasvaja lokaliseerub laskuva käärsoole distaalses kolmandikus, sigmakäärsoole ülemises ja keskmises kolmandikus, on vasaku käärsoolearteri selektiivne ligeerimine selle päritolust IA-st, säilitades samal ajal piisava mahu. lümfisõlmede dissektsioonist, mida näidatakse videos.

2. Laskuva ja sigmakäärsoole mobiliseerimine (algus 3:50, jätkus kogu operatsiooni vältel).

Käärsoole mobiliseerimise kõige olulisem punkt on mesokooloni ja retroperitoneaalse ruumi vahelise tasapinna tuvastamine. Selle tasapinna õige tuvastamise korral toimub mesokooloni vabanemine avaskulaarses embrüonaalses kihis peaaegu veretult. Selles etapis teostab assistent laskuva käärsoole tõmbamist kõhu eesseina suunas. Selles etapis on oluline visualiseerida vasak kusejuha ja vasakpoolsed sugunäärmete veresooned Toldti fastsia all, mis hoiab ära nende kahjustamise ohu. Ohutu lateraal-mediaalse dissektsiooni markerina on võimalik kasutada salvrätikut, mis asetatakse mobilisatsiooni kõige külgmisesse serva üle kusejuha ja sugunäärmete veresoonte.

Selle etapi viimane punkt on vasaku külgmise kanali kõhukelme dissektsioon vasakust niudepiirkonnast põrna alumisse poolusesse, samal ajal kui assistent teostab laskuva käärsoole tõmbamist mediaalselt ja allapoole.

3. Põrna nurga mobilisatsiooni staadium (12:58) .

Võib teha esimese sammuna või enne soolestiku läbilõikamist. Paljud autorid alustavad operatsiooni põrna nurga mobiliseerimise etapiga. Võimalikud on nii mediaalne-lateraalne kui ka lateraalne-mediaalne lähenemine.

Põrnanurga mobiliseerimine on operatsiooni tehniliselt kõige raskem ja ohtlikum etapp, mis on tingitud mao, põrna ja kõhunäärme vahetus lähedusest, samuti anastomoosiks vajaliku põiki käärsoole lõigu võimalikust devaskularisatsioonist. Selles etapis peaksite tõstma operatsioonilaua peaotsa Fowleri asendisse sama kaldega paremale. Opereeriv kirurg asub patsiendi paremale või jalgade vahele.

Gastrokoolliide lõigatakse keskmises kolmandikus põiki käärsoole lähemale, mis võimaldab siseneda omentaalbursa õõnsusse. Eelistame monopolaarse konksuga lahkama suuremat omentumit põiki käärsoole vasakust poolest. Selleks tagab kirurg omentumi ülespoole tõmbe atraumaatilise klambriga, mis on sisestatud läbi pordi nr 5, ja assistent teostab jämesoole seina vastutõmmet. Side ristatakse põrna alumise pooluse taseme suunas (see punkt võimaldab teil "mitte eksida"). Tuleb märkida, et ülemäärane tõmbejõud suuremal omentumil võib põhjustada põrnakapsli rebenemist, kui selles piirkonnas esineb tavaline kleepumisprotsess. Vigastuste vältimiseks on vaja tõmbejõudu rakendada vasaku käega põrna suunas, mitte sellest eemale. Magu tõmmatakse proksimaalses suunas sisse, et mitte kahjustada selle ava tagasein. Kui käärsoole põrna painde mobiliseerimise mediaalset meetodit ei ole varem läbi viidud, on vaja visualiseerida kõhunääre, keskendudes selle alumisele servale, on vaja ületada põiki käärsoole mesenteeria alus, lõpetades sellega operatsiooni selle etapi. Selles etapis muutub kõhunääre nähtavaks, mis on oluline, kuna soolestiku dissektsiooni tase peaks olema kõhunäärme alumise serva suhtes mitu sentimeetrit kaudaalselt. See võimaldab nii anastomoosi tekkeks säilitada külgne arteriaalne verevool kui ka suurendada käärsoole pikkust.

4. Soolestiku ületamine proksimaalse ja distaalse resektsiooni piiride tasemel (20:50) .

Keskmise koolikuarteri vasakpoolne haru jaguneb proksimaalselt kõhunäärme alumise piiri lähedal. Põikkäärsoole saab mobiliseerida keskmisesse kolmandikku, säilitades keskmise koolikuarteri põhitüve ja äärearterid, millest viimane on peamine verevarustuse allikas. Põrnanurka ennast saab ületada mediaalses-lateraalses suunas, samas kui põrna alumise pooluse ja kõhunäärme piirid on selgelt määratletud. Kuid sagedamini tehakse proksimaalse resektsiooni piiri ületamine kehaväliselt pärast proovi eemaldamist.

Distaalse resektsiooni serva ületamine rektosigmoidse piirkonna tasemel toimub 12-mm endoskoopilise lineaarse lõikega klammerdajaga (seade sisestatakse läbi troakaari nr 3). Tuleb märkida, et lineaarse lõikega klammerdaja asukoht peaks olema risti läbilõigatud soolestiku teljega, mitte nurga all, et vältida isheemilisi piirkondi ja vältida anastomoosi ebaõnnestumise ohtu.

5. Anastomoosi moodustumine (28:06) .

Ravim eemaldatakse läbi põikisuunas laiendatud supranambliku juurdepääsu. Võimalik on läbi viia Pfannenstieli lähenemine ja ekstraheerida ravim pubi kohal. Igas kehavälise staadiumi versioonis on eelistatav kasutada spetsiaalseid haavalaiendusseadmeid ja haavaservade piiritlemist, mis vähendab ravimi kõhuõõnde eemaldamisel nakkus- ja kasvajasaastet.

Kõige sagedamini kasutatav võimalus on ümmarguse klammerdaja abil anastomoosi moodustamine otsast lõpuni. Käärsoole proksimaalse ristumiskohas moodustub rahakott-nöörist õmblus, mille kaudu ümmarguse klammerdaja pea sisestatakse soole luumenisse. Tootjatelt meditsiiniseadmed Seal on spetsiaalsed klambrid, mis võimaldavad rahakoti-nööri õmbluse moodustamist lihtsustada ja kiirendada. Otsest meetodit kasutatakse adekvaatse verevoolu hindamiseks anastomoosiga redutseerivasse käärsoole ripatsi jagamise ja verejooksu hindamise teel. Seejärel kastetakse soolestik kõhuõõnde ja õmmeldakse välja laiendatud trokaarihaav (ehk minilaparotoomia). Järgmisena moodustub anastomoos. Anastomoosi moodustamiseks sisestatakse transanaalselt ümmargune klammerdaja, operaator viib klambri abil sisikonna koos ringikujulise klammerdaja peaga rektaalses kännus asuvasse klammerdajasse ning standardmeetodil moodustatakse mehaaniline anastomoos. Pfannenstieli lähenemise kasutamisel kõhna patsiendi puhul on võimalik moodustada anastomoos ilma haava õmblemiseta ja visuaalse kontrolli all läbi haava.

Mõnel juhul on võimalik transanaalselt sisestatud klammerdajaga rektaalsele kännule rahakoti nöörist õmblus moodustada ja seejärel anastomoos.

Pärast anastomoosi moodustumist " õhuproov"("jalgratta test", "mullikatse"), et hinnata selle mehaanilist tihedust. Sel eesmärgil süstitakse laparoskoopilise irrigaatori abil soolalahus vaagnaõõnde, alandatud sool kinnitatakse laparoskoopilise klambriga 5–10 cm kaugusel anastomoosist, et vältida käärsoole katvate osade pneumatiseerumist. Soolestik vajub vedeliku pinna alla. Transanaalselt sisestatakse drenaažitoru ja Janeti süstla abil süstitakse ettevaatlikult õhku soole luumenisse. Kui anastomoosipiirkonnast ei tule õhumulle, loetakse test negatiivseks ja vaagnaõõnest eemaldatakse vedelik. Kell positiivne test Kahjustatud piirkonna laparoskoopiline õmblemine on võimalik eraldi katkestatud õmbluste abil. Kell kahtlane tulemus ja/või suur anastomootilise defekti ala, võimalik on re-anastomoos ja/või ennetava laparoskoopilise kolostoomi või ileostoomi moodustumine.

16357 0

Käärsoolevähi puhul ulatub resektsiooni ulatus sõltuvalt kasvaja asukohast sigmakäärsoole distaalsest resektsioonist kuni kolektoomiani, s.o. kogu käärsoole eemaldamine. Kõige sagedamini esitatakse distaalne resektsioon sigmakäärsool, sigmakäärsoole segmentaalne resektsioon, vasakpoolne hemikolektoomia, põiki käärsoole resektsioon, parempoolne hemikolektoomia (joon. 1), käärsoole vahesumma resektsioon. Need operatsioonid erinevad üksteisest käärsoole resektsiooni mahu, transekteeritud veresoonte anatoomia ja vastavalt lümfogeense metastaasi eemaldatud ala poolest.

Riis. 1. Erineva lokaliseerimisega vähi jämesoole resektsiooni skeem: a - sigmakäärsoole resektsioon; b - vasakpoolne hemikolektoomia; c - parempoolne hemikolektoomia; d - põiki käärsoole resektsioon.

Sigmakäärsoole distaalne resektsioon koosneb sigmakäärsoole kahe kolmandiku distaalse osa ja pärasoole ülemise kolmandiku resektsioonist sigmakäärsoole ja ülemiste pärasoole veresoonte ligeerimisega. Käärsoole taastamine toimub sigmorektaalse anastomoosi moodustamisega.

Sigmakäärsoole segmentaalne resektsioon- sigmakäärsoole keskosa resektsioon koos sigmoidsete veresoonte ligeerimisega ja anastomoosi moodustamisega.

Vasaku hemikolektoomia hõlmab käärsoole vasaku poole eemaldamist (sigmoidne, laskuv ja distaalne pool põiki käärsoolest) alumiste mesenteriaalsete veresoonte ligeerimise ja lõikumise ning transversorektaalse anastomoosi moodustamisega.

Põiki käärsoole resektsioon hõlmab keskmise käärsoolearteri ligeerimist ja ristumist selle aluses ning anastomoosi teket.

Parempoolne hemikolektoomia seisneb pimesoole eemaldamises niudesoole distaalse osaga (10-15 cm), tõusva käärsoole ja põiki käärsoole proksimaalse kolmandiku eemaldamises koos ileokoolsete veresoonte ligeerimise ja ristumiskohaga, parema käärsoole arteri ja keskmise parema haruga koolikute arter. Soolestiku järjepidevuse taastamine toimub ileotransversaalse anastomoosi moodustamisega.

Vahesumma käärsoole resektsioon- kogu käärsoole eemaldamine, välja arvatud sigmakäärsoole kõige kaugem osa, moodustades ileosigmoidse anastomoosi. Sel juhul ristatakse kõik peamised käärsoole varustavad veresooned.

Kui lümfisõlmed on kahjustatud, tuleb teha laiendatud resektsioon. Seega on nendel juhtudel mis tahes asukohaga sigmakäärsoole vähi korral näidustatud vasakpoolne hemikolektoomia koos alumiste mesenteriaalsete arterite ja veenide ligeerimisega ning transversorektaalse anastomoosi moodustumisega. Laskuva sektsiooni või vasaku painde vähi korral on näidustatud käärsoole distaalne vahesumma resektsioon mitte ainult alumiste mesenteriaalsete veresoonte, vaid ka keskmise käärsoolearteri tüve ligeerimisega koos astsendorektaalse anastomoosi edasise moodustumisega.

Samas olukorras, kuid kasvaja parempoolse lokaliseerimisega, on näidustatud käärsoole proksimaalne vahesumma resektsioon koos ileokoolsete, parempoolsete koolikute ja keskmiste koolikute arterite ligeerimisega ning ileosigmoidse anastomoosi moodustamisega. Kui kasvaja on lokaliseeritud põiki käärsoole keskmises kolmandikus ja lümfisüsteemi metastaaside olemasolu, peaks resektsiooni ulatus ulatuma vahesumma resektsioonist kolektoomiani koos ileorektaalse anastomoosiga. Kui kasvaja paikneb käärsoole paremas või vasakpoolses paindes, tehakse vastavalt tüüpiline parem- või vasakpoolne hemikolektoomia. Kui lümfisõlmed on kahjustatud, on näidustatud vastavalt käärsoole proksimaalne või distaalne vahesumma resektsioon.

Kui käärsoole kasvaja kasvab naaberorganiteks (põis, peensoolde, mao jne) tuleks kasutada kombineeritud operatsioone. Moodne tehnoloogia operatsioonid, anesteesia ja intensiivravi omadused võimaldavad üheaegselt resektsiooni kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi mis tahes organi. Operatsioonisisese ultraheli kasutamine aitab paremini eristada tõelist kasvaja kasvu lähedalasuvate organite perifokaalsest põletikust.

Viimastel aastatel koos soole resektsiooniga eemaldati kauged metastaasid, eriti erineva mahu ja tehnikaga maksa resektsioonid (nn täielik tsütoreduktsioon). Vastunäidustuste puudumisel tuleks kasutada ka palliatiivset resektsiooni (mittetäielik tsütoreduktsioon), püüdes võimaluse korral vältida sümptomaatilist operatsiooni (kolostoomiate või bypass-anastomooside teke).

Käärsoole resektsioonid tuleks lõpule viia anastomoosi moodustamisega koos soolestiku loomuliku läbipääsu taastamisega. See on võimalik, kui on täidetud järgmised tingimused: soole hea ettevalmistus, anastomoosiga sektsioonide hea verevarustus, soole pinge puudumine kavandatud anastomoosi piirkonnas.

Anastomoosi moodustamisel on kaherealine kõige levinum. katkenud õmblus atraumaatiline nõel. Võimalik on kasutada ka muid võimalusi: mehaaniline klambriõmblus, neelduvast materjalist või kujumäluga metallist mehaaniline õmblus, üherealine käsitsiõmblus jne. Kui jämesoole anastomoosi usaldusväärsus ei ole kindel, tuleks teha proksimaalne kolostoomia. kujunema.

Kasvaja tüsistuste korral kiireloomuliste operatsioonide ajal ettevalmistamata soolestikus tuleks eelistada mitmeastmelist ravi. Esimesel etapil on soovitatav mitte ainult tekkinud tüsistuste kõrvaldamine, vaid ka kasvaja ise eemaldamine teises etapis, on soovitatav taastada soolestiku loomulik läbipääs. Selliste kirurgilise ravi meetodite hulka kuuluvad von Mikulich-Radetzky operatsioon kahetoru kolostoomi moodustamisega ja Hartmanni operatsioon - ühetünnilise kolostoomi moodustamine ja käärsoole distaalse segmendi tihe õmblemine. Soolestiku loomuliku läbipääsu taastamine toimub 2-6 kuud pärast patsiendi seisundi normaliseerumist.

Saveljev V.S.

Kirurgilised haigused